CORTICOSUPRARENALELE

DEFICIT DE GLUCOZA CORTICOIZI.

Deficitul de hormoni glucocorticoizi se poate datora unei insuficiente corticosuprarenale primare iin raport cu distrugerea partiala sau totala a suprarenalelor) sau este urmarea unei insuficiente corticosuprarenale secundare (functionale) realizat prin diminuarea sau absența secreției de ACTH.O insuficienta corticosuprarenala se poate prezenta sub forma cronica sau acuta.

INSUFICIENȚA CORTICOSUPRARENALA P RIMARA CRONICA (BOALA ADDISON)

La adult distrugerea progresiva a peste 90% din glandele corticosuprarenale este urmata de un deficit serios de glucocorticoizi și/sau de sexosteroizi si se manifesta clinic prin melanodermie, astenise, slabire, anorexie,hipotensiune arteriala.

ETIOLOGIE

Cel mai frecvent distrugerea glandelor corticosuprarenale este cauzata de.

1) infecția cu baccili KOCH,realizasuprarenalita tbc,sau boala ADDISON

2) procese autoimune ce duc la atrofia retracția idiopatica a corticosuprarenalelor.

Aceasta forma se asociaza frecvent cu alte Afecțiuni autoimune precum, vitiligo,alopecia, tiroidita cronica autoimuna,gastrita autoimuna,anemia pernicioasa, hepatita cronica,insuficiența testiculara primara.

Cand insuficiența corticosuprarenala primara cu etiologie autoimuna se asociaza cu hipoparatiroidismul și candidoza mucocutanata realizeaza sindromul PGA1(poli glandular autoimmune tip 1) sau sindromul Whitacker, iar cand se asociaza cu mixedemul (sau cu boala Basedow) și diabetul zaharat tip 1 realizeaza sindromul PGA2 (poli glandular autoimmune tip2)

SINDROMUL SCHMIT include insuficiența corticosuprarenala cu etilogie autoimuna, tiroida Hashimoto (și diabetul zaharat tip1)

Alte cauze care pot duce la insuficiența corticosuprarenala sunt.

- hemoragii in CSR ( in septicemii, dupa medicamente anticoagulante)

-metastaze canceroase ( din plamani, glanda mamara)

-medicamente inhibitoare ale enzimelor implicate in biosinteza hormonilor corticosuprarenali ( amino-glutetimid) sau citotoxice pentru zona fasciculata a CSR (mitotan)

-adrenalectomia, iradiere externa (radioterapie)

-hemocromatoza amiloidoza sarcoidoza.

-defecte enzimatice in secreția glucocorticoizilor ( hiperplazia CSR congenitala)

-infecții cu fungi

-anticorpi blocanți ai receptorilor ACTH-ului.

-SIDA

-tratamente cronice cu steroizi sintetici (prin inhibarea secreției de ACTH)

-tumori hipofizare, tumori hipotalamice.

TABLOU CLINIC

Insuficiența CSR cronica se instaleaza lent, progresiv insidios , prin.

-astensie, care se accentueaza in cursul zilei și la suprasolicitari.oboseala se amelioreaza dupa repaus

-adinamie. in fazele mai avansate ale bolii ,pacientul nu poate nici umbla , uneori apar crampe musculare.

-anorexie, grețuri varsaturi, diaree sau constipație, dureri abdominale

-scadere marcata in greutate

-hipotensiunea arteriala este un semn inconstant.Mai frecvent se constata hipotensiune ortostatica (sub 90/60 mmHg) insoțita uneori de lipotimii.

-hipoglicemie, se manifesta in principal prin rezistența scazuta la post.

-tulburari genitale manifestate prin astenise sexuala.

-in insuficiențele CSR secundare se pot constata semne și simptome legate de afecțiunea cauzala (de ex.sindrom tumoral hipofizar).

FIZIOPATOLOGIE

Geneza semnelor clinice biologice ale insuficienței CSR cronice decurge in principal din deficitul de glucocorticoizi, și secundar, carenței de mineralo-și sexosteroizi.

