Chirurgie infantila

Luxatia congenitala de sold

-embriologie:

-in S₄,la embrionul de 5 mm apar mugurii de dezvoltare a membrelor inferioare;dezvoltarea are loc proximo-distal din structura cartilaginoasa

-in S₈ in structura cartilaginoasa apare modelul cartilaginos al acetabulului si capului femural

-in S₁₁ la embrionul de 5 mm se observa:capul femural (sferic,anteversie de 5-10),colul scurt si trohanterul mare primitiv

-postura soldului->flexie,adductie si rotatie externa

-in a 2-a parte a vietii intrauterine are loc anteversia capului femural ce ajunge la 35 la nastere

-inclinatia acetabulului ↑,cu rotatia interna din sold

-extensie din sold,sold instabil si susceptibil la dislocare

-pozitia membrului inferior:

-la embrionul de 10 mm,16 saptamani->flexie,adductie si rotatie externa

-perioada fetala->flexie,abductie si rotatie interna

-definitie:

-displazia congenitala->modificari ce variaza de la simpla instabilitate pana la deplasari ale capului in afara cavitatii cotiloide

-apar modificari la nivelul femurului,scheletului cavitatii cotiloide,capsulei articulare si sistemului ligamentar sau la nivelul musculaturii

-spectru larg de anomalii ale soldului->de la instabilitatea soldului prin laxitate articulara pana la deplasarea completa a capului femural din acetabul pe un acetabul deformat

-clasificare:

luxatia teratologica->asociata cu alte malformatii severe sau modificari cromozomiale

-se produce in viata embriologica,ducand la contractura de parti moi si la deplasarea capului femural in afara articulatiei (este ireductibila la manevra Ortolani)

dislocatia tipica (displazia tipica)

i. soldul luxat perinatal->capul femural complet in afara cavitatii articulare si situat supero-extern

-in perioada perinatala este reductibil prin manevra Ortolani,dar poate fi usor reluxat (prin manevra Barlow)

ii. soldul subluxabil->laxitate ligamentara marcata,capul femural poate fi partial deplasat din articulatie (sold instabil sau subluxabil)

iii. soldul subluxat->migrare partiala lateral si superior a capului femural (subluxatia se poate reduce prin flexie,abductie si rotatie interna sau poate fi stransa si ireductibila)

-incidenta:

-variabila in functie de zona geografica si rasa

-Romania->2-6/1000 nou-nascuti

-dislocatia tipica (displazia de sold) este mai frecventa la fete (85% din cazuri)

-luxatia teratologica->frecventa egala pe sexe

-etiopatogenie:

teoria antropologica : luxatia de sold este un semn al evolutiei rasei albe

teoria hormonala : metabolismul estrogenilor este modificat (frecvent la fete)

teoria musculara

-hipertonia adductorilor,m.psoas iliac,m.rotatori externi

-hiperlaxitate articulara

teoria traumatica : traumatism obstetrical sau in viata intrauterina

-extensia brusca,pasiva a soldului dupa nastere trebuie interzisa deoarece poate produce dislocarea unui sold instabil->ingrijirea noului-nascut si a sugarului mic postnatal si in primele luni

teoria inflamatorie : luxatia s-ar putea produce dupa o hidartroza de sold

teoria ereditara->absolut obligatoriu de examinat toti urmasii displazicilor de sex ♀

teoria sezoniera->iarna se nasc mai multi copii cu displazie de sold (utilizarea de imbracaminte care tine membrele inferioare in extensie si adductie din sold)

-modificari morfo-patologice->modificari anatomice ce favorizeaza iesirea capului femural din articulatie

modificari osoase

osul iliac

-aripa osului iliac mai verticalizata

-gaura obturatoare deschisa pana la varsta de 2 ani

femur

-capul femural deformat->hipoplazic

-unghiul de anteversie al capului femural > 60-70 (normal 30 )->↓ cu timpul prin crestere sau spontan

-unghiul de inclinatie al colului pe diafiza > 145

cavitate cotiloidiana mai anterior si extern (mai putin adanca sau chiar aplatizata)

modificari de capsula si ligamente

-capsula articulara si ligamentele sunt laxe (se presupune ca datorita ↑ nivelului estrogenilor din urina)

