CURA LAPAROSCOPICA A HERNIILOR INGHINALE - CHIRURGIE

CURA LAPAROSCOPICA A HERNIILOR INGHINALE - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Cura laparoscopica a herniilor inghinale consta in tratamentul chirurgical pe cale laparoscopica al acestor defecte parietale.

II. ISTORIC

In 1982, Ger a practicat inchiderea orificiului inghinal profund cu agrafe Michel fara sa excizeze sacul herniar. Ger a realizat apoi inchiderea orificiului inghinal profund pe cale laparoscopica folosind un stapler improvizat, motiv pentru care este considerat promotor al curei laparoscopice a herniei inghinale la om. In 1989, Bogojavalenski descrie pentru prima data conceptul herniorafiei laparoscopice prin introducerea unei mese rulate in sacul unei hernii indirecte, urmata de sutura orificiului inghinal profund. In 1990, Popp foloseste o proteza din duramater, de 4/5 cm, pe care o sutureaza cu catgut la peritoneu, peste defectul parietal. In 1991, Schultz a introdus o mesa de polipropilen rulata sub forma de tigara, cu care a umplut defectul parietal, peste care a plasat properitoneal o mesa de 3/5 cm, apoi a inchis peritoneul cu clipuri (tehnica "plug and patch"). Fitzgibbons, in 1990, foloseste o proteza de polipropilen fixata cu staplerul la peritoneul orificiului inghinal intern (intraperitoneal only mesh). S-a demonstrat ulterior ca proteza poate aluneca si poate contacta aderente cu viscerele intraabdominale, motiv pentru care s-a ajuns la abordul transabdominal properitoneal, aplicat, in 1992, de McKernan si de M. Arregui. Tehnica extraperitoneala propusa in 1990, a intrat in practica mai tarziu, odata cu descoperirea trocarului cu balonas disector (10).

III. ANATOMIE

Anatomia laparoscopica a regiunii inghinale este oarecum diferita de anatomia clasica.   Regiunea inghinala poate fi abordata atat transperitoneal, cat si extraperitoneal.

Explorarea transperitoneala. Suprafata interna a peretelui abdominal este tapetata de foita stralucitoare a peritoneului parietal. In abdomenul inferior se observa 5 pliuri peritoneale care converg subombilical. Desi sunt rar observate si luate in considerare in timpul laparotomiilor clasice, in chirurgia laparoscopica aceste pliuri sunt repere importante. Cele mai putin proeminente, cele laterale, in care se afla arterele si venele epigastrice, marcheaza extinderea laterala a triunghiului Hesselbach, reper laparoscopic important. Asociate cu aceste pliuri, exista bilateral trei fosete. Cea mai interna este perechea fosetelor supravezicale. Vezica formeaza baza acesteia, atunci cand este golita printr-un cateter al carui balonas poate fi observat prin peretele vezical. Herniile prin aceasta foseta sunt rare datorita dreptului abdominal.

Foseta ombilicala interna este sediul herniilor inghinale directe. Grasimea preperitoneala poate ascunde defectele herniare directe mari, caz in care unghiul dintre ligamentele ombilicale interne si externe se micsoreaza, aceste doua pliuri devenind aproape paralele. Dupa ce se incizeaza peritoneul, disectia atraumatica intre aceste pliuri expune regiunea permitand identificarea celor mai multe defecte herniare directe.

Foseta ombilicala laterala, sediul herniilor indirecte, se gaseste lateral de pliul ombilical lateral. In aceasta se afla orificiul inghinal profund, de unde pornea canalul peritoneo-vaginal. Reperul vizibil il constituie jonctiunea dintre vasele spermatice si canalul deferent. Hernia este observata laparoscopic ca o prelungire a peritoneului inspre exterior.

Foseta femurala este situata in jos si usor intern de foseta inghinala laterala, separata de aceasta prin marginea interna a tractusului ilio-pubian, intern si ligamentul inghinal, extern. Ea se gaseste la nivelul inelului femural; herniile femurale se evidentiaza ca evaginari ale peritoneului prin canalul femural. Ocazional, aceste hernii pot fi mascate de grasimea preperitoneala fiind necesara disectia peritoneului pentru evidentierea lor. 

