FILIERA PELVIGENITALA SI CRANIUL FATULUI LA TERMEN

Nasterea a fost comparata cu trecerea unui ovoid, reprezentat de mobilul fetal, printr-un cilindroid. Acest cilindroid este alcatuit din unirea celor doua segmente ale tractului genital (uterul si vaginul), modificate de sarcina. Portiunea sa inferioara ce alcatuieste un adevarat canal de iesire, este continuta in filiera osoasa rigida a pelvisului. Intre aceste doua formatiuni se interpun straturi musculo-aponevrotice ce captusesc fetele osoase ale excavatiei pelviene si care se comporta ca un adevarat amortizor pentru mobilul ce parcurge canalul de iesire.

Terminologia obstetricala admite un bazin osos si un bazin moale, acesta din urma fiind format din elemente musculare ce imbraca bazinul osos si din formatiile musculo-aponevrotice ce inchid, caudal, canalul osos ca un diafragm.

Consideratii filogenetice

Centura pelviana formata din cele doua oase coxale, are trei functiuni:

Ø     leaga membrele pelviene de coloana vertebrala prin intermediul sacrului, muschilor si ligamentelor (formatia globala fiind bazinul, formatie fixa inglobata in peretele trunchiului );

Ø     transmite greutatea trunchiului catre membrele pelviene si prin acestea la sol ;

Ø     adaposteste partile terminale ale tractelor urogenital si digestiv si, in intregime, aparatul genital; acest lucru are implicatii in ortostatism, prin planseul pelvian al femeii putand prolaba viscerele pelviabdominale, planseul musculo-aponevrotic avand hiatusuri, fiind astfel constituit pentru a permite trecerea in timpul parturitiei a unui mobil fetal voluminos si cu parti necompresibile.

Centura pelviana este adaptata pentru stabilitate, functionand ca un soclu; in aceasta regiune nu se mai dezvolta muschi care sa migreze secundar pe fetele ventrala si dorsala ale trunchiului. Ea se misca numai concomitent si solidar cu trunchiul caruia ii formeaza inchiderea caudala. Piesele izolate embriologic ale coxalelor (ilion, ischion si pubis), fiind contopite in simfize, se misca totusi fata de sacru, in anumite conditii fiziologice (mers, fuga, salturi), formand un cilindroid rezistent. In plus, sacrul poate avea miscari de basculare cu baza ventral (nutatie) sau dorsal (contranutatie), in jurul unui ax transversal auricular (Bonnaire) sau retroauricular (Farabeuf). Pe langa tipul acesta clasic "dinamic", Delmas a descris si un bazin "static", cu mobilitate foarte redusa, iar Weisl descrie o axa preauriculara a nutatiei ( imprecis localizata si cu mari variatii individuale pana la inexistenta sa, in care caz sacrul se misca prin translatie ventrala sau dorsala).

Ca o adaptare la functia de stabilitate si mers, articulatiile coxofemurale raman mobile. In statiune si mers, bazinul transmite greutatea corpului la sol prin intermediul unui joc de parghii, iar in pozitia sezand prin intermediul direct osos al ischioanelor.

In cursul evolutiei, treimea superioara a pelvisului se largeste lateral, oasele iliace se incurbeaza devenind concave pe fata mediala (care se orienteaza posterior), prin presiunea viscerala exercitata in ortostatism. Prin proiectarea ventrala a promontoriului sacrului, presiunea viscerala isi deplaseaza centrul de greutate spre simfiza pubiana, care preia o parte din sarcina, usurand planseul pelvian moale. Treimea mijlocie a excavatiei pelviene suferind presiunea ortostatica indelungata, isi scurteaza si subtiaza zona iliaca situata intre jonctiunea sacro-iliaca si acetabul, aparand la acest nivel o structura functionala lamelara, diametrul transvers fiind si aici preponderent fata de cel ventro-dorsal. In acelasi timp, sacrul, din ingust, inalt si putin incurbat, devine scund, puternic concav, isi largeste aripile, isi proiecteaza ventral si isi dezvolta promontoriul, in timp ce coccigele se hipotrofiaza si spinele sciatice dezvoltate se proiecteaza medial.

