CURA CHIRURGICALA LAPAROSCOPICA A HERNIILOR HIATALE

CURA CHIRURGICALA LAPAROSCOPICA A HERNIILOR HIATALE

I. DEFINITIE

Progresele chirurgiei laparoscopice, vizibilitatea deosebita pe care o ofera acest abord asupra esofagului abdominal si, mai ales, rezultatele obtinute au facut din tratamentul laparoscopic standardul de aur in cura chirurgicala a herniilor hiatale.

II. ISTORIC

Prima fundoplicatura Nissen laparoscopica a fost realizata de Dalemagne, in 1991. La noi in tara, prima fundoplicatura Nissen a fost realizata la Cluj, de S. Duca, in 1995; cea mai mare statistica din tara apartine colectivului condus de Prof. Dr. C. Dragomirescu.

III. ANATOMIE

Hiatusul esofagian este deschiderea dintre pilierii diafragmatici si se prezinta ca un tunel muscular cu lungimea de 2-3 cm. Esofagul face un unghi usor spre stanga si anterior in momentul trecerii prin acest hiatus spre cavitatea abdominala. Hiatusul este traversat doar de esofag si nervul vag. In 55% din cazuri, fibrele musculare ale pilierului drept formeaza marginile dreapta si stanga ale hiatusului; aceste fibre se separa si inconjoara esofagul. La 45% dintre indivizi, fibrele pilierului stang contribuie in maniere diferite la formarea marginii stangi. Posterior fata de esofag, cei doi pilieri se unesc pentru a forma o structura fibro-musculara denumita ligamentul median arcuat. In varianta obisnuita, o banda de fibre musculare, banda Low, trece din pilierul stang spre cel drept. Ligamentul median arcuat are grosime si lungime variabile si, de obicei, intersecteaza aorta deasupra originii axului celiac. In general, aorta si axul celiac nu sunt vizibile in cursul disectiei hiatale.

Marginea anterioara a hiatusului este intarita de o ingrosare a tendonului central numita ligamentul transvers. La pacientii cu hernii hiatale largi, marginea anterioara este vizibil diminuata, ligamentul transvers este absent, iar suprafata diafragmatica a pericardului formeaza marginea mediala a hiatusului, ceea ce expune la riscul patrunderii accidentale in pericard daca suturile sunt practicate prea profund.

Marginea dreapta sau mediala a hiatusului este inervata de nervul frenic drept, iar cea stanga de frenicul stang. Desi ramurile frenicului nu sunt vizibile laparoscopic, vasele ce le insotesc sunt evidente.

Ligamentul freno-esofagian este o fuzionare membranoasa a straturilor fasciei endoabdominale care inchide deschiderea dintre hiatus si esofag separand, astfel, spatiul retroperitoneal de mediastin. Desi contine cateva fibre musculare, aceasta structura este, mai degraba, membranoasa decat ligamentara, in special in cazul pacientilor cu hernie hiatala. Acest ligament acopera marginea musculara anterioara a hiatusului si, proximal, cativa centimetri ai esofagului abdominal. Pe partea dreapta, micul sac (bursa omentala) se rasfrange spre hiatus in spatele epiplonului gastro-hepatic. Epiploonul gastro-hepatic ascensioneaza si se uneste cu ligamentul freno-esofagian pe suprafata interna a diafragmului separand, astfel, bursa omentala de cavitatea peritoneala. Posterior, hiatusul este inchis partial de tesut fibro-areolar subtire care poate contine si fibre musculare. Desi acest plan este usor descoperit prin disectie boanta, aceasta faza a disectiei laparoscopice este, in general, realizata la sfarsit, dupa mobilizarea adecvata si evidentierea marginii hiatale si a marginilor anterioare si laterale ale esofagului (6).

