CONDUITA IN INTOXICATIA CU ANTIDEPRESIVE

Conduita in intoxicatia cu antidepresive

Marea majoritate a pacientilor intoxicati cu antidepresive triciclice nu necesita masuri mai complexe decat cele cuprinse in terapia suportiva a functiilor vitale . Complicatiile letale ca si convulsiile sau aritmiile apar cel mai frecvent la 6 ore de la supradoza.Cel mai frecvent coma nu dureaza mai mult de 24 de ore iar pacientii sever afectati isi pot recapata starea de constienta in 48 de ore.

1.Admiterea in spital; criterii

Decizia de internare trebuie bazata pe evaluarea prezentei depresiei SLC, depresiei respiratorii, hipotensiunii, aritmiilor, blocurilor de conducere si crizelor convulsive. Cele mai grave complicatii se dezvolta in 6 ore de la sosire. Pacientul trebuie sa fie observat 6 ore (cu transfer la un serviciu psihiatric cand este cazul) dupa o doza finala de carbune activat, si numai daca complicatiile mentionate nu apar. Tahicardia sinusala tranzitorie este un indicator nespecific care probabil nu trebuie sa modifice decizia de externare; totusi, tahicardia persistenta indica o evaluare mai larga.

Stabilizarea

Se efectueaza intr-o sectie de terapie intensiva, datorita riscului deteriorarii rapide a intoxicatului .

Pacientilor care prezinta alterari de constienta li se admnistreaza glucoza, naloxona, tiamina.

Convulsiile trebuie tratate cu diazepam sau chlormethiazol sau fenitoina ca ultima optiune, si daca nu sunt oprite astfel pot fi necesare miorelaxante si instituirea ventilatiei artificiale.

Halucinatiile vizuale si auditive pot aparea frecvent in timpul fazei de trezire si pot necesita sedare cu diazepam oral sau intravenos.

Hipotensiunea se combate mai intii prin umplerea patului vascular si apoi prin administrarea de simpatomimetice precum dopamina si dobutamina. Daca acestea nu sunt eficiente se poate recurge la noradrenalina sau asocierea acesteia cu dobutamina.

Conduita in cazul cardiotoxicitatii induse de antidepresive prezinta serioase dificultati. In general este infructuoasa tendinta naturala de tratare a tahicardiei cu antiaritmice deoarece aceste aritmii rezista. In cazurile in care debitul cardiac se mentine in limite acceptabile se contraindica administrarea de antiaritmice precum disopiramida, lidocaina, sau inhibitori de beta adrenoreceptori care pot ridica in plus potentialul aritmogen al miocardului.

Se vor prefera masurile suportive care vizeaza mai ales oxigenarea adecvata si controlul convulsiilor si corectia acidozei.

Perfuziile cu bicarbonat de sodiu sunt vitale pentru pacientii la care se manifesta cardiotoxicitatea si sunt acidotici sau nu . Se administreaza  intravenos bicarbonatul de sodiu 50 mmoli (50 ml solutie 8,4 %) la fiecare 20 de minute indiferent daca exista sau nu acidoza. Administrarea ulterioara se face sub control de laborator. Bicarbonatul de sodiu administrat sistematic anuleaza bradiaritmia, ectopia ventriculara prematura multifocala, tahicardia ventriculara, tulburarile de conducere, diferite grade de bloc cardiac si hipotensiunea. Ca explicatie se sugereaza ca sodiul extracelular si osmolaritatea crescuta genereaza efectele de cardioprotectie.

Tulburarile de conducere beneficiaza de tratament cu fenitoina, care creste conducerea intracardiaca si contractilitatea. Doza uzuala este de 5-7 mg /kg , in administrare lenta (maxim 40 mg/minut) intravenos. Ca alternativa, lidocaina se poate administra 50-100 mg intravenos cu mare atentie daca tahicardia ventriculara compromite debitul cardiac.

