Cancerul de col uterin

Cancerul de col uterin  |

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structura

5 Evaluare si diagnostic

5.1 Diagnosticul leziunilor preinvazive

5.1.1 Examenul citologic Babes-Papanicolaou (BP)

5.1.2 Screeningul HPV

5.1.3 Colposcopia

5.1.4 Curetajul endocervical

5.1.5 ERAD

5.1.6 Conizatia cervicala

5.2 Diagnosticul carcinomului invaziv

5.3 Evaluarea preterapeutica in cancerul invaziv al colului uterin

6 Conduita

6.1 Carcinomul in situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0

6.2 Stadiul IA

6.2.1 Stadiul IA1

6.2.2 Stadiul IA2

6.3 Stadiul IB

6.3.1 Stadiul IB1

6.3.2 Stadiul IB2

6.4 Stadiul II

6.4.1 Stadiul IIA

6.4.1.1 Stadiul IIA cu Tumora cervicala de dimensiuni < 4 cm

6.4.1.2 Stadiul IIA cu Tumora cervicala de dimensiuni > 4 cm

6.4.2 Stadiul IIB

6.5 Stadiul III

6.6 Stadiul IV

6.6.1 Stadiul IVA

6.6.2 Stadiul IVB

6.7 Situatii particulare

6.7.1 Cancerul colului uterin restant

6.7.2 Cancerul de col uterin asociat sarcinii

6.7.2.1 Carcinomul cervical in situ

6.7.2.2 Stadiul IA1

6.7.2.3 Trimestrul I de sarcina

6.7.2.4 Trimestrul II de sarcina

6.7.2.5 Trimestrul III de sarcina

6.7.3 Cancerul de col descoperit accidental dupa histerectomia

totala simpla

6.7.4 Cancer de col uterin recidivat sau metastazat

6.7.5 Cancer de col uterin cu complicatii hemoragice

7 Urmarire si monitorizare

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie

Anexe

14.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

14.2 Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

14.3 Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

14.4 Stadializarea FIGO modificata de MD Anderson Cancer Center (MDACC)

14.5 Stadializarea TNM a cancerului de col

14.6 Clasificarea histologica a cancerului de col

14.7 Medicamente mentionate in ghid si utilizate in tratamentul cancerului de col

Precizari

Ghidurile clinice pentru Obstetrica si Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale. Ele prezinta recomandari de buna practica medicala clinica bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate in considerare de catre medicii obstetricieni/ginecologi si de alte specialitati, precum si de celelalte cadre medicale implicate in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale.

Desi ghidurile reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intentioneaza sa inlocuiasca rationamentul practicianului in fiecare caz individual. Decizia medicala este un proces integrativ care trebuie sa ia in considerare circumstantele individuale si optiunea pacientei, precum si resursele, caracterele specifice si limitarile institutiilor de practica medicala. Se asteapta ca fiecare practician care aplica recomandarile in scopul diagnosticarii, definirii unui plan terapeutic sau de urmarire, sau al efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utilizeze propriul rationament medical independent in contextul circumstantial clinic individual, pentru a decide orice ingrijire sau tratament al pacientei in functie de particularitatile acesteia, optiunile diagnostice si curative disponibile.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informatia continuta in ghid sa fie corecta, redata cu acuratete si sustinuta de dovezi. Data fiind posibilitatea erorii umane si/sau progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteaza ca informatia continuta in ghid este in totalitate corecta si completa. Recomandarile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordarile terapeutice acceptate in momentul actual. In absenta dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul expertilor din cadrul specialitatii. Totusi, ele nu reprezinta in mod necesar punctele de vedere si opiniile tuturor clinicienilor si nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenta de protocoale, nu sunt gandite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmaririi unui caz, sau ca o modalitate definitiva de ingrijire a pacientei. Variatii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstantelor individuale si optiunii pacientului, precum si resurselor si limitarilor specifice institutiei sau tipului de practica medicala. Acolo unde recomandarile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate in intregime in protocoale si documente medicale, iar motivele modificarilor trebuie justificate detaliat.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid isi declina responsabilitatea legala pentru orice inacuratete, informatie perceputa eronat, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricarui regim terapeutic detaliat in acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu isi asuma responsabilitatea nici pentru informatiile referitoare la produsele farmaceutice mentionate in acest ghid. In fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sa verifice literatura de specialitate specifica prin intermediul surselor independente si sa confirme ca informatia continuta in recomandari, in special dozele medicamentelor, este corecta.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al marcii sau al producatorului, nu constituie sau implica o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fata de altele similare care nu sunt mentionate in document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizata in scop publicitar sau in scopul promovarii unui produs.

Opiniile sustinute in aceasta publicatie sunt ale autorilor si nu reprezinta in mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populatie sau ale Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua. Cea mai recenta versiune a acestui ghid poate fi accesata prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic si financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populatie si al Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare, in cadrul proiectului RoNeoNat.

Abrevieri

ADN acid dezoxiribonucleic

ACE antigen carcinoembrionar

AGC Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia

Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare)

ASC Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)

ASC-H atypical scuamous cells - High grade lesions

ASC-US atypical scuamous cells - undetermined significance (celule

scuamoase atipice cu semnificatie nedeterminata)

BP Babes-Papanicolaou

CIN Cervical intraepithelial neoplasia (NIC neoplazie

intraepiteliala cervicala)

cm centimetri

DT doza totala

ERAD Electrorezectie cu ansa diatermica

extended-field Camp extins (tehnica)

FIGO Federatia Internationala de Ginecologie si Obstetrica

(Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique/The

International Federation of Gynecology and Obstetrics)

ggl ganglioni

Gy Gray

HCL Histero-colpectomie largita cu limfadenectomie pelvina

HG-SIL High grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune

spinocelulara intraepiteliala de grad inalt)

HRLP histerectomie radicala cu limfadenectomie pelvina

i.v. intravenos

LG-SIL Low grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune

spinocelulara intraepiteliala de grad redus)

MDACC MD Anderson Cancer Center

mg miligrame

mm milimetri

m^2 metru patrat

OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii

ONU Organizatia Natiunilor Unite

RTE radioterapie externa

Std stadiul

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populatie)

1 INTRODUCERE

Pe plan mondial cancerul de col uterin ocupa locul doi (dupa cancerul mamar) in cadrul tumorilor maligne la femei, reprezentand 6% din totalul cancerelor la femei. (1)

Introducerea in SUA si tarile din vestul Europei a programului de screening, constand in examen clinic si citologie cervicala, a determinat reducerea considerabila a morbiditatii si mortalitatii prin cancer de col uterin.

In Romania cancerul de col uterin reprezinta 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc in cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale) si a doua cauza de deces prin cancer la femei. (1)

Incidenta cancerului de col uterin este semnificativ mai crescuta la femeile cu:

- status socio-economic scazut

- debut precoce a vietii sexuale

- promiscuitate sexuala

- sarcini - nasteri multiple

- fumatoare

Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin si al precursorilor sai este virusul Papilloma uman - Human Papilloma Virus (HPV).

HPV, detectat prin tehnologie moleculara, este prezent in aproximativ 90% din cancerele invazive ale colului uterin si leziunile lor precursoare. (2)

Pentru a putea progresa catre o leziune neoplazica, infectia HPV trebuie sa aiba un caracter persistent.

Prognosticul cancerului de col uterin este strans corelat cu extinderea bolii in momentul stabilirii diagnosticului.

Principalii factori de prognostic sunt:

- stadiul si volumul tumorii

- invazia ganglionara pelvina si para-aortica

- tipul histologic si gradul de malignitate

- invazia vasculara si limfatica

Intrucat cancerul colului uterin are o lunga perioada de evolutie sub forma unor leziuni precursoare, depistarea si tratarea acestora reprezinta o masura extrem de eficienta de prevenire a cancerului de col invaziv.

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema cancerului de col uterin este conceput la nivel national.

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie pe tema cancerului de col uterin precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitatii sanitare in care activeaza.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie sunt mai rigide decat protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi stiintifice, de tarie a afirmatiilor, si a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza diagnosticul si tratamentul cancerului de col uterin pentru scaderea mortalitatii si a morbiditatii.

Prezentul Ghid clinic pentru cancerul de col uterin se adreseaza personalului de specialitate obstetrica-ginecologie, dar si personalului medical din alte specialitati (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confrunta cu problematica cancerului de col uterin.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmatoarelor deziderate:

- cresterea calitatii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

- referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate sau pentru un indicator specific

- reducerea variatiilor in practica medicala (cele care nu sunt necesare)

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

- aplicarea evidentelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- cresterea increderii personalului medical in rezultatul unui act medical

- ghidul constituie un instrument de consens intre clinicieni

- ghidul protejeaza practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigura continuitatea intre serviciile oferite de medici si de asistente

- ghidul permite structurarea documentatiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informatie pentru analize si comparatii

- armonizarea practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate

Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitarii Ministerului Sanatatii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie, Fondul ONU pentru Populatie (UNFPA) a organizat in 8 septembrie 2006 la Casa ONU o intalnire a institutiilor implicate in elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie.

