Imunobiologia transplantului renal

Imunobiologia transplantului renal

Rejetarea grefei reprezinta problema majora a acestui tratament. Atat rejetul cat si acceptarea grefei depind de complexul major de histocompatibilitate (CMH). Genele umane CMH se afla pe bratul scurt al cromozomului 6 si codifica un polimorfism de molecule de pe suprafata celulara, aloantigene numite HLA. Se disting doua clase HLA - clasa I si clasa II - cu implicatii diferite in patologia de transplant.

Antigenele HLA clasa I ( HLA - A, -B, -C) se afla pe toate suprafetele celulare in concentratii variabile. Recunoasterea antigenelor (Ag) legate de Ag HLA clasa I este realizata de catre limfocitele T CD8+ [citotoxice (Tc)].

Antigenele HLA clasa II (HLA - DR, -DP, -DQ) sunt distribuite doar pe celulele prezentatoare de antigen: monocite B, celule dendritice ale organelor limfoide si celulele epiteliale timice. Recunoasterea antigenelor legate de aceste molecule este realizata de limfocitele T CD4+ [helper(Th)] cu rol foarte important in initierea raspunsului imun. In rejet moleculele alogenice clasa I si clasa II devin tinte pentru raspunsul imun al organismului gazda. Exprimarea acestor molecule poate fi indusa de citokine, mai ales de interferoni (IFN):

- IFN alfa si beta -induc exprimarea moleculelor clasa I

- IFN gamma - induce exprimarea ambelor clase moleculare si favorizeaza exprimarea Ag HLA clasa II pe celule pe care nu sunt exprimate in mod normal, acest fapt fiind cel mai bine exemplificat in infectia cu citomegalvirus (CMV) foarte frecventa la pacientii transplantati.

In afara de CMH exista mai multe complexe minore de histocompatibilitate responsabile probabil, de rejetul care apare la transplantul efectuat intre gemeni univitelini.

Recunoasterea Ag de transplant de catre limfocitele T ale organismului gazda se numeste recunoastere alogenica sau alorecunoastere. Exista doua cai distincte de alorecunoastere:

- calea directa in care receptorii celulelor Tc CD8+recunosc direct moleculele CMH aflate pe celulele tinta ale donatorului, generandu-se un raspuns citotoxic primar, cu rol primordial in rejetul precoce al grefei.

- calea indirecta - in care receptorii limfocitelor ThCD4+ recunosc peptidele CMH ale donatorului numai dupa procesarea si prezentarea lor de catre celulele prezentatoare de Ag ale primitorului, aceasta cale fiind implicata in aparitia rejetului cronic.

Recunoasterea Ag de catre celulele Th este urmata de transformarea conformationala a complexului CD3 ( complex peptidic ce produce activarea limfocitelor T) ce permite activarea unei cascade enzimatice intracelulare, care are ca final activarea calcineurinei - o fosfataza implicata in transcriptia genei interleukinei 2 (IL2). IL2 actioneaza ca un autacoid legandu-se de propriul receptor de pe suprafata Th completand activarea acestora. Ciclosporina A (CsA) si tacrolimusul ( FK 506) - imunosupresoare de baza din terapia posttransplant - inhiba activitatea calcineurinei cu blocarea activarii limfocitelor Th si oprirea raspunsului imun.

Limfocitele Th activate prin recunoasterea Ag CMH prezentate de celulele prezentatoare de Ag secreta limfokine:

● IL2 - necesara pentru maturarea limfocitelor Tc

● IL4 - necesara pentru cresterea si diferentierea celulelor B in celule prezentatoare de Ag

● IFN gamma - induce exprimarea CMH clasa II pe diferite tesuturi si activeaza macrofagele.