Salicilatul de fiziostigmina cu efect anticolinesterazic poate remite unele din manifestarile intoxicatiei cu antidepresive triciclice, efectele sale sunt de scurta durata in intoxicatiile severe si pot produce serioase efecte adverse; fiziostigmina trebuie rezervata pentru pacientii cu coma, cardiotoxicitate rezistenta, sau convulsii.

Flumazenilul poate demasca potentialul nociv al antidepresivelor triciclice, in intoxicatiile combinate cu benzodiazepine si antidepresive, caz in care se da cu atentie

Ca metode de eliminare a drogului din organism au fost indicate mai multe desi eficienta lor este discutabila.Au fost mentionate mai multe metode precum hemodializa, exsanguinotransfuzia, si fortarea diurezei, care in cazul antidepresivelor triciclice nu au eficienta datorita legarii inalte de proteinele plasmatice si fixarii rapide in tesuturi.

Screeningul drogului sau determinarea concentratiei serice de antidepresive triciclice sunt utile intr-o minoritate de cazuri pentru pacientii care prezinta simptome severe neobisnuite sau prelungite.

Tratamentul intoxicatiei cu antidepresive triciclice este in mod esential suportiv, fiind inca insuficiente metode de crestere a eliminarii toxicului din organism.

3. Managementul intoxicatiei cu antidepresive triciclice.

evaluare imediata a pacientului si administrarea imediata de oxigen

monitorizarea semnelor vitale, inclusiv monitorizarea EKG.

prinderea unei linii intravenoase

sustinerea functiilor vitale

Depresia respiratorie

mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii

monitorizarea gazelor arteriale sanguine

intubarea si hiperventilatia daca este indicata

Hipotensiunea

infuzie de cristaloizi

alcalinizarea

inotrope (dobutamina sau dopamina)

vasopresoare (noradrenalina)

Coma: mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii

Reducerea absorbtiei ATC

sirop de ipeca sau lavaj gastric in primele 6 ore

carbune activat (1g/kg) in toate cazurile

Cresterea eliminarii de ATC:

doze multiple de carbune activat (0.5 - 1g/kg corp) la 4 ore in intoxicatiile severe

Tratarea convulsiilor:

diazepam 0.1 mg/kg intravenos la nevoie

perfuzie de fenitoin (15 mg/kg intravenos in 30 min pentru prevenire convulsiilor

Observarea modificarilor EKG (prelungirea intervalelor PR, QRS, QT, bloc de ramura). Tratarea aritmiilor.

Aritmiile supraventriculare

alcalinizarea pH-ului

cardioconversia sincronizata daca tahicardia supraventiculara este prelungita, alcalinizarea este ineficienta si exista mari tulburari hemodinamice

tahicardia supraventriculara cu interval QRS largit seamana foarte bine cu tahicardia ventriculara sau nu se poate distinge de aceasta; (daca exista dubiu se trateaza precum TV)

tahicardia ventriculara

alcalinizarea la un pH 7.45 -7.5

lignocaina (1mg/kg intravenos in bolus, apoi perfuzie 2-4 mg/min)

cardioversie sincronizata daca aceste masuri sunt ineficiente

izoprenalina IV (0.5 - 0 mcg/min) si overdrive pacing pentru torsada varfurilor

fibrilatia ventriculara

defibrilarea

uzul timpuriu al bicarbonatului de sodiu (1 - 3 mmol/kg) si hiperventilarea pentru a ajunge la un pH 7.45 - 7.

1:1000 adrenalina (0.5 - 1 mg intravenos)

lignocaina ca si pentru TV

betablocanti daca aceste masuri sunt ineficiente

bradicardia sau BAV (Mobitz II si III)

alcalinizare la pH 7.4 - 7.45

izoprenalina

pacemaker

stop cardiac refractar

acordarea masurilor de BLS si ALS pentru minim 1 ora

alcalinizare la un pH de 7.5

4.Decontaminarea

Emeza sau varsatura face parte dintre metodele de decontaminare digestiva, si trebuie aplicata precoce dupa ingestie pana la maxim 4-6 ore, cu exceptia situatiilor care intarzie motilitatea si absorbtia (alimente in stomac, antidepresive, opiacee).

