ETIOLOGIA SI DIAGNOSTICUL INFERTILITATII CUPLULUI. REPRODUCEREA UMANA ASISTATA

ETIOLOGIA SI DIAGNOSTICUL INFERTILITATII CUPLULUI. REPRODUCEREA UMANA ASISTATA

n84% cupluri obtin o sarcina in primul an

n92% cupluri obtin o sarcina in al 2lea an.

DETERMINAREA OVULATIEI

nOvulatia e definita ca ruptura unui folicul si eliberarea ovulului matur. Singura evidenta a ovulatiei e obtinerea unei sarcini

nDeterminarea ovulatiei: raport cu temperatura bazala, determinarea schimbarilor de mucus cervical, teste urinare de determinare a surgeului de LH, echografic, laparoscopic.

AFECTAREA OVULATIEI 1(WHO)

nGrup 1: hipogonadism hipogonadotrofic- idiopatic ca rezultat al insuficientei primare hipotalamica sau hipofizara; stress sau exercitiu excesiv, malnutritie sau scadere ponderala excesiva. Nivele de FSH LH <5mIU/ml, estradiol scazut, singure sau cu test gestaden negativ (fara singerare)

nGrup 2: anovulatie normogonadotrofica-PCOS

Afectarea ovulatiei 2

nGrupul 3: hipogonadism hipergonadotrofic-5% din anovulatii, FSH>20mIU/ml, estrogen scazut.

nCauze:

n-la femei tinere genetic (sd. Turner)

n-la femei in virsta menopauza

n-la femei <40 ani insuf ov primara(1%),

n-la cele <30ani-cariotip; apar anomalii cromoz la cele cu amenoree sec in 2-5% cazuri,

n-prez cr Y necesita ovariectomie risc 25% tumori maligne.

Afectarea ovulatiei cauze gr 3

n-idiopatic

n-tiroidite autoimune, miastenia gravis, purpura idiopatica trombocitopenica, artrita reumatoida, insuf adrenala, vitiligo, anemia hemolitica autoimuna

n-sd ovarelor rezistente

n-chirurgie in antecedente

n-chemo sau radioterapie

n-infectii

n-galactosemia

n-deficit de 17-hidroxilaza

n-tumori ce produc gonadotrofine: cancer pulmonar, adenom hipofizar

Masurarea prolactinei care afecteaza ovulatia

n11% din femeile infertile

nCreste in stress, PCOS, hipotiroidism, medicatie psihica, premenopauza, prolactinom hipofizar -galactoreea

DETERMINAREA REZERVEI OVARIENE

n1. Nivelul seric de FSH din ziua 2-3. FSH >12mIU/ml poor responders

n2. Varsta

n3. Nivelul de estradiol bazal in ziua 3. E2<80 pg/ml cu FSH normal la femei de 38-42 ani dau prognostic bun in IVF.

ALTE TESTE PT REZ OV: Echografia: masurarea vol ovarian, numararea foliculilor si fluxul sanguin stromal

n-inaintarea in virsta e asociata cu scaderea vol ovarian, se observa inaine de cresterea FSHului, poor responders

n-nr scazut de foliculi antrali procent scazut de sarcini

n-Doppler da putine date referitoare la implantare si ovulatie.

Nivelul bazal de inhibina B

nE o glicoproteina heterodinamica eliberata de celulele granulose foliculare

n-studii recente arata ca inhibina B<45pg/ml prezice un raspuns slab la superovulatie in IVF si spontan, ea precede scaderea de FSH

Nivelul de hormon antimullerian (AMH)

-e un membru din transforming growth factor (TGF), si cauzeaza regresia ductelor mulleriene la fatul masculin.

-la fatul feminin cunoscut si ca substanta de inhibitie mulleriana e produs de celulele granuloase foliculare si e secretat in circulatie

-studii recente: AMH scade cu virsta inainte de FSH si de nr de foliculi antrali.

Teste dinamice

nCC challenge test 1987 Navot. Masurarea FSH in ziua 3 si 10 dupa adm de CC din z 5-9. Un test anormal : FSH crescut in z 10. E superior ca screening folicular de FSH dar are val predictiva scazuta la femeile peste 40 ani

nGnRH challenge test (test de proba), propus recent: niv de E2 in z 2-3 e masurat dupa adm sc de leuprolide acetate sau cresterea de FSH la 2 ore dupa inj cu buserelin.