A fost prezentat contextul general in care se desfasoara procesul de redactare a ghidurilor si implicarea diferitelor institutii. In cadrul intalnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentata metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru si au fost agreate responsabilitatile pentru fiecare institutie implicata. A fost aprobata lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie si pentru fiecare ghid au fost aprobati coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

In data de 14 octombrie 2006, in cadrul Congresului Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania a avut loc o sesiune in cadrul careia au fost prezentate, discutate in plen si agreate principiile, metodologia de elaborare si formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenta Grupului Tehnic de Elaborare, incluzand un scriitor si o echipa de redactare, precum si un numar de experti evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea si integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate in redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaratii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractati si instruiti asupra metodologiei redactarii ghidurilor, dupa care au elaborat prima versiune a ghidului, in colaborare cu membrii GTE si sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va intelege medicul de specialitate Obstetrica-Ginecologie, caruia ii este dedicat in principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enuntata in clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitatii actului medical.

Dupa verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii si formatului acceptat pentru ghiduri si formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisa pentru evaluarea externa la expertii selectati.

Coordonatorul si Grupul Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat dupa caz comentariile si propunerile de modificare facute de evaluatorii externi si au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceasta versiune a fost prezentata si supusa discutiei detaliate punct cu punct in cadrul unei Intalniri de Consens care a avut loc la Sibiu in perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agentiei pentru Cooperare si Dezvoltare a Guvernului Elvetian (SDC) si a Fondului ONU pentru Populatie (UNFPA). Participantii la Intalnirea de Consens sunt prezentati in anexa 1. Ghidurile au fost dezbatute punct cu punct si au fost agreate prin consens din punct de vedere al continutului tehnic, gradarii recomandarilor si formularii.

Evaluarea finala a ghidului a fost efectuata utilizand instrumentul Agree elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de catre Comisia Consultativa de Obstetrica si Ginecologie a Ministerului Sanatatii Publice, Comisia de Obstetrica si Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romania si Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sanatatii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 si de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania in data de 2 decembrie 2007.

3.2 Principii

Ghidul clinic pe tema 'Cancerul de col uterin' a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrica si ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Fiecare recomandare s-a incercat a fi bazata pe dovezi stiintifice, iar pentru fiecare afirmatie a fost furnizata o explicatie bazata pe nivelul dovezilor si a fost precizata puterea stiintifica (acolo unde exista date). Pentru fiecare afirmatie a fost precizata alaturat taria afirmatiei (Standard, Recomandare sau Optiune) conform definitiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit in 2011 sau in momentul in care apar dovezi stiintifice noi care modifica recomandarile facute.

4 STRUCTURA

Acest ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este structurat in 4 capitole specifice temei abordate:

- Evaluare si diagnostic

- Conduita

- Urmarire si monitorizare

- Aspecte administrative

5 EVALUARE SI DIAGNOSTIC

5.1 Diagnosticul leziunilor preinvazive

5.1.1 Examenul citologic Babes-Papanicolau (BP)

Recomandare | Pentru depistarea cancerului de col uterin se A

| recomanda medicului sa indice pacientelor efectuarea

| examenului citologic Babes-Papanicolau (BP) de la

| varsta de 18 ani pana la varsta de 65 ani.

Argumentare Depistarea precoce, in faza preinvaziva a leziunilor | Ia

colului uterin si tratamentul lor adecvat contribuie |

la reducerea prevalentei cancerului invaziv si la |

scaderea mortalitatii. Pacientele cu varsta de peste |

65 de ani au un risc scazut de a dezvolta cancer de |

col. (1 - 4) |

> Recomandare | Dupa 3 examinari citologice BP consecutive anuale B

| normale, se recomanda medicului sa indice ca

| examinarile citologice BP sa fie efectuate la un

| interval de 2 - 3 ani.

Argumentare Studiile efectuate arata ca beneficiul screeningului | III

anual prin examen citologic Babes-Papanicolau (BP) |

nu este mai mare. (9 - 12, 24, 26) |

> Standard | Medicul trebuie sa indice urmarirea anuala prin B

| examen citologic BP pentru pacientele care au in

| antecedente CIN II/III.

Argumentare Pacientele cu CIN II/CIN III sunt incadrate in | III

categoria cu risc crescut de a dezvolta cancer de |

col. (13, 14, 24) |

> Standard | Medicul trebuie sa indice urmarirea anuala prin B

| examen citologic BP pentru pacientele care sunt

| imunodeprimate.

Argumentare Imunosupresia reprezinta un factor de risc pentru | III

dezvoltarea cancerului de col. (15 - 17) |

> Standard | Medicul trebuie sa indice urmarirea bianuala prin B

| examen citologic BP pentru pacientele HIV - pozitive,

| in primul an de la depistare si apoi anual.

Argumentare Infectia HIV reprezinta un factor de risc pentru | IIb

dezvoltarea cancerului de col. (18 - 23) |

> Standard | In cazul pacientelor la care s-a practicat B

| histerectomie subtotala, medicul trebuie sa indice

| examenul citologic BP anual.

Argumentare Persistenta bontului cervical implica aceleasi | III

riscuri de a dezvolta cancer de col. (5 - 11) |

>> Recomandare | Dupa 3 examinari citologice consecutive anuale B

| normale, in cazul pacientelor la care s-a practicat

| histerectomie subtotala, se recomanda medicului sa

| indice ca examinarile citologice BP sa fie efectuate

| la interval de 2 - 3 ani.

Argumentare Riscul de a dezvolta cancer de col scade semnificativ | III

dupa 3 examinari citologice BP consecutive normale. |

(9 - 12, 24 - 26) |

> Standard | In cazul pacientelor la care s-a practicat B

| histerectomie totala pentru afectiuni benigne

| (leiomiom, hiperplazie endometriala), medicul trebuie

| sa nu mai indice examenul citologic BP.

Argumentare Riscul de a dezvolta cancer de col la aceste paciente | III

este absent. (27 - 30) |

> Standard | In cazul pacientelor diagnosticate cu CIN II/III la C

| care s-a practicat histerectomie totala medicul

| trebuie sa indice urmarirea anuala prin examen

| citologic BP.

Argumentare Pacientele cu CIN II/CIN III sunt incadrate in | IV

categoria cu risc crescut, existand posibilitatea |

dezvoltarii leziunilor preinvazive la nivelul |

vaginului. (31 - 34) |

Optiune | Dupa varsta de 65 ani, daca mai multe examinari B

| consecutive anuale sunt normale, medicul poate indica

| intreruperea screeningului de depistare a cancerului

| cervical prin examen citologic BP.

Argumentare Pacientele cu varsta peste 65 de ani au risc scazut | III

de a dezvolta cancer de col. (5 - 8, 25) |

Standard | Medicul trebuie sa solicite ca descrierea citologica B

| BP sa specifice:

| - prezenta sau absenta anomaliilor celulare

| epiteliale

| - originea celulelor (scuamoasa sau glandulara)

| - prezenta sau absenta unor microorganisme ce

| sugereaza un potential infectios (Trichomonas,

| Candida, Actinomyces, Gardnerella vaginalis)

Argumentare Atitudinea terapeutica variaza in functie de tipul | III

celulelor prezente pe frotiu, uneori rezultatul |

putand fi modificat prin prezenta unei infectii sau |

de prezenta sangelui. (9 - 11) |

5.1.2 Screeningul HPV

Standard | Pentru depistarea cancerului de col uterin se B

| recomanda medicului sa indice pacientelor efectuarea

| screeningului HPV la intervale de 3 ani, de la varsta

| de 25 ani pana la varsta de 65 ani.

Argumentare Depistarea precoce, in faza preinvaziva a leziunilor | III

colului uterin si tratamentul lor adecvat contribuie |

la reducerea prevalentei cancerului invaziv si la |

scaderea mortalitatii. Pacientele cu varsta de peste |

65 de ani au un risc scazut de a dezvolta cancer de |

col. Screeningul HPV are o specificitate si |

sensibilitate mai mare pentru cancerul de col uterin |

decat examenul citologic BP. (35) |

5.1.3 Colposcopia

Standard | In cazul pacientelor cu citologie BP anormala si sau B

| prezenta infectiei HPV, fara leziune macroscopica

| cervicala, medicul trebuie sa indice:

| - examinarea colposcopica

| si

| - biopsia cervicala

Argumentare Acestea completeaza informatia furnizata de citologia | III

BP. (36, 37) |

Standard | Medicul trebuie sa considere ca nesatisfacatoare B

| examinarea colposcopica daca:

| - zona de tranzitie nu se vizualizeaza complet

| - leziunea vizibila se extinde in canalul

| endocervical

| - chiuretajul endocervical evidentiaza fragmente de

| displazie cervicala

| - exista discordanta intre diversele metode de

| diagnostic

Argumentare Vizualizarea in intregime a zonei de tranzitie este | III

importanta pentru a putea diagnostica sau exclude o |

leziune cervicala. Cand leziunea se extinde catre |

canalul cervical curetajul endocervical devine |

necesar. (37 - 39) |

5.1.4 Curetajul endocervical

Standard | Daca la examenul colposcopic nu se evidentiaza C

| modificari patologice si pacienta prezinta citologie

| BP anormala, medicul trebuie sa practice chiuretajul

| endocervical.

Argumentare Practicarea curetajului endocervical poate contribui | IV

la stabilirea originii celulelor atipice. (37) |

Standard | Daca la examenul colposcopic nu se vizualizeaza B

| intreaga jonctiune scuamo-cilindrica, si pacienta

| prezinta citologie BP anormala, medicul trebuie sa

| practice chiuretajul endocervical.