Compusul cel mai utilizat este siropul de ipeca (extract vegetal ce contine emetina si cefalina) a carui efect se instaleaza in 15-30 minute de la instalare. Doza uzuala este de 30 ml care se poate repeta la 20-30 minute daca voma nu s-a produs . Dupa emetic se administreaza 250-300 ml apa . Laptele intarzie declansarea varsaturii.

La copii de 6-12 luni doza este de 5-10 ml plus lichid clar (apa,ceai) 15 ml/kg.

Peste 12 luni, 15 ml plus 250 ml lichid.

Este necesara administrarea cu precautie , sau inlocuirea doar cu carbune activat in cazul intoxicatiei cu antidepresive, datorita proprietatii acestora de a declansa rapid convulsii si de a genera rapid coma. Se administreaza cu precautie in cazul bolnavilor cu diateza hemoragica, voma prealabila intensa, hipertensiune, sarcina avansata.

Este contraindicata administrarea siropului de ipeca la copiii sub 6 ani bolnavi in stare comatoasa sau in cazul coingestiei de substante corozive, hidrocarburi greu absorbabile.

Ca emetice se mai utilizeaza: apa calda sarata, solutie de sulfat de cupru, detetgent lichid, si stimularea mecanica faringiana.

Apomorfina desi poate fi eficienta, datorita efectelor sale adverse cum sunt sedarea si deprimarea respiratorie nu este indicata in scopul mentionat.

Lavajul si aspiratia gastrica este o metoda utila la pacientii care nu au indicatie de emeza, pacienti in coma, convulsii, alterarea rapida a constientei .

Aplicarea lavajului se practica in prima ora, pana la mazim 4-6 ore postingestia toxicului.

Protectia cailor respiratorii se realizeaza prin sonda oro-traheala sau nazo-traheala. Daca pacientul este constient, cu reflexele pastrate, nu se practica intubarea si se aseaza in decubit lateral stang cu capul in pozitie decliva. Se insera un tub oro-gastric, pe care se introduc 200-250 ml solutie salina calda, care se lasa in stomac un minut, dupa care se dreneaza pasiv. Lavajul complet se efectueaza cu cca. 2 litri lichid, daca a fost inghitita mai mult de 750 mg de substanta .

Este necesara urmarirea si corectarea rapida a hipoxiei, acidozei si hipopotasemiei daca aceste complicatii apar.

Carbunele activat. O alta metoda care inlesneste decontaminarea este administrarea de carbune activat, datorita proprietatilor acestuia de a adsorbi antidepresivele triciclice. Se admite ca administrarea seriata a carbunelui activat scade timpul de injumatatire al ATC. El se administreaza optimal in prima ora si nu mai tarziu de 4-6 ore, dar in cazul ATC substante cu recirculatie hepatica acest termen poate fi depasit administrandu-se repetat la 2-4 ore interval, cate 15-20 g asociat cu un purgativ osmotic. Pentru adsorbtia toxicelor de la nivelul stomacului carbunele se administeraza in doze de cca. 1g/kg sau, dupa alt criteriu, in raport de 10 parti carbune la o parte toxic.

Doza uzuala de carbune activat este cuprinsa intre 30-100g sub forma de suspensie apoasa de cel putin , cu eventuala corectare a gustului.

Tratamentul de sustinere

Problemele terapeutice, ulterioare stabilizarii, vizeaza: coma, deprimarea respiratorie, tulburarile de ritm si convulsiile, care se trateaza in continuare dupa metodele amintite.

Monitorizarea pacientului implica EKG, respiratia, electrolitii si tensiunea arteriala.

Monitorizarea cardiaca se aplica timp de 24 de ore, chiar fara evidentierea de simptome cardiace.