Bariera antireflux, descrisa de Hill, este realizata printr-un mecanism sfincterian si unul valvular. Sfincterul esofagian inferior este localizat la capatul distal al esofagului si este supus presiunii pozitive intraabdominale determinabila prin manometrie. Cand presiunea intragastrica creste peste 12 mm Hg, bariera sfincterului este depasita. Valva este reprezentata de unghiul lui His si de pensa exercitata de pilierii diafragmului. Unghiul His are rolul de a inchide orificiul esofagian cand se inregistreaza valori crescute ale presiunii intragastrice; in cazul unei presiuni sfincteriene insuficiente, nu va putea inchide orificiul esofagian favorizand incontinenta si, secundar, refluxul. In situatiile in care exista un orificiu hiatal largit (de exemplu, hernia hiatala), perturbarea barierei antireflux poate fi determinata de o presiune intratoracica negativa la nivelul jonctiunii eso-gastrice, alunecate in torace, asociata cu o deficienta a aparatului valvular produsa de deschiderea unghiului lui His.

Principalii factori incriminati in aparitia refluxului gastroesofagian sunt: deficienta barierei antireflux (esofag abdominal scurt, zona sfincteriana sub 2 cm, presiunea sfincterului sub 6 mm Hg), prelungirea clearance-lui esofagian si evacuarea gastrica intarziata. Se descriu doi factori de risc: hernia hiatala prin alunecare si obezitatea.

Laparoscopic, se abordeaza hiatusul, initial pe marginea dreapta deoarece aceasta este mai apropiata de telescopul plasat ombilical. Aceasta margine este expusa prin sectiunea unei portiuni din micul epiploon si a ligamentului freno-esofagian. Structurile vasculare ale micului epiploon trebuie identificate si prezervate sau clipate si sectionate. Daca disectia incepe inalt, aproape de marginea hiatala, riscul interceptarii vaselor este mai mic. Jonctiunea pilierului cu grasimea perigastrica este, in general, usor identificabila.

Ligamentului gastro-hepatic acopera, in cea mai mare parte, lobul caudat si este transparent, aspect ce tenteaza la inceperea diviziunii acestei structuri prin regiunea avasculara. In timp ce disectia progreseaza spre hiatus, pot fi interceptate ramurile hepatice ale nervului vag si majoritatea vaselor. De aceea, cea mai eficienta abordare presupune ca disectia sa fie inceputa inalt, aproape de hiatus. Vasele mari din micul epiploon sunt artera gastrica stanga si ramurile sale, precum si vena gastrica stanga asociata. Artera gastrica stanga incepe posterior pentru a intra in micul epiploon unde, abrupt, se intoarce caudal asezandu-se intre foitele micului epiploon; frecvent, da nastere la una sau doua ramuri mici care trec cranian pentru a iriga esofagul, inaintea divizarii in ramurile anterior si posterior care iriga stomacul. In 12-20% din variantele anatomice normale, artera gastrica stanga da nastere, chiar inaintea divizarii in ramurile sale terminale, la o artera hepatica stanga aberanta. In traiectul sau prin micul epiploon, aceasta artera hepatica stanga aberanta se indreapta in sus in apropierea esofagului, apoi intersecteaza lobul caudat pentru a intra in ficat la nivelul fisurii ligamentului venos. Acest vas, de dimensiuni variabile, in timpul disectiei laparoscopice poate fi interceptat aproape de pilierul drept. Este imposibil pentru laparoscopist sa stabileasca daca acesta reprezinta o artera hepatica accesorie sau inlocuieste artera hepatica, de aceea este prudent ca o artera de dimensiune considerabila, prezenta in aceasta zona, sa fie conservata. Protejarea acestui vas poate parea dificila, dar odata ce disectia hiatala progreseaza spre mediastinul inferior, cranial de acest vas, care se mobilizeaza progresiv caudal, se creeaza un spatiu ce permite protectia sa.

Daca se incepe la marginea pilierului drept, unde se delimiteaza usor pilierul muscular de grasimea perigastrica, disectia hiatusului se va realiza dinspre dreapta spre stanga. Scopul este sa se expuna hiatusul muscular in intregime pastrand disectia inalt, in timp ce in mediastinul inferior se vor prezerva vasele asociate stomacului. Esofagul este mobilizat odata cu progresia disectiei. Nervii vagi trebuie protejati.