Limfocitele Th atrag leucocitele la locul reactiei imune si cresc activitatea altor celule (natural killer - NK). Aceste evenimente imunologice sunt implicate in aparitia rejetului grefei sau acceptarea sa prin terapia imunosupresoare.^[5]

Selectia pacientilor

Exista cateva contraindicatii pentru efectuarea transplantului renal:

- infectii active

- boala imunologica activa ce poate evolua cu boala cronica de rinichi

- cancer metastatic

- incapacitatea de a urma o schema terapeutica din motive medicale sau fiziologice

- comorbiditati pulmonare, cardiovasculare sau de alta natura, care confera pacientului risc operator sau anestezic major

- psihoze, oligofrenie, alcoolism, abuz de droguri

- orice afectiune ce reduce speranta de viata

- tulburare majora de coagulare

Infectia cu virusul HIV era in trecut,. o contraindicatie pentru transplantul renal, dar astazi se practica cu succes transplantul renal la pacienti fara infectii oportuniste, cu replicare virala nedetectabila si CD4 > 200.^[8]

Evaluarea pretransplant a primitorului

Scopul evaluarii potentialului primitor de transplant renal consta in identificarea potentialelor bariere, identificarea conditiilor care ar atenua riscul chirurgical sau al imunosupresiei. Evaluarea pretransplant a pacientilor cuprinde:

- anamneza completa si examenul fizic

- hemograma completa si teste serologice uzuale

- timpul de protrombina si timpul partial de tromboplastina

- determinarea grupului sangvin ABO si Rh

- titrul de AgHBs, AcHBs, Ac specifici hepatitei cu virus C, VDRL, HIV, virus herpes simplex si CMV

- ex. ginecologic, prostata si examen Papanicolau

- radiografie toracica

-EKG

- tipare tisulara (grup ABO, HLA -A,-B, DR; crossmatch) si Ac citotoxici

Aspecte specifice legate de boala renala primara:

Diabet zaharat - de preferat dublu transplant renal-pancreatic

LES - pacientii cu nefropatie lupica activa nu sunt candidati pentru transplant renal. Cei cu antecedente trombotice sunt testati pentru evidentierea Ac anticoagulanti si anticardiolipina a caror prezenta predispune la episoade trombotice posttransplant ( sindrom antifosfolipidic).

GSFS - deoarece recurenta acesteia pe rinichiul transplantat este foarte mare, pacientii trebuie informati asupra acestui risc.

Sindromul Goodpasture - transplantul se practica atunci cand pacientul este stabil clinic si titrul Ac anti MBG este nedetectabil.

Sindrom Alport - impune screening familial in cazul efectuarii transplantului de la un donator inrudit.

Amiloidoza - acesti pacienti au o rata de mortalitate mai mare decat media, datorita extinderii amiloidozei: cord, ficat, splina, tract gastrointestinal.

Paraproteinemie - Daca se identifica o gamapatie monoclonala se continua evaluarea timp de 12 luni. In absenta mielomului multiplu sau a macroglobulinemiei se poate efectua transplantul.

Boala polichistica renala - uneori este necesara nefrectomia pentru a crea spatiu grefei renale.

Hiperoxaluria primara - de electie este transplantul hepato-renal

Granulomatoza Wegener - are o recurenta de cca. 70% ceea ce impune adaugarea ciclofosfamidei in terapie.

Evaluarea pretransplant a donatorului

Potentialii donatori sunt: - donator viu inrudit

- donator viu neinrudit

- donator cadavru

Investigarea donatorilor de grefa cuprinde:

- tipare tisulara

- aceleasi teste ca pentru primitor la care se adauga:

- examen sumar de urina

- serologie pentru treponema palidum

- urocultura

- test de sarcina

- urina /24 ore - proteinurie, creatinina - doua determinari

- EKG de efort la cei peste 50 ani

- UIV

- evaluare psihiatrica

- angiografie renala

Criterii de excludere pentru donatorii vii.

● varsta < 18 ani si > 65 ani

● HTA (TA > 140/90 sau necesitatea medicatiei)

● Diabet zaharat

● proteinurie> 250mg/24 ore

● istoric de litiaza renala

● RFG scazuta (Cl Cr < 80 ml/min)

● hematurie microscopica

● anomalii urologice, afectiuni organice semnificative

● obezitate :> 30% peste greutatea ideala

● istoric de tromboembolism pulmonar sau tromboze

● contraindicatii psihiatrice.

