DEGERATURILE

DEGERATURILE

Degeraturile reprezinta leziuni si modificari tisulare produse de afectiunea frigului. Sub aspect clinic, ele se aseamana cu arsurile dar se deosebesc sub aspect anatomopatologic si fiziopatologic. Degeraturile se produc, mai frecvent, in zonele descoperite ale corpului (nas, urechi, fata) si la nivelul extremitatilor. Frigul, insotit si de vant, produce degeraturi in zonele descoperite: fata, urechi, nas. Frigul umed produce degeraturi ale picioarelor, in conditii favorizante, ca: incaltaminte stramta, cizme de cauciuc, ortostatism prelungit, etc. Alcoolul, oboseala, anoxia de altitudine, arteritele sunt, de asemenea factori adjuvanti. Vantul agraveaza puterea de racire, frigul umed are o putere mai mare de racire. Apa are o putere de racire de 25 de ori mai mare decat aerul. Un vant de 124 km/ ora are o putere de racire de 25 de ori mai mare decat in conditii de aer calm. Pielea omului poate suporta - 40 grade C in conditii de aer calm. Tesuturile ingheata, la o temperatura de - 1 grad C, dar, in aer umed si in apa, se resimt, la 4- 6 grade C, fapt ce explica degeraturile umede, in sindroamele 'picioarelor de imersie' sau 'de transee'.

Efectele crioagresiunii, asupra organismului, sunt influentate de factori intrinseci si factori extrinseci.

Dintre factorii intrinseci, mentionam:

experinta genetica da o rezistenta mai mare la frig a niponilor decat a africanilor;

antrenamentul individual creeaza o rezistenta crescuta la schiori, alpinisti, inotatori s. a. ;

varsta confera o rezistenta scazuta la copii si batrani fata de indivizii sanatosi intre 20- 45 de ani care sunt cei mai rezistenti;

sensibilitatea individuala este dependenta de starea sistemului cardiovascular, starea de nutritie, consumul de alcool, fumat, surmenaj s. a. Bolnavii cu arteriopatii, varicosii si cei cu sindroame posttrombotice sunt cei mai expusi, avand in vedere ca expunerea la frig produce vasoconstrictie.

Dintre factorii extrinseci vom retine: insuficienta mijloacelor de protectie contra frigului: imbracaminte prea subtire, incaltaminte stramta, imbracaminte care stanjeneste circulatia (curele, jartiere) ; conditii care ingreuneaza circulatia sangelui: calatorie cu gambele atarnate, ortostatism static prelungit s. a.

Efectele crioagresiunii constau in scaderea temperaturii tesuturilor si a sangelui. Ca urmare, se produc tulburari vasomotorii si celulare. Vasoconstrictia este urmata de ischemie. Ischemia determina hipoxie. Hipoxia diminua metabolismul. Tulburarile celulare au la baza anoxia, hipercapneea si alterarea glucozei. Aceste duc, in final, la acidoza. Aglutininele la rece sunt anticorpi care au o activitate maxima la temperaturi intre 0 si 4 grade C. Ele favorizeaza aglutinarea hematiilor si trombocitelor favorizand trombozele, in conditiile vasoconstrictiei si cresterii vascozitatii sangelui sub influenta frigului. Daca frigul dureaza, se produce inghetarea tesuturilor. Intai, ingheata apa interstitiala apoi apa intracelulara si, in cele din urma, apa legata de moleculele proteice. In celule se formeaza cristale de gheata care au doua consecinte principale: deshidratarea celulei si cresterea concentratiei electrolitice cu degradarea coloidului protoplasmatic. Congelarea se produce, concomitent, in celulele tegumentului, nervilor, muschilor si vaselor. Distrugerea celulelor din endoteliul retelei de microcirculatie duce la instalarea atoniei vasculare, agregarea elementelor figurate si fixarea lor la nivelul necrozelor endoteliului, cu aparitia trombozelor diseminate. Celulele musculaturii striate si din vase sunt cel mai putin rezistente la frig. Tulburarile de tip degenerativ, datorate crioagresiunii, incep, la 15 minute si devin totale, upa 6 ore ! Dupa 72 de ore, se constituie necroza ireversibila prin instalarea mortii celulare, prin inghetare.

Semne clinice

Degeraturile pot fi de patru grade.

1. Degeratura de gradul I sau degeratura edematoasa se caracterizeaza prin constituirea edemului, dupa primele ore, de la incetarea actiunii frigului. Tegumentele devin rosii- violacee si fierbinti. Clinic, bolnavii acuza senzatia de frig, de picioare si maini 'inghetate'. Aceasta degeratura este benigna, dupa 7- 10 zile fenomenele trec si tegumentele incep sa se descuameze.