Vasele mici din vecinatatea hiatusului cuprind arterele frenice inferioare stanga si dreapta care iriga diafragmul. Anomaliile sunt obisnuite si, din acest motiv, nu este neobisnuit sa se gaseasca ramuri de dimensiuni apreciabile in aceasta regiune. Arterele frenice inferioare iau nastere separat din aorta, imediat deasupra trunchiului celiac sau printr-un trunchi comun din aorta sau trunchiul celiac. De la origine, ele se indreapta lateral si in fata pilierului. Artera frenica stanga inferioara trece in spatele esofagului si, intr-o maniera relativ constanta, se indreapta inainte pe partea stanga a hiatusului, unde poate fi interceptata in cursul disectiei. Artera frenica inferioara dreapta trece in spatele venei cave inferioare si nu poate fi vizualizata.

Lungimea esofagului abdominal este variabila (1-3 cm); acesta se intinde de la hiatusul esofagian pana la cardia. In general, dupa mobilizarea adecvata dupa disectie, prin tractiunea stomacului se pot pune in evidenta cativa centimetri in plus. Daca disectia laparoscopica urca in mediastinul inferior, se poate vizualiza o lungime suficienta a esofagului. Trebuie avut in vedere ca marginea stanga a esofagului vine in raport cu pleura parietala stanga si o disectie inadecvata o poate deschide provocand un pneumotorax. Laparoscopic, esofagul si stomacul arata diferit. Prin transparenta seroasei se vizualizeaza foarte bine stratul muscular roz inchis al esofagului. Stomacul, acoperit de seroasa, este mai albicios si mai stralucitor. Anterior si la dreapta, esofagul este invelit de peritoneu, pe sub care trece, spre stomac, vagul anterior. Mai anterior si la dreapta vine in raport cu lobul stang al ficatului. Peritoneul trece de pe esofag spre ficat, in dreptul fisurii ligamentului venos, formand ligamentul hepato-esofagian, care reprezinta pars condensa a micului epiploon. Anterior si spre stanga se gaseste grasimea descrisa de Belsey, care marcheaza jonctiunea eso-cardiala, care poate fi disecata laparoscopic pentru a evidentia esofagul abdominal. De obicei, la acest nivel se gaseste o artera mica, ce trece transversal si trebuie clipata in cursul disectiei, mai ales pentru cardiomiotomie. Posterior, esofagul nu este invelit de peritoneu, pe fata sa posterioara intalnindu-se trunchiul vagal posterior. Pe un plan mai posterior se gasesc pilierii diafragmului, cu hiatusul aortic, prin care trec aorta si canalul toracic. In tesutul retroperitoneal se mai gasesc vasele frenice inferioare stangi si capsulare stangi. Hiatusul esofagian este un canal muscular oblic format, in special, de pilierul drept, canal complet in partea superioara, in timp ce in partea inferioara este redus la o circumferinta musculara posterioara. Intre hiatus si esofag exista un spatiu mic, inchis de membrana freno-esofagiana, care formeaza o teaca de alunecare a esofagului, ce permite alunecarea organului in hiatus.

Arterele care iriga esofagul abdominal iau nastere din artera coronara, artera diafragmatica stanga si arterele gastrice scurte. Artera coronara (gastrica stanga) da nastere, la nivelul crosei sale, la 1-4 ramuri ascendente (printre care si cel cardio-esofagian anterior), care au 4-6 cm si vascularizeaza fata posterioara, marginea dreapta si fata anterioara a esofagului si se anastomozeaza cu ramuri descendente din aorta toracica. Arterele gastrice scurte, in special cele superioare, participa la vascularizatia esofagului abdominal. Din artera diafragmatica inferioara stanga pornesc ramuri ascendente care vascularizeaza marginea stanga si fata posterioara a esofagului. Venele esofagiene se varsa in venele hemiazygos si azygos, spre cava superioara, in venele gastrice stangi spre sistemul port si venele diafragmatice inferioare stangi in vena cava inferioara.

Se descriu trei tipuri de hernii hiatale:

hernii hiatale prin alunecare, care, dupa Cadiere, au trei stadii

- stadiul I - esofagul antereior migreaza in torace, dar jonctiunea esofagiana ramane in abdomen, unghiul His dispare, refluxul poate fi prezent;

- stadiul II - cardia si o parte din stomac migreaza deasupra hiatusului, se pastreaza mecanismul de valva si nu se produce reflux;

- stadiul III - esofagul este scurt, jonctiunea eso-gastrica este fixata deasupra diafragmului, iar refluxul este prezent;

hernii paraesofagiene, prin rostogolire, in care jonctiunea eso-gastrica se afla sub hiatusul esofagian, iar fundusul si o parte din marea curbura se rostogolesc pe langa marea curbura in mediastin;

hernii mixte, in care jonctiunea eso-gastrica si o parte din stomac sunt ascensionate in torace.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Tehnicile laparoscopice respecta aceleasi principii si obiective ca in chirurgia clasica a herniilor hiatale. Vizibilatea este net superioara in abordul laparoscopic, dar riscul perforarii esofagului este mai mare.

