CURA HEMOROIZILOR - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Cura chirurgicala a hemoroizilor reprezinta tehnicile prin care se realizeaza tratamentul hemoroizilor.

II. ISTORIC

Din cele mai vechi timpuri, tratamentul hemoroizilor consta in termocoagularea cu un fir metalic inrosit in foc. Chirurgia radicala functionala a hemoroizilor in coroana, cu prolaps, a inceput cu Vercescu, in 1868, si a fost dezvoltata de Whitehead, in 1882, care au descris o tehnica reglata de rezectie circumferentiala a hemoroizilor si a mucoasei anale prolabate, insotita de coborarea mucoasei sanatoase si sutura ei la piele fara tensiune. Ulterior, Milligan si Morgan descriu rezectia hemoroizilor cu pastrarea a trei punti muco-cutanate intermediare (1). In ultimul timp castiga teren tratamentul conservator sclerozant pentru hemoroizi interni de gradul I, care sangereaza repetat si ligatura elastica. Aceste proceduri se pot efectua si in ambulator.

III. ANATOMIE

Canalul anal, partea terminala a intestinului, situata intre extremitatea inferioara a ampulei rectale si orificiul anal, are forma unui cilindru ingust, lung de 2-3 cm, orientat in jos si inapoi formand cu axul rectal un unghi deschis posterior de 90º.

Zona de tranzitie intre mucoasa intestinala si piele este sediul unor boli specifice. Linia ano-cutanata este usor de recunoscut. In partea superioara a canalului anal, mucoasa prezinta linia pectinata, formata de mici valvule cu proeminente numite papile, valvule "in cuib de randunica" ce delimiteaza cripte si se prelungesc in sus cu pliuri verticale (coloanele Morgagni). In cripte se deschid canalele glandelor Hermann-Desfosses situate in spatiul intersfincterian, ce contin un epiteliu cu celule mucosecretante, care se pot infecta formand abcese si fistule si pot constitui punctul de plecare a cancerului coloid. Deasupra liniei pectinate, mucoasa este violacee lasand sa se intrevada plexul hemoroidal intern din submucoasa. Sub aceasta linie, pe o distanta de 1 cm, epiteliul nu este cheratinizat, mucoasa fiind aderenta la planul profund, constituind pectenul, zona bogat inervata. In jos, mucoasa se continua cu pielea, neteda, lucioasa, pigmentata, acoperita cu par, cu pliuri radiare, bogate in glande sebacee si sudoripare.

Patura musculara este bine dezvoltata si formeaza aparatul sfincterian. Sfincterul intern este format din fibre musculare netede ce prelungesc stratul muscular intern al rectului, aderente la nivelul pectenului de mucoasa prin ligamentul Parks. Sfinterul extern, cu fibre striate, mai voluminos, are doua fascicule: unul superficial, subcutanat, situat sub sfincterul intern si unul profund care inconjoara sfincterul intern, depasindu-l in jos; in sus, el face corp comun cu fasciculul pubo-rectal al ridicatorului anal care trage ca o chinga de canalul anal formand unghiul ano-rectal, cu rol important in continenta si defecatie. Intre cele doua sfinctere se interpune o patura de fibre longitudinale pornite de la stratul muscular extern al rectului si de la ridicatorul anal, care in timpul defecatiei impinge in afara sfincterul extern si coboara sfincterul intern.

Spatiile celuloase din jurul canalului anal constituie calea de propagare si dezvoltare a infectiilor ce pot ocupa spatiul perianal subcutanat, spatiul intersfincterian, fosa ischio-rectala si spatiul pelvirectal.

Irigatia arteriala este asigurata de arterele hemoroidala superioara din mezenterica inferioara, hemoroidala mijlocie din hipogastrica si hemoroidala inferioara din rusinoasa interna. Venele iau nastere din plexul subcutanat si submucos situate de o parte si de alta al pectenului, insotesc arterele cu acelasi nume si se varsa in vena mezenterica inferioara tributara sistemului port, in vena hipogastrica si rusinoasa interna apartinand sistemului cav inferior. La acest nivel se dezvolta numeroase conexiuni intre cele doua sisteme venoase port si cav. Drenajul limfatic urmeaza trei cai: partea inferioara spre limfonodulii inghinali, regiunea mijlocie spre cei hipogastrici si cea superioara spre cei mezenterici inferiori.