1anomaliile metabolismului hidroelectrolitic apar datorita pierderilor renale de sodiu și respectiv de apa,rezulta astfel o deshidratare extracelulara sau cu diminuarea lichidelor din spațiul interstițial este raspunzatoare de scaderea in greutate, aspectul obosit al feței adancirea ochilor in orbite,lipsa turgorului tegumentelor. Hipovolemia cauzeaza hipotensiune arteriala

și duce la scaderea debitului cardiac. Diminuarea debitului cardiac, scazand fluxul plasmatic renal duce la oligurie.

Pe de alta parte, hipovolemia stimuleaza secreția in exces a ADN-ului.Lichidele ingerate se elimina ci intarziere, fenomen numit opsiurie.Opsiuria se explica atat prin repartiția anormala a apei intre compartimentele lichidiene ale organismului, cat și prin resorbția crescuta a apei la nivel renal datorita excesului de ADH.

Ca urmare a hiponatremiei,in spațiile extracelulare se produce ,in spațiile extracelulare se produce hipotonie. Hipoosmolaritatea spațiilor extracelulare va antreba intrarea apei in celule.Hiperhidratare intarcelulara este raspunzatoare pentru apariția grețurilor ,varsaturilor și pentru unele simptome senzoriale și psihice.

Pierderea unor cantitați mari de sare prin urina explica exagerarea preferințelor gustatice pentru alimente sarate și acre.

2 DEFICITUL DE CORTISOL. se face neucogluceneza sa scada, fapt urmat de hipoglicemie.

Hipoglicemia se accentueaza in condiții de foame.Rezistența scazuta la inaniție se explica prin accea ca lipsa cortisolului nu se poate obține energie rezultata din degradare proteinelor,bolnavul fiind dependent de aportul exogen de glucide.

In lipsa cortisolului musculatura neteda a vaselor nu raspunde la efectul vasoconstricțor a narodrenalinei și a adrenalinei.Vasodilatația periferica la care se asociaza hipovolemia accentueaza hipotensiune arteriala.Vasodilatația capilara duce la creșterea permeabilitații scazand și mai mult volemia, favorizandu-se astfel apariția colapsului vascular.

3 CARENȚA CORTISOLICA. face ca lipogeneza și reannoirea proteinelor tisulare sa scada, de accea ce duce la topirea țesutului gras si muscular,fenomene manifestate clinic prin slabire (scadere ponderala).

4. IN insuficiențe CSR cronica primara, datorita scaderii concentrației de cortisol are loc defrenarea a secreției de ACTH SI MSH). Excesul de ACTH este raspunzatoare de apariția melanodermiei.

Cand leziunea din CSR cuprinde și zona reticulara, apare un deficit de sexosteroizi, in principal de andrenopgeni,manifestat mai ales la femeie prin depilare axiala și pubiana, dar și prin hipotone musculara.La ambele sexe apare indiferența sexuala tradusa prin diminuarea libidoului ( impotența frigiditate).

5.La geneza catorva semne zise cardinale din insuficiența CSR cronica, concura mai mulți factori.Astfel,astensia,adinamia și hipotonia musculara se explica prin hiperpotasemie,hipoglicemie și deficitul de androgeni corticosuprarenalieni. Scaderea in greutate este rezultatul deshidratarii, a lipolizei și a reanoirii scazute a proteinelor organismului.Anorexia este urmarea hipocloremiei, a hiperhidratarii intracelulare și nu in ultima instanța, privarii de efectul orexigen al cortisolului.

MORFOPATOLOGIE

In boala ADDISON cu etiologie tbc macroscopic suprarenalele sunt marite de volum.Glandele corticosuprarenale prezinta foliculi tbc,cazeum,iar dupa o evoluție indelungata, calificari (vizibilitate pe rtg.abdominala simpla). Calcificarile apar in peste 50% din cazuri. Bacilul Koch ajunge in corticosuprarenale pe cale hematogena, diseminat in cadrul unei infecții tbc sistemice (plaman, tub digestiv, rinichi).

