DUREREA

DUREREA

Scurt istoric al durerii

Durerea apare odata cu aparitia materiei vii. Ea este prezenta in toata lumea vie, animala si vegetala, ramanand doar ca manifestarea sa fie diferita.

Animalele isi manifesta durerea prin crispare, isi retrag membrele, emit diferite strigate, devin agitate, agresive.

In regnul vegetal, cercetatorul indian Ingedis Chandra Bose, arata ca si plantele simt durerea. Frunzele se rasucesc, isi pierd din culoare, nu mai infloresc etc.

La om, durerea, este un simptom de boala, este un "paznic" al sanatatii. De acum se spune, ca persoanele care nu cunosc durerea din cauza unor deficiente grave, au o insensibilitate la boala, sau "asimbolie"

De la greci ne-au fost transmise cuvintele: alglas, algena, algesis, care au lasat in limbajul indo-european radacina "alg" regasita in multe cuvinte la noi: algie (durere), nevralgie (durere iradiata pe traiectul unui nerv), hiperalgie (durere foarte mare), hipoalgezie (durere de intensitate mica), analgezie (absenta durerii), analgetic (medicament care suprima durerea), algocalmin (analgetic romanesc)

Cuvantul "durere" deriva dintr-un cuvant latin: "dolor" care in alte limbi neolatine a devenit "douleur"(in franceza), dolore (in italiana), dolor (in spaniola si portugeza).

Durerea umana, a aparut din vremurile atemporale ale zeilor care se plangeau de dureri produse de factori infectiosi sau toxici (Horus a fost muscat de scorpion).

Apare apoi durerea provocata de agresiunile naturale, apoi de dereglarile mecanismelor normale ale organismului si mai apoi tortura cutitului in etapele de inceput ale chirurgiei.

Fiecare om are o anumita sensibilitate la durere, care este data de factori multipli care tin de rasa, educatie familiara, religioasa, de experienta dureroasa proprie pozitiva (cand durerea a fost bine tratata) sau negativa (durere netratata eficient).

Pentru a cunoaste mai bine durerea ca simptom se face o anamneza foarte amanuntita a ei:

cum a aparut durerea: brusc sau lent ?

cand a aparut ?

localizarea durerii !

intensitatea durerii !

sub ce forma a aparut: intepatura, prurit, junghi, pumnal..

permanenta sau colicativa ?

localizata sau cu iradieri ?

daca cedeaza la analgetice sau nu !

ritmicitatea durerii (periodicitatea)

daca durerea se accentueaza la mobilizare si cedeaza la repaus

daca durerea este insotita de alte simptome

daca cedeaza la pozitii antologice

Durerea este provocata de o leziune, agresiune corporala sau deficiente patologice, care apar in tesuturi sau organe.

Exista mai multe definitii ale durerii, incepand cu unele simple, ca de exemplu:

Aristotel numea durerea "o experienta opusa placerii"

Durerea este un ghid de diagnostic pentru medici

Durerea este "Prieten si dusman"(T.Olariu). Prieten pentru ca anunta o boala, fiind un simptom si dusman deoarece s-a produs un element patologic.

Definitia cea mai acceptata de Comitetul IASP (International Association for the Study of Pain) de taxonomie in anul 1994, fiind si cea mai complexa, este enuntata astfel:

"Durerea este o experienta senzoriala si emotionala degradabila data de o leziune tisulara veritabila sau potentiala sau, de o descriere cu termeni, ce se refera la o asemenea leziune (Meskey)"

Ea este variata si este clasificata in functie de:

1. locul leziunii

somatica

superficiala

profunda

viscerala (organ intern)

centrala (leziuni medularfe sau cerebrale)

psihica (cauza psihogena)

mixta (neoplasmul)

2. locul de aparitie a durerii

durere primara (principala)

durere secundara (iradiata pe traectul unui nerv)

durere referita (viscerala referita pe zona somatica)

3. modul de producere

durere patologica

durere experimentala

4. dupa evolutie

durere acuta

durere cronica

Durerea dispare, daca dispare cauza sau daca este corect tratata.

Daca leziunea a produs modificarii morfofunctionale mai pregnante, durerea  persista timp indelungat.

Exista situatii in care apare durerea si acestea le-a descris Nordembas.

a)            Durerea provocata de factori externi, care are urmatoarele particularitatii:

afecteaza intotdeauna tegumentul

durerea are o durata scurta

durerea se poate evita

traectul nervos este intact

b)            Durerea cauzata de leziuni interne cand:

durerea nu afecteaza tegumentul

durerea are o durata mai mare si nu dispare pana la disparitia cauzei

durerea nu se poate localiza exact

sistemul nervos nu este afectat

c)            Durerea asociata leziunilor sistemului nervos, care are urmatoarele particularitatii:

este afectat tegumentul

durerea este greu localizata

durerea este de lunga durata

durerea nu se poate evita

durerea afecteaza si sistemul nervos si, poate fi generalizata.

d)            Durerea atipica, asociata unor factori de mediu, sociali, psihologici.