Explorarea extraperitoneala. Planul corect este identificat prin asocierea vizualizarii directe si a disectiei atraumatice cu ajutorul unui balon. Herniile directe mici pot fi, frecvent, reduse in timpul disectiei. Disectia extraperitoneala poate fi extrem de dificila sau periculoasa daca pacientul a fost operat anterior clasic pentru afectiuni ale vezicii urinare sau prostatei. Reperele folosite in timpul disectiei extraperitoneale sunt straturile musculo-aponevrotice si osoase ale peretelui abdominal, vezica, ligamentul Cooper si tractul ilio-pubian, artera si vena epigastrica inferioara, vasele genitale si canalele deferente.

Anatomia laparoscopica a canalului inghinal poate fi simplificata prin impartirea in anatomia defectelor fasciale si cea a structurilor vasculo-nervoase ce vor fi evitate pentru a fi protejate.

Herniile apar ca evaginari ale peritoneului prin defectele fasciale. Explorarea laparoscopica a canalului inghinal evidentiaza, initial, suprafata peritoneala, structurile din spatiul preperitoneal si fascia transversalis care tapeteaza suprafata interna a peretelui muscular abdominal. Acest strat fascial si aponevroza transversului abdominal alcatuiesc peretele posterior al canalului inghinal. Herniile directe se formeaza prin slabirea combinata a acestor tesuturi si exteriorizarea prin triunghiul Hesselbach, intern de vasele epigastrice inferioare. Spatiul preperitoneal se gaseste intre fascia transversalis si peritoneu si contine tesut conjunctiv lax, cordonul arterei ombilicale si vasele epigastrice inferioare. Intern de fascia transversalis se observa o condensare de tesut conjunctiv extraperitoneal, care inconjoara vasele epigastrice inferioare si se continua cu tesutul adipos al fasciei ombilico-vezicale care inglobeaza uraca si arterele ombilicale obliterate. Spatiul Retzius dintre fascia ombilico-vezicala posterior si teaca posterioara a dreptului si pubis anterior, se intinde de la planseul pelvin pana la ombilic. Acest spatiu reprezinta camera de lucru in abordul laparoscopic extraperitoneal al herniei inghinale.

Dupa patrunderea la nivelul orificiului inghinal profund, canalele deferente se separa de celelalte structuri ale cordonului spermatic, au un traiect curb fata de artera epigastrica inferioara si coboara in pelvis, unde se gasesc intern fata de artera ombilicala obliterata, intersecteaza ureterul si au un traiect medial spre suprafata posterioara a vezicii urinare si veziculelor seminale. Pentru laparoscopist, confluenta canalului deferent si a vaselor spermatice formeaza un reper vizibil corespunzator orificiului inghinal profund, util atunci cand nu exista hernii patente. Patrunderea vaselor genitale in inelul profund este o dovada a coborarii testiculului in canalul inghinal si este un reper laparoscopic in diagnosticul ectopiei testiculare.

Tractul ilio-pubic este o banda stralucitoare care ofera un reper laparoscopic important. Este alcatuit din fibre aponevrotice ale transversului abdominal si fasciei transversalis, care se intind de la spina iliaca anterosuperioara la tuberculul pubian, paralel cu ligamentul inghinal, anterior de teaca femurala; nu este suficient de puternic pentru a fi folosit in cura laparoscopica a herniei inghinale. Regiunea situata dedesubtul tractului ilio-pubic trebuie evitata datorita numeroaselor vase si nervi care pot fi intalniti. Variatiile de insertie a tractului ilio-pubic pe ramul superior al pubisului determina diferenta de dimensiune a inelului femural si predispune, cand este larg, la aparitia herniilor femurale. Canalul femural poate fi evidentiat laparoscopic.

