Controlul situasiilor cand nu sunt internati pacientii, desi era necesar

Am discutat problema internarilor nejustificate in spital. Problema legata de aceasta este neinternarea pacientilor, desi serviciile spitalicesti ar fi fost optiunea cea mai cost-eficienta. Exista trei scenarii principale care trebuie sa fie rezolvate, dupa cum urmeaza:

o           Nevoia pacientului de ingrijire nu a fost recunoscuta (eroare clinica)

o           Nevoia pacientului de ingrijire a fost evidenta, dar spitalul a preferat sa transfere responsabilitatea la nivelul unui alt spital pentru a evita realizarea de costuri ridicate (a lua crema)

o           Nevoia de ingrijire a pacientului a fost recunoscuta, dar spitalul nu dispunea de resursele necesare tratamentului corespunzator, de aceea a fost trimis catre o alta unitate (trimiteri corespunzatoare).

Vom lua in discutie primele doua scenarii pe rand. Cel de-al treilea scenariu este prezentat in Sectiunea 4, in cadrul auditului trimiterilor catre alte unitati.

Nerecunoasterea nevoii de ingrijiri spitalicesti

Aceasta este o problema comuna in toate sistemele sanitare, inclusiv in cele care sunt bine administrate in cea mai mare parte a lor. De exemplu, doua studii recente privind serviciile furnizate in doua spitale din Sydney Australia au concluzionat ca nu existau motive de ingrijorare privind actiunile catorva medici (Hindle, Braithwaite, Travaglia si Iedema 2006). Cazurile specifice au inclus neinternarea pacientilor care au decedat la domiciliu dupa cateva ore si nediagnosticarea unei infectii care a dus la ranirea ulterioara grava a pacientului dupa ce acesta a fost trimis acasa.

Nu exista o cale usoara de a controla practicile de internare in ceea ce priveste neinternarea pacientilor din cauza ca nu s-a recunoscut nevoia de ingrijire. Nu exista un motiv evident: clinicienii nu au recunoscut problema, de aceea este putin probabil sa existe inregistrari formale pentru o analiza retrospectiva. Erorile pot fi descoperite doar astfel:

Pacientul se plange de ingrijiri necorespunzatoare si o agentie responsabila conduce o investigatie a plangerii

Un clinician care nu a fost de acord cu decizia de a nu interna pacientul depune o plangere care este investigata ulterior

Clinicienii implicati in ingrijirea pacientului decid ca decizia de a nu-l interna a fost o greseala care ar fi putut fi evitata

Auditul intern ajunge la concluzia ca neinternarea pacientului a fost o greseala care ar fi putut fi evitata.

Optiunea #1 este un eveniment rar. Pacientii realizeaza foarte rar ca a existat o eroare, sau nu doresc sa depuna plangere, sau plangerea lor nu este corect procesata sau rezultatul procesarii este incorect. A ne baza pe plangerile pacientilor este o alegere neinspirata, deoarece este o metoda total ineficace. Trebuie facut mai mult in directia imbunatatirii cailor de atac ale pacientului, care vor ramane ineficace daca sunt folosite singure - cel putin in viitorul apropiat in Romania.

Optiunea #2 este, de asemenea, un eveniment rar. Cultura medicala dominanta este ca nici un medic nu trebuie sa critice practica medicala a unui alt medic, cel putin nu intr-un mod formal. Daca un medic depune o plangere formala, rareori aceasta este analizata intr-un mod corect (exista interese de a acoperi plangerea respectiva).

Asistentele medicale sau alte tipuri de personal medical depun foarte rar plangeri, de frica sa nu fie pedepsiti intr-un fel. De exemplu, unor asistente din Canada li s-a spus ca sunt instabile emotional cand au depus plangere, iar asistentele din Australia au fost transferate la un alt spital cand au intocmit rapoarte formale privind practica medicala defectuoasa (Hindle, Braithwaite, Travaglia si Iedema 2006)

Optiunea #3 este mai des intalnita decat optiunile #1 si #2, dar este tot neobisnuita. Atunci cand se intampla, cea mai frecventa consecinta este rezolvarea problemei informal si intern prin sedinte de analize doar ale medicilor.

In sfarsit, optiunea #4 este frecventa in unele spitale si sectii si rare in altele. In principiu, acesta este procesul cel mai eficient deoarece se intampla in mod regulat si de aceea este mai probabil sa se gaseasca erorile si sa rezulte in discutii deschis si fara amenintari, care sa conduca la actiuni corectoare.

Implicatii ale auditului

Toate partile trebuie sa fie preocupate de neinternarea pacientilor atunci cand este necesar, deoarece acesta este un eveniment obisnuit, care nu doar ca duce la ranirea pacientului, dar si la costuri mai mari de ingrijire ulterioara. Actiunea cea mai utila pe termen scurt in Romania este incurajarea unui proces regulat de audit intern care include verificarea practicilor de internare. Acesta poate fi realizat in felul urmator:

o           Problema ghidurilor actualizate de internare. De mentionat este ca ghidurile vor conduce la reducerea atat a internarilor nejustificate, cat si la neinternarea pacientilor desi este necesar.

o           Realizarea de cursuri de formale regulate.

o           Includerea in contractul anual dintre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si fiecare spital a unei cerinte de realizare a auditului intern (vezi sectiunea dedicata auditului intern din acest Raport).

Ar putea sa existe o nevoie de instituire a auditului extern pentru scopuri precise, Aceasta problema este discutata in raportul nostru privind Acreditarea spitalelor.

Neinternarea pacientilor din motivul castigului financiar

Aceasta este un tip de problema care necesita atentie deosebita din partea institutiilor legiuitoare sau cumparatoare ale serviciilor. Cele mai multe dintre erorile descrise mai sus sunt consecinta a unei erori accidentale, in timp ce erorile de tip 'a lua doar crema' implica incercari deliberate de promovare a intereselor proprii ale spitalului pe cheltuiala altor spitale sau a pacientilor.

Implicatii la nivelul auditului

Aceleasi procese ca cele descrise in Sectiunea 1 trebuie sa fie aplicate - problema ghidurilor si a incurajarii auditului intern in spitale.

Totusi, va exista o nevoie imediata de verificare a rezultatelor prin audit extern. Aceasta ar trebui sa implice analiza algoritmului privind pacientii trimisi de la un spital la altul, urmata de audit avand ca scop foarte clar pacientii individuali care au fost transferati. Aceasta problema este discutata pe larg in Sectiunea 4.

Trebuie sa fie acordata atentie speciala cazurilor care ar fi necesitat spitalizare si care nu au fost transferate catre un alt spital - ci au beneficiat de ingrijiri in comunitate sau deloc. Trebuie ca pentru spitalele a caror practica se afla in afara limitelor normale sa existe penalizari financiare semnificative.