EXPLORAREA FUNCTIONALA A METABOLISMELOR

EXPLORAREA FUNCTIONALA A METABOLISMELOR

METABOLISMUL PROTIDIC

Plasma -(proba de sange) - este cea mai utilizata

Urina

Orice lichid biologic: LCR, lichid peritoneal, pleural, pericardic

A.    Explorarea functionala a proteinelor plasmatice

albumine - sintetizate in ficat: α, β, + o parte din γ

globuline - sintetizate in ficat - γ-globuline - cu Ig - sintetizate in plasmocite (limfocite B activate in splina si ganglioni limfatici)

sistemul complement - 20 de fractiuni proteice cu rol enzimatic ce se suprapun peste γ-globuline, sunt sintetizate in ficat, actioneaza in cascada si ficatul le sintetizeaza in forma inactiva intotdeauna

factorii plasmatici ai coagularii - 13, cei mai multi sintetizati in ficat (protrombinic +)

factorii fibrinolizei - plasminogenul - globulina sintetizata in ficat sub forma inactiva

hormonii proteici: STH, hormonii hipofizari (oligopeptidici), insulina, parathormonul, glucagonul

enzime functionale plasmatice: renina, pseudocolinesteraza(sintetizata in ficat), imunoglobuline

Orice investigatie se incepe cu testul: Proteine totale. Metoda se numeste Van Slyke - concentratia proteinelor plasmatice variaza: 6,5-8,5g/100 ml plasma

O proteinemie normala nu exclude o situatie patologica, dar ne putem confrunta cu 2 sindroame: hiperproteinemie si hipoproteinemie ce pot fi reale sau aparute

B.     Hiperproteinemia

1) Forma aparenta : caracterizeaza intotdeauna perturbarile lichidiene din organism: in orice situatie de deshidratare sau intr-un sindrom de hemoconcentratie. Cresc si celelalte componente raportate la volumul plasmatic.

2) Forma reala : mai rara - cu semnificatie mai grava. Trebuie sa fie o situatie grava: cel mai frecvent apare in plasmocitoame = tumori maligne localizate la nivel splenic sau ganglioni limfatici si de unde se trimit in plasma cantitati mari de proteine, numai cu structura de Ig-like. Aceste proteine sintetizate de tumora nu au functie de anticorpi. Intr-o tumora secretia de proteine e monoclonala (niciodata nu secreta 2 tipuri de structuri, ori M ori A)

Exemple de plasmocitoame:

Macroglobulinemia Waldenstron - se sintetizeaza Ig M ( forma pentamerica)

in plasma gasim cantitati mari de Ig M, dar nu le gasim in urina (nu pot trece filtrul glomerular ). Se acumuleaza in plasma.

Mielomul multiplu - secretie monoclonala din unul din celelalte 4 in afara de Ig M. Tumora sintetizeaza atat Ig complete dar mai trimite si lanturi uneori libere din aceeasi Ig

in urina gasim lanturile usoare si apare paraproteinemia Bence Jones.

Mielomul micromolecular - plasmocitomul sintetizeaza numai lanturi usoare regasite in urina - paraproteinemie

Boala lanturilor grele

daca s-a exclus situatia de deshidratare, e o proteinemie grava daca avem hiperproteinemie

C.    Hipoproteinemia

1) Forma aparenta : in tulburari lichidiene, in sindroamele de hemodilutie. Se intampla mai ales iatrogen   (perfuzii)

2) Forma reala : mai frecvent decat hiperproteinemia reala

scaderea aportului proteic in malnutritia proteincalorica

scaderea absorbtiei intestinale - in sindroamele de malabsorbtie ce pot apare in boli parazitare, boli inflamatorii acute sau cronice ale peretelui intestinal: ulceratii, hemoragii, edeme ale mucoasei; fibroza post iradiere; sindroame diareice severe; scaderea suprafetei de absorbtie in rezectii

scaderea sintezei :

a.       in insuficienta hepatica acuta - nu prea e timp sa scada proteinele plasmatice - scaderea e data de hepatite dar forma foarte grava, hepatite lichidiene, septicemie, otraviri cu toxice hepatice. In aceste situatii scad brusc proteinele plasmatice, dar mai exista cele sintetizate dinainte