In treimea distala, distanta dintre buza inferioara a acetabulului si tuberozitatea ischiatica scade, iar simfiza pubiana se inclina ventral cu 45%.

BAZINUL OSOS

Bazinul osos, acoperit de partile moi, este explorabil in partea sa ventrala si proximala la nivelul pubeului (tuberculul pubian bilateral, de o parte si de alta a simfizei pubiene) in partea sa dorsala si proximala la nivelul crestei iliace, care se intinde de la spina iliaca ventrala pana la spina iliaca dorso-proximala, in partea sa distala la nivelul tuberozitatilor ischiatice si varful coccigelui si, in fine, in partea sa dorsala de la apofiza spinoasa a vertebrei a V-a lombara (foseta lombara mediana superioara) pana la nivelul varfului coccigelui (capul santului interfesier); aceste doua ultime repere, impreuna cu fosele lombare laterale inferioare (ce corespund spinelor iliace dorso-caudale) delimiteaza rombul sacrat al lui Michaelis, formatiune anatomica ce consemneaza simetria si inaltimea bazinului.

Diametrele exterioare ale bazinului masurate cu pelvimetrul sunt:

bispinos (intre spinele iliace ventrale) de 24cm;

bicrest (intre punctele cele mai indepartate ale crestelor iliace) de 28 cm;

bitrohanterian de 32cm;

ventro-dorsal, conjugata externa, diametrul lui Baudeloque (intre fata ventrala a simfizei pubiene si foseta lombara mediana superioara) de 20cm.

Bazinul osos are 4 pereti inegali , unul inalt dorsal ( 12 cm ), doi pereti laterali mai inalti in partea dorsala si mai scunzi in partea ventrala si unul ventral scund (4-5 cm ). El are o fata exopelviana (fosele iliace externe si fosele ischio-rectale) si o fata endopelviana (fosele iliace interne si excavatia). Excavatia sau cavitatea pelviana (cavum pelvis) este delimitata proximal de stramtoarea superioara (aditus pelvis) care desparte astfel pelvis major, situat proximal intre aripile coxale, de pelvis minor (excavatia pelviana), situat intre restul coxalelor si sacru, iar caudal este delimitat de stramtoarea inferioara (exitus pelvis ).

Bazinul obstetrical ( pelvis minor )

- Stramtoarea superioara are forma unui trifoi din cauza existentei promontoriului care corespunde anulatiei coloanei lombosacrate (110º- 150º) si care este prelungit lateral de liniile arcuate (nenumite), care se continua ventral cu crestele pectineale si cu marginea superioara a simfizei pubiene. Liniile arcuate reprezinta arcuri structurale de rezistenta a centurii pelviene la modificarile de presiune in statiunea bipeda. Stramtoarea superioara nu este un inel situat intr-un plan, ci un canal, promontoriul si simfiza pubiana fiind situate intr-un plan cranial fata de liniile arcuate, prin orientarea dorso-caudala a partii sacrate a ileoanelor. Stramtoarea superioara este deci ea insasi un canal. Fata de bazinul mai ingust si mai inalt al barbatului, bazinul femeii este mai scurt si mai larg, simfiza pubiana fiind si ea mai putin inalta; iesirea din pelvis se largeste la om prin deschiderea arcului subpubian, conditie favorabila nasterii.

Diametrele stramtorii superioare sunt in numar de 8, fiind grupate astfel:

Diametre sagitale

diametrul promonto-suprapubian (conjugata anatomica) uneste promontoriul cu marginea proximala a simfizei pubiene si are o lungime de 11 cm;

diametrul promonto-pubian minim (promonto- retropubian, diametrul util al lui Pinard, conjugata vera) uneste promontoriul cu punctul retropubian al lui Crouzat si are o lungime de 10,5-10,8 cm;

diametrul promonto-subpubian (conjugata diagonalis) are o lungime de 12 cm.