Argumentare Majoritatea leziunilor isi au originea la nivelul | III

jonctiunii scuamo-cilindrice, vizualizarea acesteia |

in timpul colposcopiei fiind obligatorie. (37 - 39) |

5.1.5 ERAD

Recomandare | Daca testarea HPV este pozitiva, se recomanda B

| medicului sa practice ERAD.

Argumentare ERAD este o metoda de tratament a leziunilor | III

precursoare ale cancerului de col uterin si a |

infectiei HPV. (40) |

5.1.6 Conizatia cervicala

Standard | Medicul trebuie sa indice conizatia in urmatoarele B

| situatii:

| - nici chiuretajul endocervical nu evidentiaza o

| leziune care sa explice citologia BP anormala

| - in toate cazurile in care colposcopia este

| nesatisfacatoare si citologia BP este anormala

| - Citologia exfoliativa evidentiaza o leziune

| displazica persistenta (LG-SIL, ASC-US, ASC-H),

| dar colposcopia nu poate evidentia intreaga

| leziune

| - in orice leziune de tip HG-SIL

| - in orice leziune de tip ASC-H

| - biopsia cervicala evidentiaza carcinom cervical

| in situ

| - biopsia cervicala evidentiaza carcinom microinvaziv

| - discordanta intre chiuretajul endocervical,

| citologia BP si colposcopie

| - citologic se suspecteaza adenocarcinom cervical

| in situ

Argumentare Conizatia are acuratete superioara chiuretajului | III

endocervical in diagnosticarea leziunilor cervicale. |

Intrucat cancerul colului uterin are o lunga perioada |

de evolutie sub forma unor leziuni precursoare, |

depistarea si tratarea acestora reprezinta o masura |

extrem de eficienta de prevenire a cancerului de col |

invaziv. (38, 39, 41 - 43) |

5.2 Diagnosticul carcinomului invaziv

Standard | Medicul trebuie efectueze examenul ginecologic cu B

| parcurgerea urmatoarelor etape obligatorii, in

| diagnosticul cancerului cervical invaziv:

| - examen cu valvele

| - tuseu vaginal

| - tuseu rectal

Argumentare Examenul cu valve permite vizualizarea colului uterin | III

iar tuseul vaginal si cel rectal aduc informatii |

despre invazia tesuturilor vecine. (44 - 46) |

Standard | Medicul trebuie sa indice biopsierea oricarei leziuni B

| macroscopice suspecte de la nivelul colului pentru

| confirmarea histologica a diagnosticului.

Argumentare Cel mai frecvent la nivelul colului uterin apar | IIb

leziuni exofitice, ulcerative sau polipoide, care |

ridica suspiciunea de carcinom invaziv. (37 - 49) |

> Optiune | Medicul poate indica chiuretajul biopsic fractionat B

| de la nivelul canalului endocervical si a

| endometrului.

Argumentare Deoarece exista posibilitatea extensiei cervicale a | IIb

unui eventual neoplasm de endometru ceea ce ar |

modifica planul terapeutic. (37) |

5.3 Evaluarea preterapeutica in cancerul invaziv al

colului uterin

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice ca examenul clinic, B

| constand in examenul vaginal si rectal, sa fie

| efectuat de catre doi examinatori.

Argumentare Pentru a diminua erorile de stadializare ce pot | III

rezulta din evaluarea subiectiva a dimensiunii |

tumorii dar mai ales din aprecierea afectarii |

parametrelor. (44, 45) |

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice ca pacientele E

| candidate pentru radioterapie sa fie examinate clinic

| de catre un ginecolog si un radioterapeut.

Argumentare Examinarea de catre radioterapeut este necesara |

acestuia pentru alegerea protocolului radioterapeutic |

optim. (45) |

> Optiune | Medicul poate solicita efectuarea examinarii clinice B

| a pacientei sub anestezie generala.

Argumentare Anestezia generala are avantajul examinarii clinice | III

de catre mai multi examinatori si beneficiul adus de |

relaxarea musculara. (47, 48) |

Standard | Medicul trebuie sa indice cistoscopia in stadiile B

| IIB, III si IVA ca examinari complementare.

Argumentare In stadiile IIB, III si IVA afectarea vezicii urinare | III

este posibila si cistoscopia este necesara pentru |

incadrarea stadiala corecta a cancerului invaziv al |

colului uterin. (46, 47) |

Optiune | Medicul poate solicita cistoscopia in stadiile IB si B

| IIA cu tumora voluminoasa (cu diametrul mai mare de

| 4 cm).

Argumentare Tumorile voluminoase pot determina afectarea vezicii | III

urinare datorita vecinatatii anatomice. (46, 47) |

Optiune | Medicul poate solicita rectoscopia in prezenta B

| simptomatologiei rectale indiferent de stadiul bolii.

Argumentare Prezenta simptomatologiei rectale poate sugera fie o | III

afectare rectala precoce fie poate orienta catre un |

diagnostic diferential cu un neoplasm rectal. |

(45 - 47) |

Optiune | Medicul poate solicita rectoscopia in stadiul IVA. B

Argumentare In stadiul IVA afectarea rectala este posibila si | III

rectoscopia este necesara pentru incadrarea stadiala |

corecta a cancerului invaziv al colului uterin. |

(45 - 47) |

Standard | In cadrul evaluarii preterapeutice a cancerul invaziv E

| al colului uterin medicul trebuie sa indice

| urmatoarele examinari de laborator:

| - hemoleucograma

| - uree

| - creatinina serica

| - glicemie

| - transaminaze hepatice

| - examen sumar de urina

Argumentare Este obligatorie o minima evaluare a functiei |

hematologice, hepatice si renale. (48) |

Standard | In cancerul invaziv al colului uterin medicul trebuie B

| sa indice urmatoarele examinari imagistice:

| - radiografia pulmonara

| - urografia i.v.

Argumentare Radiografia pulmonara este indicata pentru depistarea | III

eventualelor metastaze pulmonare. Urografia este |

indicata pentru evidentierea modificarilor renale: |

staza, hidronefroza, rinichi nefunctional. (46 - 48) |

Optiune | In cancerul invaziv al colului uterin medicul poate B

| solicita tomografia computerizata cu substanta de

| contrast i.v.

Argumentare Tomografia computerizata evidentiaza modificarile | III

aparatului urinar (poate inlocui urografia), precum |

si adenopatiile pelvine (are o specificitate de 97% |

si sensibilitate de 25%) si lomboaortice |

(sensibilitate de 75% si specificitate de 91%). |

(49, 50) |

Optiune | Medicul poate sa indice in evaluarea preterapeutica a B

| cancerului invaziv al colului uterin:

| - imagistica prin rezonanta magnetica

| - ecografia abdominala sau intravaginala

| - limfografia

Argumentare Aceste investigatii nu sunt considerate standard in | III

evaluarea preterapeutica a cancerului invaziv al |

colului uterin, neavand acuratete in depistarea |

adenopatiilor si nu trebuie recomandate ca |

investigatii de rutina. (49, 50) |

Standard | Pentru stadializarea cancerului de col uterin medicul B

| trebuie sa utilizeze stadializarea FIGO.

Argumentare Stadializarea FIGO are avantajul unei largi | III

raspandiri si intrebuintari. (44, 46) |

Optiune | Pentru stadializarea cancerului de col uterin medicul B

| poate utiliza si stadializarea FIGO modificata de MD

| Anderson Cancer Center (MDACC).

Argumentare Aceasta stadializare permite evaluarea mai precisa a | III

extinderii bolii, respectiv a invaziei parametriale |

in Std. II (1/3 mediala sau 2/3 mediale) si invazia |

uni- sau bilaterala a parametrului in Std. III. |

(44, 46, 47) |

Standard | Cand exista o incertitudine in stadializarea B

| cancerului de col uterin, medicul trebuie sa includa

| bolnava in stadiul mai putin avansat.

Argumentare Excesul terapeutic este daunator. Supratratamentul nu | III

este intotdeauna folositor, generand mai ales |

complicatii. (45) |

Standard | Medicul trebuie sa indice ca suspiciunea de invazie B

| vezicala sau rectala sa fie confirmate biopsic.

Argumentare Confirmarea biopsica este necesara pentru includerea | III

pacientelor in stadiul IV si adaptarea strategiei |

terapeutice. (46 - 48) |

> Standard | Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare si B

| ingrosarea mucoasei rectale trebuie sa nu fie

| considerate de catre medic drept criterii definitorii

| pentru stadializarea cancerului de col.

Argumentare Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare si | III

ingrosarea mucoasei rectale pot avea si alte cauze |

decat invazia neoplazica. (46 - 48) |

Standard | Medicul trebuie sa includa pacientele cu hidronefroza B

| sau rinichi nefunctional, determinat de extinderea

| tumorii in stadiul IIIB, indiferent de constatarile

| de la nivelul pelvisului.

Argumentare Exceptand cazurile de hidronefroza/rinichi | III

nefunctional de cauza cunoscuta, acestea trebuie |

interpretate ca o extensie a tumorii cervicale la |

peretele pelvin si incluse in stadiul IIIB. (46, 47) |

6 CONDUITA

6.1 Carcinomul in situ (carcinomul intraepitelial,

CIN III): Stadiul 0

Standard | Inaintea inceperii tratamentului, medicul trebuie sa B

| cunoasca rezultatul examenului histologic al piesei

| obtinute prin biopsia dirijata colposcopic sau al

| piesei de conizatie.