Ligamentul Cooper este observat laparoscopic ca o banda stralucitoare, fibroasa, care acopera marginea pectineala a ramului pubian superior. Prin palpare este perceput ca o structura ferma. Este alcatuit din originea tendinoasa a muschiului pectineu, insertia aponevrotica a fibrelor derivate din ligamentul Gimbernat a ligamentului inghinal si insertia interna a tractului ilio-pubic sau a muschiului transvers abdominal.

Artera epigastrica inferioara are un traiect curb intern si anterior, imbratisand marginea interna a orificiului inghinal profund; este un reper important. Strapunge fascia transversalis la nivelul liniei arcuate si furnizeaza ramuri retropubiene, suprapubiene, artera cremasteriana, mici ramuri pentru dreptul abdominal si ramuri fine peritoneale. Ramul retropubian trece lateral de inelul femural in traiectul sau spre gaura obturatorie, unde se poate anastomoza cu artera obturatorie irigand tesuturile din jurul pubisului si peretele pelvin. La 20-40% din cazuri ramul retropubian inlocuieste artera obturatorie.

Variantele vasculare sunt importante. Venele retropubiene insotesc artera retropubiana patrunzand profund fata de tractul ilio-pubic. "Corona mortis" reprezinta inelul vascular format de anastomoza unei artere obturatorii aberante cu artera obturatorie normala ce ia nastere din hipogastrica. Cand un astfel de vas este sectionat, ambele capete aluneca in profunzime si sangereaza difuz deoarece iau nastere din doua artere importante. Leziunea unei vene obturatorii aberante poate fi, insa, insesizabila in timpul herniorafiei laparoscopice deoarece vena este colabata prin presiunea din timpul insuflatiei, insa determina o sangerare postoperatorie importanta. Posibilitatea existentei unui vas aberant trebuie avuta in vedere in timpul disectiei ligamentului pectineal. Desi abordul laparoscopic al herniilor beneficiaza de o expunere clara a anomaliilor vasculare permitand evitarea leziunilor nedorite, tesutul gras situat intern fata de vasele iliace externe poate usor ascunde o artera obturatorie aberanta sau o vena care intersecteaza ligamentulul Cooper, unde vasele sunt cel mai frecvent lezate. In plus, o vena obturatorie aberanta care se varsa direct in vena iliaca externa poate fi smulsa usor impreuna cu tesutul din jur.

Ramurile suprapubiene ale arterei si venei epigastrice inferioare au un traiect intern de-a lungul marginii superioare a ramului pubian superior, ligamentului pectineal si crestei pubiene si iriga tesuturile regiunii ombilico-vezicale. Venele suprapubiene primesc colaterale de la muschiul drept abdominal, tesutul conjunctiv ale tecii sale si peritoneu.

Artera cremasteriana insoteste cordonul spermatic prin inelul profund. Provine din artera epigastrica inferioara, la nivelul partii infero-mediale a inelului inghinal profund, apoi traverseaza spatiul preperitoneal pentru a se alatura cordonului spermatic in canalul inghinal. Este insotita de ramul genital al nervului genito-femural. La femeie, artera corespunzatoare da nastere unui ram situat in ligamentul rotund (artera lui Sampson), motiv pentru care ligamentul va fi dublu clipat inainte de a fi sectionat.

Artera si vena circumflexa iliaca profunda trec lateral peste teaca femurala, gasindu-se intre tractul ilio-pubian si arcul ilio-pectineal, strapung fascia transversalis pentru a se gasi in spatiul dintre transversul abdominal si oblicul intern. Un ram ascendent trece in sus intre acesti muschi, in apropierea spinei iliace anterosuperioare si iriga portiunea inferioara a peretelui abdominal anterolateral.

Vasele genitale (artera spermatica la barbat si ovariana la femeie) iau nastere de pe fata anterioara a aortei, sub originea arterelor renale, trec oblic in jos in spatiul retro-peritoneal intersectand nervul genito-femural, ureterul si portiunea inferioara a arterei iliace externe. La barbat, artera spermatica patrunde in cordonul spermatic prin orificiul inghinal profund. La femeie, artera ovariana patrunde in cavitatea pelvina dupa ce intersecteaza vasele iliace externe, intra in ligamentul lombo-ovarian si ajunge la ovar.