Contraindicatiile transplantului renal de la cadavru sunt:

a) absolute: - varsta> 70 ani

- boala renala conica

- neoplazii

- HTA severa

- septicemie

- abuz de medicamente

- AgHBs pozitiv

- HIV pozitiv

- perforare intestinala

- timp de ischemie calda prelungit

b) relative:- varsta >60 ani si< 6 ani

- HTA usoara

- infectii in tratament

- afectiuni medicale (LES, Diabet)

- ischemie rece prelungita

- teste pozitive pentru hepatita C

Prelevarea si prezervarea rinichiului

Prelevarea rinichiului se face in bloc cu aorta si vena cava. Rinichiul se mentine acoperit cu gheata. Pana in momentul trasplantului este prezervat intr-o solutie speciala - clasic se foloseste solutia Collins. Este bogata in potasiu, hiperosmolara si are o compozitie asemanatoare cu cea a mediului intracelular, pentru a stabiliza membranele si pentru a preveni hiperhidratarea intracelulara. ⁵ In cazul rinichiului recoltat de la cadavru se prefera perfuzia pulsatila.⁸ Timpul optim de prezervare este de 48-72 ore.^[5]

Chirurgia transplantului

Rinichiul transplantat se plaseaza in fosa iliaca dreapta sau stanga. Vena si artera renala sunt ambele conectate prin anastomoze termino-laterale. Se prefera rinichiul stang deoarece are vena renala mai lunga. In mod uzual, vena grefata se conecteaza la vena iliaca externa iar artera grefata, la artera iliaca externa. Ureterul se implanteaza in vezica, iar mucoasa vezicala este impinsa spre ureter pentru a crea un tunel care sa impiedice refluxul si pierderile de urina. Limfaticele sunt ligaturate pentru a preveni formarea limfocelelor postoperatorii.^[8]

Terapia imunosupresoare

Medicatia imunosupresoare deprima nu numai raspunsul imunologic fata de grefa, ci si activitatea imunologica normala, scazand posibilitatea de aparare a organismului gazda.^[5] Clasele de medicamente folosite sunt:

1.Inhibitori de calcineurina - Ciclosporina

- Tacrolimus

2.Inhibitori de rapamicina - Sirolimus

3. Antiproliferative - Azatioprina

- Micofenolat mofetil

- Acid micofenolic

4. Corticosteroizi - Prednison

5.Terapie cu anticorpi - Ser policlonal antilimfocitar

- anticorpi monoclonali- Muromonab ( anti CD3)

- Daclizumab ( anti CD25)

- Basiliximab (anti CD25)

- Alemtuzumab (anti CD52)^[8]

Standardul de aur al terapiei imunosupresoare il constituia combinatia: Ciclosporina A (CsA) + Azatioprina (AZT) + Steroizi. Noile scheme terapeutice inlocuiesc CsA cu Tacrolimus si Azatioprina cu Micofenolat mofetil.

Ciclosporina - obtinuta din familia de fungi Tolypocladium inflatum.

Mecanism de actiune - la nivel intracelular se leaga de ciclofilina si blocheaza,actiunea calcineurinei - enzima ce activeaza NFAT ( nuclear factor of activated T cells), care la randul sau activeaza transcriptia genelor numeroaselor citokine , in special IL2.

- inhiba proliferarea limfocitelor Th (helper)³

- inhiba exprimarea Ag CMH clasa II indusa de IFN gama

- inhiba eliberarea de IFN gama din celulele T activate.

Forma de prezentare:

solutie orala 100 mg/ml

capsule de 25, 50, 100 mg

microemulsie

fiole cu 50 mg/ml 

Mod de administrare: i.v. preoperator cu 1-2 zile, in timpul interventiei chirurgicale si cateva zile postoperator. Doza de intretinere este de 3-7 mg/Kg/zi in doua prize.

Monitorizarea tratamentului: se urmareste mentinerea unui nivel sangvin de 150-250 mg/ml in primele 6 luni si apoi 100 mg/ml pe termen lung.

Reactii adverse:

a) Nefrotoxicitatea - se realizeaza prin: - efect vasoconstrictor la nivelul arteriolei aferente

- toxic direct la nivelul tubului contort proximal

- poate fi: - imediata - duce la nefunctionalitatea primara a grefei

- acuta (sindrom hemolitic uremic like) - in primele saptamani post transplant si este foarte greu de diferentiat de rejetul acut

- cronica - se diagnosticheaza numai histologic.

b) hepatotoxicitatea - duce la alterarea reversibila a probelor hepatice.

c) neoplazii - frecventa crescuta a limfoamelor

d) reactii cutanate - hirsutism, hiperkeratoza, chiste sebacee

e) reactii gastro-intestinale - greata, varsaturi

f) efecte metabolice - hiperkaliemie, hiperuricemie, hiperglicemie, hipomagneziemie

g) efecte neurologice - tremor, convulsii, parestezii, depresie

h) cardiovascular - HTA, tromboze arteriale si venoase

i) stomatologic - hipertrofie gingivala

j) hematologic - anemie hemolitica autoimuna (AHAI)

Tacrolimus (FK506, Prograf) - antibiotic macrolid derivat din Streptomyces tsuckubaensis

Mecanism de actiune - se leaga de o imunofilina ( FK binding protein) complexul format inhiband activarea calcineurinei rezultatul fiind inhibarea transcriptiei genei IL2.