Argumentare Rezultatul histopatologic este necesar pentru a | III

exclude o leziune invaziva. (1) |

Standard | Pentru tratamentul carcinomului in situ medicul B

| trebuie sa indice conizatia.

Argumentare In cazul carcinomului in situ, conizatia este | III

considerata in acelasi timp diagnostica si |

terapeutica. (2 - 4) |

> Optiune | Medicul poate realiza conizatia cu acul diatermic, B

| ansa diatermica sau cu bisturiul clasic.

Argumentare Nu s-a putut stabili superioritatea unei metode fata | III

de alta, conizatia cu bisturiul clasic avand |

avantajul unui examen histopatologic mai clar |

(margini clare), dar si dezavantajul unei sangerari |

mai abundente. (3, 8) |

> Standard | Medicul trebuie sa solicite in mod obligatoriu B

| medicului anatomopatolog verificarea histopatologica

| a marginilor fragmentului excizat.

Argumentare Examinarea atenta a marginilor piesei operatorii este | IIa

extrem de importanta pentru stabilirea conduitei |

terapeutice definitive si a urmaririi postoperatorii. |

(2, 4) |

>> Standard   | Daca marginile fragmentului excizat sunt negative, B

| medicul trebuie sa considere ca interventia are un

| caracter curativ.

Argumentare Incidenta recurentelor postconizatie cu margini | IIa

negative este foarte redusa. (4) |

>> Optiune | Daca marginile fragmentului excizat sunt pozitive si B

| pacienta nu doreste conservarea fertilitatii sau

| prefera histerectomia medicul poate sa indice

| histerectomie totala simpla, cu sau fara conservarea

| anexelor.

Argumentare Existenta marginilor pozitive implica un risc crescut | III

de recurenta a leziunii invazive. In cazul in care |

pacienta nu doreste pastrarea fertilitatii, sau in |

cazurile in care urmarirea postoperatorie este |

incerta histerectomia poate fi considerata o solutie |

terapeutica mai sigura. (2, 9, 10) |

>> Standard | Daca marginile fragmentului excizat sunt pozitive si B

| pacienta doreste conservarea fertilitatii sau refuza

| histerectomia, medicul trebuie sa indice o

| interventie mai larga si un nou examen

| histopatologic.

Argumentare Exista cazuri in care zona de transformare este | IIb

extinsa si nu se pot obtine margini negative dupa |

conizatie, dar acestea se pot obtine prin |

reinterventie. (7, 9, 10) |

6.2 Stadiul IA

6.2.1 Stadiul IA1

Standard | Medicul trebuie sa considere conizatia ca tratament B

| de electie pentru femeile care doresc pastrarea

| fertilitatii.

Argumentare Riscul diseminarii metastatice in stadiul IA1 este | IIa

< 1%, iar riscul de recidiva locala invaziva de 2%. |

(11 - 14, 17) |

> Standard | Medicul trebuie sa solicite in mod obligatoriu A

| medicului anatomopatolog verificarea histopatologica

| a marginilor fragmentului excizat.

Argumentare Examinarea marginilor piesei operatorii permite | Ia

stabilirea conduitei terapeutice definitive si a |

urmaririi postoperatorii. (15) |

>> Standard | Daca marginile fragmentului excizat sunt negative, B

| medicul trebuie sa considere ca interventia efectuata

| are un caracter curativ.

Argumentare In cazul pacientelor cu margini negative ale | IIb

fragmentului excizat si curetaj endocervical negativ |

riscul recidivei unei leziuni invazive este 4%. |

(13 - 17) |

Recomandare | Pentru pacientele care nu doresc pastrarea B

| fertilitatii se recomanda ca medicul sa indice

| histerectomia totala simpla.

Argumentare Indepartarea in totalitate a colului uterin reduce la | III

maxim riscul aparitiei metastazelor ganglionare/ |

recidivei locale. (14 - 17) |

> Recomandare | Pentru femeile aflate in premenopauza se recomanda ca B

| medicul sa indice conservarea anexelor.

Argumentare Beneficiile pastrarii functiei ovariene depasesc | III

posibilele riscuri de aparitie a metastazelor |

ovariene. (14 - 17) |

> Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice anexectomia B

| bilaterala in urmatoarele situatii:

| - pacienta aflata la menopauza

| - existenta unei patologii anexiale asociate

| - pacienta nu doreste pastrarea anexelor

Argumentare Conduita chirurgicala trebuie adaptata si situatiei | III

intraoperatorii (prezenta patologiei asociate |

anexiale), varsta pacientei, dorinta acesteia. |

(14 - 17) |

Standard | In cazul pacientelor inoperabile din motive medicale, B

| medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul

| oncologic (pentru brahiterapie intracavitara).

Argumentare In lipsa unui tratament adecvat evolutia catre un | III

stadiu mai avansat este certa, radioterapia putand |

impiedica acest lucru. (5, 17) |

6.2.2 Stadiul IA2

Standard | Medicul trebuie sa considere histerectomia radicala B

| cu limfadenectomie pelvina (HRLP) ca fiind

| tratamentul de electie.

Argumentare In cazul cancerului de col uterin stadiul IA2, riscul | IIa

metastazelor ganglionare este > 5% si riscul de |

recidiva invaziva local este de 3,6%. (18 - 21) |

> Standard | In cadrul histerectomiei radicale medicul trebuie sa B

| aiba ca obiectiv rezectia jumatatii interne a

| parametrelor.

Argumentare Extinderea cancerului cervical la parametre se | III

produce din aproape in aproape. Invazia parametriala |

in stadiile operabile se coreleaza cu riscul de |

recidiva locala. (20) |

> Optiune | In cazul femeilor aflate in premenopauza si care nu B

| au patologie anexiala asociata, medicul poate indica

| conservarea anexelor.

Argumentare Beneficiile pastrarii functiei ovariene depasesc | III

posibilele riscuri de aparitie a metastazelor |

ovariene. (17, 18) |

>> Standard | In cazul conservarii anexelor, medicul trebuie sa B

| efectueze transpozitia anexelor la nivelul santurilor

| parietocolice si marcarea lor cu clipuri radioopace.

Argumentare In cazul in care se decide radioterapia | III

postoperatorie, transpozitia ovarelor si marcarea lor |

cu clipuri radioopace contribuie la excluderea lor |

din campul de iradiere si deci la conservarea |

functiei ovariene. (11 - 14) |

Standard | In cazul invaziei tumorale intre 3 - 5 mm medicul B

| trebuie sa indice histerectomie radicala cu

| limfadenectomie pelvina (HRLP).

Argumentare In cazul cancerului de col uterin stadiul IA2 cu | III

invazie tumorala intre 3 - 5 mm, riscul metastazelor |

ganglionare este > 10%. (14) |

Standard | In cazul pacientelor inoperabile din motive medicale, B

| medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul

| oncologic (pentru brahiterapie intracavitara).

Argumentare Radioterapia (brahiterapia intracavitara) reprezinta | IIb

o alternativa de tratament in lipsa posibilitatii |

aplicarii tratamentului chirurgical. (22, 23) |

Optiune | In cazul pacientelor tinere care doresc pastrarea B

| fertilitatii, medicul poate practica trahelectomie

| radicala si limfadenectomie pelvina bilaterala.

Argumentare Trahelectomia radicala s-a dovedit a fi o alternativa | IIa

posibila in cazul pacientelor tinere ce doresc |

pastrarea fertilitatii, rezultatele din punctul de |

vedere al supravietuirii fiind similare cu cele in |

care s-a practicat histerectomia. (24 - 30) |

6.3 Stadiul IB

6.3.1 Stadiul IB1

Standard | Medicul trebuie sa considere histerectomia radicala B

| cu limfadenectomie pelvina (HRLP), fara iradiere

| preoperatorie, ca fiind tratamentul de electie.

Argumentare Pacienta aflata in stadiul IB1 este considerata a fi | IIa

candidata ideala pentru HRLP, chirurgia avand |

avantajul unei stadializari postchirurgicale de mare |

acuratete, care se va reflecta intr-o terapie |

adecvata. (33, 34) |

Optiune | In cazul pacientelor tinere care doresc pastrarea B

| fertilitatii, medicul poate practica trahelectomia

| radicala si limfadenectomie pelvina bilaterala.

Argumentare Trahelectomia radicala s-a dovedit a fi o alternativa | IIa

posibila in cazul pacientelor tinere ce doresc |

pastrarea fertilitatii, rezultatele din punctul de |

vedere al supravietuirii fiind similare cu cele in |

care s-a practicat histerectomia. (24 - 30) |

Standard | In cazul in care rezultatul examenului histopatologic B

| indica:

| - ganglioni pelvini pozitivi

| - margini chirurgicale pozitive

| - parametre invadate

| medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul

| oncologic (iradiere pelvina externa postoperatorie

| (DT = 50 Gy) asociata cu chimioterapie bazata pe

| cisplatinum).