Deoarece cura laparoscopica a herniei inghinale se realizeaza dinspre profunzime spre suprafata, chiar si atunci cand este realizata extraperitoneal, nervii superficiali comuni ai coapsei (ilio-inghinal si ilio-hipogastric) nu sunt vizibili. Pentru a preveni accidentele, chirurgul trebuie sa evite lezarea nervilor femural, femuro-cutanat, genito-femural, obturator, ilio-inghinal si ilio hipogastric, in functie doar de localizarea probabila a acestora.

Nervul femural trece in spatele ligamentului inghinal, unde se divide intr-un ram anterior si unul posterior. Este cel mai lateral element al pachetului format de nerv, artera si vena si este separat de artera femurala, situata medial, prin bandeleta ilio-pectinee. Nervul poate fi lezat in timpul herniorafiei laparoscopice, daca se aplica clipuri lateral de vasele iliace externe, in apropierea arcului ilio-pectineal; leziunea se manifesta cu durere si hipotonie musculara in regiunea anterioara a coapsei.

Nervul femuro-cutanat lateral, expus mai frecvent in timpul herniorafiei laparoscopice, ia nastere de pe marginea laterala a psoasului, are un traiect oblic spre spina iliaca anterosuperioara si patrunde in pelvis trecand posterior si lateral fata de cec pe dreapta si prin spatele portiunii inferioare a colonului descendent pe stanga. La 1-4 cm intern de spina iliaca anterosuperioara, nervul trece posterior de ligamentul inghinal si ajunge la coapsa la muschiul croitor. Prinderea sa in ligatura da tulburari severe, ce pot fi prevenite prin evitarea aplicarii clipurilor in vecinatatea spinei iliace anterosuperioare.

Nervul genito-femural apare in apropierea marginii interne a psoasului, intersecteaza posterior ureterul si, la o distanta variabila deasupra ligamentului inghinal, se divide in ramurile genital si femural. Ramul genital este situat pe segmentul distal al arterei iliace externe, pana in apropierea originii arterei epigastrice inferioare, unde nervul patrunde in canalul inghinal prin orificiul inghinal profund. La femeie, insoteste ligamentul rotund si se termina in tegumentele muntelui lui Venus si labiei mari. Ramul femural al nervului genito-femural coboara pe partea laterala a arterei iliace externe intersectand artera circumflexa iliaca profunda si trece posterior de ligamentul inghinal, unde patrunde in teaca femurala; se gaseste superficial, in zona in care se aplica, de obicei, clipurile pentru prinderea marginii infero-mediale a plasei. Ramul genital al nervului genito-femural este lezat, ocazional, in timpul manevrei de reducere a sacului herniilor indirecte. Este unul din cel mai frecvent lezati nervi in timpul curei laparoscopice a herniei inghinale. Nevralgia genito-femurala se caracterizeaza prin arsuri si dureri sub forma de intepatura in regiunea inghinala, ce iradiaza spre zona genitala si regiunea superointerna a coapsei.

Nervul ilio-inghinal, se gaseste intr-un plan situat anterior spatiului preperitoneal, profund de aponevroza oblicului extern, pe suprafata anterioara a cordonului. In circa 25% din cazuri nervul ilio-inghinal sau fibrele sale intersecteaza fosa iliaca chiar dedesubtul fasciei iliace, situatie in care poate fi lezat atunci cand se clipeaza tractul ilio-pubic. Mai poate fi lezat in timpul tehnicilor de clipare bimanuala (cand se foloseste o contrapresiune externa pe peretele abdominal, ce se opune presiunii interne de plasare a clipului laparoscopic). Se va evita plasarea profunda a clipului, lateral de inelul inghinal profund. Exista o superpozitie apreciabila a teritoriilor nervilor ilio-hipogastric, ilio-inghinal, femuro-cutanat lateral si genito-femural.