- inhiba productia de IL2, IL3, IFN gama de catre limfocitele T activate.

- nu afecteaza limfocitele Ts

- inhiba eliberarea de mediatori ai inflamatiei din mastocite si bazofile.⁵

Forma de administrare: capsule de 0,5; 1 mg

Mod de administrare: - i.v. sau p.o.

- se foloseste in locul ciclosporinei in doza de 0,075 -0,1 mg/kg/zi i.v., apoi 0,15-0,1 mg/kg/zi.

Monitorizare - nivelul seric initial este de 15-20 ng/ml.

Reactii adverse - ca si CsA, dar nefrotoxicitatea este mai redusa, iar HTA, hiperuricemia, hipertricoza si hipertrofia gingivala nu se produc.

Azathioprina - face parte din thiopurine si este metabolizata hepatic in 6 mercaptopurina.

Mecanism de actiune: - inhiba sinteza de ADN si ARN prin impiedicarea sintezei acizilor adenilic si guanilic din acid inozinic;

- supreseaza sinteza de purine prin activarea unei bucle de feedback negativ;

- blocheaza sinteza de IL2;^[5]

Mod de prezentare - comprimate de 25, 50 mg.

Mod de administrare: p.o - in doze de 1-2,5 mg/kg/zi.

Reactii adverse:

toxicitate digestiva - greata, varsaturi, ulceratii bucale, dureri abdominale, diaree.

toxicitate hematologica -neutropenie, trombocitopenii, anemie ^[3]

disfunctie hepatica, rar pancreatita

alopecie

colestaza

Mycofenolat mofetil - are drept componenta activa acidul micofenolic, micofenolatul fiind un ester al acestui acid.

Mecanism de actiune: - blocheaza proliferarea limfocitelor T si B

- inhiba formarea de anticorpi

- inhiba generarea limfocitelor Tc

- creste durata de supravietuire a grefelor renale la o doza de 40 mg/kg/zi

- impiedica proliferarea musculaturii netede, cu rol important in prevenirea rejetului cronic.

Forma de prezentare: comprimate de 250 mg.

Mod de administrare - in doza de 2g/zi. Nu este necesara dozarea nivelului seric.⁵

Reactii adverse: diaree, esofagite, gastrite, infectii (CMV), anemie, leucopenie, tulburari metabolice (hipercolesterolemie, hiperglicemie), tulburari urinare (disurie, polakiurie, hematurie)

Steroizii

Mecanism de actiune - inhiba diferentierea si functiile macrofagelor, blocheaza expresia genelor unor citokine (IL-1, IL-6, TNFα), prostaglandine si leucotriene inflamatorii;

- inhiba adeziunea neutrofilelor la endoteliul vascular;

- inhiba acumularea eozinofilelor ti mastocitelor in focarele alergice;

- inhiba numeroase functii ale celulelor endoteliale, expresia moleculelor de adeziune (ELAM-1, ICAM-1), secretia unor factori ai complementului (C3 si factorul B), a IL-1 si a ciclooxigenazei -2;

- inhiba functiile fibroblastelor: proliferarea, sinteza de colagen, IL-1, TNFα, metaloproteinaze si metaboliti ai acidului arahidonic;

- blocheaza numeroase procese implicate in activarea limfocitelor T, ca urmare glucocorticoizii inhiba generarea, proliferarea si functiile limfocitelor T helper, supresor si citotoxice;

- inhiba proliferarea limfocitelor B si, mai ales, a productiei de anticorpi, ca urmare a inhibarii activitatii limfocitelor T helper si a citokinelor (IL-1, IL-6 si IFN gama).

