Cancerul esofagian

n    incidenta relativ redusa

n    locul 4 in localizarile neoplazice pe tubul digestiv

n    de 4 ori mai frecvent la barbati

n    perioada de varsta cea mai expusa 50-65 ani

n    localizare neoplazica cu prognostic infaust datorita diagnosticului tardiv, dificultatilor tehnice si limitelor exerezei chirurgicale

Etiopatogenie

n   alimentatia bogata in nitrozamine si nitriti

n   deficitul de zinc

n   alcoolul, fumatul

n   esofagul Barrett (factor de risc pentru adenocarcinom)

Stari precanceroase

n    achalazia cu evolutie indelungata (esofagita cronica de fermentatie)

n    esofagita postcaustica (mai ales la cei cu disfagie incompleta fiind incriminat traumatismul alimentar repetat)

n    agresiunea virala (HPV produce papilomatoza, leziuni displazice, diskeratoza)

n    factori genetici (incidenta crescuta a cc. pavimentos la bolnavii cu tiloza boala autosomal dominanta caracterizata prin hiperkeratoza palmo-plantara)

Morfopatologie

n   Cancerul epidermoid

n   90% din tumorile esofagului

n   sensibil la radio si chimioterapie

n   Adenocarcinomul

n   2,5 - 15% din cancerele esofagiene

n   Localizat in 1/3 inferioara a esofagului

Cancerul epidermoid

Macroscopie

Forma ulcero-vegetanta 60%

Forma ulcerata 20%

Forma infiltrativ stenozanta10%

Forma ulcero-infiltrativa

Forma superficiala

Microscopie

Dupa gradul de diferentiere - bine diferentiat, mediu si slab diferentiat

Dupa epiteliul de origine epiteliomul malpighian spinocelular in 2/3 sup a esofagului si epiteliomul bazocelular

Adenocarcinomul esofagian si al jonctiunii esogastrice

Invaziv

n   cuprinde toate starturile esofagului

n   forma vegetanta 18%

n   forma ulcerativa 72%

n   forma infiltrativa 10%

Superficial

n   limitat la mucoasa si submucoasa

n   tumori de dimensiuni mici

n    locala, prin contiguitate

n  longitudinala, circumferentiala

n  extensie transmurala cu interesarea progresiva a tesuturilor periesofagiene

n  se considera ca o extensie longitudinala de 6-8 cm prezinta o extensie laterala ce face adesea tumora nerezecabila

n    locoregionala pe cale limfatica

n    la distanta pe cale hematogena de obicei in ficat si plaman

Tablou clinic

n    debut insidios, sindromul esofagian clasic (disfagie, regurgitatii, modificarea starii generale) apare in perioada de stare si finala a bolii

n    disfagia initial intermitenta, ulterior progresiva, selectiva la inceput pentru solide si semisolide, in final devenind cvasitotala

n    datorita lipsei seroasei disfagia devine severa cind mai mult de 60% din circumferinta este interesata de procesul tumoral

n    durerea poate fi cervicala, retrosternala sau epigastrica in functie de localizarea tumorii

n    regurgitatii, tulburari dispeptice

n    stari subfebrile (suprainfectarea tumorii)

n    raguseala, voce bitonala prin invazia laringeului sau nervului recurent

n    stridor prin compresie pe arborele traheobronsic

n    tuse la deglutitie in fistula esobronsica

n    casexia neoplazica in stadiile avansate

Semne clinice de extensie extraesofagiana

n   tuse iritativa inexplicabila (invazia mediastinului)

n   stridor (invazia arborelui bronsic)

n   tuse la deglutitie (fistula esobronsica)

n   raguseala (paralizie recurentiala)

n   sindrom Claude-Bernard-Horner (invazia simpaticului cervical)