Inervatia canalului anal este dubla. Mucoasa deasupra liniei pectinate si sfincterul intern au inervatie vegetativa; sistemul intrinsec simpatic si parasimpatic stau la baza reflexului ano-rectal inhibitor. Sub linia pectinata, mucoasa si sfincterul extern au inervatie somatica (sensibilitate termoalgezica si contractie voluntara) data de nervii rusinosi.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivul principal este reprezentat de indepartarea hemoroizilor, sursa de rectoragie insotita de anemie secundara. Nu se vor opera hemoroizii secundari, simptomatici. Interventia se efectueaza in afara puseelor inflamatorii. Interventia va fi adaptata fiecarui caz in parte (2).

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Hemoroizii sunt dilatatii vasculare sacciforme permanente care, din punct de vedere etiologic, pot fi clasificati in esentiali si secundari. Hemoroizii pot fi interni si externi (Fig. 1). Hemoroizii interni prezinta trei grade: gradul I - raman situati pe locul de aparitie; gradul II - coboara in canalul anal la efort; gradul III - prolabeaza la exterior. Hemoroizii reprezinta o cauza frecventa de rectoragie. Hemoroizii interni de volum redus pot fi tratati medical, cu masuri igienodietetice si medicatie antiinflamatorie. Acestia beneficiaza, in absenta complicatiilor, de tratament sclerozant si ligaturi elastice.

Fig. 1 - Sectiune frontala prin canalul anal; topografia hemoroizilor (4)

Hemoroizii interni sau externi voluminosi, izolati, pediculati, beneficiaza de electrorezectie sub protectia ligaturii cu fir neresorbabil, transfixiant pe pediculul hemoroidal. Hemoroizii izolati voluminosi, sesili, cu baza larga de implantare beneficiaza de electrorezectie cu ligatura transfixianta a pediculului arterial si sutura plagii muco-cutanate. Hemoroizii interni voluminosi, prolabati, dispusi in grupuri, vor fi tratati prin rezectia mucoasei si a pachetelor hemoroidale izolate conservand trei punti muco-cutanate intermediare dupa tehnica Milligan-Morgan. In situatii rare, de hemoroizi interni dispusi in coroana, cu prolaps de gradul III, se poate practica rezectia circumferentiala a mucoasei, in bloc cu hemoroizii (operatia Whitehead) urmata de sutura muco-cutanata.

Hemoroizii secundari din sindromul de hipertensiune portala, sarcina si cancer rectal nu se opereaza (contraindicatie absoluta). Bolnavii cu hemoroizi trebuie atent examinati, indicatia operatorie fiind apreciata cu mult discernamant. Hemoroidectomia este o procedura electiva, efectuata la bolnavi cu riscuri minime, cu simptome persistente, dovedite ca provenind de la hemoroizi (rectoragie, prolaps, durere, prurit, fenomene inflamatorii). La femei, este obligatoriu examenul genital pentru a elimina tumorile pelvine si sarcina, iar la barbati trebuie evaluata starea prostatei. Este necesara explorarea rectului (rectoscopie) si a colonului (irigografie, colonoscopie). Prezenta unor boli sistemice grave, ca ciroza hepatica, neoplazii avansate, contraindica interventia.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Momentul operator se alege in faza de racire a procesului inflamator din jur si/sau a procesului flebitic hemoroidal. Pregatirea se face cu bai antiseptice locale, supozitoare antiinflamatorii. Cu 24 de ore inaintea interventiei se administreaza un purgativ, Fortrans.sau se fac doua clisme evacuatorii; in preziua operatiei se pastreaza regim hidric.

VII. ANESTEZIE

Rahianestezia sau anestezia peridurala sunt satisfacatoare pentru aceasta interventie (relaxeaza sfincterul anal). Se poate folosi si anestezia generala.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul este asezat, de obicei, in decubit dorsal, cu membrele inferioare ridicate pe suporturi speciale, ca in pozitia ginecologica, cu fesele depasind marginea mesei de operatie. Operatorul sta intre membrele inferioare ale bolnavului, cu un ajutor la dreapta.

