VAGOTOMII TRONCULARE SI SELECTIVE - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Vagotomia tronculara reprezinta interventia chirurgicala prin care se rezeca segmentul troncular al nervilor vagi in regiunea esofagiana inferioara, inainte de ramificare (Fig. 1). Vagotomia selectiva consta in sectionarea fibrelor vagale destinate exclusiv stomacului conservand inervatia vagala a restului tubului digestiv (Fig. 2).

II. ISTORIC

Propusa in 1912 de Exner si Schwarzman pentru tratamentul crizelor gastrice tabetice, vagotomia a fost practicata de unii chirurgi care, ulterior, au parasit-o. Prima vagotomie tronculara a fost efectuata de Latarjet, in 1921, cu rezultate postoperatorii bune. Cel care a promovat vagotomia tronculara asociata cu o metoda de drenaj gastric in tratamentul ulcerului duodenal a fost Dragstedt, in 1943. La noi in tara, vagotomia tronculara a fost practicata in chirurgia ulcerului duodenal de C. Constantinescu (1963) si O. Alexiu. Prima vagotomie selectiva a fost practicata cu succes de Frankson, in 1948. Metoda a fost popularizata de Kennedy, in 1969.

III. ANATOMIE

Nervul vag (a X-a pereche de nervi cranieni si cel mai lung dintre acestia) are originea aparenta la nivelul santului lateral al bulbului, strabate regiunea cervicala ca element al pachetului vasculo-nervos al gatului, patrunde in torace unde, dupa emergenta nervilor recurenti, are numai fibre parasimpatice.

Fig.1 - Vagotomie tronculara (7)

Fig. 2 - Vagotomie selectiva (7)

Fig. 3 - Vagotomie supraselectiva (7)

In torace, cei doi nervi vagi se anastomozeaza formand un plex periesofagian din care, la 1-3 cm deasupra hiatusului esofagian, ramurile vagale se reindividualizeaza in doua trunchiuri distincte: vagul stang (anterior), situat pe fata anterioara a esofagului si vagul stang (posterior), mai voluminos si cu topografie mai constanta.

Vagul anterior are multe variante de distributie, dar, in general, da ramuri hepatice care merg in grosimea pars condensa a micului epiploon, fie sub forma unui trunchi unic (nervul gastro-hepatic al lui Latarjet), fie sub forma unui plex hepatic descris de Burge. Aceste ramuri se orienteaza cranial, destinate ficatului si cailor biliare si caudal, care inerveaza antrul, pilorul si prima portiune a duodenului. Ramurile gastrice ale vagului anterior, in numar variabil, se distribuie diferitelor segmente ale fornixului si corpului gastric si se termina la nivelul antrului, la aproximativ 5-7 cm de pilor. Restul trunchiului vagal coboara pe marginea anterioara a micii curburi sub numele de nervul principal anterior al micii curburi al lui Latarjet, care se termina pe fata anterioara a antrului (Fig. 3).

Vagul posterior, mai bine individualizat, are doua ramuri: celiac, care continua directia trunchiului spre ganglionul semilunar drept si un ram gastric, nervul principal posterior al micii curburi, care se termina la nivelul antrului. Din nervul vag posterior se desprind 6-7 ramuri pe fata posterioara a cardiei si a fornixului si pe portiunea verticala a stomacului.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Obiectivele vagotomiei sunt: suprimarea fazei cefalice a secretiei gastrice, obtinerea unui stomac hipoacid si hiposecretor, mentinerea functiei de rezervor a stomacului. Vagotomia suprima faza cefalica a secretiei gastrice si determina atonie gastrica, reducerea peristaltismului, spasm piloric (4).

Principiile vagotomiei sunt:

este o interventie cu viza patogenica in tratamentul chirurgical al ulcerului peptic;

permite o rezectie gastrica mai "economica" (bulbantrectomie) si mentinerea duodenului in circuitul digestiv prin efectuarea unei anastomoze gastro-duodenale;

completeaza o serie de interventii mai vechi nepatogenice (gastro-enteroanastomoza, rezectii "in sa", rezectii limitate sau de excludere);

largeste posibilitatile terapeutice ale patologiei stomacului operat, vagotomia tronculara avand indicatie absoluta in ulcerul recidivat postoperator;

necesita un timp complementar obligatoriu pentru anularea spasmului piloric.