Nervul ilio-hipogastric este rar lezat in timpul herniorafiei laparoscopice.

Nervul obturator trece in spatele vaselor iliace comune, are un traiect de-a lungul partii laterale a vaselor iliace interne, apoi trece in jos peste obturatorul intern, in fata vaselor obturatorii si iese prin gaura obturatorie. Se gaseste lateral, sub ligamentul pectineal.

Se descriu doua triunghiuri si un trapez, in care trebuie sa se evite plasarea clipurilor de fixare a plasei, pentru a preveni lezarea nervilor descrisi mai sus. Primul triunghi este delimitat intern de canalul deferent, extern de vasele testiculare si inferior de vasele iliace externe; contine artera si vena iliaca externa, vena circumflexa iliaca profunda, ramul genital al nervului genito-femural si nervul femural (ascuns de fascie). Al doilea triunghi, "triunghiul durerii", delimitat de vasele testiculare, tractul ilio-pubic si marginea inferioara a inciziei peritoneale, contine nervul femuro-cutanat lateral si anterior, ramuri femurale ale nervului genito-femural si nervul femural, uneori si un nerv ilio-inghinal aberant. Unii autori descriu extinderea acestui triunghi la un trapez, demarcat intern de canalul deferent, lateral de spina iliaca antero-superioara si intreaga arie situata dedesubtul tractului ilio-pubic. Acest trapez cuprinde, de fapt, cele doua triunghiuri.

Regula de baza in herniorafia laparoscopica, enuntata de Seid si Amos spune: "niciodata sa nu aplici un clip dincolo de tractul ilio-pubic si lateral fata de canal". Nervii acestei regiuni au localizare variabila, sunt dificil de observat si pot fi prinsi in clipurile plasate in aceasta regiune. Cei mai multi nervi trec dincolo de tractul ilio-pubic si, numai ocazional, fibre nervoase trec direct prin tractul ilio-pubic, ceea ce face riscanta plasarea clipului pe acest tract. Nervii femuro-cutanat lateral, genito-femural si un nerv aberant ilio-inghinal pot da nastere la fibre ce se gasesc in tractul ilio-pubic. Nervul femural poate fi lezat acolo unde se gaseste in pozitie relativ superficiala, lateral de vasele genitale.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Clasificarea herniilor peretelui abdominal inferior dupa Nyhus convine tratamentului laparoscopic (10): tipul I - hernie congenitala oblica externa prin persistenta canalului peritoneo-vaginal, cu orificiul inghinal profund normal; tipul II - hernie oblica externa (indirecta) cu perete posterior inghinal normal, dar cu orificiu inghinal profund largit anormal; tipul III - cu defect al peretelui posterior; are trei subtipuri tip III A - hernie inghinala directa, cauzata de slabirea fasciei transversalis, in cadrul unei boli de colagen sau al unei boli metabolice; tipul III B - hernie inghinala oblica externa dobandita, cu orificiu inghinal profund largit si defect al peretelui posterior; tipul III C - hernie femurala; tipul IV - hernie recidivata.

Obiectivele curei laparoscopice a herniilor inghinale sunt similare cu cele din tehnica clasica - disectia sacului si protezarea peretelui posterior pentru a evita recidivele. Cea mai utilizata tehnica la ora actuala este tehnica transabdominala properitoneala, care presupune incizia peritoneului in dreptul foselor inghinale, disectia elementelor anatomice din regiune, cu disectia si, eventual, rezectia sacului, dispunerea si fixarea plasei, inchiderea peritoneului (3). Plasa utilizata, preferabil din polipropilena (rigida), are minim 5/10 cm si va acoperi toate zonele cu potential herniar: medial 1 cm din muschiul drept abdominal, inferior si medial 1 cm sub pubis, superior la 2 cm de linia arcuata si lateral atinge spina iliaca anterosuperioara. Pentru herniile bilaterale, plasa va avea 7/25 cm.