Clasificarea agentilor glucocorticoizi

a) cu durata scurta de actiune - Cortizon -25 mg

- Hidrocortizon - 20 mg

b) cu durata medie de actiune - Prednison - 5 mg

- Prednisolon - 5 mg

- Metilprednisolon - 4 mg

c) cu durata lunga de actiune - Dexametazona 0,75 mg

- Betametazona - 0,6 mg³

Mod de administrare: - in doua prize sau una mai ales dimineata

- se aplica diferite scheme de administrare :

- i.v. sau oral in puls terapie 3-5 zile din ziua 0 postoperator

- scaderea treptata a dozelor cu 2,5-5 mg/sapt.

- tratament de intretinere zilnic.^[5]

Efecte adverse

Osteoporoza - poate aparea la 3-6 luni de la tratament prin reducerea absorbtiei intestinale de calciu si cresterea excretiei sale urinare.

Sindrom cushingoid - manifestari cutanate, diabet, hipercatabolism protidic, tulburari hidroelectrolitice, HTA, osteoporoza, tulburari psihice.

Hiperglicemie apare in special la obezi sau la pacienti cu antecedente familiale de intoleranta la glucoza. Diabetul cortizonic este, de obicei, reversibil dupa intreruperea tratamentului cortizonic.

Retentia hidro-salina este cauzata de efectul mineralocorticoid si se manifesta prin crestere in greutate, edeme, HTA si decompensare cardiaca.

Hipokaliemia cauzata tot de efectul mineralocorticoid se manifesta prin astenie, parestezii, crampe musculare, constipatie.

Hipercatabolismul protidic duce la amiotrofii si scaderea fortei musculare.

Hiperlipidemia este cauzata de stimularea lipolizei si se manifesta prin hipercolesterolemie si hipertrigliceridemie.

Tulburari cutanate: hirsutism, acnee, caderea parului, atrofie cutanata, eritroza, vergeturi, intarzierea cicatrizarii.

Tulburari oculare: - glaucom mai frecvent la diabetici, miopie;

- cataracta posterioara subcapsulara apare in cazul unor tratament prelungite pete 2 ani;

Tulburari de somn, tulburari psihice ( tendinta maNefropatii interstitiale acuteco-depresiva) sunt rare.

Inhibarea axului corticotrop determina riscul unei insuficiente corticosuprarenale acute dupa intreruperea tratamentului.

Osteonecroza aseptica de cap femural.

Diverticulita survine la pacientii peste 50 ani.^[3]

Rapamicina (Sirolimus) - antibiotic macrolid izolat din Streptomyces hydroscopicus.^[5]

Mecanism de actiune :- se leaga de FK binding - protein, formand un complex, inhiba ciclul celular si co - stimularea CD28 mediata, blocheaza o proteina denumita 'factorul tinta al rapamicinei la mamifere (mTOR) ' reducand astfel numarul celulelor T activate.

Mod de prezentare : - solutie orala 1 mg/ml

- tablete de 1 mg, 2 mg.

Anticorpii monoclonali - au o mare selectivitate si uniformitate.

Muromonab (OKT3) - anti CD3 - un anticorp monoclonal care se administreaza in terapia de inductie si in tratamentul rejetului acut.

Doza de administrare - 5 mg/kgcorp/zi i.v. 10-14 zile.⁵

Efecte secundare : - meningita aseptica, dezordini limfoproliferative, imunosupresie profunda. Alti anticorpi monoclonali folositi : Daclizumab, Basiliximab - folositi pentru terapia de inductie si preventia rejetului acut. ^[8]

Supravegherea posttransplant

1. Monitorizare postoperatorie imediata :

- functie cardio-respiratorie - TA, AV, frecventa respiratorie

- stare de hidratare prin masurarea PVC

- functia grefei - monitorizarea diurezei si ecografie Doppler pentru aprecierea fluxului sanguin renal

- paraclinic la 6 ore in primele 24 ore : hemoglobina, electroliti serici si urinari, glicemie.

2. Monitorizare in primele zile posttransplant: se urmaresc aceeasi parametri dar cu o frecventa mai redusa (2-3 ori pe zi).

3. Monitorizare pe termen lung :

- dozare nivel seric CsA, FK506,; uree, creatinina, glicemie, colesterol, GOT, GPT, hemograma, proteinurie, uroculturi, calcemie, acid uric seric, greutate corporala.