b.      in insuficienta hepatica cronica proteinele scad obligatoriu

c.       imunodepresiile in formele congenitale in care exista hipo sau a- γ-globulinemie (blocarea genelor pentru sinteza γ-globulinelor)

pierderi de proteine:

a.       pe cale renala: exista o proteinurie fiziologica <100-150mg proteine/24h.Trecerea peste acest prag se numeste proteinurie patologica si cand depaseste 3,5g/24h avem sindrom nefrotic

b.      calea digestiva

c.       arsuri: cand e o suprafata intinsa se pierd mari cantitati de proteine, dar numai de albumine, fenomen numit plamexodie

sechestrarea de proteine:

a.       in ocluzia intestinala deasupra, ocluziei se acumuleaza zeci de litri de lichid in care exista si proteine - dureri cumplite, abdomen marit de volum, deshidratat

b.      lichid de ascita -daca au aspect neoplazic

c.       elephantiazis

hipercatabolism proteic: boli consumptive cronice: TBC, hipertiroidie severa netratata, impregnari neoplazice la indivizii cu tumori maligne, stare febrila prelungita (duce la activarea in muschii striati a unor enzime - proteaze)

Al doilea pas in integrare :

Metode de studiu analitic pentru proteinele plasmatice

Electroforeza (daca individul are lichid de ascita)

1. Metode de separare a fractiunilor proteice cand le asezam in camp electric, dupa masa si incarcare electrica - albumine, globuline, alfa1, alfa2, beta, gama. Cel mai departe migreaza albuminele : nu poate migra fibrinogenul
2. Medii de migrare :
1. Gelul : agar, agaroza, in care migrarea poate dura pana la 24 ore
2. Foliile de acetat de celuloza si poliacrilamida - dureaza 2-3 ore

Un comportament normal la electroforeza = euproteinemie

6 - 8,5 g de proteine totale :

Albumine : 55 - 60% (3,5 - 5,5 g)

Alfa 1 globuline : 4%

Alfa 2 globuline : 8%

Beta globuline : 12%

Gama globuline : 18 - 20%

Fibrinogenul : 200 - 450 mg la 100 ml plasma

Abateri de la euproteinemie cu disproteinemie = scaderea albuminelor combinata cu cresterea globulinelor. Sunt grupate in 4 tablouri majore

I.   Disproteinemia reactiva din inflamatia acuta

Proteine totale normale

Albumine normale cu exceptia inflamatiilor acute din arsuri intense cand avem hipoalbuminemie

Alfa1 si alfa2 globulinele sunt crescute , mai ales alfa2 - caracteristica reactiei inflamatorii acute

Beta si gama globulinele sunt normale

Fibrinogenul crescut peste 450 mg %

VSH-ul crescut (normal <10mm la 1h; <20 mm la 2h), daca este la limita repetam

Prezenta proteinei C reactive

Disproteinemia reactiva din inflamatia acuta

Cresc alfa1 si alfa2 globulinele

In arsuri intense : hipoalbuminemie

Creste fibrinogenul, VSH, prezenta proteinei C reactive

Celulele agresate raspund prin enzime lizozomale ce sunt intens proteolitice - autoliza cand aceste enzime au trecut in interstitiu, lizeaza structuri de aici, mai ales colagenul care e partial lizat - colagen modificat care este extrem de important - e cel mai puternic factor chemotactic ce va atrage elementele conjunctive de aparare : neutrofile, monocite (se transforma in macrofage) si componente plasmatice. Aceasta migrare este ajutata si de modificarile vasculare concomitente : vasodilatatie cu cresterea permeabilitatii.

Cand neutrofilele si monocitele ajung in tesut si se activeaza si descarca interleukine si citokine ; cea mai importanta fiind interleukina 1 ce se intoarce in sange si actioneaza : e receptionata de hepatocite - care stimuleaza descarcarea de proteine de faza acuta : alfa1 si alfa2 globuline si fibrinogen (se intalnesc in dermul inflamat unde au rolul de antiproteaze serice care distrug si tesuturile proprii si delimiteaza dimensiunea focarului inflamator.

