ETIOLOGIA SI DIAGNOSTICUL INFERTILITATII

ETIOLOGIA SI DIAGNOSTICUL INFERTILITATII

DEFINITIE

Termen anglo-saxon echivalent cu sterilitate la noi

ASRM- imposibilitatea unui cuplu de a procrea timp de un an si avind viata sexuala, regulata, normala si fara a utiliza mijloace contraceptive.

De 2 tipuri

-primara

-secundara

CLASIFICARE

-primara -un cuplu cu o viata sexuala normala, regulata, fara a utiliza nici un mijloc contraceptiv timp de un an sau mai mult nu a obtinut nici o sarcina.

-secundara-un cuplu care a procreat in antecedente dar care de cel putin un an de viata sexuala normala, regulata si fara a utiliza mijloace contraceptive nu mai poate obtine nici o sarcina.

Edwards si Steptoe- 1978- primul copil rezultat prin tehnica de fertilizare in vitro si embrio-transfer

Louise Brown-primul copil rezultat din IVF 1978

ETIOLOGIA INFERTILITATII

-boala trompelor uterine

-trompe obstruate (boli inflamatorii pelvine cu etiol. Chlamidia, Gonococ, avort septic, implantare sterilet, chirurgia pelvina, sarcina extrauterina, perforatia apendic.)

-chirurgia tubara

-trompe patente dar anormale.

ETIOLOGIA INFERTILITATII

-endometrioza

-infertilitatea de cauza neexplicata

-infertilitatea de cauza masculina-oligospermia

-sperma cu motilitatea scazuta

-sperma cu anomalie morfologica

-anticorpi antispermatici la barbat.

ETIOLOGIA INFERTILITATII

-esecul tratamentului prin inseminare cu donor

-ostilitate a mucusului cervical

-esecul tratamentului de inducere a ovulatiei

-absenta sau anomalii ale ovarelor -afectiuni ale axului hipotalamo- hipofizar

-conditii ovariene

-defect de faza luteala

-menopauza precoce

-boli genetice.

ETIOLOGIA INFERTILITATII

-terapia pentru cancer la femeie sau barbat

-factori imunologici

-anomalii uterine

-infertilitatea de cauza vaginala

-cauze genetice

-boli sistemice

-factori de mediu

-virsta pacientilor

-absenta sau anomalii ale testicolelor

Ce intrebi un cuplu infertil?

-greutatea

-fumatul

-consumul alcool si cafea

-droguri

-abuz medicamente

-pesticide si poluanti ai mediului

-stress

-infectii virale

-dereglari de glanda tiroida

-diabet

Ce intrebi un cuplu infertil?

-afectiuni hepatice sau renale

-tumori

-chimioterapie

-dereglari neurologice sau psihiatrice

DEZVOLTAREA OVOCITELOR

Dezvoltarea si meioza gametului uman feminin incepe din viata fetala si se completeaza la viata adulta cind are loc fertilizarea (o cel diploida de 4 ori mai multa cromatina poate schimba material genetic ca in final sa rezulte un gamet genetic distinct, haploid care contine doar necesarul de cromatina). Comparativ cu spermatozoidul, ovocitul are un procent mai mare de anomalii cromozomiale.

Dezvoltarea foliculilor

Folic ovarian se dezvolta din viata intrauterina, la 8 sapt gestatie, ovocitele primare se acopera de un str de celule precursoare de celule granuloase si tecale- folicul primordial

La 5-6l gestatie celulele spiralate din celulele granuloase devin celule cuboidale si isi incep diviziunea- folicul primar

Apar gapuri intre ovocit si celulele granuloase favorizind schimburile- folicul secundar

La 7l unii foliculi au antrum unde e localizat ovocitul inconjurat de celulele granuolase numite cumulus oophorus- foliculi tertiari.

0,5-0,1% foliciculi sint in std de crestere, restul foliculi primordiali restanti (in repaus). La nastere ovarul are 266000-472000foliculi.

CICLUL MENSTRUAL
(CM)

2 FAZE

-Foliculara

-din z1 pina la mid ciclu sau virful preovulator de LH; LH creste progresiv in faza foliculara si ajunge la un virful care separa cele 2 faze ale CM. FSH creste in prima jumatate a fazei foliculare, dar scade in partea a doua.

CICLUL MENSTRUAL
(CM) 2

Ovulatia are loc la 36-38 ore de la instalarea virfului de LH. In faza foliculara este selectat foliculul dominant care incepe sa fie sursa de estradiol circulant in jumatatea a doua a fazei foliculare. Estradiolul creaza un feedback negativ asupra sintezei si secretiei hipofizare de FSH, ducind la scaderea nivelului de FSH in jumatatea a doua a fazei foliculare. Cresterea estradiolului in jumatatea 2 a fazei foliculare exercita un feedback pozitiv asupra secretiei de gonadotrofine si da virful gonadotrofic in mid ciclu.