Principiile chirurgiei laparoscopice a herniilor hiatale urmaresc sa restabileasca mecanismul sfincterian si pe cel de valva, sa reconstituie o presiune suficienta la nivelul esofagului distal si sa restabileasca un unghi adecvat la nivelul jonctiunii eso-gastrice.

V. INDICATII, CONTRAINDICATII

Tratamentul chirurgical, respectiv fundoplicatura Nissen, amendeaza simptomatologia pe termen lung in 90% din cazuri din herniile hiatale, indicatia chirurgicala fiind formala in herniile prin alunecare simptomatice. In herniile paraesofagiene predispuse la complicatii tratamentul chirurgical eate mai frecvent indicat.

Interventia se va efectua nici prea devreme, nici prea tarziu, cand esofagul si-a pierdut contractilitatea.

Contraindicatiile relative se refera la antecedente chirurgicale eso-gastrice, ciroza hepatica cu hipertensiune portala, brahiesofag, stenoze esofagiene stranse, hernii hiatale strangulate, obezitate morbida.

Se folosesc doua tipuri de interventii chirurgicale:

a. Procedeele mecanice aduc fundusul gastric in jurul esofagului realizand o crestere a presiunii corespunzatoare esofagului distal, indiferent de localizarea acestuia (intraabdominala sau intratoracica). Totodata, aceasta tehnica de fundoplicatura corecteaza unghiul lui His si restabileste sistemul valvular. Cel mai frecvent practicat procedeu antireflux este fundoplicatura Nissen. Dupa mobilizarea esofagului, se aduce o portiune din fundusul gastric in jurul esofagului si se sutureaza de partea stanga a esofagului, in jurul caruia creeaza un manson care va creste presiunea la capatul sau inferior. Aceasta fundoplicatura de 360 reduce semnificativ pirozisul si este eficienta in 90% din cazuri prin cresterea presiunii sfincterului esofagian inferior si marirea amplitudinii undelor peristaltice de la nivelul esofagului, precum si a clearance-ului gastric. O alta varianta este procedeul Toupet care realizeaza o hemivalva posterioara care este prinsa la marginea dreapta a esofagului si la pilierul drept al diafragmului. Pe cale toracica se realizeaza operatia Belsey cu valva de 270˚.

b. Procedeele anatomice urmaresc sa reconstituie cardia din punct de vedere anatomic prin aducerea esofagului distal in pozitie intraabdominala si formarea unghiului lui His. Cel mai frecvent, este practicat procedeul Hill care consta in aducerea esofagului si a cardiei in abdomen si fixarea cardiei la ligamentul arcuat dupa inchiderea hiatusului. Procedeul are efecte secundare nesemnificative, dar eficienta sa in timp este inferioara celei a procedurilor mecanice (2).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie este similara cu cea din operatia clasica, cu explorarile necesare anesteziei generale.

VII. ANESTEZIE

Operatia se efectueaza sub anestezie generala cu intubatie orotraheala. Se introduce o sonda naso-gastrica.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Pacientul este asezat in decubit dorsal, in usor anti-Trendelenburg (Fowler la 20 ), cu membrele inferioare in abductie (pozitie ginecologica). Chirurgul se aseaza intre membrele inferioare ale bolnavului, cu cate un ajutor de o parte si de alta a sa (cameramanul se afla la dreapta bolnavului) (Fig. 1). Mai rar, chirurgii se aseaza la dreapta bolnavului. Monitorul sau monitoarele sunt asezate la extremitatea cefalica a bolnavului.

Fig. 1. Dispozitivul operator pentru cura laparoscopica a herniei hiatale (5).