Principiile sunt similare cu cele din tehnica clasica: cale de abord convenabila, identificarea precisa a elementelor anatomice, rezectia lipomului presacular, adaptarea tehnicii la tipul de hernie si fiecarui bolnav in parte.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatia majora pentru procedurile laparoscopice este hernia tip IV Nyhus (recidiva).

Indicatiile relative le constituie herniile tip III Nyhus, la care se va adapta tehnica cea mai potrivita. Astfel, simpla ligatura inalta a sacului, fara repararea orificiului inghinal profund si a peretelui posterior este insuficienta in herniile de tip III; aplicarea intraperitoneala a protezei este insuficienta pentru herniile de tip III B si III C; in toate aceste cazuri se va apela la procedeul transabdominal preperitoneal.

Contraindicatiile se refera la herniile complicate (strangulare cu ocluzie herniara, peritonita saculara, ireductibilitate), herniile prin alunecare, bolnavii cardiaci, care nu pot fi operati cu anestezie generala, la care pneumoperitoneul creste riscul aritmiilor si al decompensarilor cardiace, copiii, tinerii cu hernii tip I sau II Nyhus.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie nu vizeaza masuri speciale.

VII. ANESTEZIA

Se prefera anestezia generala cu intubatie orotraheala. Se poate folosi si anestezia peridurala fara insuflare de CO₂ folosind dispozitive de ridicare a peretelui abdominal.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu inclinare in Trendelenburg la 10º si lateral spre partea opusa zonei operate, cu bratele in abductie. Chirurgul se aseaza de partea opusa herniei. Monitorul se aseaza la picioarele pacientului. Se instaleaza o sonda vezicala.

IX. INSTRUMENTAR

Instrumentarul minim este format din: ac Veress, trei trocare de 10 mm si unul de 5 mm, laparoscop cu vedere la 30º, trocar cu balon, pense de disectie, hook, foarfece curb de disectie, plasa de 15/15 cm, port-ac, aplicator de agrafe roticular, canula de spalare-aspirare.

X. TEHNICA OPERATORIE

Procedeul transabdominal preperitoneal include tehnicile prin care spatiul preperitoneal este abordat prin incizia peritoneului din cavitatea abdominala.

Dupa explorarea laparoscopica si stabilirea tipului de hernie, chirurgul are posibilitatea sa aleaga tehnica adecvata tipului de hernie.

Trocarul optic se monteaza subombilical, iar trocarele laterale la 4-5 cm medial si inferior fata de spina iliaca anterosuperioara, simetric. Se reduce sacul herniar si se incizeaza peritoneul la cel putin 2 cm deasupra marginii superioare a orificiului inghinal profund si pe o distanta suficient de lunga, care sa permita, printr-o disectie boanta a spatiului, plasarea unei mese suficient de mari. Lamboul peritoneal este disecat in jos spre vasele iliace, apoi in sus spre muschii peretelui abdominal inferior. Lamboul peritoneal include si sacul, mai ales in herniile directe. Sacul herniar poate fi eversat si amputat. In herniile inghino-scrotale mari, sacul poate fi abandonat intre elementele funiculului si parasit in scrot.

Foarte importanta este prepararea elementelor funiculare inainte de aplicarea mesei. Disectia spatiului preperitoneal se face cu tampon montat evidentiindu-se tendonul conjunct, tractusul ilio-pubic, muschiul psoas, nervii femuro-cutanat si genito-crural. Un gest important in disectia regiunii inghinale il constituie evidentierea deferentului si a vaselor spermatice dupa mobilizarea peritoneului de pe aceasta suprafata. Lipomul preherniar care insoteste, frecvent, sacul se diseca separat si, la nevoie, este rezecat. Pentru disectie se pot utiliza doua pense, una care prinde, prin tractiune spre interior, marginea bresei herniare, iar cealalta sacul peritoneal sau lipomul. In herniile oblice externe, disectia sacului este mai dificila datorita prezentei funiculului spermatic. Funiculul trebuie eliberat pe o distanta de cel putin 4 cm, pe intreaga circumferinta, cu atentie la vasele iliace externe si la nervul genito-crural. De asemenea, portiunea externa a tractusului ilio-pubian trebuie bine evidentiata lateral de funicul.