Dimensiunile acestea depind si de anomaliile tranzitionale sacralizarea si lumbalizarea , complete sau incomplete. Caldwell si Molloy descriu si un diametru "adevarat" sagital in planul liniilor arcuate, plecand de la punctul subpunian si ajungand la fata ventrala a vertebrei S₁; el are o lungime de 12 cm. Daca se coboara un plan perpendicular pe planul acestui diametru si care va trece prin spinele sciatice, acesta este un plan cu mare importanta in mecanica nasterii (plan coronal). Diametrele sagitale se masoara digital, prin tractul vaginal, acesta metoda constituind pelvimetria interna si se calculeaza scazand 1,5-2 cm din masura bruta. Ele mai pot fi masurate prin radiopelvimetrie.

Diametrele oblice, in numar de doua, unesc eminentele iliopectinee articulatiile sacro-iliace controlaterale si masoara 12 cm. Le denumim lateralitatea prin numele eminentei ileo-pectinee de la care pleaca . Bar a propus ca cel stang sa fie denumit oblic I si cel drept sa fie denumit oblic II.

Diametrele transversale

Diametrul transversal maxim uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor arcuate si masoara 13,5 cm.

Diametrul transversal median (clinic) uneste doua puncte simetrice ale liniilor arcuate, fiind situat la egala distanta de promontoriu si simfiza si masoara 12,8 cm; el imparte stramtoarea superioara in doua arcuri, cel ventral, sub forma unui arc de cerc cu raza de 6,5 cm si cel dorsal format din promontoriu si cele doua sinisiri sacroiliace.

Diametrul transversal anterior (ventral) al lui Kehrer care uneste cele doua eminente ileo-pectinee si masoara 12 cm.

Planul stramtorii superioare este inclinat ventral cu 45-60 fata de planul orizontal. Axul perpendicular pe centrul geometric al acestui plan intalneste cranial ombilicul si caudal varful coccigelui. Cercetarile radiologice au determinat alcatuirea unor indici ai stramtorii superioare (indicele lui Weinberg si Scadron, indicele lui Magnin, indicele lui Turner) a unor arii ale stramtorii superioare (aria lui Mengert, aria lui Allen) si a unui "disc" (discul lui Molloy si Steer ).

Indicele sau suma lui Weinberg si Scadron este suma conjugatei vera si a transversalului maxim ( 22-25 cm );

Indicele lui Magnin este suma conjugatei vera si a transversalului median ( 21- 23 cm ); riscul de cezariana este de 50% cand ele este sub 21 cm si 10% cand este peste 23 cm;

Indicele lui Turner este conjugata vera / transversalul maxim;

Aria lui Mengert este conjugata vera x transversalul maxim (123,25- 145 cm² );

Aria lui Allen

S = p x conjugata vera x transversul maxim

4

Discul lui Moloy si Steer se poate inscrie in aria utila trecand prin diametrul "adevarat" si poate fi de diferite marimi .  

Fara a suferi influente patologice evidente, forma stramtorii superioare este foarte variabila si a fost clasificata in numeroase randuri. Astfel :

Clasificarea Von Stein:

Bazin rotund;

Bazin eliptic longitudinal;

Bazin eliptic transversal;

Bazin trunchiat.

Clasificarea lui Turner pe bazine masculine:

Bazin dolicopelic;

Bazin mesatipelic;

Bazin platipelic.

Clasificarea lui Thoms:

Bazin dolicopelic;

Bazin mesatipelic;

Bazin brahipelic;

Bazin platipelic.

Clasificarea lui Caldwell si Moloy (pelvimetrie stereoscopica) completata de d'Esopo si Steer :

- Bazin antropoid;

Bazin android;

Bazin ginecoid;

Bazin platipeloid.

Critica acestor clasificari arata ca ele au un caracter subiectiv, descrierea fiind clinica. Existenta cu precadere a tipurilor intermediare intre tipurile "pure" indica dificultatea diagnosticarii lor. Caldwell si Moloy corijeaza acest neajuns, descriind separat partea ventrala si partea dorsala a stramtorii superioare, ele putand pe acelasi bazin sa apartina unor tipuri deosebite, alcatuind tipurile de bazin " mixte".