Pentru a inlatura complet o serie de tulburari determinate de vagotomia tronculara la nivelul tubului digestiv, a pancreasului si a cailor biliare extrahepatice, a fost introdusa in practica vagotomia selectiva care consta in sectionarea fibrelor vagale destinate exclusiv stomacului, pastrand neatinsa inervatia vagala extragastrica. Vagotomia selectiva suprima toate ramurile nervoase de care depinde secretia gastrica si, partial, motilitatea pilorica, deci, impune o operatie complementara de drenaj gastric, de preferat o piloroplastie.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile vagotomiei tronculare sunt urmatoarele:

1. Ulcerul duodenal si gastric

indicatiile absolute se refera la ulcerul peptic complicat (ulcer duodenal perforat, ulcerul duodenal stenozant in faza hipertona, ulcerul duodenal hemoragic care nu raspunde la tratament medical, ulcerul duodenal penetrant);

indicatiile relative se refera la ulcerele rebele la tratament medical corect aplicat si timp suficient, dupa eradicarea Helicobacter pylori, ulcere duble sau bipolare, ulcere joase postbulbare si juxtapilorice, care nu raspund la terapia medicamentoasa;

2. Unele gastrite hemoragice si ulcerul de stress complicat;

3. Ulcerul peptic recidivat postoperator.

Contraindicatiile vagotomiei tronculare se refera la: ulcerul gastric Johnson tip I, ulcer duodenal stenozant in faza de decompensare cu asistolie gastrica, varstnici, unele ulcere endocrine, megacolon functional, enterocolite cronice, insuficienta pancreatica exocrina, suspiciunea de ulcer gastric malignizat.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

In urgenta pregatirea este scurta si energica:

in ulcerul perforat se impun aspiratie gastrica, explorari rapide de rutina, perfuzie pentru reechilibrare volemica si analgetice;

in ulcerul hemoragic sunt necesare reechilibrarea hemodinamica si hidroelectrolitica, interventie in urgenta pentru hemostaza.

La rece, sunt importante corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitic si acido-bazic, repaus digestiv, spalatura gastrica, reechilibrare volemica si proteica, asigurarea unui flux renal adecvat, aport energetic minim necesar interventiei chirurgicale si tratamentul eventualei patologii asociate (respiratorii, cardiovasculare etc.). Trebuie determinat si nivelul gastrinemiei.

VII. ANESTEZIA

Se prefera anestezia generala cu intubatie orotraheala, care evita un sindrom Mendelshon si asigura un confort chirurgical crescut.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul cuprinde, pe langa cel comun pentru interventiile abdominale (trusa mare pentru interventiile digestive), un instrumentar special alcatuit din pense lungi si fine, curbe, fara dinti; valve late si lungi pentru accesul pe esofagul abdominal, foarfece lungi si fine, diverse instrumente pentru prinderea si sectionarea vagilor.

IX. DISPOZITIVUL OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu un sul sub toracele inferior. Operatorul sta la dreapta bolnavului, cu doua ajutoare in fata sa.

X. TEHNICA OPERATORIE

Vagotomia tronculara bilaterala subdiafragmatica

Se practica o incizie mediana xifo-ombilicala care, dupa necesitati, se poate prelungi cranial sau caudal pentru o mai buna expunere a esofagului abdominal. Urmeaza explorarea abdominala completa incluzand, in afara leziunilor, esofagul, stomacul, duodenul, ficatul, caile biliare, intestinul subtire si colonul.

Tehnica clasica prevede, in continuare, disectia si izolarea esofagului abdominal, care nu este necesara.