Argumentare Radioterapia este eficienta pe zone mai greu | IIa

accesibile chirurgiei (zona externa a pediculilor |

subureterali, paracolpos) si sterilizeaza oncologic |

ganglionii limfatici. (35 - 38) |

Optiune | Medicul poate sa indrume pacienta catre serviciul B

| oncologic pentru iradierea postoperatorie a

| ganglionilor paraaortici (DT = 44 - 46 Gy), in cazul:

| - tumorii cervicale > 4 cm

| sau

| - in prezenta ganglionilor pelvini pozitivi in piesa

| de HRLP

Argumentare Prezenta ganglionilor pelvini pozitivi si dimensiunea | IIb

crescuta a tumorii incadreaza pacienta in grupul de |

risc intermediar iar asocierea radioterapiei |

postoperatorii determina cresterea semnificativa a |

intervalului liber de boala si scaderea mortalitatii. |

(35 - 38) |

6.3.2 Stadiul IB2

Standard | Medicul trebuie sa indice histerectomia radicala cu B

| limfadenectomie pelvina (HRLP), fara iradiere

| preoperatorie, ca fiind tratamentul de electie.

Argumentare Incidenta complicatiilor post-radioterapie este mai | IIa

redusa datorita utilizarii unor doze mai mici de |

radiatii, iar incidenta recidivei centrale pelvine |

este de asemenea redusa datorita chirurgiei. |

(39 - 42) |

Standard | Medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul B

| oncologic pentru iradierea postoperatorie a

| ganglionilor paraaortici (DT = 44 - 46 Gy), daca la

| interventia chirurgicala se evidentiaza ganglioni

| paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu) si tumora

| pelvina este controlabila.

Argumentare Pacientele cu ganglioni paraaortici pozitivi au | IIb

prognostic mai rezervat. (43, 44, 46) |

> Optiune | In cazul in care interventia este contraindicata sau B

| refuzata, medicul poate indruma pacienta catre

| serviciul oncologic pentru radioterapie (iradiere

| externa, brahiterapie intracavitara).

Argumentare Radioterapia poate avea aceeasi rata de vindecare ca | IIb

si chirurgia primara si poate fi indicata in cazurile |

inoperabile din motive medicale sau in cazul |

pacientelor care accepta mai usor radioterapia decat |

interventia chirurgicala. (40 - 42) |

>> Standard | Medicul trebuie sa reevalueze pacienta la doza de B

| 46 + 10 Gy.

Argumentare Doza de 46 + 10 Gy, este considerata ca fiind | III

suficienta pentru sanctiunea terapeutica in |

majoritatea cazurilor (46 Gy radioterapie externa, |

10 Gy brahiterapie intracavitara). (45) |

6.4 Stadiul II

6.4.1 Stadiul IIA

6.4.1.1 Stadiul IIA cu tumora cervicala de dimensiuni

< 4 cm

Standard | Medicul trebuie sa considere histerectomia radicala B

| cu limfadenectomie pelvina (HRLP), fara iradiere

| preoperatorie, ca fiind tratamentul de electie.

Argumentare Desi clasificarea FIGO nu face referire la | IIb

dimensiunea tumorii cervicale, aceasta este un factor |

prognostic important si conduita terapeutica va fi |

stabilita similar stadiului IB. In cazul pacientelor |

tinere tratamentul chirurgical prezinta mai multe |

avantaje: conservarea functiei ovariene si vaginale, |

rezectia ganglionilor limfatici si o stadializare |

corecta. (47, 50) |

Standard | In cazul in care rezultatul examenului histopatologic A

| indica:

| - ganglioni pelvini pozitivi sau

| - margini chirurgicale pozitive sau

| - parametre invadate

| medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul

| oncologic pentru iradiere pelvina postoperatorie

| (DT = 50 Gy) asociata cu chimioterapie bazata pe

| cisplatinum.

Argumentare Aceste caracteristici histopatologice incadreaza | Ia

pacientele in grupul cu risc crescut de recurenta a |

cancerului cervical. (47, 48) |

> Standard | In cazul in care rezultatul examenului histopatologic B

| indica:

| - ganglioni pelvini pozitivi sau

| - ganglioni paraaortici cu invazie confirmata

| histologic si tumora pelvina este controlabila

| medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul

| oncologic pentru iradiere pelvina postoperatorie a

| ganglionilor paraaortici (DT = 44 - 46 Gy)

Argumentare Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul | III

recidivei si a metastazelor la distanta. (46, 49) |

6.4.1.2 Stadiul IIA cu tumora cervicala de dimensiuni

> 4 cm

Standard | Medicul trebuie sa indice ca tratament initial B

| chimioradioterapia.

Argumentare Dimensiunea tumorii este un factor prognostic | III

important si interventia chirurgicala pentru tumori |

cu dimensiuni peste 4 cm poate fi dificila. (50) |

> Standard | Medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul B

| oncologic (radioterapie externa pelvina asociata cu

| chimioterapie pe baza de cisplatinum si

| supraimpresiune pe colul tumoral prin brahiterapie

| utero-vaginala).

Argumentare Terapia combinata are ca scop scaderea dimensiunii | IIb

tumorale. (51, 53 - 55) |

Standard | Medicul trebuie sa practice histerectomia radicala cu B

| limfadenectomie pelvina (HRLP) la interval de

| 4 - 6 saptamani de la incheierea radioterapiei.

Argumentare Intervalul de 4 - 6 saptamani este necesar pentru | III

refacerea tesuturilor iradiate. (52, 56) |

> Standard | In cazul in care rezultatul examenului histopatologic B

| indica:

| - ganglioni pelvini pozitivi

| sau

| - ganglioni paraaortici cu invazie confirmata

| histologic si tumora pelvina este controlabila

| medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul

| oncologic pentru iradiere pelvina postoperatorie a

| ganglionilor paraaortici (DT = 44 - 46 Gy)

Argumentare Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul | IIb

recidivei si a metastazelor la distanta. (46, 49, 50) |

6.4.2 Stadiul IIB

Standard | Medicul trebuie sa indice radiochimioterapia ca si B

| conduita standard in stadiul IIB.

Argumentare Stadiul IIB este considerat un stadiu avansat de | IIa

boala, necesitand radiochimioterapie ca prima |

secventa terapeutica. (55, 56) |

Standard | Medicul trebuie sa indice interventia chirurgicala B

| (HRLP) numai in cazuri bine selectionate, evaluate

| dupa radioterapie.

Argumentare In cazurile cu raspuns bun la radioterapie (scaderea | III

dimensiunii tumorale, scaderea invaziei parametriale) |

interventia chirurgicala este urmatorul pas |

terapeutic. (50 - 52) |

Optiune | Medicul poate sa indice iradiere paraaortica B

| profilactica si chimioterapie bazata pe cisplatinum

| la bolnavele operate, daca examenul histologic al

| piesei operatorii evidentiaza > 3 ganglioni pelvini

| pozitivi.

Argumentare Prezenta a mai mult de 3 ganglioni pelvini pozitivi | III

include pacienta in grupul cu risc crescut. (59, 60) |

Optiune | In cazul in care la examenul computer tomografic se B

| constata ganglioni paraaortici mariti (> 1 cm)

| medicul poate sa indice iradierea profilactica a

| ganglionilor paraaortici (44 - 50 Gy).

Argumentare Afectarea ganglionilor paraaortici reprezinta un | IIb

factor prognostic negativ. Daca exista sansa |

obtinerii controlului tumorii primare prin |

radio-chimioterapie se aplica tehnica |

'extended-field' asociata cu chimioterapie cu |

cisplatinum. (61) |

6.5 Stadiul III

Standard | Medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul B

| oncologic pentru radioterapie asociata cu

| chimioterapie cu cisplatinum.

Argumentare Stadiul III este un stadiu avansat de boala, | III

tratamentul chirurgical primar fiind exclus. |

(62 - 64) |

> Optiune | Medicul poate sa reevalueze pacienta la doza de B

| 46 + 10 Gy (46 Gy radioterapie externa, 10 Gy

| brahiterapie intracavitara).

Argumentare Prin radioterapie, tumorile cu raspuns favorabil pot | III

deveni operabile in cazuri bine selectionate. (65) |

>> Recomandare | Se recomanda medicului ca interventia chirurgicala sa E

| fie practicata dupa un interval de 4 - 6 saptamani de

| la incheierea radioterapiei.

Argumentare Intervalul de 4 - 6 saptamani este necesar pentru |

refacerea tesuturilor iradiate. (64) |

Optiune | In cazul in care la examenul computer tomografic se B

| constata ganglioni paraaortici mariti (> 1 cm)

| medicul poate sa indice iradierea profilactica a

| ganglionilor paraaortici (44 - 50 Gy).

Argumentare Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul | IIb

recidivei si a metastazelor la distanta. Daca exista |

sansa obtinerii controlului tumorii primare prin |

radio-chimioterapie se aplica tehnica |

'extended-field' asociata cu chimioterapie cu |

cisplatinum. (67, 68) |

6.6 Stadiul IV

6.6.1 Stadiul IVA

Standard | Medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul B

| oncologic pentru radioterapie si chimioterapie bazata

| pe cisplatinum.

Argumentare Stadiul IV este stadiul cel mai avansat al cancerului | IIa

de col. (65, 66) |

6.6.2 Stadiul IV B

Standard | Medicul trebuie sa indrume pacienta catre serviciul B

| oncologic pentru radioterapie paliativa - pentru

| tumora primara sau metastaze la distanta (osoase,

| cerebrale etc.) si chimioterapie bazata pe

| cisplatinum.