IX. INSTRUMENTAR

In afara instrumentarului obisnuit pentru operatiile mijlocii, mai sunt necesare un dilatator anal cu cremaliera, pense en cœur, bisturiu electric.

X. TEHNICA OPERATORIE

Se incepe cu anuscopia, care va identifica patologia asociata; astfel, o papila hipertrofica este indepartata, o fisura anala este excizata etc. Canalul anal este dilatat bland, cu doua degete, apoi se introduce un dilatator anal cu cremaliera, ceea ce va permite o inspectie suplimentara. Se introduce o compresa in canalul anal si se retrage dilatatorul. Chirurgul retrage bland compresa, reproducand ca efect pasajul bolului fecal prin canalul anal. Cand compresa este retrasa, hemoroizii care prolabeaza pot fi identificati si prinsi cu o pensa en cœur (Fig. 2). Pensele sunt plasate pe toti hemoroizii prolabati si lasate in pozitie pe tot parcursul operatiei. Se plaseaza o pensa dreapta de hemostaza pe marginea externa a hemoroidului.

Prin tractiunea simultana a celor doua pense, hemoroidul este pus sub tensiune si se practica o incizie triunghiulara de la marginea anala catre linia pectinata, care inconjoara baza hemoroidului. Tinand in tensiune pensele, prin disectie boanta si cu bisturiul se rezeca o zona triunghiulara din piele si tesutul hemoroidal, pe care o detasam de marginea sfincterului extern. Se pot evidentia cateva mici benzi fibroase care merg in sus in marginea hemoroidala si care reprezinta continuarea in jos a muschiului longitudinal (Fig. 3).

Disectia este realizata in afara marginii externe a sfincterului extern. Pielea anala poate fi, de asemenea, sectionata. Raman mucoasa si venele profunde care intra in masa hemoroidala. Se aplica o pensa dreapta, pe care se practica o sutura transfixianta incepand de la varful masei hemoroidale (Fig. 4)

Fig. 2 - Evidentierea hemoroidului prin retragerea compresei introduse in canalul anal (4)

Tesutul hemoroidal este excizat cu bisturiul, apoi se aplica pe mucoasa un surjet continuu, se retrage pensa si se continua sutura incluzand cele doua margini ale liniei pectinate si portiunea subcutanata a sfincterului extern (Fig. 5). Portiunea profunda a pielii este inchisa cu sutura subcutanata, marginile pielii fiind lasate deschise in portiune a inferioara pentru drenaj (Fig. 6).

Fig. 3 - Prinderea hemoroidului cu o pensa en coeur si inceputul disectiei (stanga) si rezectia hemoroidului pe o pensa (dreapta) (4)

Fig. 4 - Sutura transfixianta pe pensa dreapta, incepand de la varful ansei hemoroidale (4)

Fig. 5 - Continuarea surjetului dupa retragerea pensei incluzand cele doua margini a liniei pectinate si portiunea subcutanata a sfincterului extern (4)

Fiecare masa hemoroidala este indepartata similar. Se vor prezerva benzi de mucoasa sanatoasa pentru a preveni stenoza.

Fig. 6 - Sfarsitul surjetului si sutura subcutanata (4)

Pentru hemoroizii mari poate fi necesara excizarea a jumatate din mucoasa intregului canal anal. Incizia triunghiulara poate fi extinsa de la marginea anala pana la linia pectinata. Mucoasa este sectionata orizontal aplicand o serie de pense de hemostaza. Marginile suplimentare ale inciziei pielii trebuie excizate pentru a minimaliza dezvoltarea ulterioara a cicatricilor pielii perineale. In canalul anal se lasa, pentru cateva zile, o mesa sterila vaselinata.

XI. VARIANTE TEHNICE

La ora actuala se folosesc metode medico-chirurgicale care se pot practica in ambulator, fara anestezie: sclerozarea hemoroizilor sau ligatura elastica a acestora.

Sclerozarea hemoroizilor este o procedura paleativa care poate fi folosita in tratamentul hemoroizilor interni. Metoda este contraindicata in prezenta hemoroizilor cu reactie inflamatorie, asociati cu tromboza, fisura anala, fistule perianale, abces perianal, criptite, papilita sau prolaps. Pregatirea preoperatorie se face cu Fortrans.