- in prima luna - supraveghere zilnica intraspitaliceasca

- in primele 3 luni - 3 examene saptamanal

- lunile 3-6 - un examen saptamanal

- < 12 luni - un examen saptamanal

- in primul an posttransplant - un examen lunar

- in continuare un examen la 2-3 luni

Imagistic - ecografie -dimensiuni, aspect parenchim, cai urinare, ghid in caz de punctie biopsie renala.

- ecografie Doppler - circulatie arteriala si venoasa a grefei - foarte utila pentru evaluarea grefei cu nefunctionalitate primara.

- radiologic : - UIV - se foloseste rar pentru evidentierea unui obstacol

- cistografie - diagnosticul fistulei urinare sau refluxului vezico-ureteral

- angiografia grefei - in cazul suspiciunii de stenoza de artera renala.

- tomografie computerizata - evaluarea colectiilor perinefretice.^[5]

Complicatiile posttransplant

A. Complicatii renale

a) Disfunctie primara grefa - intarzierea functionarii grefei (delayed graft function) - cu necesitatea efectuarii hemodializei in primele 7 zile posttransplant.⁸

Cauze : - mecanice - urinare - obstructie prin cheaguri de sange, stenoza ureterala, fistula urinara, limfocel

- vasculare - tromboza, stenoza, embolie artera renala, defect de sutura vasculara, tromboza vena renala

- non mecanice - hipoperfuzie renala prin soc toxico-septic sau insuficienta cardiaca;

- nefropatie tubulointerstitiala acuta

- rejet hiperacut

- toxicitate medicamentoasa

- recurenta bolii de baza.

b) Disfunctie precoce a grefei -se refera la primele 3 luni posttransplant.

Cauze : - mecanice - obstructie prin cheag, fistule urinare, stenoze ureterale, tromboze de vase renale, limfocel.

- non mecanice - hipovolemie, nefropatie tubulointerstitiala acuta.

c) Rejetul

1.Rejetul hiperacut - distructia rapida si ireversibila a grefei ( minute, ore, postanastomoza) cu cianozarea grefei si chiar ruptura ei. Mecanismul este umoral - preexistenta de anticorpi preformati care se leaga de endoteliul vascular cu distrugerea acestuia prin activare a complementului si interventia limfocitelor, monocitelor si neutrofilelor.

2. Rejetul acut accelerat - apare in 1-4 zile postoperator. Mecanismul probabil consta in existenta in organismul gazda a unor limfocite T si B presensibilizate la Ag donatorului, care sunt capabile sa dezvolte rapid un raspuns combinat umoral si celular antigrefa.

3. Rejetul acut - apare in primele 3 luni posttransplant.

Mecanism - raspuns imun umoral si celular al organismului gazda fata de grefa.

Diagnostic : - ecografie - creste dimensiunea grefei

- Doppler -reducerea fluxului sangvin renal

- biopsie - de certitudine - infiltrat interstitial difuz sau local cu limfocite, monocite, macrofage

- obstructii vasculare prin agregate trombocitare

- edem si infiltrat perivascular cu mononucleare

- proliferare intimala, vacuolizare subendoteliala cu sau fara necroza fibrinoida.

Diagnosticul diferential se face cu : - necroza tubulara acuta

- toxicitatea ciclosporinei (CsA)

- pielonefrita acuta

4. Rejetul cronic - pierdere lenta, progresiva si ireversibila a functiei renale la > 6 luni de la transplant.

Cauze - imunosupresie suboptimala

- infectie cu CMV, toxicitate CsA - factori predispozanti

Histologic - lobulizarea mezangiului, reducerea volumului glomerular prin ischemie, ingrosarea MBG, obstructie vasculara prin proliferare intimala, necroza mediei cu depunere de fibrina, atrofii tubulare, fibroza interstitiala.

d) Pierderea grefei

- in primele 6 luni se datoreaza - rejetului

- decesul pacientului cu grefa functionala

- dupa un an posttransplant - rejet cronic

- dupa 5 ani posttransplant - decesul pacientului cu grefa functionala, rejet cronic, toxicitate CsA ^[5]

e) recurenta bolii primare - posibila dar relativ rara.

Glomeruloscleroza focala si segmentara (GSFS), glomerulonefrita membranoproliferativa tip I pot avea recurenta in proportie de 20-60%.