-persistenta dislocatiei la nou-nascut determina modificari secundare in toate structurile soldului si chiar si periarticular;modificarile se refera la cavitatea cotiloida si la orientarea ei

-stenoza progresiva a capsulei articulare (zona istmica intre corp si col)

-ligamentul rotund,teres->alungit,rupt sau ingrosat si impiedica penetrarea si stabilitatea capului in cotil

-limbul = formatiune fibro-cartilaginoasa care prin osificare se transforma in spranceana cotiloidei

-poate contribui la instabilitatea reducerii luxatiei (interpunerea lui intre suprafetele articulare in momentul reducerii)

modificari musculare

-hipertonia muschilor adductori

-m.psoas iliac intern hiperton->favorizeaza lordoza lombara

-m.rotatori externi hipertoni->favorizeaza anteversia capului femural

-concluzii:

-modificarea elementelor articulare ale soldului se accentueaza progresiv si ↓ sansa reversibilitatii deformarilor odata cu varsta

-neonatologii care vad primii nou-nascutii sa nu admita extensia pasiva din sold sau mentinerea in aceasta pozitie pt.primele luni de viata (se previn majoritatea dislocatiilor si subluxatiilor de sold,a caror consecinte ridica probleme terapeutice

-dg.clinic->deziderat : diagnostic cat mai precoce si tratament imediat

de la nastere la 3 luni

-deformarea nu se observa la inspectie si trebuie cautata prin tractiune

-poate fi prezenta si rotatia externa a membrului inferior cu soldul lezat

a) sdr.de asimetrie

semn Peter Bade->de partea lezata,pe coapsa poate exista un pliu cutanat in plus-> relaxarea adductorilor

fanta vulvara inclinata de partea lezata,plica interfesiera inclinata

santul subfesier,semn Ombredanne

semn Ortolani->semnul "clicului"->cand capul femural paraseste sau intra in cavitatea cotiloida (bazinul fixat pe un plan dur;eroare->cracmentele de la nivelul genunchilor)

semn Barlow->pana la 6 luni flexie de 60 din sold

-in adductie se impinge in jos,in lungul femurului

-in abductie se impinge pe trohanterul mare anterior,se produce reducerea

b) sdr.de limitare a miscarilor->abductia cu genunchiul in flexie la nou-nascut se realizeaza usor pana la 90 ;in caz de displazie se produce o abductie de doar 30-45

-limitarea abductiei se produce prin contractia adductorilor

-este un semn important esp.dupa varsta de 1 luna

-nu spune daca este vorba de o luxatie dar impune efectuarea Rx

-tratament:

-in majoritatea cazurilor aparate abductoare

-in timp se produce ingrosarea capsulei articulare si dezvoltarea normala a cavitatii cotiloide

de la 3 luni la 8 luni

-inspectie:

-soldul mai proeminent de partea lezata

-mai evidenta rotatia externa a membrului inferior respectiv

-scurtarea reala a coapsei

-palpare:

-la baza triunghiului Scarpa exista o depresiune la abductie (absenta capului femural)

-sdr.de laxitate:

-semn Gordon->rotatia interna pana la 100 (normal 45-60)

-semn Lance->rotatie externa

-adductia exagerata

-lezare unilaterala->semn Ombredanne (inegalitate de coapsa)

-limitarea abductiei

-semn Ortolani extrem de rar (dezvoltarea capului femural nu mai permite reducerea)

-semnul telescoparii femurului in articulatii laxe

-tratament:

-invingerea hipertoniei musculare

-mentinerea pozitiei reduse

de la 8 luni la 18 luni si peste

-modificarile apar dupa inceperea mersului

-trohanterul mare mai proeminent

-intarzierea mersului

-schiopatare la sprijinul pe membrul luxat datorita insuficientei muschiului fesier mijlociu,umarul homolateral se inclina de partea luxata sau alterneaza in forma bilaterala

-semn Trendelenburg->in ortostatism,cu sprijin pe membrul afectat,bazinul se inclina pe partea opusa membrului de sprijin (prin insuficienta muschiului fesier lung),in timp ce toracele se inclina de aceeasi parte cu membrul inferior de sprijin