In cazul atrofiei a corticosuprarenalelor,acestea apar reduse de volum, atrofice.Macroscopic se constata infiltrat limfocitar și degenerarea celulelor corticale (medulara fiind respectata).

DIAGNOSTIC POZITIV

Anamneza si tabloul clinic.

Pentru diagnosticul de certitudine sunt necesare o serie de investigatii paraclinice.

1.Analize nespecifice

- hemoleucograma, anemie hipocroma,eoyinofilr, limfocite.

- ionograma, K seric creste, Na seric scade, calcemia adesea este crescuta.

- colesterolemia are valori mai scazute.

- proba diureyei provocate ( testul Robinson) este pozitiv.

2. Dozari hormonale in sange.

-Cortizolul plasmatic este scazut sub 5 micrograme 100 ml

-ACTH-ul plasmatic este crescut in insuficienta CSR primara 200 pg ml si este scazut in cea secundara.

- proba de stimulare cu ACTH exogen da un raspuns diminuat sau absent i insuficienta CSR primitiva.

- testul lizin-vasopresina ( analog structural cu CSR prin leziune hipotalamica si este negativ in cea cu punct de plecare hipofizar.

3. Dozari hormonale ale metabolitilor hormonilor corticosuprarenalieni in urina.

- cortizolul urinar este scazut.

- aldestornul urinar este normal

- 17 OH- ch si 17 cs urinari sunt scazuti.

4.Analize necesare pentru stabilirea etilologiei insuficientei CSR.

- RTG toracic, schele tbc, IDR CU PPD, rtg abdominala.

- CT si RMN constata corticosuprarenalele marite in suprarenalita tbc si glande normale sau micsorate in boala ADDISON cu etilologie autoimuna.

- Rtg craniu profil. CT craniana in cazul suspiciunii unei tumori in regiunea hipotalamo-hipofizara.

Normal la 24 de ore dupa 1 mg de Cortrosyn depot, cortisolemia si 17 OH-cs urinari cresc cu peste 100%. La sanatos, dupa 0,25 mg Cortrosyn, cortisolemia la 30 si 60 de minute de la administrare creste cu cel putin 8 micrograme 100 ml.

FORME CLINICE

Se descriu forme clinice in raport cu etiologia, cu terenul, cu gradul deficitului hormonal, cu intensitatea unui simptom etc.

Atrofia corticosuprarenalelor indusa prin tratament cu corticosteroizi.

Administrarea timp indelungat peste 4-6 saptamani si doye mari farmacologice de corticosteroizi pentru astm bronsic, artrita reumatoida, miastenie etc, este urmata adesea de ainsuficienta corticosuprarenala la intreruperea tratamentului.Acessti pacienti prezinta tabloul clinic al sindromului Cushing ( iatrogen).

Mecanisul de producere al acestei forme de insuficienta suprarenala este dublu.

1. zona fasciculata a corticosuprarenalelor devine insensibila la actiunea ACTH-ului.
2. ACTH-ul nu se mai secreta in celule corticotrope hipofizare.

Este forma cea mai frecvent intalnita de insuficienta corticosuprarenala cronica.

Pentru a preveni instalarea insuficientei corticosuprarenale acute in caz de expunere la stres, se cresc dozele de corticosteroizi.

INSUFICIENTA CORTICOSUPRARENALA CRONICA SECUNDARA.

Se mai numeste functionala deoarece se realizeaza prin punerea in repaus a glandelor corticosuprarenale ca urmare a unui deficit de ACTH de originr hipotalamica, exceptional, izolate, de regula, deficit de ACTH apare in cazul panhipopituitarismului.

Cat priveste tabloul clinic, lipseste melanodermia si semnele si simptomele legate de deficitul de mineralocorticoizi, in schimb sunt prezente simptome date de deficit cu hormoni hipofizari sau semne legate de sindromul tumoral.

Testul cu ACTH este pozitiv nivelul aledstornului normal.