Bolnavul este asezat in decubit lateral stang, avand coapsele flectate si membrul inferior drept mai in fata sau este asezat in pozitie genu-pectorala. Se introduce un anuscop si se injecteaza o cantitate de 2 ml solutie sclerozanta, deasupra hemoroidului, sub mucoasa (Fig. 7). Nu se sclerozeaza decat maxim trei hemoroizi pe sedinta. Sclerozarea se poate repeta dupa o saptamana. Se va tine cont de harta locurilor sclerozate. De obicei, injectarea nu produce durere; daca aceasta apare, inseamna fie ca injectarea este prea superficiala, fie ca este aproape de linia pectinata; aparitia durerii impune oprirea procedurii (5).

Fig. 7 - Sclerozarea hemoroizilor (4)

Fig. 8 - Tratamentul trombozei hemoroidale: linia de incizie

Fig. 9 - Tratamentul trombozei hemoroidale: evacuare cheag

Ligatura elastica a hemoroizilor se practica, de asemenea, in ambulator, fara anestezie, sub control anuscopic, cu aceleasi contraindicatii ca si sclerozarea. Se foloseste un instrument special, tip pistol, care se adapteaza la un aspirator; pistolul este prevazut cu un dispozitiv care impinge niste inele siliconate pe baza hemoroidului aspirat in canalul pistolului. Nu se aplica mai mult de trei ligaturi pe sedinta, iar sedintele sunt spatiate la interval de 1-2 luni (3).

Tratamentul trombozei hemoroidale Hemoroizii externi trombozati pot fi indepartati cu anestezie locala aplicata sub hemoroid. Se practica o incizie eliptica in jurul hemoroidului trombozat si, prin compresiune digitala, se exprima cheagul (Fig. 8, Fig. 9). Disectia blanda a cheagului nu produce sangerare. Cheagul poate fi indepartat si cu o chiureta. Se poate aplica o sutura cu fir resorbabil.

Electrorezectia sub protectia ligaturii cu fir de catgut cromat transfixiant prin baza pediculului hemoroidal se aplica la hemoroizii voluminosi, izolati, pediculati. Dupa dilatare anala blanda si progresiva, se exploreaza canalul anal si pachetele hemoroidale. Se prinde pachetul hemoroidal cu o pensa si se expune pediculul prin usoara tractiune. Se trece transfixiant cu acul un fir de catgut cromat sau de vicryl, se leaga de o parte si de alta a pediculului, apoi se excizeaza hemoroidul cu electrocauterul, la 5-6 mm de nod.

Tehnica Milligan-Morgan Dupa dilatare anala blanda, se repereaza cu trei pense pachetele hemoroidale, situate, de obicei, in trei puncte: anterior, posterior si pe stanga. Prin tractiune, se evidentiaza pediculul hemoroidal intern. Cu foarfecele se incizeaza in V plica muco-cutanata si se elibereaza mansonul mucos prin sectiunea aderentelor la fasciculul subcutanat al sfincterului extern (Fig. 10).

Fig. 10 Tehnica Milligan-Morgan: sectiunea pliului muco-cutanat in V(stanga); - eliberarea mansonului mucos si pachetului hemoroidal prin sectiunea aderentelor la fasciculul subcutanat al sfincterului extern (dreapta) (1)

Fig. 11. Tehnica Milligan-Morgan: ligatura pediculului hemoroidal cu fir de catgut cromat, transfixiant (stanga); sectiunea pachetului hemoroidal (dreapta) (1)

Se ligatureaza transfixiant pediculul hemoroidal, se sectioneaza, apoi se sutureaza plaga muco-cutanata (Fig. 11). Se procedeaza identic la celelalte mase hemoroidale. Se lasa in canalul anal o mesa vaselinata.

Operatia Vercescu-Whitehead, realizata altadata pentru hemoroizii interni in coroana, cu prolaps, este indicata, la ora actuala, din ce in ce mai rar ( poate determina stenoza sau incontinenta anala). Cere anumite conditii: absenta totala a fenomenelor inflamatorii, pregatire locala si generala perfecta, respectarea fasciculului subcutanat al sfincterului striat, stabilirea judicioasa a intinderii rezectiei pentru a avea stofa suficienta la sutura muco-cutanata.