Argumentare In stadiul IVB tratamentul vizeaza doar imbunatatirea | III

calitatii vietii. (69, 70) |

6.7 Situatii particulare

6.7.1 Cancerul colului uterin restant

Standard | Medicul trebuie sa utilizeze aceeasi stadializare si B

| aceleasi indicatii terapeutice ca cele ale cancerului

| de col uterin pe uter intact.

Argumentare Absenta corpului uterin nu modifica planul | III

terapeutic. (5, 6) |

6.7.2 Cancerul de col uterin asociat sarcinii

Standard | Medicul trebuie sa stabileasca indicatia terapeutica B

| in functie de stadiul bolii si de varsta sarcinii,

| precum si de dorinta pacientei.

Argumentare Tratamentul va fi individualizat in functie de | IIb

stadiul bolii si de varsta sarcinii in momentul |

precizarii diagnosticului, dupa obtinerea |

consimtamantului informat al gravidei. (71, 72) |

Standard | Pentru diagnosticul cancerului de col la femeia B

| gravida medicul trebuie sa indice practicarea

| biopsiei cervicale.

Argumentare Biopsierea unei leziuni suspecte cervicale nu creste | IIa

semnificativ riscul de avort si de aceea este |

recomandata ca metoda de electie in stabilirea |

diagnosticului de cancer cervical. (72, 79) |

Standard | Medicul trebuie sa nu indice practicarea curetajului B

| endocervical la gravide pentru stabilirea

| diagnosticului cancerului de col.

Argumentare Curetajul endocervical poate determina avort sau | IIa

nastere prematura prin hemoragie, ruptura prematura |

de membrane, infectie. (72, 79) |

6.7.2.1 Carcinomul cervical in situ

Optiune | In cazul gravidelor cu carcinom cervical in situ, B

| diagnosticat histopatologic prin biopsie cervicala,

| si care doresc pastrarea sarcinii, medicul poate

| amana tratamentul pana dupa nastere.

Argumentare Amanarea terapiei cu cateva luni nu modifica | IIb

semnificativ prognosticul bolii, evolutia |

carcinomului in situ fiind lenta. (77) |

> Optiune | In cazul pacientelor cu carcinom in situ, medicul B

| poate indica nasterea pe cale vaginala, in lipsa unor

| indicatii obstetricale pentru operatia cezariana.

Argumentare Prezenta carcinomului cervical in situ nu prezinta | III

riscuri suplimentare pentru mama/fat pe parcursul |

nasterii. (77 - 80) |

Standard | Medicul trebuie sa realizeze reevaluarea pacientelor B

| cu carcinom cervical in situ la 6 saptamani

| postpartum.

Argumentare Dupa terminarea perioadei de lehuzie eventualul | III

tratament poate fi aplicat cu riscuri mai mici de |

aparitie a complicatiilor. (77, 78) |

6.7.2.2 Stadiul IA1

Standard | In cazul pacientelor cu cancer de col uterin stadiul B

| IA1, diagnosticat histopatologic prin practicarea

| unei conizatii cervicale in urma careia s-au obtinut

| margini negative, medicul trebuie sa indice doar

| urmarirea sarcinii pana la termen.

Argumentare Conizatia poate fi efectuata si pe parcursul | IIb

sarcinii, avand acelasi efect terapeutic ca si la |

pacientele negravide. (73, 74) |

Optiune | In cazul pacientelor gravide la care s-a practicat B

| conizatia cervicala, medicul poate indica si

| practicarea cerclajului colului uterin.

Argumentare Practicarea cerclajului poate preveni incontinenta | III

cervico-istmica. (75, 76) |

6.7.2.3 Trimestrul I de sarcina

6.7.2.3.1 Stadiul IA2 si IIA

Standard | Medicul trebuie sa indice tratamentul chirurgical: B

| Histerectomie radicala (cu produsul de conceptie in

| utero) cu limfadenectomie pelvina.

Argumentare Dimensiunea uterului gravid din trimestrul I nu | IIb

ingreuneaza practicarea histerectomiei. (73, 79, 84) |

Standard | In cazurile in care intraoperator se constata invazie B

| ganglionara sau parametriala, medicul trebuie sa

| indrume postoperator pacienta catre serviciul

| oncologic pentru radioterapie.

Argumentare Radioterapia postoperatorie (radioterapie externa | IIa

pelvis, tehnica 'box' + brahiterapie) are caracter |

adjuvant si reduce riscul de recidiva pelvina si de |

metastaze la distanta. (88) |

6.7.2.3.2 Stadiu IIB si III

Standard | Medicul trebuie sa indice ca etapa initiala a B

| tratamentului avortul terapeutic medical.

Argumentare In stadiile IIB si III tratamentul consta in | IIb

radioterapie (RTE + intracavitara) si chimioterapie. |

Radioterapia induce moartea produsului de conceptie |

si se considera neetica aplicarea acesteia cu |

produsul de conceptie in utero. (73, 79) |

> Recomandare | Pentru avortul terapeutic medical se recomanda B

| medicului utilizarea prostaglandinelor.

Argumentare Efectuarea curetajului in lipsa unei pregatiri | III

prealabile a colului uterin poate fi dificil de |

efectuat datorita modificarilor induse de procesul |

neoplazic. (83, 84, 88, 93) |

> Standard | Dupa avortul terapeutic medical, medicul trebuie sa B

| indrume pacienta catre serviciul oncologic pentru

| radioterapie (RTE + intracavitara) + chimioterapie.

Argumentare Se va aplica aceeasi conduita ca si in cazul | IIb

pacientelor negravide. (91, 92) |

6.7.2.4 Trimestrul II de sarcina

Standard | Medicul trebuie sa tina cont de dorinta mamei in B

| asumarea deciziei terapeutice.

Argumentare Trimestrul al II-lea de sarcina este perioada cea mai | III

dificila din punctul de vedere al asumarii unei |

decizii terapeutice. Riscurile prematuritatii |

iatrogene sunt mari. (71, 77, 78, 84) |

Standard | Medicul trebuie sa obtina consimtamantul informat al E

| pacientei inaintea aplicarii tratamentului.

Argumentare Amanarea cu cateva saptamani a finalizarii sarcinii |

(pana la viabilitatea fetala) si implicit a terapiei |

nu pare sa afecteze prognosticul bolii. |

Amanarea finalizarii sarcinii trebuie decisa de medic |

doar cu consimtamantul informat al gravidei. Pacienta |

este aceea care, pe deplin informata, trebuie sa ia o |

decizie in legatura cu sarcina. (84) |

Recomandare | In cazul in care pacienta opteaza pentru intreruperea B

| cursului sarcinii, se recomanda medicului utilizarea

| de prostaglandine pentru evacuarea fatului.

Argumentare In trimestrul al II-lea de sarcina este necesara | III

maturarea colului pentru a face posibila evacuarea |

fatului. (93) |

Standard | In stadiile IA2 - IIA in care pacienta opteaza pentru B

| intreruperea cursului sarcinii medicul trebuie sa

| indice HRLP si radiochimioterapie ulterioara.

Argumentare Se va aplica astfel acelasi tratament ca si in cazul | III

pacientelor negravide aflate in stadiul IA2 - IIA. |

(73, 79, 84) |

Standard | In stadiile IA2 - IIA in care pacienta opteaza pentru B

| mentinerea sarcinii pana la atingerea viabilitatii

| fetale, medicul trebuie sa indice finalizarea

| sarcinii prin operatie cezariana la 32 - 34 saptamani

| de amenoree urmata de HRLP.

Argumentare Operatia cezariana este recomandata atat in interes | III

fetal cat si pentru ca terapia in acest stadiu va fi |

practicarea HRLP. (73, 79, 84, 94 - 99) |

Standard | In stadiile IIB - III in care pacienta opteaza pentru B

| intreruperea cursului sarcinii medicul trebuie sa

| indice evacuarea fetala, urmata de

| radiochimioterapie.

Argumentare Radioterapia induce moartea produsului de conceptie | III

si se considera neetica aplicarea acesteia cu |

produsul de conceptie in utero. (83, 84 - 89, 90) |

Standard | In stadiile IIB - III in care pacienta opteaza pentru B

| mentinerea cursului sarcinii pana la atingerea

| viabilitatii fetale, medicul trebuie sa indice

| finalizarea sarcinii prin operatie cezariana la

| 32 - 34 saptamani de amenoree urmata de

| radiochimioterapie.

Argumentare Operatia cezariana este recomandata atat in interes | IIb

fetal cat si pentru reducerea riscurilor de |

diseminare a celulelor tumorale in timpul travaliului |

si a hemoragiei abundente ce poate aparea in cazul |

tumorilor voluminoase. (88 - 92, 94 - 99) |

Standard | Dupa finalizarea sarcinii, medicul trebuie sa indice B

| strategia terapeutica in functie de stadiul bolii.

Argumentare Dupa nastere radioterapia si chimioterapia pot fi | III

folosite conform acelorasi recomandari ca si in cazul |

pacientelor negravide. (87 - 92) |

6.7.2.5 Trimestrul III de sarcina

Recomandare | In std IA1 medicului i se recomanda practicarea unei B

| conizatii cervicale la 6 saptamani:

| - dupa nasterea naturala (la termen)

| sau

| - dupa operatia cezariana (impusa de conditii

| obstetricale)

Argumentare Diagnosticul de cancer per se nu este o indicatie de | IIb

operatie cezariana. In postpartumul tardiv, cand |

uterul a involuat si riscul de hemoragie este mult |

redus, se va face conizatia. Aceasta va fi |

diagnostica, iar daca marginile rezectiei sunt |

negative, poate avea si valoare terapeutica in cazul |

unei leziuni IA1. (73, 74, 77 - 82) |

Standard | Pentru stadiile IA2, IB - IIA, medicul trebuie sa B

| practice HRLP in continuarea operatiei cezariene.