IX. INSTRUMENTAR

Alaturi de instrumentarul clasic (ac Veress, 3 trocare de 10 mm, 2 trocare de 5 mm, 2 reductoare de 5 mm, laparoscop de 30˚, foarfece drept si curb, pense de disectie, canula spalare-aspirare, aplicator de clipuri, hook), mai sunt necesare pense atraumatice Babcock, departator in evantai pentru ficat, pensa articulata curba pentru tractiunea valvei.

X. TEHNICA OPERATORIE

Odata instituit pneumoperitoneul, se introduce trocarul optic de 10 mm pe linia mediana, la 5-6 cm deasupra ombilicului. Se introduc celelalte 4 trocare sub controlul vederii: un trocar de 5 sau 10 mm subcostal drept in hipocondrul drept pentru departatorul hepatic, un trocar de 5 mm subcostal stang, in hipocondrul stang pentru pensa atraumatica care indeparteaza stomacul; doua trocare operatorii de 10 mm, unul subxifoidian si altul la marginea laterala a dreptului stang, intre trocarul optic si cel din hipocondrul stang.

Operatia Nissen are doua etape: prepararea hiatusului esofagian si realizarea valvei.

Dupa explorarea laparoscopica, primul timp al interventiei consta in expunerea hiatusului esofagian care se realizeaza prin ridicarea lobului stang hepatic, gest ce favorizeaza identificarea pilierului diafragmatic drept prin peritoneul care acopera ligamentul gastro-hepatic si prin tractiunea in jos si spre stanga a unghiului His. Manevra este mai dificila daca ficatul este cirotic sau lobul stang este hipertrofiat. Nu se recomanda prinderea esofagului cu pense tractoare.

Disectia hiatusului esofagian Se deschide larg micul epiploon de-a lungul micii curburi pana la nivelul ramurilor vagale extragastrice, bresa ce ofera acces spre pilierul drept diafragmatic. Este incizata foita peritoneala care acopera ligamentul freno-esofagian, eliberandu-se peretele esofagian anterior. Incizia continua spre stanga spre zona in care acest ligament este mai larg, nivel la care ligamentul este divizat sub controlul laparoscopului de 30 . Se vor menaja vagul anterior si vasele preesofagiene. Mobilizarea esofagului este perfect realizabila dupa incizia peritoneala completa, fara a mai fi necesara disectia tesuturilor periesofagiene (Fig. 2).

 

Fig. 2. Disectia hiatusului esofagian(1)

Fig. 3. Mobilizarea marii curburi gastrice (1)

Dupa ce se termina disectia marginii drepte a esofagului, se elibereaza marginea stanga de pilierul stang tractionand in jos fundusul gastric cu o pensa Babcock atraumatica. Cel mai greu de evidentiat este peretele posterior al esofagului. Disectia incepe din partea dreapta si necesita separarea esofagului de tesutul areolar din jur. Pilierul drept diafragmatic este disecat de la varf pana la baza, in timp ce cea mai mare parte din portiunea inferioara a pilierului stang va fi evidentiata, mai ales daca incizia micului epiploon este suficient de larga. Se tractioneaza stomacul caudal si lateral, ceea ce va permite disectia pilierului drept. Inaintea oricarei disectii a retroesofagului este obligatorie localizarea pilierului drept si marcarea limitei dintre esofagul mediastinal si cel abdominal. Disectia intramediastinala trebuie efectuata atent pentru a nu leza peretele posterior al esofagului mediastinal sau pleura stanga; in acest moment exista posibilitatea de difuziune a CO₂ in mediastin, in general bine tolerata.

Disectia pilierului stang progreseaza ascendent, cu atentie pentru a nu leza nervul vag. Dupa izolarea completa a esofagului, ligamentul freno-esofagian este sectionat fara lezarea peretelui esofagian. Disectia in jurul esofagului se efectueaza cu un instrument bont si se creeaza un spatiu destul de larg care sa permita trecerea valvei gastrice.

In prezenta unei hernii hiatale largi este mai bine sa se recurga la disectia hiatusului decat sa se incerce disectia intramediastinala deoarece, datorita unei vizualizari imperfecte, exista riscul lezarii pleurei sau a peretelui gastric.

Realizand strict numai disectia hiatala, se obtine reducerea progresiva a herniei si va fi posibila disectia in siguranta a jonctiunii gastro-esofagiene. In final, esofagul trebuie disecat pe o lungime de cel putin 5 cm. Se trece in jurul esofagului un snur care permite mobilizarea esofagului inferior si expunerea pilierilor diafragmatici.