Delimitata proximal de stramtoarea superioara si distal de stramtoarea inferioara, excavatia pelviana este unitatea morfologica obstetricala, care participa in timp la desfasurarea nasterii. Peretii sai sunt alcatuiti din:

peretele dorsal

peretele ventral

peretii laterali

Diametrele in partea larga a excavatiei la nivelul planului principal al lui Veit, sau a doua paralela a lui Hodge, masoara 12,5 cm.

Cilindroidul excavatiei are o parte mai stramta, stramtoarea mijlocie. Clasic este descrisa ca fiind micsorarea excavatiei la nivelul unei linii trecand prin muchia distala a pubisului, spinele sciatice, marginile distale ale micilor ligamente sacro-sciatice si varful sacrului.

La nivelul stramtorii mijlocii diametrele sagitale sunt de 11- 11,5 cm, (subsacrusubpubian), de 11,8 cm (ventro-dorsal al lui Brindeau) de 8.5- 9.6 cm (sagital anterior de la simfiza pubiana la spina sciatica) de 5-5.5 cm (sagital posterior subsacru-spina sciatica) de 11.4 cm (integral sagital anterior-posterior) si distanta lui Steer ( de la varful sacrului la planul coronal ) de 3-4.5 cm.

Diametrele transversale ale stramtorii mijlocii sunt cel bispinosde 10-11 cm, diametrul intre bazele spinelor sciatice ( 10.2 cm ) si diametrul transversal maxim situat inaintea spinelor sciatice (11-12 cm )

Diametrele oblice masoara 11-11.5 cm.

Stramtoarea inferioara este orificiul caudal, de iesire din bazin. Este formata de muchia caudala a simfizei pubiene , ramurile ischio-pubiene, marginea caudala a tuberozitatilor ischiatice si a marilor ligamente sacrosciatice, marginile si varful coccigelui; reperele sale nu sunt situate in acelasi plan, constituind ca si celelalte stramtori pelviene un canal, nu un plan. Orientarea sa in ortostatism face un unghi de 10 deschis dorsal, cu planul orizontal, axul sau perpendicular pe centrul geometric intalnind cranial promontoriul si caudal trecand inaintea anusului. Planul de "degajare" este alcatuit de ogiva pubiana (inclinata cu 40 pe planul orizontal in ortostatism ) si de varful sacrului, fiind format din doua triunghiuri, unul ventral puboischiatic si altul dorsal sacro-ischiatic, planurile lor formand un unghi diedru de 105. Stramtoarea inferioara este deci un canal. Diametrele sale sunt :

sagitale : cocci-pubian de la varful coccigelui la muchia distala a simfizei, masoara 9.5 cm si poate ajunge prin retropulsia coccigelui la 12.5 cm; subsacru-subpubian sagital dorsal, de la linia intertuberozitara la varful sacrului , si masoara 8.5 cm ; sagital-ventral;

transversale :biischiatic (intertuberozitar) evaluat la 11-12.5 cm, dificil de determinat exact: interpubic, cuprins intre punctele cele mai proeminente ale convexitatii ramurilor ischio-pubiene;

oblice : masoara in medie 12 cm.

Unghiul subpubian format de intersectia liniilor tangente la

tuberozitatile ischiatice si extremitatea distala a simfizei are 65-90, in medie 81-88.

Factorii care intervin in modificarea pelvisului sunt de mai multe tipuri. Astfel, factorii rasiali intervin in stabilirea dimensiunilor si formei bazinului.

Varsta arata deosebiri sexuale timpurii, dar la nou-nascutul de ambele sexe stramtoarea superioara este rotunda. In copilarie , stramtoarea superioara este dolicopelica, in plus cavitatile cotiloide sunt protrusionate in bazin (aspect de clepsidra al bazinului), cu rotunjire a zonei dorsale. La pubertate, odata cu telarcha si aparitia caracterelor sexuale secundare, stramtoarea superioara isi atinge forma definitiva. La adulta, pelvisul se largeste transversal si se turteste intre 23 si 25 de ani dorsoventral, apoi dupa ce se fixeaza in aceasta forma isi reia modificarea in acelasi sens la menopauza.