Nefropatia cu IgA, glomerulonefrita membranoproliferativa tip II, si diabetul tip I pot avea recurenta in proportie de 50-100%. LES de asemenea poate produce nefropatie lupica pe grefa. Boala polichistica renala autozomal dominanta nu are recurenta pe grefa.^[8]

B. Complicatii cardiovasculare

a) HTA - apare la 50-80 % din pacientii transplantati

- factori de risc - intarzierea functionarii grefei

- rejet acut sau cronic

- nefropatie indusa de CsA

- recurenta bolii primare pe grefa

- tratamentul cu CsA

- prezenta rinichilor nativi ^[5]

b) Hiperlipidemia -se produce la 50% dintre transplantati si reprezinta un factor de risc cardiovascular modificabil. Dupa transplant se produc frecvent urmatoarele modificari :

- hipertrigliceridemie

- crestere LDL si HDL, lipoproteine ^[8]

C. Complicatii infectioase - favorizate de starea de imunodepresie a pacientilor.

Se produc infectii cu localizare :

- respiratorie - bronsita acuta; pneumonii cu Pneumocystis carinii, Nocardia, CMV, Aspergillus fumigatus; TBC pulmonar.

- urinare - cauze principale de septicemie -in primele 3 luni posttransplant

- SNC - cu germenii : Listeria monocytogenes (meningita, meningoencefalita, abcese cerebrale), Cryptococcus neoformans, aspergiloza.

- digestiva - stomatite, esofagite, enterocolite, colita pseudomembranoasa.

- septicemie - cu poarta de intrare : urinara, plaga chirurgicala, pulmonara.

Infectiile virale ocupa un rol important datorita riscului de pierdere a grefei. Virusurile implicate frecvent sunt : CMV, Epstein-Barr, varicelo-zosterian, herpes simplex. Infectia cu CMV este frecventa si se manifesta clinic prin : febra, dispnee severa, splenomegalie, leucopenie, trombocitopenie.

Diagnosticul se formuleaza prin evidentierea virusului in sputa si urina. Tratament - Ganciclovir - 5 mg/kgcorp/zi sau Valganciclovir 450 mg in 2 prize.

D. Neoplazii

Neoplaziile ( digestive, pulmonare, genitale, sarcom Kaposi) apar mai frecvent la pacientii cu transplant renal decat la cei fara transplant. Dintre neoplaziile cutanate cel mai frecvent apare carcinomul scuamos iar dintre limfoame cel mai frecvent este limfomul nonHodgkiNefropatii interstitiale acuten cu celule mari.

E. Complicatii gastrointestinale

- esofagita infectioasa cu Candida, CMV

- ulcer peptic - datorat cortizonului, CsA

- tulburari de motilitate intestinala - sindrom de 'furt vascular' la nivelul grefei

- colita ischemica - la cei cu ateroscleroza avansata.

F. Complicatii hematologice

- mielodepresie - datorate azatioprinei, CMV

- policitemie - secretie inadecvata de eritropoietina de catre grefa.

Bibliografie

Nicolae Ursea. Manual de Nefrologie, Editura Fundatia Romana a Rinichiului, 2001: 1305-1411.

Alex M. Davison, J.Stewart Cameron, Jean-Pierre Grunfeld, David N.S. Kerr, Eberhard Ritz, Christophor G. Winearls. Oxford Textbook of Clinical Nephrology - second edition - vol 3, Oxford University Press, 1998: 2025-2028

Adrian Covic, Maria Covic, Liviu Segall, Paul Gusbeth-Tatomir - Manual de Nefrologie, Editura Polirom, 2007: 300-428.

Nicolae Ursea. Tratat de Nefrologie, Editia a II a, Editura Fundatia Romana a Rinichiului, 2006: 3898-4015

Alexandru Ciocalteu. Tratat de Nefrologie, Editura National, 2006: 64-682.

Nicolae Ursea, Gabriel Mircescu. Ghid practic de dializa, Editura Fundatia Romana a Rinichiului, 2003: 24-80.

Liviu Segall, Laura Florea, Adrian Covic. Dializa peritoneala, Editura Polirom, 2006: 46-192

Schrier, Robert W. Manual of nephrology, seventh edition, Ed Lippicott Williams&Wilkins, 2009: 194-219

Nicolae Ursea. Rinichiul artificial, Editura Fundatia Romana a Rinichiului, 1997: 23-505.