-linia Nelaton-Rosen->in decubit lateral de partea sanatoasa,cu coapsa la 45,trohanterul mare trebuie sa fie pe aceeasi linie cu spina iliaca antero-superioara si tuberozitatea ischionului

-linia Schoemaker->in decubit dorsal,ombilicul,spina iliaca antero-superioara si trohanterul mare sunt pe aceeasi linie in conditii normale

-tratament->problema nu este reducerea ci mentinerea ei (numai chirurgical)

-imagistic:

echografia soldului->nou-nascut si sugar mic

Rx de sold->sugar > 5 luni

-se descriu cadranele Ombredanne

-linie orizontala->fundul cavitatii cotiloide (la sugar este transparent)

-la nivelul sprancenei exista o alta linie perpendiculara pe prima

-in conditii normale la 5 luni apare nucleul capului femural pe imaginea radiologica,in cadranul infero-intern

-intarzierea aparitiei radiologice a nucleului capului femural = semn de displazie

-linia ilio-femurala->aripa osului iliac,cavitatea cotiloida,fata externa a femurului (in conditii normale continua;in displazie franta

-arcul cervico-obturator;linia Menton-Shanton (normal continua,in displazie franta)

-linia ilio-femurala anterioara

-unghiul Hilgenreiher->intre linia orizontala cu plafonul cavitatii cotiloide

-la sugar 30,ulterior ↓ (conditii normale)

-sold luxat->unghi > 30

-ascensiunea capului femural (de la cel mai intern punct al colului pana la partea interna a ischionului)->conditii normale : 9 mm

CT->imagine in spatiu

scintigrafie osoasa->epifizita postreductionala

-tratament:

-atitudinea depinde de :

-tipul dislocarii (luxatie teratologica sau displazie)

-varsta pacientului

-gradul de deplasare a capului femural din acetabul

-in functie de varsta pacientului avem 5 grupe:

nou-nascut->6 luni

-conditii propice de reducere si de fixare a rezultatului

-aparat abductor Frayka,Pavlik (in pozitie de 40-60 = pozitie de siguranta)

-daca semnele de displazie persista 6-8 saptamani planul terapeutic trebuie completat cu tractiune la pat

-reducere inchisa sau deschisa si apoi imobilizare (pozitia de imobilizare cea mai frecventa,ce favorizeaza fixarea capului femural in cotil,este de flexie din sold de 90-95 si adductie de 45 si se realizeaza prin tractiune sau tenotomie->adductori,psoas iliac)

-pe perioada imobilizarii se recomanda efectuarea Rx in aparat abductor pt.a se vizualiza centrarea capului femural)

6 luni->18 luni

-imobilizare in aparat Pavlik->da rezultate net inferioare varstei anterioare

-tratament de electie:

-tractiune eficienta preoperatorie (alungirea musculaturii ce se opune reducerii)

-in spital->tehnica Somerville timp de cel putin 2 saptamani,pana la 6 saptamani

-tractiunea este urmata de tenotomia adductorilor,apoi reducere ortopedica (daca reducerea nu se poate obtine este necesara reducerea chirurgicala)

-reducerea deschisa a luxatiei->"T" pe fata anterioara a articulatiei,rotatia externa a membrului inferior

-dupa reducere deschisa->imobilizare in pozitie de maxima corectie si maxima siguranta;atentie la presiunea pe capul femural->ca oricare ischemie se anunta prin durere si este ireversibila in perioada sechelara

-luxatia teratologica este mult mai greu de tratat,da un numar mai mare de insuccese decat in cazul displaziilor si mult mai multe complicatii

-complicatii:

-epifizita postreductionala->necroza capului femural

-coxa vara

-artrite septice

18 luni->3 ani

-reducere sangeranda

-diferite osteotomii de bazin

-diferite osteotomii de femur de relaxare

!!! obligatoriu imobilizare gipsata

3 ani->8 ani

-reducere sangeranda

-osteotomii de derotare,varizare si scurtare de femur

-plastii de spranceana

-osteotomie de bazin

-complicatii:

-necroza capului femural

-suprainfectie->artrite septice

-redori stranse

-incapacitate de reducere

> 8 ani