Pentru a evidentia vagul stang, primul ajutorul tractioneaza marea curbura in jos si la stanga, iar al doilea ajutor, cu o valva lunga, ridica fata inferioara a lobului stang hepatic evidentiind marginea stanga a esofagului abdominal. Cu indexul sau mediusul stang chirurgul palpeaza vagul anterior, care poate fi unic sau poate avea mai multe ramuri. Odata nervul sau nervii reperati, se sectioneaza peritoneul preesofagian cu un foarfece lung (Fig. 4). Cu o pensa curba lunga se izoleaza vagul anterior pe 1-2 cm, se prinde cu doua pense hemostatice lungi, se sectioneaza capetele nervului si sunt ligaturate cu catgut (Fig. 5, Fig. 6). Daca exista mai multe filete, acestea se identifica in maniera similara si se sectioneaza.

Fig. 4 - Incizia peritoneului preesofagian (5)

Fig. 5 - Identificarea vagului anterior (5)

Fig. 6 - Ligatura si excizia unui fragment din vagul anterior (5)

Pentru vagul posterior, chirurgul, cu indexul mainii stangi introdus prin pars flacida a micului epiploon, palpeaza pe fata posterioara a esofagului vagul posterior, in timp ce cu mana dreapta tractioneaza marea curbura gastrica anterior si in jos. Se incarca vagul posterior pe deget si este adus catre marginea dreapta a esofagului, unde este izolat, pensat, sectionat intre doua pense si ligaturat (Fig. 7).

Fig. 7 - Vagotomie tronculara posterioara: identificarea vagului, ligatura si sectiunea sa (5)

Se controleaza hemostaza, apoi se procedeaza la gestul complementar de drenaj.

Vagotomia selectiva - tehnica Hollender se executa de sus in jos, pe masura progresiei disectiei de la trunchiul vagal anterior catre ramurile nervului principal al micii curburi (Fig. 8).

Se sectioneaza pars flacida a micului epiploon punand in evidenta nervul gastro-hepatic anterior. Se incizeaza peritoneul de pe fata anterioara a stomacului si se repereaza, prin palpare, trunchiul vagal anterior. Se tractioneaza in jos marea curbura gastrica punand sub tensiune ramurile de distributie de pe fata anterioara a fornixului, care se rezeca pe o distanta cat mai mare. De asemenea, se rezeca nervul principal anterior al micii curburi.

Fig. 8 - Vagotomie selectiva: a. vagul anterior este tras spre dreapta; protejand ramul hepatic se rezeca pe o distanta de 5-7 cm nervul anterior Latarjet si toate filetele nervoase de pe fata anterioara a esofagului, inclusiv ramul marginii stangi; b. dupa sectiunea pediculului coronar, vagul posterior este tras spre dreapta; protejand ramul celiac se sectioneaza nervul Latarjet posterior, celelalte ramuri gastrice, inclusiv "ramul criminal" Grassi

Pentru vagotomia selectiva posterioara se repereaza digital nervul vag posterior, care este incarcat pe un fir de tractiune. Se identifica ramul celiac, care este respectat. Prin reclinarea nervului vag spre dreapta si a stomacului spre stanga se evidentiaza fibrele gastrice posterioare care se diseca pe o distanta de cativa centimetri. Se cauta eventualele fibre vagale pentru fata posterioara a fornixului, care vin direct din torace si se sectioneaza.

Interventia se asociaza cu o operatie de drenaj gastric.

Tehnica este dificila la obezi, la care se identifica greu fibrele vagale gastrice.

XI. VARIANTE TEHNICE

Vagotomia tronculara in situ (tehnica Juvara) (Fig. 9)

Are drept scop denervarea vagala si respectarea jonctiunii eso-gastrice si a mijloacelor anatomice antireflux. Se practica laparotomie xifo-ombilicala, explorarea cavitatii peritoneale, apoi se realizeaza vagotomia anterioara. Se plaseaza sub ficat o valva abdominala lunga si lata ce expune larg fata anterioara a esofagului si regiunea cardiala. Se practica o tractiune blanda, cu mana dreapta, pe fata anterioara a stomacului, in axul esofagului, care este pus in tensiune.