Argumentare Operatia cezariana este recomandata atat in interes | IIb

fetal cat si pentru reducerea riscurilor de |

diseminare a celulelor tumorale in timpul travaliului |

si a hemoragiei abundente ce poate aparea in cazul |

tumorilor voluminoase. Se va aplica acelasi tratament |

corespunzator stadiului ca si in cazul pacientelor |

negravide. (73, 79, 84) |

Standard | In stadiile IIB - IIIB medicul trebuie sa practice B

| operatia cezariana si apoi trebuie sa indrume

| pacienta catre serviciul oncologic pentru

| radioterapie si chimioterapie.

Argumentare Se va aplica acelasi tratament corespunzator | IIb

stadiului ca si in cazul pacientelor negravide. |

(73, 879, 84, 89, 90) |

> Standard | Medicul trebuie sa practice operatia cezariana B

| incepand cu 32 - 34 saptamani de amenoree.

Argumentare Operatia cezariana este recomandata atat in interes | IIa

fetal (prematuritate) cat si pentru reducerea |

riscurilor de diseminare a celulelor tumorale in |

timpul travaliului si a hemoragiei abundente ce poate |

aparea in cazul tumorilor voluminoase. (94 - 99) |

6.7.3 Cancerul de col descoperit accidental dupa

histerectomia totala simpla

Standard | In cazul in care examenul histopatologic definitiv al B

| piesei de histerectomie arata doar un carcinom in

| stadiul 0 sau IA1, medicul trebuie sa nu indice

| terapie adjuvanta.

Argumentare Histerectomia este considerata ca fiind suficienta | III

in stadiile 0 si IA1. (11 - 14) |

Standard | In cazul unei leziuni invazive medicul trebuie sa B

| indrume pacienta catre serviciul oncologic

| (radioterapie externa + chimioterapie concomitenta +/-

| brahiterapie).

Argumentare Tratamentul chirurgical consta intr-o reinterventie | III

pentru radicalizarea histerectomiei, incluzand |

limfadenectomie pelvina, extirparea parametrelor si a |

treimii superioare a vaginului si este dificila si |

grevata de complicatii (fistule, sangerare). |

(11, 17 - 19) |

6.7.4 Cancer de col uterin recidivat sau metastazat

Standard | Medicul trebuie sa indice conduita in functie de B

| localizarea recidivei si de tratamentul anterior.

Argumentare Localizarea recidivei poate fi accesibila chirurgiei | III

in unele cazuri. In situatia in care nu se poate |

practica tratamentul chirurgical, se poate aplica |

radioterapie externa sau brahiterapie intracavitara |

cu conditia ca doza totala sa nu o depaseasca pe cea |

maxim admisa. (100 - 102) |

> Recomandare | In cazul unei recidive pelvine, daca pacienta a fost B

| tratata prin brahiterapie sau chirurgie, se recomanda

| ca medicul sa indice radioterapie externa +

| chimioterapie.

Argumentare Prin alternarea metodelor terapeutice se incearca | III

obtinerea unui efect terapeutic mai bun. (102, 103) |

> Optiune | In cazul unei recidive pelvine, daca pacienta a fost B

| tratata prin radioterapie externa +/- brahiterapie,

| medicul poate sa indice secventa chirurgicala, daca

| este posibila tehnic.

Argumentare Secventa chirurgicala este indicata deoarece dozele | III

mari de radiatii determina complicatii importante |

(fistule intestinale sau vezicale, cancere |

post-iradiere). (101, 102) |

> Optiune | In cazul metastazelor la distanta, medicul poate B

| indica chimioterapie sau iradiere antialgica.

Argumentare Chimioterapia sau iradierea antialgica poate ameliora | IIb

simptomatologia si evolutia clinica a pacientelor cu |

metastaze osoase). (100, 102) |

6.7.5 Cancer de col uterin cu complicatii hemoragice

Standard | In cazul hemoragiei datorate cancerului de col B

| uterin, medicul trebuie sa indice radioterapia ca

| prima intentie de tratament.

Argumentare Radioterapia controleaza hemoragia si progresia | IIb

tumorala, iar tumorile cu raspuns favorabil pot |

deveni operabile in cazuri bine selectionate. (104) |

Standard | In cazul hemoragiei datorate cancerului de col B

| uterin, medicul trebuie sa controleze sangerarea

| prin mesaj, ligatura extraperitoneala a arterelor

| hipogastrice sau embolizari selective a vaselor

| interesate.

Argumentare Aceste metode ofera timpul necesar aparitiei | IIb

efectului hemostatic al radioterapiei. (105) |

7 URMARIRE SI MONITORIZARE

Standard | Medicul trebuie sa urmareasca pacientele tratate B

| pentru cancer de col astfel:

| - o data la 3 luni in primii doi ani

| - la fiecare 4 luni in al treilea an

| - la fiecare 6 luni in urmatorii doi ani

| - anual dupa cinci ani

Argumentare Riscul de recidiva locala si la distanta este maxim | IIa

in primii doi ani dupa tratament si apoi scade in |

timp. (1, 2) |

> Standard | Medicul trebuie sa efectueze la fiecare control un B

| examen ginecologic si un examen clinic care sa

| includa palparea ggl. supraclaviculari si inghinali.

Argumentare Recidiva apare cel mai frecvent la nivelul vaginului | III

si la nivelul ganglionilor inghinali. (1, 3, 4) |

> Standard | Medicul trebuie sa indice efectuarea examenului B

| citologic la fiecare control pentru diagnosticarea

| unor posibile recidive vaginale.

Argumentare Depistarea recurentelor vaginale in stadii | IIb

incipiente prin examen citologic va permite tratament |

prompt, cu rezultate mai bune. (1, 3, 4) |

> Standard | Medicul trebuie sa indice cistoscopia sau rectoscopia B

| in cazurile cu simptomatologie sugestiva pentru

| afectarea vezicala/rectala.

Argumentare Datorita situatiei anatomice, invazia neoplazica | III

vezicala sau rectala este frecventa si uneori |

nediagnosticata initial. Deasemenea, fistulele |

vezicale sau rectale pot sa apara ca urmare a |

radioterapiei. (3, 4) |

Optiune | Medicul poate indica si dozarea de ACE in cazul B

| pacientelor tratate pentru cancer de col.

Argumentare Cresterea nivelului de ACE poate precede aparitia | III

recidivei cu 4 - 6 luni. (5 - 8) |

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare | Se recomanda ca fiecare unitate medicala in care se E

| efectueaza tratamentul cancerului de col uterin, sa

| isi redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

| standarde.

Standard | Pentru tratamentul cancerului de col uterin medicul E

| trebuie sa colaboreze interdisciplinar cu medicul

| oncolog chimioterapeut, radiolog si anatomopatolog.

Optiune | Medicul poate indruma pre sau post-tratament catre E

| consiliere psihologica pacientele diagnosticate cu

| cancer de col uterin, in cadrul spitalului sau

| extern.

Standard | Medicul/chirurgul generalist cu supraspecializare E

| in oncologie trebuie sa trateze chirurgical

| pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin.

Standard | Spitalele in care se realizeaza tratamentul E

| pacientelor diagnosticate cu cancer de san trebuie

| sa aiba un laborator anatomo-patologic functional

> Standard | Laboratorul de anatomie patologica trebuie sa E

| asigure:

| - examen extemporaneu al piesei tumorale

| - examinarea la parafina a piesei tumorale

| si a ganglionilor

| - imunohistochimie

> Standard | In cazul in care in spitalul in care s-a practicat E

| tratamentul chirurgical nu exista posibilitatea

| radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii,

| medicul trebuie sa indrume pacienta cu cancer de

| col catre un alt spital cu dotarea necesara, cu

| care spitalul are contract.

Standard | Spitalele in care se realizeaza tratamentul E

| pacientelor diagnosticate cu cancer de col trebuie

| sa aiba posibilitati financiare pentru spitalizare

| mai indelungata.