Explorari paraclinice

n    Rx toracic

n    masa tumorala mediastinala

n    deplasarea traheei

n    meta pulmonare

n     Tranzitul baritat

n    intarzierea tranzitului baritat

n    ingustarea lumenului cu neregularitati ale mucoasei

n    lumen excentric

n    defecte de umplere

n    obstructie completa, dilatare proximala

n    traiecte fistuloase

Endoscopia

n    esofagoscopia rigida si endoscopia digestiva superioara

n    examinarea cardinala pentru precizarea diagnosticului

n    permite biopsia dirijata si diagnosticul histopatologic

n    Bronhoscopia

n   exclude invazia traheei si bronsiei stangi

n   fistula eso-traheo-bronsica

n   invazia portiunii membranoase a traheei (tumora nerezecabila)

n    Ecografia endoscopica

n    stabileste gradul de penetratie in perete si prezenta metastazelor limfatice mediastinale

n    permite alegerea conduitei terapeutice

n   T_1-2 esofagectomie

n   T₄N₁ tratament nechirurgical

n    CT

n    utila in depistarea meta hepatice si pulmonare

n    invazia in grasimea periesofagiana si mediastin (disparitia lamei de tesut grasos dintre esofag si structurile vecine)

n    mai putin fiabila decat RMN in detectarea meta ganglionare

n    Toracoscopia

n   utila in stadializare

n   histologia limfoganglionilor mediastinali, tumorii primare

n   invazia regionala

n   explorarea pleurei

n    Laparoscopia

n   explorarea seroasei peritoneale

n   depistarea eventualelor meta hepatice

n    Determinarea markerilor tumorali

n    antigenul carcinoembrionar (adenocarcinom)

n    antigenul scuamocelular (carcinom pavimentos)

n    histamina serica

n  scadere semnificativa la pacientii cu tumori maligne esofagiene

n  creste aproape de normal dupa rezectie

n  scaderea progresiva precede aparitia clinica a meta cu 2-8 saptamani

Diagnostic

n     Stadializarea TNM in functie de

n  gradul de penetrare a tumorii in perete (T)

n  prezenta meta ganglionare (N)

n  prezenta meta la distanta (M)

n     T₁ tumora limitata la mucoasa si submucoasa

n     T₂ invazia tunicii musculare

n     T₃ invazie pana la adventice

n     T₄ invazie extraesofagiana

n    N₁ metastaze limfatice locoregionale

n    N_2-4 = M lyn, echivalente cu meta in organe la distanta

n    M₀ fara meta la distanta

n    M₁ meta in organe la distanta sau Mlyn

Diagnostic diferential

n     in principal cu afectiunile in care se intalneste disfagia

n    afectiuni sistemice: sclerodermia

n    afectiuni compresive extresofagiene: tumori mediastinale, adenopatii mediastinale, anevrism al crosei aortei

n    alte afectiuni esofagiene: achalazia, disfagia sideropenica, stenoze esofagiene postcaustice, diverticulii esofagieni, esofagita stenozanta din BRGE

Tratamentul poate fi paliativ sau cu intentie de radicalitate

n    chirurgical

n    endoscopic

n    oncologic adjuvant

n    alegerea conduitei terapeutice in functie de

n    localizarea si extinderea tumorii

n    tipul histologic

n    starea generala a bolnavului

Principii de tratament

n   tumora limitata la epiteliu/lamina proprie

n  rezectie endoscopica

n   tumora limitata la musculara

n  chirurgie radicala

n  <4 limfoganglioni invadati.suficient tratamentul chirurgical

n  >4 limfoganglioni cu metastaze.necesita tratament adjuvant

Tratament chirurgical cu intentie de radicalitate

n   esofagectomie cu limfadenectomie mediastinala si abdominala

n   esofagoplastie cu stomacul, colonul sau intestinul subtire

Tratament chirurgical paliativ

n    rezolva stenoza esofagiana, permite alimentatia bolnavului

n   chirurgie reductionala pentru tumori cu disfagie severa. esofagectomie simpla cu esofagoplastie

n   by-pass (cu segment colonic, jejunal in tumori nerezecabile si fistule eso-traheo-bronsice)

n   gastrostomia si jejunostomia de alimentatie

Tratament endoscopic

n    rezectia endoscopica a mucoasei pentru carcinom in situ

n    paliativ in tumorile depasite chirurgical protezare endoscopica transtumorala dilatari

n    terapia fotodinamica

n    laser-terapia endoscopica

n    ablatia chimica-injectarea de alcool absolut sau citostatice in tumora

n    electrocauterizare bipolara

Indicatia de tratament cu intentie de radicalitate beneficiu maxim la cei cu stare generala nealterata

RT + CT neoadjuvanta + chirurgie

Supravietuirea medie

n   2 ani in cazul tratamentului radical

n   6-7 luni in cazul metodelor paliative