Biopsia ovariana

n-nu e predictiva si e riscanta

n-nu se face nici la cele cu un singur ovar

SPERMOGRAMA

n-vol ejaculatului> 2 ml

nLichefiere in 60 min

nConcentratie >20 mil spermatozoizi/ml

nNr total >40mil per ejaculat

nMotilitate>50% progresive, sau >25% cu progresie liniara rapida intr-o ora de la ejaculat

nMorfologie>30% cu forme normale

nVitalitate>75% viabile

nCelule albe <1 milion/ml

Factori tubo-peritoneali

n-14% cauze de infertilitate

nHSG- identifica ocluzia tubara, mas diam trompelor (patologii ca hidrosalpinx, salpingita istmica nodoasa si polipi tubari), nu da detalii despre spasm sau ocluzie si aderente peritubare, nu indica o fc normala tubara.

nHSG are val terapeutica in primele luni prin eliminarea de mucus.

nLaparoscopia: nu da detalii despre mucoasa si lumenul trompelor (endoscop sau faloscop)

nHisterosalpingo contrast sonografia cu Ecovist

Factori uterini 1

nProcentul de IVF 30%

nInvestigarea cavitatii uterine: HSG, echografia, hidrosonografia, MRI, histeroscopia (aderente, sinechia, fibroame intracavitare etc)

Factori uterini 2 Histeroscopia

nO lez intrauterina suspectata pe HSG sau echo- -fibrom

t-polip endometrial

t-anomalie congenitala uterina

nRisc relativ crescut de aderente intrauterine

u-interventii in trecut (curetaje), avorturi, nastere complicata cu forceps

u-istoric de endometrita (post partum sau cezariana, boala inflamatorie pelvina severa

u-boala abortiva

nIVF repetitive fara implantare.

INFERTILITATE IMUNOLOGICA

n-10%

n-TEST POSTCOITAL (ostilitate de mucus cervical) azi s-a renuntat

n-anticorpii antifosfolipidici (LA si anticardiolipin)

n-folosirea minidozelor de aspirina, heparina, steroizi sau imunoglobuline

INFERTILITATE IMUNOLOGICA

n-Test postcoital care releva mucus cervical ostil spermatozoizilor nu e obligatoriu in investig de infert10% cazuri

n-Asoc intre b. abortiva si sindrom antifosfolipidic anticardiolipin si lupici, nu e semnificativ in IVF. Tratament cu aspirina cortizon sau imunoglobuline cresc proc de sarcini, inca in evaluare

Infertilitate neexplicata

n-10-15% cazuri

n-pot procreea spontan in 40-80% cazuri in 3 ani de la investigatii

Infertilitate imunologica

-Test postcoital care releva mucus cervical ostil spermatozoizilor nu e obligatoriu in investig de infert10% cazuri

-Asoc intre b. abortiva si sindrom antifosfolipidic anticardiolipin si lupici, nu e semnificativ in IVF. Tratament cu aspirina cortizon sau imunoglobuline cresc proc de sarcini, inca in evaluare

Dupa investigatii

n-asteapta si vezi

n-inducerea ovulatiei

n-IUI

n-IVF

n-IVF plus ICSI

n-Folosirea de donori de gameti sau de embrioni

n-IVF surogat

Decizia finala de tratament depinde de:

n-diag de infertilitate

n-virsta femeii

n-sansa estimativa de succes,

n-costul

n-riscurile

n-efectele adverse

n-dorinta cuplului

Investigatii de infertilitate 1

nGeneral

u-index body mass (BMI)

u-screening hep B si C si HIV

u-Hb.

nOvulatia:

u-mas temp bazale

u-mas in z2-6: FSH, LH, E2, prolactina, z 21 progesteronul

u-echografii seriate de ovare

Investigatii de infertilitate 2

nRezerva ovariana:

u-z 2-6 FSH, E2

u-echografic volumul ovarelor

nSpermograma -2-3 repetate

nFactori tubari si peritoneali

nUterul

u-HSG

u-Echo

u-Histeroscopia

u-Curetaj cu biopsia endometrului

u-Doppler de artere uterine

Procentul de sarcini dupa IVF

n2 factori care influenteaza succesul:

u-procentul de succes al clinicii,

u-caracteristicile cuplului

nProcentul cumulativ de sarcini- calculat la 3 proceduri IVF

nVirsta biologica a femeii e mai importanta decit cea cronologica

CLASIFICAREA TEHNICILOR DE REPRODUCERE UMANA ASISTATA

nI.Una din clasificari cuprinde:

n1.Inseminare de sperma

-intravaginal

-intrauterin.

nSperma poate fi de la -partner/sot

n -donor-cunoscut

n -anonim.

CLASIFICAREA TEHNICILOR DE REPRODUCERE UMANA ASISTATA

n2. Tehnici relatate la IVF

n-GIFT(transfer intrafalopian de gameti)

n-PROST(transfer tubar in stadiu de pronuclei)

n-ZIFT(transfer intrafalopian de zigoti)

n-IVF-ET

n-TEST(transfer tubar in stadiu de embrion)

n-ICSI (injectie intracitoplasmica de sperma)

n-SUZI (inseminare subzonala)

CLASIFICAREA TEHNICILOR DE REPRODUCERE UMANA ASISTATA

n3. Alte tehnici

n-DIPI (inseminare directa intraperitoneala)

n-POST (transfer peritoneal de ou si sperma)

n-FREDI (repunerea oualelor in tubele uterine cu inseminare intirziata).

CLASIFICAREA TEHNICILOR DE REPRODUCERE UMANA ASISTATA

nII. Alta clasificare include

n1. IVF-ET

n2. GIFT

n3.MICROFERTILIZARE ASISTATA (MAF)-tehnici de micromanipulare a gametilor (PZD, SUZI, ICSI).