Odata redus sacul herniar si spatiul preperitoneal disecat complet, printr-un trocar de 10 cm se introduce o proteza de polipropilen, de 10/15 cm, rulata ca o foita de tigara. Proteza este derulata in cavitatea peritoneala si plasata pe defectul parietal inchizand spatiul de formare a herniei inghinale directe, indirecte si femurale. Proteza de polipropilen este transparenta, putin mai dura si se muleaza bine pe structurile anatomice. Unii autori practica o incizie in plasa pentru a permite trecerea funiculului. Proteza se fixeaza pe ligamentul Cooper, pe tractul ilio-pubian, medial de vasele iliace, pe marginea laterala a muschiului drept, pe marginea inferioara a transversului (Fig. 19).

Fig. 19 - Fixarea protezei cu clipuri prin abord transperitoneal

Mesa este fixata cu staplerul sau prin fire de sutura. Nu se aplica agrafe sub tractul ileo-pubian lateral de funiculul spermatic, in "triunghiul durerii" pe unde trec nervii genito-crural si femuro-cutanat. Dupa fixarea mesei, lamboul peritoneal este asezat peste proteza si se va sutura evitand contactul direct al plasei cu ansele. Se evacueaza pneumoperitoneul, se scot trocarele si se inchid plagile cutanate.

XI. VARIANTE TEHNICE

Cura transabdominala cu aplicare intraperitoneala a mesei consta in aplicarea unei proteze speciale (cu un strat intraperitoneal neaderent).direct pe peritoneu, fara a mai diseca spatiul preperitoneal; prezinta riscul formarii unor aderente viscerale si posibilitatea alunecarii protezei impreuna cu peritoneul (procedeu parasit).

Tehnica extraperitoneala (5) Bolnavul, cateterizat urinar, este asezat in pozitie Trendelenburg. Se face o incizie transversala subombilicala de 1,5 cm, se incizeaza teaca anterioara a dreptului, se patrunde intre fibrele musculare si teaca posterioara. Se introduce un trocar cu balonas ce faciliteaza disectia spatiului properitoneal pana la simfiza pubiana. Se inlocuieste trocarul cu unul de 10 mm cu sistem de etansare si se insufla CO₂ la presiune de 10-12 mm Hg. Se introduce telescopul, se cauta vasele epigastrice, pubisul si sacul herniar. Sub control vizual, se introduce primul trocar de lucru de 5 mm, medial de vasele epigastrice, de partea opusa herniei, la jumatatea distantei ombilico-pubiene, prin care se introduce o pensa cu care se largeste camera de lucru pentru a permite introducerea celui de-al treilea trocar, de 10 mm, lateral si superior de partea herniei. O mesa de 12-13 cm, rulata in forma de tigara, cu slit, este introdusa prin trocarul optic sau prin al treilea trocar. Mesa se deruleaza si se aseaza astfel incat marginile sa depaseasca cu minim 2 cm limitele defectului parietal. Mesa poate fi fixata la ligamentul Cooper. Se dreneaza spatiul preperitoneal. Lezarea peritoneului impune trecerea la procedeul transperitoneal.

Tehnica "near total extraperitoneal" este varianta a tehnicii extraperitoneale. Se realizeaza pneumoperitoneul si se introduce trocarul optic supraombilical intraperitoneal. Printr-o mica incizie, la 1 cm deasupra punctului McBurney, se introduce o pensa Pean in spatiul preperitoneal (pana la nivelul peritoneului), in care se introduce un trocar bont de 10 mm. Se insufleaza la o presiune de 15 mmHg. Prin trocar se trece o pensa cu care se diseca peritoneul de pe planul vaselor epigastrice, pana la simfiza pubiana. Se procedeaza identic si in partea opusa. Se introduce subombilical un trocar de 10 mm, dupa retragerea celui supraombilical, se completeaza disectia utilizand un laparoscop de 30º. In rest, se aplica tehnica extraperitoneala.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

