Crioglobulinemiile

Crioglobulinemiile

Crioglobulinele sunt imunoglobuline (Ig) izolate sau mixte, care au proprietatea de a precipita la temperaturi < 37 C, fiind solubile peste aceasta temperatura.

Clasificare

Tipul I un singur component monoclonal, cel mai frecvent de tip IgM. Acest tip de crioglobulinemie este, de obicei, asimptomatic, dar se poate manifesta prin acrocianoza, sindrom Raynaud sau gangrene distale. Se intalneste in mielomul multiplu sau macroglobulinemia Waldenstrm.

Tipul II mixt, reprezentat de un component monoclonal de tip IgM si un component policlonal IgG. Componentul IgM se comporta ca un factor reumatoid (FR), dirijat impotriva IgG. Complexele imune IgM-IgG au o solubilitate redusa, de unde proprietatea de crioprecipitare. Se intalneste in infectia cu virus hepatitic C, mai rar in infectia cu virus hepatitic B si virus Epstein-Barr.

Tipul III mixt, cu complexe imune formate din doua Ig policlonale, ce precipita la rece. Se intalneste in boli autoimune, boli limfoproliferative, dar si in infectia cu virus hepatitic C. ^[1]

Etiopatogenie

Etiologie:

- Crioglobulinemii esentiale (tip III)

- Sindroame limfoproliferative (tip I sau II) mielom multiplu, limfoame non-Hodgkin, leucemie limfatica cronica

- Boli infectioase (tip II sau III): virale VHC HIV, EBV, CMV, parvovirusBl9,VHB), bacteriene (endocardita lenta, GNAPS, lepra, sifilis, Chlamydia), fungice, parazitare.

- Boli autoimune (tip III, uneori, II): LES, sindromul Sjgren, poliartrita reumatoida, sclerodermie, ciroza biliara primitiva, hepatita cronica autoimuna.

Mecanismul patogenic este imunologic, prin complexe imune circulante care se depun in peretii vasculari

Anatomie patologica

Afectarea renala se caracterizeaza printr-o glomerulonefrita membrano-proliferativa cu depozite subendoteliale de crioglobuline, cu proliferare mezangiala, ingrosarea membranei bazale glomerulare si trombi intraluminali. ^[2]

Tablou clinic

Manifestarile clinice principale sunt purpura, artralgiile si slabiciunea musculara , la care se adauga frecvent afectare hepatica, renala, neuropatia periferica si vasculita sistemica. Manifestarile renale constau in:

- Hematurie (41% din cazuri)

- Sindrom nefrotic

- Sindrom nefritic

- Injurie renala acuta

- Boala cronica de rinichi.

Afectarea hepatica: hepatita cronica virala cu transaminaze crescute, ciroza hepatica.

Neuropatia periferica: afecteaza membrele inferioare si este rezistenta la tratament. ^[2]

Criterii de diagnostic

Criterii majore

clinic: purpura

paraclinic crioglobulinemie mixta

anatomo-patologic vasculita leucocitoclazica

Criterii minore

clinic hepatita cronica, GN membrano-proliferativa, neuropatie periferica

paraclinic: VHC, VHB, FR

anatomo-patologic infiltrat cu limfocite B monoclonale in ficat sau/si in maduva osoasa.

Diagnosticul se formuleaza pe criterii majore sau criteriul major serologic + doua criterii minore clinice doua criterii minore serologice sau/si anatomo-patologice

Tratament

In formele severe tratamentul consta in asocierea:

Metilprednisolon, puls-terapie, 1g/zi iv, 3 zile consecutiv urmat de prednison

1 mg/kgc/zi, per os, 6-12 luni

- Ciclofosfamida, 2-3 mg/kgc/zi, per os, 3 luni

- Plasmafereza- 7-10 sedinte in 2 saptamani la cei cu nefropatie severa.

- Tratament antiviral cu Interferon alfa, 3 milioane U de 3x/ saptamana sau Peginterferon alfa-2a, 180g/ saptamana, plus Ribavirina 800-1000 mg/zi timp de 1 an.

In formele severe non responsive se recomanda Rituximab 375mg/m² suprafata corporala i.v/ saptamana, 4 saptamani consecutiv. ^[15]

In formele cronice nu se administreaza tratament imunosupresiv si corticoterapie deoarece pot creste gradul viremiei si se recomanda Interferon alfa-2b pegylat, 1g/kgcorp/ saptamana asociat cu Ribavirina 1000 mg/zi timp de 12 luni pana la 18 luni.

Tratamentul de supleere a functiilor renale prin dializa si transplantul renal se recomanda la cazurile cu boala cronica de rinichi stadiul final.^[1]