Factorii mecanici (gravitatia, greutatea trunchiului, compresiunile femurale) la care se adauga tractiunea muschilor si ligamentelor inainte de osificarea totala, determina un joc de forte care impinge promontoriul spre centrul ariei stramtorii superioare, cu bascularea sacrului si curbarea sa determinata de retinerea in tensiune a varfului sau, de catre ligamentele sacro-sciatice.

Alt factor care intervine , este cresterea diferentiata.

De asemenea, factorii hormonali de crestere generala si sexuala determina o evolutie sexuala a bazinului si o evolutie legata de jocul interhormonal.

Factorii nutritionali si sociali intre care calciul si complexul de vitamine D sunt bine cunoscuti ca si armonia nutritiei .

In timpul sarcinii si a nasterii au loc diferite modificari. In sarcina, articulatiile bazinului capata un joc prin imbibitie, largind bazinul cu un procent care este partial ireversibil si creste cu paritatea. Datorita acestui joc articular, diametrele stramtorii superioare pot fi marite. In cursul travaliului nivelul simfizei se poate deplasa cranial, stramtoarea inferioara putand fi marita. Mecanismul mobilizarii articulare are determinare hormonala. Ligamentele periarticulare sufera o imbibitie si simfizele devin mai laxe. Hormonul implicat in acest mecanism este relaxina, al carui rol principal consta in relaxarea ligamentelor articulatiilor bazinului.

2. BAZINUL MOALE

Canalul osos pelvian este captusit de formatiuni musculo-aponevrotice si ligamentare care ii micsoreaza putin dimensiunile, in schimb il fac sa devina functional, sa permita alunecarea mobilului fetal.

Excavatia este imbracata intr-o palnie moale, iar iesirea din pelvis este acoperita de planseul perineal, o formatiune musculo-aponevrotica romboidala, delimitata topografic de reperele osoase ale celor doua tuberozitati ischiatice, varful coccigelui si muchia distala a arcadei pubiene.

Perineul este constituit de un diafragm incomplet, avand mai multe straturi :

tegumentele

aponevroza perineala superficiala

planul muscular superficial alcatuit din muschii bulbo-cavernosi, ischio-cavernosi, transversul perineal superficial si profund, sfincterul striat al uretrei, sfincterul extern anal

aponevroza perineala mijlocie

planul muscular profund, alcatuit din muschii ridicatori anali.

Rolul perineului in mecanica nasterii

Din punct de vedere obstetrical, impartirea musculaturii "planul ventral" corespunde si unei diferentieri functionale a celor doua segmente: in timpul parturitiei si mai ales a expulziei, segmentul situat proximal se contracta sumandu-si actiunea contractiei uterine, pe cand segmentul distal pubo-coccigian trebuie sa se relaxeze pentru a permite expulzia fatului.

Ca urmare a transformarilor din timpul travaliului, formatiuni anatomice ca vaginul, perineul si vulva, sunt destinse, modificarile acestea morfologice fiind descrise sub numele de ampliatiune. Aceasta, rezultata sub actiunea presiunii mobilului fetal, transforma portiunile respective ale tractusului genital intr-un canal cu dimensiuni sporite, care ocupa intreaga excavatie pelviana si se prelungeste mult caudal. Transformarile ce contribuie la crearea acestui canal de nastere sau de iesire, incep inca din timpul graviditatii.

Din punct de vedere mecanic, nasterea prezinta o munca de modelare, in care partile moi ale canalului de nastere sunt dilatate pasiv ca rezultat al presiunii prezentatiei care inainteaza. Canalul de nastere este marginit la cele doua extremitati ale sale de cate un diafragm: proximal se descriu diafragmul cervico-segmentar, perdea ce desparte cavitatea uterina de vagin, iar distal, se descrie diafragmul perineal centrat pe orificiul vulvar si care este inconjurat de un inel muscular.

Muschii ce alcatuiesc acest inel sunt muschii constrictori ai vulvei si muschii bulbo-cavernosi, al caror rol in pastrarea integritatii morfologice a canalului este foarte important.