Se sectioneaza peritoneul pe fata anterioara a esofagului, cu atentie la hemostaza, si se decoleaza cu o compresa foita peritoneala. Se vizualizeaza trunchiul vagal anterior care, la palpare, seamana cu o coarda de chitara. Cu o pensa fina lunga se incarca trunchiul sau ramurile vagului anterior, care se sectioneaza cu ligatura prealabila.

Pentru a realiza vagotomia posterioara, se continua tractiunea la nivelul stomacului, in jos si spre stanga, si se indeparteaza pilierul diafragmatic spre dreapta. Cu indexul stang, situat retroesofagian, se palpeaza vagul posterior si, prin miscari de du-te-vino, se elibereaza nervul de conexiunile laxe. Cu degetul in contact cu nervul pentru a-l tine sub tensiune, se trece o pensa lunga fina si curba, care incarca vagul posterior. Nervul se sectioneaza intre pense si se ligatureaza capetele.

Odata finalizata vagotomia tronculara bilaterala, se face un control pentru a nu uita eventualele filete nesectionate. Urmeaza timpul complementar obligatoriu de drenaj gastric.

Interventia se termina cu drenaj peritoneal si refacerea peretelui abdominal.

Fig. 9 - Vagotomie tronculara in situ (tehnica Juvara): a. sectiunea peritoneului preesofagian si evidentierea vagului anterior; b. disectia vagului anterior, ligatura capetelor si rezectia sa; c. individualizarea vagului posterior intre esofag si pilierul diafragmatic; d. rezectia si ligatura capetelor

Vagotomia tronculara pe cale toracica este rar indicata in ulcerul peptic recidivat postoperator, in care vagotomia pe cale abdominala se banuieste a fi incompleta sau nu a fost efectuata, in situatia in care multiplele aderente secundare interventiilor anterioare fac dificil abordul abdominal. Vagotomia pe cale toracica se efectueaza in cazurile in care exista o metoda de drenaj gastric anterior. Dezavantajul acestui abord este acela ca nu permite evidentierea leziunilor abdominale.

Variantele tehnice ale vagotomiei selective nu difera prea mult de cea descrisa anterior. In literatura mai sunt prezentate tehnica lui Burge si cea a lui Grassi.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Sunt posibile:

neidentificarea trunchiurilor vagale, mai ales la obezi, obliga la o alta solutie chirurgicala, de aceea operatia se incepe cu vagotomia;

lezarea unei artere (coronara, esofagiana) impune hemostaza chirurgicala;

hemoragia din venele preesofagiene in caz de hipertensiune portala (vagotomia este contraindicata) impune hemostaza prin ligatura;

leziunile esofagului trebuie recunoscute imediat si suturate; necesita drenaj subfrenic si repaus alimentar;

lezarea peretelui gastric in timpul tractiunii necesita un gest de reparare;

fisurile sau rupturile splinei prin tractiunile exercitate de valva impun splenectomie sau o metoda conservatoare.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Ingrijirile postoperatorii sunt comune pentru interventiile pe stomac: sonda de aspiratie, mobilizare precoce, reechilibrare volemica, hidroelectrolitica, sanguina, proteica, combaterea distensiei gastrice.

Complicatiile postoperatorii sunt rare si constau in disconfort digestiv, balonari, dilatatie gastrica, diaree episodica, sughit, pleurezii, mediastinite etc.

XIV. SECHELE

Sunt rare si pot fi: disconfort digestiv posibil in primele 6-8 luni, diaree episodica.

Tulburarile digestive persistente si progresive impun explorari complementare pentru precizarea etiologiei (patologie proprie vagotomiei sau a timpului complementar de drenaj).

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt bune, cu mortalitate sub 1%, iar prognosticul este favorabil. Dintre toate metodele de vagotomie insotite de drenaj gastric, cele mai bune rezultate la distanta le inregistreaza vagotomia tronculara cu bulbantrectomie urmata de anastomoza gastro-duodenala Pean-Billroth I.