Riscul crescut de osteoporoza

Riscul crescut de osteoporoza

Dupa menopauza se produce o accelerare a pierderii de masa osoasa, initial asimptomatica, dar care devine manifesta dupa 5-10 ani si care este o consecinta a deficitului estrogenic. Se apreciaza ca tratamentul hormonal substitutiv (THS) inceput dupa menopauza si continuat cel putin 7 ani, realizeaza prevenirea pierderii de masa osoasa, inclusiv o protectie asupra fracturilor osteoporotice care pot surveni la varste inaintate. In tarile industrializate, in care procentul populatiei varstnice este in continua crestere, osteoporoza a devenit o problema de sanatate publica.

Osteoporoza este definita prin scaderea masei osoase care duce la cresterea fragilitatii oaselor si predispozitie la fracturi. Riscul de producere de fracturi osteoporotice la menopauza este de 50%, cate 1/3 pentru fracturile osteoporotice majore: antebrat, coloana vertebrala, sold. Dintre simptome enumeram: dureri articulare, dureri la nivelul coloanei vertebrale, care, persistand, conduc la instalarea cifozei ce se accentueaza in timp, scadere in inaltime, durere cronica.

Dintre factorii de risc ai osteoporozei mentionam: factorii genetici, factorii de mediu, menopauza precoce, tratamentele anterioare (tabelul 2).

O fractura survenita la o pacienta in perimenopauza poate constitui un prim semn al osteoporozei. Cateva date anamnestice si semne clinice pot contribui la decelarea riscului osteoporozei in perioada postmenopauzei.

 Tabelul 2. Date anamnestice si semne clinice privind evaluarea riscului de osteoporoza

Hipertiroidismul, hipoparatiroidismul si utilizarea indelungata de corticosteroizi sau tratamentul de substitutie cu hormoni tiroidieni, sindromul de malabsorbtie, anorexia nervoasa, sindromul Cushing, utilizarea de medicamente anticonvulsivante, antiacide cu aluminiu, tratamentul cu heparina pot duce, de asemenea, la o reducere a masei osoase. Ca tratament, hormonii estrogeni singuri sau in combinatie cu progestative, reprezinta alegerea principala in strategia pentru prevenirea si tratarea osteoporozei la pacientele aflate in perioada postmenopauzei.
Inainte de initierea tratamentului osteoporozei, alaturi de alte investigatii, este indicata determinarea densitatii minerale osoase (DMO). DMO are trei utilitati: stabileste diagnosticul de osteoporoza, are o valoare predictiva pentru riscul de fracturi osteoporotice, monitorizeaza modificarile masei osoase sub tratament. Determinarea se repeta dupa un an pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Determinarea DMO la nivel femural reprezinta un factor de predictie mai bun decat determinarile la nivelul altor segmente ale scheletului.
Un studiu condus de Wren, publicat in Progrese in Tratamentul Menopauzei - Congresul International de Menopauza - Sydney, 1996, a relevat faptul ca in intervalul de varsta cuprins intre 60-70 de ani:

• 1 din 9 femei prezinta densitate minerala osoasa in limite normale;
• 1 din 3 femei prezinta osteoporoza;
• restul prezinta osteopenie.

In jurul varstei de 80 de ani, 70% din femei prezinta osteoporoza.
Dupa menopauza se produce o crestere atat a resorbtiei osoase, cat si a formarii osoase, cu cresterea turnover-ului osos, cu diminuarea masei osoase predominant trabeculare, care va conduce la un risc mai mare de producere a fracturilor osteoporotice.

Intervalele de timp la care se recomanda evaluarea DMO sunt prezentate in figura 1.

Figura 1. Determinarea densitatii minerale osoase (DMO)

Procedura de diagnostic precoce a osteoporozei o reprezinta masurarea densitatii minerale osoase (DMO) care se poate efectua prin absorbtie duala cu raze X (DEXA) si tomografie computerizata.
Ca metoda de screening, masa osoasa poate fi determinata prin absorbtiometrie duala cu raze X (DEXA) la nivelul calcaneului, patelei, tibiei, falangelor sau ulnei. Se masoara doi parametri: viteza semnalului ultrasonic si respectiv atenuarea semnalului (SOS si BUA). Metoda este simpla, neiradianta, echipamentul este portabil, costul este scazut, permitand accesibilitatea larga a populatiei.

Determinarea densitatii minerale osoase reprezinta cel mai bun factor predictiv pentru riscul ulterior de a dezvolta fracturi. Punctul de plecare pentru diagnostic nu trebuie obligatoriu sa conduca la indicatia de administrare a terapiei, aceasta din urma depinzand si de alte investigatii paraclinice si markeri biologici.

Osteopenia este definita printr-un scor T cuprins intre -1 si -2,5 DS si poate constitui o indicatie pentru tratamentul profilactic.

Osteoporoza este definita printr-un scor T mai mic de -2,5 DS, incluzand femeile care vor prezenta fracturi osteoporotice.

S-a dovedit ca THS mentine densitatea minerala osoasa, inlatura simptomele vasomotorii si reduce incidenta accidentelor cardiace si vasculare. Medicul are optiunea de a nu recomanda THS pacientelor care nu au factori de risc sau semne de osteoporoza. In cazul in care osteopenia este sugerata clinic sau prin examene paraclinice, este recomandata inceperea THS cu reevaluare paraclinica cel putin o data la 2 ani. La pacientele cu osteoporoza este recomandat THS (atentie la posibilele contraindicatii) si evaluarea alternativelor terapeutice pentru aceasta situatie patologica.

Complianta pacientelor poate fi crescuta prin administrarea de SERM (modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici) care are efectele estrogenilor pe anumite tesuturi cum ar fi osul, aparatul cardiovascular si blocheaza activitatea receptorilor estrogenici la nivelul uterului si sanilor. Este indicat tratamentul pentru preventia si tratarea osteoporozei din postmenopauza.
Activitatea modulatorilor selectivi ai receptorilor estrogenici (Raloxifen), la numai 1 an dupa tratament, reduce cu 68% aparitia fracturilor vertebrale la pacientele aflate in postmenopauza; de asemenea, reduce cu 55% riscul primei fracturi vertebrale la femei anterior diagnosticate cu osteoporoza si reduce riscul fracturilor consecutive cu 30%, pe baza rezultatelor Studiului MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) - JAMA, Jan. vol. 1, nr. 285, 3; imbunatateste functia cognitiva cerebrala; reduce incidenta cancerului de san.

O alta indicatie in tratamentul osteoporozei postmenopauza o reprezinta agentii antiresorbtivi, care inhiba activitatea osteoclastelor. La pacientele care nu au avut fracturi vertebrale, alendronatul reduce riscul fracturilor de sold cu 50% si riscul fracturilor vertebrale cu 49%.
Mentinerea unei balante pozitive a calciului in organism (1000 mg/zi la pacientele care urmeaza tratament specific si 1500 mg/zi la pacientele care nu urmeaza tratament), un program zilnic de exercitii fizice (mersul pe jos), expunerea regulata la soare si alegerea unui tratament adecvat de catre medicul specialist reprezinta primele masuri care pot fi luate in vederea evitarii pierderii rapide a masei osoase, prevenind astfel riscul de producere de fracturi.