In raport cu dragul deficitului hormonal se descrie insuficienta corticosuprarenala cronica frusta, urmarea unei distrugeri partiale a suprarenalelor.Se manifesta doar prin astenie, tulburari digestive usoare, discreta pigmentare a tegumentelor, valori mai scazute ale TA

Apare mai cu seama la vechii bacilari.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

In prezenta unei astensii trebuie eliminate

miastenia- ptoza palpebrala. Tulburari de deglutitie

psihastenia- predomina dimineata se amelioreaza dupa efort.

Convalescenta- dupa unele boli infectioase, interventii chirurgicale etc.

Oboseala din afectiunile organice

MELANODERMIA din insuficienta corticosuprarenala cronica va fi diferentiata de.

- pigmentarea actinica bronzare

- constitutionala

- pigmentarea rasiala

- cloasma gravidica

- sclerodermia

- ciroza biliara

- nefrita cronica

- acantosis nigricans

EVOLUTIE

In cazul unor factori stresanti se poate declansa criza addisoniana.Netratata boala evolueaza progresiv spre moarte.

Comlicatiile cele mai frecvente ale corticosuprarenalelor cronice sunt

colapsul

infectiile

ulcerul gastric

TRATAMENT

REGIM IGIENICO-DIETETIC.

Alimentatia bogata in sare si glucide si saraca in potasiu.Mese frecvente. Evitarea solicitarilor fizice prelungite.

Un pacient cu boala ADDISON necesita tratament hormonal substitutiv continuu,zilnic,pentru tot restul vietii.

Steroizi cu actiune glucocorticoida.Se fac mari erori de tratament atunci cand nu se cunosc,echivalentele in ce priveste puterea preparatelor. 30 mg hidrocortizon= 7,5 mg prednisone sau prednisolon = 3,5 mg triamcinolon = 0,75 mg betametazon = 0,75 mg dexametazon.

Dozele medii uzulale sunt.

1.Hidrocortizon 20 mg dimineata si 10 mg la orele 16. tratamentul cu hidrocortizon este indicat atunci cand se doreste evaluarea cortizolului plasmatic sub tratament sau

2.Cortison acetate 25 mg dimineata si 12,5 mg la ora 16 sau

3.Prednison 5 mg dimineatta si 1,25 mg la ora 16.

STEROIZI CU ACTIUNE MINERALOCORITOCOTROPA se prescriu in prezenta unei hipotensiuni arteriale severe cu lipotimii frecvente si atunci cand ARP este crescuta.

1.DOCA dezoxixorticosteron 10 mg, i.m sapt. Sau

2.Fludrocortizon 0,05 - 0,1 mg zi sau

3.synocortyl,sol. uleioasa injectabila, 1 fiola la 7-14 zile.

STEROIZI ANDROGENI. Se recurge uneori la administrarea de androgeni slabi sau anabolizante in caz de astensie marcata sau hipotrofie musculara severa.

MEDICATIA ADJUVANTA. NaCl glucoza vitamina C.

TRATAMENT ANTITUBERCULOSIS. Daca se dovedeste reactivarea unei afectiuni tbc.De retinut ca Rifampicilina, prin inductie enzimatica, scade efectele glucocorticoizilor.

IMPORTANT

In bolile febrile, activitatea fizica intensa, suprasolicitari.In cazul interventiilor chirurgicale, a traumatismelor sau in prezenta unor boli grave se va administra initial 100 mg hidrocortozon, urmat de 200 mg zi,in perfuzie in prima si a doua zi postoperator.In ziua a treia se poate trece la administrarea per os a 100 mg cortisol acetat sau hidrocortizon .In ziua a patra 75 mg cortisol.In zilele 5-7 ,50 mg ,apoi se trece la doza obisnuita.

SUBSTITUTIA HORMONALA IN SARCINA. In prima jumatate a graviditatii se prescrie doza obisnuita. In a doua jumatate a sarcinii 50 mg cortisol acetat pe zi, per os . In caz de preeclampsie se administreaza de 2-3 ori mai mult, parenteral.

Se recomanda ca pacientul sa poarte in permanenta asupra lui un certificat din care sa rezulte ca este suferind de boala ADDISON.