Luand in considerare nociceptorii (receptorii ai durerii), mecanici, chimici, termicii, palimodali, putem afirma ca exista:

durere primara (ascutita, de scurta durata, bine localizata)

durere secundara (surda, difuza, prelungita)

Durerea acuta este considerata un simptom si anunta o dereglare in fiziologic, este un terminal de alarma care anunta o boala.

Durerea cronica, este o dereglare a mecanismului normal de protectie impotriva agresiunilor interne si externe, o putem deja numi boala si se mentine intre 1-6 luni sau chiar ani.

Durerea cronica se imparte in:

durerea cronica benigna

durerea cronica neoplazica

Oricum ar fi durerea cronica duce cu timpul la limitarea activitatilor fizice, sociale si mentale, personale respective, avand perturbari de comportament familial si profesional, depresie, axietate, furie, perturbarii ale somnului, iritabilitate, inapetenta, disparitia interesului pentru activitatea sexuala (7% din populatie).

Durerea viscerala, este perceputa ca si disconfort si durere. Stimulii care produc durerea viscerala sunt diferiti. Exemplul: miocardul este sensibil si doare la ischemie, dar nu doare la stimuli mecanicii; intestinul subtire poate fi sectionat sau ars, fara ca sa produca durere, in schimb distorsia, tractiunea produce durere.

Durerea viscerala este mai profunda, apare ca o intepatura si este asociata cu o activitate autonoma (transpiratii, hipotensiune arteriala, greata, varsaturii, bradicardia).

Durerea centrala, rezulta din lezarea sau disfunctia sistemului nervos central (SMC) si este greu dxe tratat sau uneori imposibil de tratat.

Durerea acuta, este forma de durere in care oricare ar fi stimulii agresivi (interni, externi, fiziologici, artificiali) excita nociceptorii care transmit central, semnalul agresiunii prin influxuri nervoase de anumite frecvente.

Frecventele inalte si puternice, produc o agresiune mare , declansand sistemul de alarma, punandu-se in functiune mecanismul inhibitor sau excitator al durerii.

In transmiterea durerii, exista niste mediatorii chimici si transmitatorii ai durerii, atat la nivel periferic, la locul leziunii, cat si la nivel central, iar senzatia de durere depinde de interactiunea dintre ei.

Exista receptori ai durerii (nociceptori), unii sunt excitatori altii inhibitori. Unii receptori produc modificari importante in activitatea neuronala, iar altii produc doar schimbarii nesemnificative. De aceea eliberarea transmitatorilor si activarea receptorilor excitatori, determina activarea neurala, cresterea eliberarii transmitatorilor si sau cresterea excitabilitatii neuronilor.

Activarea receptorilor inhibitori va scadea activarea neurala, va reduce eliberarea transmitatorilor si se va face ca neuronii sa devina mai putin excitabili.

Transmitatorii neuronali activeaza receptorii iar drajeurile sintetice excitatorii sau inhibatorii, pot activa si minima activarea transmitatorilor endogeni sau pot bloca receptorii acestora.

In transmiterea durerii, sunt implicati receptorii excitatori, fiind determinanti atat in generarea durerii cat si in transmiterea ei, iar analgezia poate fi produsa prin stimularea sau activarea sistemelor inhibitorii, fie prin blocarea sistemelor excitatorii.

Cresterea sistemelor excitatorii, produce intensificarea durerii rezultand hiperalgie, aceasta putand fi produsa ti prin reducerea inhibitiei.

Din punct de vedere fiziopatologic, intr-un proces de exces de stimulare, se produce o agresiune asupra neuronului, printr-o supraproduvtie de aminoacizi excitatori dintre care glutamatul si aspartatul, sunt cei mai cunoscuti si produc edem celular cu moartea neuronului.

In cazul durerii, dupa interventii chirurgicale, se produc leziuni celulare, care elibereaza substante algogene (prostaglandine, substanta P, bradikinine, histamine), producandu-se influxuri nociceptive, dupa receptorii lor, de catre nociceptoare care transmit informatiile prin fibrele nervoase A, B si C, catre sistemul nervos

Influxurile sunt transmise la nivel medular (partea anterioara si antero-laterala a maduvei), ducand la raspunsuri reflexe segmentare; apoi impulsurile sunt transmise catre centrii supraspinosi prin fascicolele spinotalamice si spino-reticulare, unde provoaca un raspuns segmentar si cortical.

In actul chirurgical sau traumatic (prin agresiune), se produce o hipertomie musculara striata scheletica, spasmue musculare care duc la cresterea consumului de O₂ si producere de acid lactic sunt stimulati neuronii simpatici (care produc tahicardie, marirea volumului de ejectie sistatica cu cresterea lucrului mecanic al inimii si cu cresterea consumului de O₂ al muschiului miocardic hipotomie a cailor digestive si urinare)

Metabolismul creste cat si consumul de O₂.