Exemple de alfa1 si alfa2 globuline :

alfa1 antitripsina

alfa1 glicoproteina acida

alfa2 macroglobulina

Interleukina 1 :

Actioneaza asupra maduvei hematogene - stimuleaza producerea si descarcarea de leucocite

Hipotalamus - modifica termostatul astfel incat daca inainte termoliza si termogeneza functioneaza pentru o temperatura de 37 grade Celsius , acum sunt reglate la 38 grade - reactie febrila ce activeaza enzimele leucocitare

Exemple de reactii inflamatorii acute :

o       Orice reactie inflamatorie ce insoteste o infectie bacteriana

o       Infarctul miocardic acut : celulele miocardului sunt in hipoxie sau anoxie (ischemia cardiaca) , rezulta o crestere a permeabilitatii vasculare, eliberarea enzimelor lizozomale , se rup antigenii de suprafata si celulele nu mai sunt recunoscute ca self

o       Reumatism articular acut

o       Tumori maligne vegetante care au ulcerat

Disproteinemia reactiva din reactia inflamatorie cronica

Proteine totale normale

Albumine normale

Alfa 1, alfa 2, beta globuline normale

Gama globuline crescute

Fibrinogen crescut

Proteina C reactiva - nu mai e un martor atat de fidel

Creste VSH

Explicatie:

O reactie inflamatorie cronica presupune o latenta si aparitia in urma uneia acute. Fie antigenul este puternic fie mecanismele de aparare nu sunt eficiente

Exista o latenta - e timpul de aparitie a anticorp-antigenilor ce insotesc reactia inflamatorie (2-3 saptamani)

Mai rar exista inflamatii ce evolueaza de la inceput cronic

Gama globulinele cresc (normal : 18-20%) acum ele cresc - la cea mai mica crestere sa integram si calitatea si cantitatea :

Hiper gama globulinemii :

o       Moderate : 36-37%

o       Severe : mai mare de 37%

Hiper gama globulinemii mono si policlonale - tradeaza malignitate unde cel putin 2 din cele 5 tipuri sunt crescute

Orientari de organ - hiper gama globulinemii

moderata policlonala - inflamatii obisnuite

severa policlonala - ciroza hepatica

severa monoclonala - plasmocitom

Exemple de reactii inflamatorii cronice :

Tuberculoza pulmonara

Colagenazele (boli autoimune) exemple : lupus eritematos, sclerodermitele, spondilita antilopoietica. Reprezinta aparitia unor autoanticorpi impotriva structurilor conjunctive, cu activarea complementului, inflamatie asociata cu distrugerea tesutului respectiv

Endocardita bacteriana subacuta : trebuie sa existe un focar cronic bacterian din care sa se descarce repetat germeni - episoade repetate de bacteriemiii. Poate apare in cazul gangrenelor dentare netratate, focare de osteomielita, infectii urinare. Acesti germeni vor infecta zonele cu o hemodinamica mai speciala cum e endocardul mai ales cel valvular ; determina aparitia de anticorpi la acest nivel ce declanseaza o reactie inflamatorie acuta - creste foarte mult dimensiunile zonei endocardice afectate ( stenoza valvulara cu insuficienta valvulara ) si produce sclerozarea si fibrozarea zonei respective. Toata aceasta evolutie aproape fara simptomatologie - de obicei o stare de subfebrilitate

Disproteinemia din sindromul nefrotic

Sindromul nefrotic apare cand se pierd minim 3,5 g de proteine in urina la 24 de ore. De la 150 mg la 3,5 g este stare patologica , iar de la 3,5 g in sus se numeste sindrom nefrotic.

scadere importanta a proteinelor totale

scadere a albuminelor (scaderea lor nu e urmata direct de la inceput de edeme manifeste clinic ci cand scad sub 2g %

scad alfa 1 globulinele - uneori sunt normale

alfa 2 globulinele si beta globulinele sunt crescute - crestere in banda

gama globulinele pot fi normale, scazute sau chiar crescute

scad lipidele plasmatice, mai ales colesterolul (>150-220 mg%)

Dupa tipul de proteine pierdute exista:

sindrom pur: se pierde un singur tip de proteine (albumine) - gravitate mica

sindrom impur: se pierd albumine, globuline - mai sever

Daca trec in lichidele plasmatice - prognostic tot mai grav.