Dupa dilatatia anala, se repereaza linia de incizie cu patru pense Kocher drepte aplicate in punctele cardinale, pe mucoasa, la 2 mm inauntru liniei muco-cutanate. Cu bisturiul bine ascutit, se va efectua o incizie circulara la nivelul liniei muco-cutanate. Incizia incepe pe jumatatea inferioara a circumferintei si se termina pe cea superioara. Mucoasa incizata este prinsa pe fiecare segment al cercului cu o pensa Pean, intercalata intre doua pense Kocher, care va servi drept tractor. Cu ajutorul unui bisturiu sau a unui foarfece bont se diseca mansonul mucos in planul submucos. In timpul disectiei, operatorul introduce indexul mainii stangi in canalul anal, iar ajutorul indeparteaza sfincterul cu un departator Farabeuf. Se face o hemostaza minutioasa. Se sectioneaza pe linia mediana anterioara cilindrul mucos anal purtator de hemoroizi, exteriorizat intrasfincterian, apoi se trece primul fir cardinal de catgut cromat, de sutura muco-cutanata. Sutura muco-cutanata se face in usor ectropion al mucoasei, pentru a evita desfacerea suturii. Cu foarfecele se sectioneaza mansonul mucos, de sus in jos, progresiv, realizand concomitent sutura muco-cutanata. Capetele firelor de sutura se fixeaza radiar cu pense la campuri, facilitand astfel efectuarea unei suturi muco-cutanate circulare. Se lasa in canalul anal o mesa vaselinata.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt rare. Cel mai frecvent se intalneste hemoragia.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Bolnavul primeste regim alimentar hidric si medicatie constipanta (Imodium, opium) pentru 3-4 zile. Tratamentul antalgic este important (se poate apela chiar la Petidina). Antibioprofilaxia se aplica de la caz la caz. Pansamentul se schimba de doua ori pe zi, dupa spalarea regiunii perianale cu o solutie calduta antiseptica. Mesa vaselinata se retrage dupa 2-3 zile. Dupa 4-5 zile se poate administra ulei de parafina pentru a facilita aparitia primului scaun. Dupa primul scaun se recomanda zilnic bai de sezut.

Complicatiile tin de greselile de indicatie, de alegerea momentului operator si de executia tehnica. Complicatiile imediate posibile sunt retentia de urina, hemoragia si tromboflebita hemoroidala. Retentia de urina poate sa apara in primele 48 de ore si se rezolva prin sondaj urinar. Hemoragia precoce sau secundara, hematoamele supurate sunt determinate de o insuficienta hemostaza intraoperatorie si sunt favorizate de terenul anemic, discrazic necorectat preoperator. Tromboflebita hemoroidala postoperatorie este rara, dar poate provoca abcese hepatice, pileflebita.

Complicatiile tardive pot fi: incontinenta anala, stenoza anala, ectropionul mucoasei, recidiva hemoroidala. Incontinenta anala este determinata de lezarea intraoperatorie a sfincterelor extern si intern. Stenoza anala este consecinta dezunirii suturii, care determina retractia mucoasei anale coborate si apare dupa operatia Whitehead. Ectropionul mucoasei se datoreaza fie unui exces de mucoasa coborata, fie unei rezectii exagerate a tegumentelor perianale; determina "anusul umed". Recidiva hemoroidala se produce cand rezectia este incompleta sau daca persista staza in circulatia hemoroidala.

XIV. SECHELE

Sunt rare si apar, mai ales, dupa operatia Whitehead.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt, in general bune, iar prognosticul este favorabil.

Bibliografie

1. Mandache Fl. - Chirurgia rectului. Ed. Medicala, Bucuresti 1971, pag. 451-472

2. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Editia a II-a. Ed. Medicala, Bucuresti 1999, pag. 199-234

3. Zinner M. I., Schwartz S. I., Ellis H. - Maingots Abdominal Operations. Tenth Edition. Prentice Hall International, Inc., 1997, Vol. II, pag. 1437-1455

4. Zollinger R. M. et al. - Atlas of Surgical Operations. Seventh Edition, McGraw-Hill Inc, 1993, pag. 456-457

5. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract. Vol. IV (R. Condon). W. B. Saunders Company, 1996, pg. 330-343