ANEXE

14.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

14.2. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

14.3. Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

14.4. Stadializarea FIGO modificata de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

14.5. Stadializarea TNM a cancerului de col

14.6. Clasificarea histologica a cancerului de col

14.7. Medicamente mentionate in ghid si utilizate in tratamentul cancerului de col

14.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tariei aplicate gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie |

| urmate in cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si |

| greu de justificat. |

| Recomandare | Recomandarile prezinta un grad scazut de flexibilitate, nu au |

| forta standardelor, iar atunci cand nu sunt aplicate, acest |

| lucru trebuie justificat rational, logic si documentat. |

| Optiune | Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |

| conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de interventii |

| | sunt posibile si ca diferiti medici pot lua decizii diferite. |

| Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesita |

| justificare. |

Tabel 2. Clasificarea puterii stiintifice a gradelor de recomandare

| Grad A | Necesita cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte a|

| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |

| recomandari (nivele de dovezi Ia sau Ib). |

| Grad B | Necesita existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu |

| randomizate, publicate pe tema acestei recomandari (nivele de |

| dovezi IIa, IIb sau III). |

| Grad C | Necesita dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor |

| comitete de experti sau din experienta clinica a unor experti |

| recunoscuti ca autoritate in domeniu (nivele de dovezi IV). |

| Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile |

| direct acestei recomandari. |

| Grad E | Recomandari de buna practica bazate pe experienta clinica a |

| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

| Nivel Ia | Dovezi obtinute din meta-analiza unor studii randomizate si |

| controlate. |

| Nivel Ib | Dovezi obtinute din cel putin un studiu randomizat si |

| | controlat, bine conceput. |

| Nivel IIa | Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara |

| randomizare, bine conceput. |

| Nivel IIb | Dovezi obtinute din cel putin un studiu quasi-experimental bine|

| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |

| cercetare. |

| Nivel III | Dovezi obtinute de la studii descriptive, bine concepute. |

| Nivel IV | Dovezi obtinute de la comitete de experti sau experienta |

| clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu. |

14.2 Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

| Sistemul Bethesda (TBS)* | Sistemul Displazie/CIN | Sistemul Papanicolau|

| Negativ pentru leziuni | | Clasa I - II |

| intraepiteliale sau | | |

| malignitate  | | |

| Anomalii celulare epiteliale | | |

| Celule scuamoase | | |

| ASC | | |

| ASC-US | | |

| ASC-H | Displazie moderata | |

| | sau severa (CIN I, | |

| | CIN II) | |

| LGSIL | Displazie usoara (CIN I | Clasa III |

| | si Atipia | |

| | condilomatoasa) | |

| HGSIL | Displazie moderata | Clasa III |

| | (CIN II) | |

| | Displazie severa | Clasa IV |

| | (CIN III) | |

| Carcinom scuamos invaziv | Carcinom scuamos invaziv| Clasa V |

| Celule glandulare | | |

| AGC | | |

| Adenocarcinom | Adenocarcinom | Clasa V |

* New Bethesda 2001 Classification System

Legenda:

AGC: Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

ASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)

ASC-US: Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule scuamoase atipice cu semnificatie nedeterminata)

ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie excluse)

LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulara intraepiteliala de grad redus)

HGSIL: High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulara intraepiteliala de grad ridicat)

14.3 Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

Stadiu 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial.

Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

Stadiu IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen

microscopic

IA1: invazie stromala < 3 mm in profunzime si < 7 mm in suprafata

IA2: invazie stromala > 3 mm, dar nu > 5 mm in profunzime, si < 7 mm

in suprafata

Stadiu IB: leziune evidenta clinic, localizata la nivelul colului sau

leziune preclinica mai mare decat St IA

IB1: leziune cu dimensiune < 4 cm

IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm

Stadiu II: carcinom extins in afara colului, dar nu pana la peretele pelvin.

Tumora invadeaza vaginul, dar nu pana la 1/3 inferioara

IIA: fara invazie parametriala evidenta, invazia celor 2/3 superioare

ale vaginului.

IIB: invazie parametriala, dar nu pana la peretele pelvin

Stadiu III: tumora se extinde pana la peretele pelvin sau invadeaza 1/3

inferioara a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroza

sau rinichi nefunctional.

IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fara extensie la peretele

pelvin

IIIB: extensie pana la peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi

nefunctional

Stadiu IV: tumora extinsa in afara pelvisului sau invadeaza mucoasa vezicala

sau rectala. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include in

St IV.

IVA: invazia organelor invecinate (biopsie pozitiva de la nivelul

vezicii sau rectului)

IVB: propagare la organe la distanta

14.4 Stadializarea FIGO modificata de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

Stadiu 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial

Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen

microscopic

IA1: invazie stromala < 3 mm in profunzime si < 7 mm in suprafata

IA2: invazie stromala > 3 mm, dar nu > 5 mm in profunzime, si < 7 mm

in suprafata

IB: leziune evidenta clinic, localizata la nivelul colului sau leziune

preclinica mai mare decat St. IA

IB1: leziune cu dimensiunea < 4 cm

IB2: leziune cu dimensiunea > 4 cm

Stadiu II

IIA: tumora infiltreaza cele 2/3 superioare ale vaginului sau portiunea

mediala a parametrului

IIB: tumora infiltreaza parametrul mai mult decat jumatatea distantei

pana la peretele pelvin sau carcinom endocervical (col 'in

butoias' > 6 cm)

Stadiu III

IIIA: tumora infiltreaza un parametru pana la peretele pelvin sau

treimea inferioara a vaginului

IIIB: infiltrarea ambelor parametre pana la peretele pelvin sau a unui

parametru pana la perete si a treimii inferioare a vaginului

Stadiu IV: tumora extinsa in afara pelvisului sau invadeaza mucoasa vezicala

sau rectala. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include in

St. IV.

IVA: invazia organelor invecinate (biopsie pozitiva de la nivelul

vezicii sau rectului)

IVB: propagare la organe situate la distanta

14.5 Stadializarea TNM a cancerului de col

- Tumora primara (T)

Tis: Carcinom in situ; carcinom intraepitelial

T1: Carcinom limitat strict la nivelul colului

T1a: Carcinom microinvaziv (invazie stromala incipienta)

T1a1: invazie stromala < 3 mm in profunzime si < 7 mm in suprafata

T1a2: invazie stromala > 3 mm, dar nu > 5 mm in profunzime si < 7 mm

in suprafata

T1b: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se noteaza 'occ'

T2: Carcinom extins in afara colului, dar nu pana la peretele pelvin

T2a: Fara invazie parametriala

T2b: Invazie parametriala

T3: Tumora extinsa pana la peretele pelvin. La tuseul rectal nu exista

spatiu liber intre tumora si peretele pelvin. Tumora invadeaza 1/3

inferioara a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroza sau

rinichi nefunctional, cu exceptia celor cunoscute a avea alta cauza

T3a: Fara extensie la peretele pelvin

T3b: Extensie la peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi

nefunctional

T4: Tumora extinsa in afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau

rectale. Edemul bulos nu se considera T4.

T4a: Invazia organelor vecine

- Ganglioni limfatici (N)

Nx: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati

N0: Fara invazia ganglionilor regionali

N1: Invazia ganglionilor limfatici regionali

NOTA: Ganglionii limfatici regionali includ: grupele ganglionare paracervical, parametrial, iliac extern, obturator, hipogastric, iliac comun si presacrat.

- Metastaze la distanta (M)

M0: fara metastaze la distanta

M1: Metastaze la distanta prezente.

NOTA: Adenopatia lombo-aortica are semnificatie de metastaza.

Evaluarea chirurgicala a extinderii regionale

Nu se utilizeaza de rutina, decat in cadrul unor trialuri clinice.

Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.

Clasificarea TNM a tumorilor maligne specifica pentru pN0, necesitatea examinarii a minimum 10 ganglioni limfatici pelvini extirpati cu ocazia limfadenectomiei pelvine.

Tot aici sunt precizate categoriile:

N1:

N1a: metastaze in 1 - 2 ganglioni limfatici situati sub artera iliaca comuna

N1b: metastaze in 3 sau mai multi ganglioni situati sub artera iliaca comuna

N1c: metastaze in oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune

14.6 Clasificarea histologica a cancerului de col

Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv

Reprezinta 80 - 90% din cancerele de col uterin.

Standard

Sistemul cel mai frecvent utilizat imparte carcinomul scuamos in:

- keratinizant cu celule mari

- nekeratinizant cu celule mari

- cu celule mici

Optiuni

Carcinomul scuamos poate fi clasificat:

- bine diferentiat

- moderat diferentiat

- slab diferentiat

Adenocarcinomul invaziv

Reprezinta aproximativ 15 - 20% din totalul cancerelor invazive ale colului uterin. Poate prezenta urmatoarele forme histopatologice:

- adenocarcinom pur

- carcinom adenoscuamos (mixt: adenocarcinom + carcinom spinocelular)

- endometrioid

- cu celule clare

- adenocarcinom mucinos

- adenocarcinom seros

14.7 Medicamente mentionate in ghid si utilizate in tratamentul cancerului de col

__________ ______ ____ __________ ______ ____ __

| Numele medicamentului | CISPLATINUM |

| Indicatii | Interfera link-ajul incrucisat al ADN si inhiba |

| precursorii ADN. Utilizat in combinatie cu |

| radioterapia |

| Doza pentru adulti | 50 - 100 mg/mp I.V. la cate 3 saptamani |

| 40 mg/mp I.V. saptamanal, timp de 5 saptamani |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate documentata; insuficienta renala; |

| neuropatie; mielosupresie medulara |

| Interactiuni | Diminueaza eliminarea Bleomycinum Sulfas. |

| Cand se administreaza concomitent cu antibiotice |

| aminoglicozidice poate potenta efectele nefrotoxice. |

| Reactii adverse | Nefrotoxicitate, ototoxicitate, neurotoxicitate, |

| leucopenie, trombopenie, anemie, anorexie, greata, |

| varsaturi, hipomagnezemie, hipocalcemie, |

| hipofosfatemie, hiperuricemie. |

| Sarcina | D - nesigur in sarcina |

| Atentie!  | Posibila neuropatie periferica si mielosupresie; |

| hidratarea i.v. scade riscul de nefrotoxicitate; |

| antagonistii selectivi serotoninici si steroizii pot |

| fi utilizati pentru profilaxia greturilor si |

| varsaturilor