CICLUL MENSTRUAL
(CM) 3

La ovulatie oul e eliberat din foliculul grafian restul devine corp luteum (CL) si raspunde la LH si hCG. CL secreta progesteron estradiol si 17-OHprogesteron. Din cauza cresterii estradiolului si progesteronului scad secretia de FSH si LH.

Faza luteala are loc de la virful LH pina la o noua menstra.

ANOVULATIA SI AMENOREEA

CM regulat-interactiune normala hipotalamus-hipofiza-ovare

Nutritia, stressul, activ psihica, anomalii SNC, si bolile sistemice pot afecta secretia de gonadotrofine si induce disfunctii menstruale (menstre nereg, anovulatie si amenoree).

La nastere 1-2mil folic si la menstre 300-400000 folic. Cind ovarul nu mai raspunde stimulilor gonadotrofici se produce insuf ov primara ca semn de menopauza (50 ani), sub 40 ani menopauza precoce.

ANOVULATIA SI AMENOREEA

Anomaliile

-centrale (HT-hipofizare)-gonadotrofine si estradiol scazut

-periferice (disfunctia gonadala primara)-gonadotrofine crescute si estradiol scazut

Amenoree primara (lipsa menstrelor pina la 16 ani)-sd. Turner 45XO, absenta uterului, ovarelor si vaginului, imperforatia de himen, sport de performanta in copilarie, sd olfactogenital (anomalii congenit de ax HT-hip).

Amenoree sec (cesarea menstrelor pt min 4 luni consec)- sarcina, anomalii HT-hip, prolactinom, anorexie, boli autoimune (LES, artrita reum, sd Sjogren), trat pt cancer (agenti alkilanti), iradierea, medic (opiacee, etanolul, chemoterapia).

ANOVULATIA

Def.- ovulatia dintr-un folicul de Graaf incomplet dezvoltat a unui ou imatur.

Tehnic apare cind folic de graaf nu se dezvolta (stimulare inadecvata de gonadotrofine sau defect in steroidogeneza care precede sinteza steroizilor sexuali).

Cauze: amenoree HT (gonadotrofine si estradiol scazut), sport de performanta, boli sistemice, stress, sd Turner, sd. MPCO (cea mai fecventa cauza de infert-exces androgenic FSH scazut LH crescut), medicam, iradiere, anomalii congenit, tumori hip, tumori HT, TBC, sarcoidoza, histiocitoza X

PCOS

1935 Stein si Leventhal

Ovare mari cu capsula groasa cu >10 chisturi si exces de stroma medulara

LH si testosteron seric crescute

Hirsutism, acnee, seboree, obezitate, tulb menstr, infertil, niv crescut de insulina ce creste secr de androgen, scade HDL colesterolul (15%diabet si 40%HTA).

Infert cauzata de PCOS: stimulare ov monitorizata.

INSUFICIENTA DE FAZA LUTEALA

Incepe de la ovulatie pina la o noua menstra. CL secreta steroizi si peptide, prog este cel care duce la maturarea si decidualizarea endometrului. Daca embrionul va nida, trofoblastul va secreta hCG care va stimul CL

Disfc luteala

-fiziologica (imediat dupa menarha, postpartum, postabortum, perimenopauza)

-stress, sport, scaderea excesiva a greutatii

AFECTAREA PROLACTINEI SI INFERTILITATEA

Hiopfiza posterioara stimuleaza secretia si eliberarea prolactinei

Hiperprolactinemia duce la anovulatie, galactoree, oligo-amenoree, insuf luteala.

La barbati afecteaza functia gonadala, comportamentul sex, plasma seminala, gl reproductive accesorii si SNC

AFECTIUNILE TIROIDIENE SI INFERTILITATEA

Tiroida incepe sa functioneze in sapt 10-12 gestatie, dezvoltarea se termina in sapt 12-14 si e legata de maturarea axului HT-hipofizar

Hipotiroidia (TSH crescut in conjunctie cu T4 liber) severa si moderata duce la infertilitate, menoragii, anovulatie.

Hipertiroidia (scade TSH si creste T4 liber)-cicluri anovulatorii cu amenoree. Ex. b Graves, gusa toxica multinodulara, adenom toxic

ENDOMETRIOZA SI INFERTILITATEA

3 tipuri: adenomiomul, chist ov hemoragic, endometrioza pelvina descrisa de Sampson

4 stadii: minima (implante), medie, moderata (durere si infertilitate), severa

Medicatie:contraceptiv oral, danazolul (derivat de 17 etiniltestosteron), GnRH, chirurgical.