La cardiaci, pneumoperitoneul creste riscul de aritmii, infarct, decompensari cardiace. In tehnica extraperitoneala, creste riscul hipercapniei in timpul insuflarii CO₂ si deschiderii peritoneului in cursul disectiei, cu aparitia unui mecanism de supapa, cu acumulare de gaz intraperitoneal, ridicarea peritoneului si micsorarea camerei de lucru. La bolnavii cu hernii inghino-scrotale mari, cu hernii prin alunecare exista riscul de leziuni intestinale. In tehnica transabdominala properitoneala pot apare arsuri ale intestinului prin folosirea de instrumente neizolate, cu aparitia de escare, cu perforatii tardive si peritonita secundara. Este posibila lezarea vaselor spermatice si a canalului deferent, cu aparitia de hematoame scrotale, ischemii testiculare. In tehnica properitoneala, disectia sub muschiul drept poate provoca hematoame.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile postoperatorii sunt simple. Un eventual drenaj se suprima dupa 12-24 de ore, in functie de cantitatea drenata. Externarea se poate face dupa 2 zile. Agrafele se scot dupa 3-4 zile. Reintoarcerea la activitatea fizica este mult mai rapida (7-14 zile).

Cea mai frecventa complicatie este recidiva prin incompleta acoperire a defectului parietal. Ocluziile prin strangularea unei anse intestinale in orificiile de trocar sau in bresa surjetului peritoneal sunt specifice tehnicii transabdominale. Este, de asemenea, posibil sa apara o neuropatie secundara aplicarii incorecte a agrafelor cu care se fixeaza mesa. Persistenta durerii timp de 4-6 saptamani impune extragerea laparoscopica a agrafelor, iar o durata a acuzelor peste 6 luni impune neurectomia clasica. Complicatiile minore de tipul hidrocelului sau orhitei ischemice sunt rar intalnite.

XIV. SECHELE

Sechelele sunt foarte rare, mult mai rare decat in tehnica clasica.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt bune (recidive sub 3%). Prognosticul este favorabil.

Bibliografie

1. Abrahamson J. - Hernias in "Maingots Abdominal Operations" - Zinner M. J., Schwartz S. I., Ellis H. Tenth Edition, Vol. 1. Prentice Hall International, Inc., 1997, pg. 479-525

2. Cimpeanu I., Constantinescu V. - Herniile inghinale si femurale. Ed. Militara, Bucuresti, 1991

3. Duca S. - Chirurgia laparoscopica. Ed. Dacia, 1997, pg. 253-263

4. Houdard C., Largenton C., Montgolfier S. - Traitement par voie inguinale des hernies de laine de ladulte in "Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales - Appareil digestif" (Paris, France), 40110, 11-1987, 10 p.

5. Iordache N., Copaescu C. - Herniile inghinofemurale in "Chirurgia laparoscopica - Actualitati si perspective" sub red. C. Dragomirescu. Ed. Tehnica, Bucuresti, 1996, pg. 136-155

6. Read R. C. - Hernia in "Surgery of the Alimentary Tract" sub red. Zuidema G. D., Vol. V, Forth Edition. W. B. Saunders Company, 1996, pg. 93-138

7. Sabau D., Oprescu S. - Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale. Ed. Medicala, Bucuresti, 1989, pg. 13-57

8. Sabiston D. C., Gordon R. G. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 123-148

9. Scott D. J., Jones D. B. - Hernias and Abdominal Wall Defects in "Surgery - Basic Science and Clinical Evidence" sub red. J. Norton. Ed. Springer, 2000, pg. 787-813

10. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica, Vol. 1. Ed. Polirom, Iasi, 1996, pg. 151-162

11. Zollinger & Zollinger - Atlas of Surgical Operations, Seventh Edition, Ed. McGraw - Hill, New York, 1993, pg. 424-441