Sutura pilierilor Se apropie pilierii suturandu-i cu doua fire neresorbabile, cu noduri intra- sau extracorporeale, recalibrandu-se astfel orificiul hiatal.

Mobilizarea fundusului gastric impune sectionarea primelor 4-5 vase scurte din portiunea inalta a micii curburi (Fig. 3). Se incepe prin mobilizarea stomacului din pozitia mediana spre dreapta, manevra ce expune ligamentul gastro-splenic. Vasele scurte sunt izolate prin electrocoagulare cu hook-ul. Hemostaza se realizeaza cu clipuri. Se foloseste o pensa Endoclip si se sectioneaza vasele scurte intre doua clipuri.

Mobilizarea marei curburi este realizata dupa indepartarea a aproximativ 5 vase scurte, dupa care fundusul gastric poate fi mobilizat complet. Mobilizarea fundusului gastric este necesara pentru ca valva sa fie adusa fara tensiune in jurul esofagului. De multe ori, in herniile hiatale mari sectiunea vaselor scurte nu este necesara.

Tractiunea retroesofagiana a valvei se realizeaza cu o pensa atraumatica curba trecuta prin spatele esofagului, care apuca fara tractiune partea superioara a fundusului gastric; odata trecuta retroesofagian, un asistent va apuca valva si o va mentine la marginea dreapta a esofagului in pozitie corecta. Se introduce un dilatator Maloney 33 F in esofag, apoi, prin deplasarea inapoi si inafara a valvei desprinse de pe fundus, se verifica daca nu s-a produs nici o leziune la acest nivel.

Fig. 4. Fixarea valvei in fundoplicatura Nissen laparoscopica (2)

Timpul cel mai important al interventiei il constituie fundoplicatura propriu-zisa. Cu un port-ac special se trece un ac cu fir neresorbabil 2-0 pe partea stanga a valvei gastrice, pe peretele anterior al esofagului si pe partea dreapta a valvei efectuand o sutura cu fire separate. Primul fir este plasat la 2 cm deasupra jonctiunii eso-gastrice si este trecut succesiv prin peretele anterior al fundusului gastric, pe fata anterioara a esofagului si, in final, pe marginea libera a valvei. Ancorarea esofagului cu urmatoarele 3-4 fire este facultativa. Mansonarea in jurul esofagului se realizeaza pe o distanta de 3-4 cm (Fig. 4). Pentru a calibra esofagul se foloseste o sonda Maloney groasa trecuta inaintea confectionarii valvei.

Se controleaza hemostaza, se spala campul operator si se extrag trocarele sub control laparoscopic. Drenajul nu este intotdeauna necesar.

XI. VARIANTE TEHNICE

Fundoplicatura laparoscopica Rossetti

Cea mai simpla tehnica laparoscopica de fundoplicatura este tehnica Rossetti care corecteaza defectul sfincterian, orificiul hiatal si creeaza un mecanism valvular antireflux.

Reducerea herniei hiatale aduce sfincterul esofagian inferior in abdomen restabilindu-i tonusul si formeaza o bariera presionala fiziologica. Inchiderea orificiului hiatal in spatele esofagului abdominal se opune hernierii stomacului in torace, iar valva obtinuta realizeaza o fundoplicatura completa la 360

Spre deosebire de procedeul Nissen, nu este necesara sectiunea vaselor scurte utilizandu-se doar fata anterioara a fundusului in confectionarea unei valve largi, prevenind astfel supracorectia sfincterului esofagian inferior care este o sursa de disfagie.

Indicatiile sunt similare celor ale chirurgiei clasice. Ca si pentru procedeul Nissen, se contraindica aceasta tehnica la bolnavii cu tulburari de motilitate esofagiana.

Interventia incepe cu explorarea laparoscopica si reducerea herniei hiatale, precum si cu verificarea conditiilor anatomice care permit desfasurarea timpilor operatori in siguranta.

Tehnica operatorie are trei timpi.