Endometrioza ovariana si pelvina-laparoscopie

Endometrioza pelvina-laparoscopie

INFERTILITATEA DE CAUZA NEEXPLICATA

Management: bromocriptina, danazol, clomiphene citrate, IUI, IVF

IMUNOLOGIA SI INFERTILITATEA

Anticorpi antispermatici in tractul genital afecteaza fertilitatea

INFECTIILE SI INFERTILITATEA

Chlamidia, tbc, gonoreea afecteaza trompele

Micoplasma inhiba migrarea spermei in endometru, ureaplasma interfera cu implantarea si dezvoltarea blastocistului, avorturi spontane.

Rubella, toxoplasma, CMV

GENETICA SI REPRODUCEREA UMANA

-Planificarea procreerii la femei<35 ani si la barbati <45 ani

-daca se stie ca un parinte poarta o anomalie cromoz

-unul sau ambii parinti poarta un defect al unei singure gene

-un membru din familie cu anomalie genetica

-avorturi spontane multiple, deces neonatal

-expunere la factori teratogeni

-azoospermie sau insuf ov primara

CONSIDERATII NEUROLOGICE SI INFERTILITATEA

Epilepsia partiala cu origine in lobul temporal duce la disfunctii menstruale si infertilitate

Alte cauze

GREUTATEA SI INFERTILITATEA

Obezele si subponderalele- (anorexia) amenoree si infertilitate

VIRSTA SI INFERTILITATEA

Functia ovarului: calitatea si cantitatea ovocitelor, nivelul hormonal in foliculul preovulator si corpul luteic postovulator si productia de estrogen

Uterul

HT

ANOMALII UTERINE

Endometrioza, fibroamele, septuri intrauterine, polipi, neoplazia, malformatiile uterine, sinechia uterina

Fibrom uterin -ecografie

Fibrom uterin-laparoscopie

Histeroscopie-fibrom uterin

Uter bicorn-laparoscopic

DIAG FEMEII INFERTILE

Istoric

Ex fizic: G, inaltime,palpare abdomen, ex pelvis

Investigatii: uzuale, hormonale, Pap test, screening hepatic, HIV, teste virusologice

Test postcoital.

DIAG FEMEII INFERTILE

-evaluarea tubara (HSG/laparoscopie)

-evaluarea rezervei ovariene:

-Dozari hormonale (faza foliculara si faza luteala)

PESTE 40 ANI

-evaluarea rezervei ovariene (FSH, LH, E)

-mamografie

-markeri neoplazici

-alte investigatii in functie de alte patologii (diabet, renal, hepatic etc)

HSG-normal

Pelvis normal laparoscopic

Ecografie-hidrosalpinx

Hidrosalpinx stg-laparoscopic

Hidrosalpinx stg-laparoscopic

Hidrosalpinx stg-laparoscopie

Ectopica ovariana-laparoscopie

Ectopica tubara stg-laparoscopie

Ectopica tubara dr-laparoscopie

Evaluarea rezervei ovariene-varsta femeii

-testare FSH si estradiol z3

-testul la clomiphene

-raspunsul ov la stimul cu FSH inj

-nr foliculi ce rez dupa stimulare

INFERTILITATEA DE CAUZA MASCULINA

La om spermatogeneza dureaza 74 zile, tranzitul spermatoz prin epididim genital20-30 zile, deci sunt necesare 80-100 zile ca spermatogonia sa ajunga la spermatozoid matur in ejaculat capabil sa fecundeze.

-20-50% infert masc deci investigarea barbatului (istoric, ex fizic, spermograma)

INFERTILITATEA DE CAUZA MASCULINA

primara congenitala: sd Klinefelter 47XXY, criptorhidism, testicule absente, distrodie musculara miotonica, sickle cell hipogonadism hipogonadotrofic si

dobindita: orhite, oreion, b. maligne, torsiune, varicocel, afectiuni ale maduvei spinarii, diabet, boli hepatice, afectare renala grava, fibroza retroperitoneala, medicamente, iradiere, virsta, radio si chimioterapia pentru tumori, stress, droguri, poluare, dezechilibre hormonale.

SPERMOGRAMA

-Lichefiere 30-60 min

-aspect: gri opalescent, omogena

-volum: 0,5-2ml

-viscozitatea

-pH: 7,2-7,8

-concentratia>20 mil/ml

-motilitatea>30%

-morfologia

-leucocite

-aglutinari.

INVESTIGAREA BARBATULUI

Dozari hormonale: FSH, LH, Testosteron, Prolactina, Estrogenii

-echografia cu Doppler, venografia, RMN,

Biopsia testiculara: disfunctii de tubi seminiferi, la cei cu azoospermie (obstructiva sau hormonala)

MANAGEMENTUL BARBATILOR INFERTILI

Insuficienta functiei tubilor seminiferi: azoospermia si oligospermia severa -ICSI, deficit de androgen-testosteron

Deficit gonadotrofic: GnRH sau hCG si hMG

Oligospermia idiopatica si astenospermia: tehnici de reproducere asistata