alfa 2 si beta globulinele cresc

la orice scadere de albumine hepatocitele raspund prin cresterea sintezei de globuline, cresc si lipoproteinele (creste mai ales colesterolul)

alfa 2 si beta sunt crescute pentru ca celelalte se pot pierde prin urina; ele nu pot trece niciodata prin filtrul glomerular

gama globulinele sunt:

o       normale in sindromul pur

o       scazute in sindromul impur

o       crescute in patologii autoimune cu hiper gama care dau si afectare renala

Disproteinemia din patologia hepatica

Hepatita virala acuta

Hepatita cronica

Ciroza hepatica

1. Hepatita virala acuta

• proteinele totale sunt normale
• albuminele - normale spre limita inferioara, dar pot fi si scazute in functie de gravitate
• hepatita acuta e un grad de insuficienta hepatica acuta
• avand un turn-over de 21 zile scaderea poate fi mascata de albuminele de dinainte
• alfa 1 si alfa 2 globulinele - normale: alfa 1 s-ar putea sa fie scazute dar nu obligatoriu
• beta globulinele - crescute - dau patologia hepatica

Explicatie:

o       transferina e o beta globulina. In hepatita virala acuta are loc liza hepatocitara cu eliberare de fier precipitat  - o mare cantitate de transferina

o       transferina apartine unei bucle de rezerva care stimuleaza reactia de aparare a organismului

o       gama globulinele pot fi normale in primele 2-3 saptamani, apoi cresc pentru ca apar anticorpi

o       este hiper gama moderata policlonala

o       Ig A si Ig M - cel mai frecvent in patologia hepatica

2. Hepatita cronica

Hepatita cronica nu inseamna insuficienta hepatica. E o stare de echilibru precar intre un agresor ce poate fi infectios sau toxic

• proteine totale - normale
• albumine - normale
• alfa 1 si alfa 2 globulinele - normale
• beta globuline - crescute
• gama globuline - obligatoriu crescute cu crestere moderata policlonala
• se poate vindeca sau trece mai departe spre ciroza

3. Ciroza hepatica

Ciroza hepatica e insuficienta hepatica cronica careia ii corespund:

• proteine totale - obligatoriu scazute
• albumine -obligatoriu scazute (calculam daca sunt sub limita inferioara de echilibru)

Mecanism de producere: - scaderea sintezei sau posibila sechestrare in lichidul de ascita

• alfa 1 si alfa 2 - normale la limita inferioara. Alfa 1 pot fi scazute
• beta globuline - crescute obligatoriu
• gama globuline - crescute obligatoriu: cresterea poate fi moderata sau severa (cresterile sunt policlonale obligatoriu cu Ig A si Ig M)
• Ig crescute -pentru ca un ficat nu mai poate cataboliza Ig imbatranite
• mecanism de producere: virusul a modificat sinteza proteinelor inclusiv pentru antigenele de suprafata, fie agresiunea toxica a modificat sinteza de proteine deci hepatocitele nu mai sunt recunoscute ca self si apare hiper gamaglobulinemie.

Buletine de analiza

Buletin1

Concluzii : sindrom de insuficienta hepatica corespunzator unei ciroze, scaderea albuminei duce la cre;terea VSH.

Buletin 2

Concluzii : inflamatie cronica intr-o perioada de acutizare bazat pe cresterea putin a alfa1, si cresterea alfa2 si gama. Proteinemia inseamna o reactie inflamatorie recenta , dar coreland cu gama ne gandim la colagenaze.

Buletin 3

Concluzii : plasmocitom : mielom micromolecular cu hipergama severa monoclonala proteinurie Bens Johns (paraproteinurie)

Buletin 4

Concluzii : sindrom nefrotic

IV. Disenzimia din patologia musculara

Distrofia musculara progresiva Guchenne :

w        Triada asemanatoare ca la IMA crescute :

CPK - MM

GOT

LDH 3,4

w        Enzimele sunt utile pentru diagnosticul de purtator (boala genetica) si pentru diagnosticul de forma clinica

w        Enzimele nu se modifica cand apar simptomele, rezulta o origine neurologica a afectarii musculare