1. Disectia hiatusului dupa reducerea herniei Lobul stang al ficatului este ridicat cu un departator introdus prin trocarul epigastric. Se evidentiaza micul epiploon si pilierul drept al diafragmului expunandu-se membrana freno-esofagiana. Se sectioneaza peritoneul la nivelul orificiului hiatal si se patrunde in spatiul periesofagian. Se conserva vagul anterior; se efectueaza o disectie blanda a mezoesofagului posterior identificandu-se vagul posterior. Disectia se executa cu un instrument bont sau cu un disector curb. Se trage stomacul in jos si se elibereaza esofagul de jur-imprejur pe o distanta suficienta.

2. Recalibrarea orificiului hiatal Tractionand anterior stomacul, se evidentiaza cei doi pilieri. Orificiul hiatal este micsorat suturand cei doi pilieri cu fir neresorbabil 2-0, ajutandu-ne de doua port-ace; sunt necesare 1-3 fire de sutura.

3. Fundoplicatura propriu-zisa O pensa Babcock atraumatica este trecuta prin spatele esofagului tractionat anterior si apuca peretele anterior al fundusului, pe care il trece retroesofagian, confectionand astfel o valva larga la 360 . Se trec 3-4 fire de sutura 4-0 neresorbabile prin marginea stanga a valvei, esofag si marginea dreapta, cu nod intra- sau extracorporeal. In timpul recalibrarii orificiului hiatal si a confectionarii valvei se introduce in esofag o sonda gastrica de 60 F.

In cursul operatiei se va respecta integritatea nervilor vagi si se va preveni supracorectia jonctiunii eso-gastrice, sursa de disfagie.

Fundoplicatura posterioara laparoscopica

Operatia Toupet laparoscopica difera de tehnica Nissen doar prin modalitatea de finalizare a interventiei; se creeaza o hemivalva posterioara la 180˚ care se sutureaza in oglinda la ambele margini ale esofagului si la pilierul drept (Fig. 5). Metoda este indicata la bolnavii cu reflux si tulburari de motilitate esofagiana evidentiate manometric.

Fig. 5. Fundoplicatura Toupet (5)

Rezultatele imediate si tardive sunt superioare celorlalte procedee. Rezultatele tardive bune si foarte bune ajung pana la 95%. Nu au fost semnalate complicatii tardive ca disfagia postoperatorie, sindromul mansetei stranse, telescoparea, ascensiunea valvei in torace.

Cardiopexia laparoscopica cu ligament rotund, practicata prima data, in 1990, de catre Nathanson, consta in adaptarea procedeului clasic descris de Narbona-Arnau.

Trocarul optic este introdus la stanga liniei mediane, supraombilical, iar trocarele accesorii subxifoidian drept, de o parte si de alta a marginilor laterale ale dreptilor, in hipocondrul drept si stang, la jumatatea distantei xifo-ombilicale si paramedian drept, la acelasi nivel cu trocarul optic.

Primul timp consta in mobilizarea esofagului. Se ridica lobul stang al ficatului si se tractioneaza in jos stomacul prinzand peretele anterior cu o pensa atraumatica. Se sectioneaza orizontal peritoneul la nivelul hiatusului esofagian, se sectioneaza membrana freno-esofagiana eliberandu-se peretii anterior si posterior ai esofagului. Se identifica nervul vag anterior si se elibereaza cu atentie pilierul stang protejand o artera diafragmatica inferioara. Se elibereaza apoi pilierul drept cu un tampon montat sau cu foarfecele, evitand pe cat posibil electrocoagularea. Se identifica nervul vag drept. Prin disectie, se creeaza in spatele esofagului o fereastra suficient de larga care sa permita trecerea ligamentului rotund.

Urmatorul timp este mobilizarea ligamentului rotund conservand arcadele vasculare din ligamentul falciform, paralele cu ligamentul rotund. Se sectioneaza zona avasculara din ligamentul falciform cu foarfecele sau cu hook-ul. Se continua aceasta disectie spre insertia ombilicala a ligamentului rotund si deasupra ficatului, clipand, la nevoie, ramul vascular mai important de la acest nivel. Insertia ligamentului rotund la nivelul ombilicului este sectionata intre doua ligaturi de catgut, firul proximal fiind lasat lung pentru a permite trecerea ligamentului rotund in jurul esofagului. Cu o pensa atraumatica se impinge inainte esofagul aducandu-se firul care tractioneaza ligamentul rotund la marginea stanga a esofagului. Din aceasta pozitie, firul este tras pe fata anterioara a stomacului. Gradul de tractiune a ligamentului modifica presiunea sfincterului esofagian inferior, de aceea este necesara simultan o manometrie esofagiana. Se tractioneaza de ligamentul rotund pana presiunea ajunge la 15-20 mmHg si se fixeaza cu fire neresorbabile 3-0 la fata anterioara a stomacului.