Diafragmul cervico-segmentar este cel de a carui disparitie depinde progresiunea fatului din cavitatea uterina in canalul de iesire. El este principala formatiune ce compartimenteaza cilindrul muscular curbat format din uter si vagin. Disparitia sa prin replierea telescopica va determina formarea unui singur canal sau cilindru moale ce se intinde de la fundul uterului si pana la orificiul vulvar, prelungit mult distal prin ampliatia perineului, cilindru care poate fi socotit mai important si mai unitar funtional decat bazinul moale anatomic, asa cum era considerat de catre clasici.

3. CRANIUL FATULUI LA TERMEN

Din punct de vedere obstetrical, capul fatului este portiunea cea mai importanta, deoarece este esentiala in evolutia travaliului, adaptarea dintre capul fetal si pelvisul matern.

Craniul fatului la termen este alcatuit din osul frontal, doua oase parietale si doua oase temporale, osul occipital si aripioarele osului sfenoid.

Aceste oase nu sunt unite rigid, mai exact sunt separate de spatii membranoase numite suturi. Cele mai importante suturi (santuri) sunt:

frontala- intre cele doua oase frontale;

coronara- situata intre oasele frontale si parietale;

2 lambdoide- situate intre marginea posterioara a oaselor parietale si marginea superioara a osului occipital.

Cand prezentatia are loc cu vertexul, toate suturile pot fi palpabile in travaliile dificile, exceptie facand suturile temporale, fiecare fiind situata intre marginea inferioara a osului parietal si marginea superioara a oaselor temporale. Toate aceste structuri sunt acoperite de partile moi.

Cand aceste structuri se intersecteaza, formeaza un spatiu neregulat, care este inchis de membrane si poarta denumirea de fontanele. Acestea sunt in numar de trei si uzual sunt numite fontanela mare, fontanela mica si fontanelele temporale.

Fontanela mare - mai este denumita si bregmatica, are forma romboidala si este situata anterior fiind delimitata intre cele doua oase parietale si frontal. La nastere este deschisa la 100% din noi nascuti. Se inchide la aproximativ 18 luni de la nastere.

Fontanela posterioara mai este denumita si lambdoida deoarece are forma literei grecesti lambda. Este delimitata de cele doua oase parietale si de cel occipital. La nastere este deschisa la 25% din nou nascuti. Se inchide la 2-3 luni de la nastere.

Fontanelele temporale sau laterale, au forma triunghiulara, sunt delimitate de oasele: parietal, temporal si frontal. La nastere sunt deschise la 10-15% dintre nou nascuti. Se inchide la 1-2 luni de la nastere.

Este indicat sa se masoare cu precizie diametrele importante si circumferinta capului fetal. Diametrele cele mai frecvent folosite si lungimea medie a lor, sunt urmatoarele:

Diametrul occipito-frontal (11,5 cm), care mareste linia ce uneste punctul situat deasupra radacinii nasului si cea mai proeminenta parte a osului occipital.

Diametrul biparietal (9,5 cm) este cel mai mare diametru transvers al capului, care se intinde de la portiunea cea mai externa a parietalului la cealalta.

Diametrul bitemporal (8,0 cm) reprezinta distanta cea mai mare dintre cele doua suturi temporale.

Diametrul occipito-mentonier (12,5 cm) situat intre menton si portiunea cea mai proeminenta a occipitalului.

Diametrul suboccipito-bregnatic (9,5 cm) care urmareste linia ce porneste de la mijlocul fontanelei anterioare la locul unde occipitalul se continua cu gatul.

Cea mai mare circumferinta a capului, care corespunde planului determinat de diametrul occipito-frontal, este de 34,5 cm, iar cea mai mica circumferinta data de planul diametrului suboccipito-bregmatic este de 32 cm.

S-a constatat o crestere a dimensiunilor capului fetal la copii albi fata de ceilalti copii; baietii au un cap mai mare fata de fete, si copii multiparelor au un cap mai mare fata de cei ai multiparelor. Deoarece mobilitatea variaza larg intre oasele craniului la nivelul suturilor, face ca adaptarea capului fetal la nivelul pelvisului matern sa difere apreciabil.

Oasele fetusului pot fi usor si rapid modelate, dar , uneori sunt osificate ferm avand o mobilitate redusa, iar in prezenta disproportiei feto- pelviene reprezinta o indicatie majora pentru operatia cezariana.