Durerea atat din postoperator cat si alte forme de durere creeaza bolnavului o stare de anxietate, de frica, neliniste, ura si resentimente fata de cei ce ii ingrijesc, etichetandu-i ca fiind insensibili la durerea lor.

Insomnia accentuiaza aceasta stare.

Apar astfel, pe durere disfunctii respiratorii, cardio-vasculare, gastro-intestinale, endocrine, metabolice, musculare si urinare.

Receptia informatiei dureroase.

Receptorul  (nociceptorul) este o celula nervoasa specializata sau o structura aneurala care are rolul de a transforma energia fizica chimica sau termica intr-o excitatie nervoasa.

Energia stimulului, calitativa sau cantitativa, este transformata in energie electrochimica, care este o forma de propagare a informatiei la sistemele vii.

Nociceptori

Mecanici:  raspund la deformarile mecanice tisulare si sunt reprezentati de fibre A delta

Polimodali: raspund la stimuli multipli si sunt reprezentati de fibre A delta, sau fibre amielinice

Pentru ca sa se receptioneze informatia dureroasa exista 2 faze:

Faza lezional - tisulara

ori ce energie mecanica , termica, chimica, electrica, este transformata in energie electrochimica.

la nivelul lezional se pun in libertate mediatoare chimice: acetilcalina, histamina, serotonina, angiotensina, ioni de potasiu, substanta P, bradikinina, plasma activata.

Faza de activare a receptorului

acesti mediatorii activati depolarizeaza receptorul (nociceptorul), cu conditia ca stimulul sa fie sificient de mare

valoarea minima a stimulului, care este capabil sa efectueze polarizarea se numeste PRAG

in acest fel, receptorul face codificarea informatiei, care este transmisa pe caile anatomice, la formatiunile de integrare si analiza din sistemul nervos central (SNC)

transmiterea stimulului dureros la SNC, se face pe doua cai algoconducatoare, care sunt de doua feluri:

periferice - extranevraxiale si

centrale - intranevraxiale

A.         Caile algoconducatoare periferice - extranevraxiale.

Sunt formate din nervi senzitivi care cuprind doua categorii de fibre:

            Fibre mielinice A delta (1-4 μ), ce transmit informatiile cu o viteza de 5-45 m/s.

            Fibre amielinice, din grupa C (0,4-1 μ), ce transmit informatiile cu o viteza de 0,5 - 2 m/s

Fibrele mai groase, mielinice A delta, transmit durerea primara acuta (durerea imediata) si se insotestede reflexe de aparare ca: fuga, tahicardie, hiperglicemie, midriaza etc.

Fibrele mai subtiri, amielinice tip C, transmit impulsurile durerii secundare (durerea intarziata) cu caracter de arsura, persistenta, surda, mai greu de localzat si persista si dupa incetarea stimulului datorita mediatorilor chimici eliberati (histaminici, bradichimici etc)

Aceasta transmitere, e blocata de substante analgetice locale (tehnica, suprivocaina etc)

In aceste cai algoconductoare periferice sunt cuprinse:

cai aferente ale durerii superficiale (cutanate)

cai aferente ale durerii profunde

cai aferente ale durerii viscerale

cai aferente de la nivelul extremitatii cefalice.

Durerea superficiala, profunda si viscerala este condusa prin fibre care sunt formate din prelungiri periferice ale neuronului senzitiv de ordinul I din ganglionul spinal.

Durerea de la nivelul extremitatii cefalice, este condusa prin fibre senzitive ale nervilor cranieni.

B.         Caile algoconductoare centrale intra-neuraxiale.

Axonii neuronilor de ordinul I, localizati in ganglionul spinal, patrund la nivelul maduvei in coarnele posterioare de substanta cenusie. Conform anatomiei clasice, coarnele posterioare li se pot descrie un varf, un cap si un corp.

La nivelul capului si al varfului, ele sunt alcatuite din substanta gelatinoasa Rolando si stratul zonal Waldeyer. La periferia acestora se afla un strat subtire de substanta alba, ce formeaza zona Lissauer.

Neuronii coarnelor posterioare sunt dispusi sub forma de nuclei la care vin aferente senzitive din periferie, coarnele posterioare formand zona somato-receptoare, din substanta cenusie medulara. Tot la acest nivel, se gasesc si neuronii intercalari sau de asociatie.

Rexed, in 1952, a aratat ca celulele substantei cenusii din maduva spinarii sunt dispuse in lamine, pe care le numeroteaza de la I la IX, incepand de la cornul posterior catre cel anterior. Primele sase lamine formeaza cornul posterior.

Lamina I corespunde zonei Waldeyer, laminele II si III, substantei gelatinoase Rolando, iar laminele IV, V, si VI formeaza baza cornului posterior (nucleul propriu). Laminele VII si VIII corespund nucleului intermediar si dau ramuri spinotalamice. Lamina IX apartine cornului ventral, din ea plecand fibre pentru radacina anterioara.

Fiecare lamina poate primi informatii nu numai direct, dar si pe acelea de la laminele invecinate, daca in acestea exista o activitate intensa.

C.