De asemenea, se inchide unghiul lui His suturand cu fire separate fundusul gastric la marginea stanga esofagiana.

Sutura pilierilor nu este necesara decat in cazul herniilor hiatale largi.

Practicarea acestui procedeu este, totusi, limitata la bolnavii cu hernii hiatale mici si stomac mic care nu se preteaza la fundoplicatura. Procedeul este dificil de realizat si nu a intrat in practica obisnuita.

Procedeul Dor utilizeaza o hemivalva anterioara dupa inchiderea unghiului lui His.

Nonaille utilizeaza un procedeu similar: sutura pilierilor, inchiderea ungiului His si cofectionarea unei hemivalve anterioare pe care o sutureaza la marginea dreapta a esofagului.

Proteza Angelchik este o valva gastro-esofagiana din plastic, de marimi diferite, care se poate monta si laparoscopic. Datorita complicatiilor postoperatorii, aceasta tehnica nu este frecvent folosita.

Dintre toate procedeele de refacere a sistemului valvular antireflux, fundoplicatura Nissen este cea mai utilizata, dar prezinta riscul leziunilor splenice traumatice. Procedeul Rossetti, limitand disectia polului superior gastric, inlatura sectiunea vaselor scurte, conserva ramul vagal anterior cu ramul sau gastro-hepatic. Rezultatele postoperatorii obtinute prin aceasta tehnica, relativ simpla laparoscopic, o recomanda la majoritatea bolnavilor la care este indicat tratamentul chirurgical al refluxului gastro-esofagian prin hernie hiatala.

XII. ACCIDENTE SI INCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele intraoperatorii raportate in literatura se refera la plagi ale esofagului (2%), pneumotorax (2%), emfizem mediastinal (20%), hemoragie prin leziuni splenice.

Perforatiile esofagiene sau/si gastrice sunt cele mai importante complicatii.

Rata conversiilor este cuprinsa intre 1,6% si 10%.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Postoperator, se extrage tubul nazo-gastric dupa 12 ore, cand se poate relua alimentatia naturala cu lichide. Se reia treptat alimentatia normala, bolnavul fiind externat dupa 3-5 zile. Activitatea socio-profesionala poate fi reluata dupa doua saptamani.

Dintre complicatiile precoce se citeaza volvulusul gastric si complicatiile pulmonare. Printre complicatiile tardive se citeaza: sindromul de supercontinenta (sindromul "mansetei stranse"), telescoparea stomacului prin valva, ascensiunea valvei in torace, recidiva sau persistenta esofagitei si sindromul de denervare vagala, unele dintre aceste inconveniente impunand reinterventia. Postoperator, pot sa apara o disfagie tranzitorie si balonari datorate faptului ca aceasta tehnica chirurgicala nu permite varsaturile si eructatiile

XIV. SECHELE

In general, nu se inregistreaza sechele.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Avantajele tehnicilor laparoscopice sunt evidente: evitarea complicatiilor parietale, evolutie postoperatorie simpla, spitalizare scurta, deci cost mai mic, reintegrare socio-profesionala rapida, rezultat cosmetic deosebit. Desi vizibilitatea este mai buna decat in tehnica clasica, abordul laparoscopic cere experienta.

Mortalitatea postoperatorie este sub 1%.

Rezultate tardive bune si foarte bune se inregistreaza in 67-85% din cazuri. Dintre acuzele postoperatorii, disfagia tranzitorie, care poate ajunge pana la 25% din cazuri, va disparea dupa 4-12 saptamani. Datele publicate in literatura sunt incurajatoare prin morbiditatea redusa, o rata joasa de conversie si prin rezultatele pe termen lung. Metoda este mai putin costisitoare decat cea clasica . Este necesara o selectie judicioasa a bolnavilor, o tehnica chirurgicala atenta si, nu in ultimul rand, experienta.