2. Degeratura de gradul II se caracterizeaza prin aparitia flictenelor. Senzatia de 'picior de lemn' se caracterizeaza prin tegumentele reci, albe si fara sensibilitate dar cu miscarile active si pasive pastrate. La palpare, tegumentele par intarite. Dupa dezghet, vasodilatatia incepe imediat, dupa primele trei ore, cu senzatii de furnicaturi si amorteli si congestionarea tegumentelor. La 10- 12 ore, incep sa apara flictenele care se detaseaza dupa 10- 12 zile, lasand o escara superficiala care se vindeca, in cateva saptamani, fara sechele. Daca flictenele se sparg, lasa sa se scurga un lichid sero- hematic.

3. Degeratura de gradul III se caracterizeaza prin necroza care intereseaza toata grosimea pielii si chiar hipodermul. Placardul are un aspect negru, uscat. Se detaseaza in cateva saptamani, lasand o ulceratie atona care necesita 2- 3 luni, pentru granulare si epitelizare, urmata de cicatrici vicioase si tulburari functionale.

4. Degeratura de gradul IV este o gangrena uscata a extremitatilor, cu aspect mumificat, negru. Dupa circa o luna, are loc separarea dintre tesutul viu si cel mort care poate merge pana in profunzimea osului.

Degeraturile deschid porti mari pentru inocularea septica, urmate de infectii grave, inclusiv cu anaerobi care pot complica leziunile cu gangrene gazoase sau tetanos. Sechelele sunt trofice, nervoase si vasculare.

Sechelele trofice, de la nivelul tegumentelor, constau in exulceratii, crapaturi si transpiratii excesive (hiperhidroza) ; edemul persista multa vreme, unghiile se deformeaza si devin casante. Osul se rarefiaza (osteoporoza). Se produc retractii musculare si tendinoase, in pozitii vicioase.

Sechelele nervoase se manifesta prin dureri de tip nevralgic, cauzalgic (ca o arsura) si parestezii, care au la baza scleroza perivenoasa si perivasculara.

Sechelele vasculare sunt de genul sindroamelor de ischemie periferica, cu extremitati reci, palide, cu disparitia pulsului periferic si claudicatie intermitenta. Bolnavii raman predispusi la arterite obliterante.

Tratament

Cel mai bun tratament consta in prevenirea degeraturilor. Prognosticul degeraturii se face numai dupa incalzire. La nivelul tesuturilor degerate nu se mai poate face nimic. De aceea, tot efortul terapeutic se va adresa asupra zonei de delimitare dintre tesuturile distruse si cele sanatoase, in vederea reducerii procesului de remaniere scleroasa care va urma si care este responsabil de sechelele si suferintele ulterioare.

Degeratura este o urgenta.

Masurile imediate sunt:

1. Ridicarea temperaturii extremitatilor inghetate se va face la degeraturile de gradul I si II, prin lipirea de pielea toracelui, coapsei, axilei sau abdomenului. Pentru degeraturile de gradul III si IV, dezghetarea se face prin scufundare in apa calda la temperaturi de 40- 42 grade C, timp de 15- 30 minute.

2. Este interzisa frecarea cu zapada sau cu mainile uscate sau unse. Ea nu are efect terapeutic si in plus, traumatizeaza pie- lea.

3. Vasodilatatoarele (de genul papaverinei) administrate intravenos, la 4 ore, sunt indicate in degeraturile de gradul I si II, dar nu mai au efect in cele grave de gradul III si IV, la fel alcoolul, cortizonul, novocaina si heparina.

4. Oxigenarea sub presiune, in camere hiperbare, scade de trei ori riscul aparitiei gangrenelor.

5. Profilaxia antitetanica cu ATPA prin metoda descrisa la plagile cu potential tetanigen.

6. Amputatia se decide, dupa delimitarea spontana a lezinii, in tesut sanatos.

7. Pentru ameliorarea sechelelor, se practica: simpatectomii lombare sau cervicale, grefe de piele, plastii de tendoane si muschi.

Picioarele de imersie sau "de transee " sau degeratura umeda are unele particularitati. O intalnim mai frecvent la degeraturi- le in cizmele de cauciuc. Tesuturile ingheata la o temperatura de -1 C, dar in mediul umed si la temperaturi de 4- 6 C, tegumentele au un sistem molecular hidratat care din punct de vedere termodinamic se comporta asemenea frunzelor plantelor sensibile la frig. Asa se explica posibilitatea de a ingheta si la temperaturi pozitive. Aspectul clinic al degeraturii umede: tegumentele sunt rosii- ciano- tice, tumefiate (edem intradermic) si foarte pruriginoase. Pruritul se accentueaza la caldura. Evolutia este de 1- 2 saptamani, dupa care ramane o piele pigmentata trecatoare. Uneori, pot aparea si flictene la varful membrelor inferioare.