GASTROENTEROANASTOMOZA

GASTROENTEROANASTOMOZA

I. DEFINITIE

Gastroenteroanastomoza (GEA) este interventia chirurgicala prin care se realizeaza o comunicare directa intre stomac si prima ansa jejunala.

II. ISTORIC

Gastrojejunostomia a fost prima data practicata de Wlfler, pe 28 septembrie 1881, pentru un cancer gastric inoperabil, la sfatul lui Nicoladini; el a realizat o anastomoza precolica intre jejun si portiunea anterioara a stomacului, in pozitie antiperistaltica, cu o ansa aferenta lunga, principalul sau inconvenient fiind refluxul biliar aparut postoperator. In 1885, von Hacker executa gastroenteroanastomoza transmezocolica posterioara cu ansa scurta. Initial, aceste interventii se efectuau pentru obstructii pilorice sau antrale. S-a propus, apoi, o enteroenterostomie intre ansele aferenta si eferenta ale jejunului. In 1897, Roux descrie anastomoza in Y, neasociata cu vagotomie, care rezolva problema regurgitatiilor, dar tehnica a fost abandonata datorita incidentei ulcerelor gurii de anastomoza. In 1900, Petersen introduce in practica in SUA gastrojejunostomia cu ansa posterioara scurta, practicata si la ora actuala (7).

III. ANATOMIE

Vezi rezectia gastrica.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Gastroenteroanastomoza face parte dintre derivatiile digestive interne si poate fi realizata ca operatie de sine statatoare sau ca unul din timpii unei interventii mai complexe.

Gastrojejunostomia ideala trebuie sa fie situata cat mai decliv pe stomac pentru a asigura un drenaj eficient, iar ansa jejunala aferenta trebuie sa fie suficient de scurta pentru a preveni refluxul si varsaturile in perioada postoperatorie.

Obiectivul principal este realizarea unei comunicari directe imediate intre punctul cel mai decliv al stomacului si prima ansa jejunala, realizand prin acest scurtcircuit gastrojejunal evacuarea stomacului. Dispozitia anatomica a regiunii gastrojejunale orienteaza tehnica de realizare a anastomozei.

Principii

se utilizeaza cea mai scurta cale de apropiere dintre doua segmente digestive;

anastomoza trebuie sa aiba o lungime de 6-8 cm;

gura de anastomoza va fi situata cat mai aproape de pilor, in portiunea decliva a stomacului si pe jejun cat mai aproape de unghiul duodeno-jejunal;

este preferabila plasarea anastomozei pe fata posterioara a stomacului;

pentru leziunile maligne inoperabile, anastomoza se practica la 6-7 cm deasupra procesului tumoral (Fig. 1);

Fig. 1 - Amplasarea GEA pe fata posterioara a stomacului la cel putin 6-7 cm de procesul tumoral (1)

anastomoza poate fi orientata izoperistaltic sau anizoperistaltic, iar directia gurii de anastomoza poate fi orizontala, oblica sau verticala.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile includ:

cancerul portiunii distale a stomacului, fie ca interventie paleativa pentru leziuni inextirpabile, fie ca prim timp in pregatirea unei interventii ulterioare mai complexe;

cancere duodenale stenozante, primare sau secundare, extinse la organele vecine;

stenozele duodenale posttraumatice, postcaustice, postoperatorii, mai rar prin pancreas inelar;

in asociere cu vagotomia tronculara, rar practicata la ora actuala ca metoda de drenaj in ulcerul duodenal;

stenoze pilorice stranse, decompensate, la bolnavi cu stare generala precara, ca prim timp al unei interventii ulterioare;

unele traumatisme duodenopancreatice, cu sau fara solutie de continuitate duodenala, pentru a proteja suturile;

patologia unghiului duodeno-jejunal prin tumori nerezecabile.

Gastroenteroanastomoza fara vagotomie este indicata doar in cazuri selectionate, cu normo- sau hipoaciditate gastrica. Se poate practica in ulcerul duodenal cronic obstructiv, drenajul paleativ in obstructia gastrica asociata cu neoplasm pancreatic, carcinom antral distal, metastaze in regiunea antrala sau pilorica (2).

Daca anastomoza se practica pentru o leziune maligna este important ca nivelul gastric sa fie ales atent pentru a permite un drenaj eficient si ca anastomoza sa fie plasata precolic pentru a preveni aparitia nodulilor metastatici de-a lungul mezocolonului transvers, care ar putea obstrua ansele jejunale.

Contraindicatiile sunt rare, reprezentate de situatiile in care, fara a risca viata bolnavului, putem realiza interventii radicale. Gastroenteroanastomoza nu se practica sub sau deasupra unor segmente aflate in obstructie (cancer esocardiotuberozitar, stenoze maligne jejunale).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Pregatirea preoperatorie consta intr-o pregatire generala (viscerala si biologica, reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica, corectarea anemiei si hipoproteinemiei) si una locala (spalatura gastrica, igiena cavitatii bucale).

VII. ANESTEZIA

Se prefera anestezia peridurala sau locala. Anestezia generala se poate folosi daca starea bolnavului o permite.

VIII. INSTRUMENTAR

Instrumentarul este cel comun pentru interventii abdominale: cutia mare pentru chirurgia abdominala, departatoare autostatice, pensa Lynn Thomas, pense coprostatice, staplere, ace atraumatice cu diverse fire de sutura, aspirator (3).

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu un sul sub torace. Operatorul sta la dreapta bolnavului, cu primul ajutor in fata sa si cu al doilea ajutor la dreapta.

X. TEHNICA OPERATORIE

Gastroenteroanastomoza transmezocolica posterioara executata pe cale submezocolica von Hacker

Se practica laparotomie mediana xifoombilicala, se izoleaza marginile plagii si se plaseaza un departator abdominal. Urmeaza explorarea intregii cavitati abdominale, identificarea leziunii si stabilirea indicatiei de gastroenteroanastomoza. Se continua cu examinarea stomacului, mezocolonului si a primei anse jejunale. Colonul transvers, acoperit de un camp umed, este tractionat in sus pentru a evidentia mezocolonul. Prin transparenta mezocolonului transvers se identifica zona avasculara dintre arterele colice, in care se creeaza o bresa, ce se largeste pe 12-15 mm, in sens vertical sau transversal (Fig. 2)

Prin bresa creata in mezocolon se abordeaza fata posterioara a stomacului, care este libera sau prezinta aderente laxe ce sunt lizate. Cu o pensa en coeur sau cu o pensa anatomica se prinde fata posterioara a stomacului cat mai aproape de pilor si se trage prin bresa mezocolica (Fig. 3).

 

Fig. 2 - GEA transmezocolica posterioara, executata pe cale submezocolica: linia de incizie in mezocolonul transvers (1)

Fig. 3 - Se trage un con din fata posterioara a stomacului, prin bresa mezocolica, care se va fixa la bresa cu fire separate de ata (1)

Se fixeaza marginile bresei mezocolice la fata posterioara a stomacului, cu fire separate de ata, lasand libera o portiune de 6-8 cm de stomac, orientata longitudinal. Cu o pensa coprostatica, curba, se repereaza prima ansa jejunala, pe flancul stang al coloanei vertebrale lombare, sub mezocolon, care este prima ansa libera, mobila, sub unghiul duodeno-jejunal (varful pensei va fi orientat spre unghiul duodeno-jejunal). Orientarea ansei jejunale la nivelul anastomozei se face izoperistaltic, de la stanga la dreapta, respectiv portiunea corespunzatoare unghiului fix duodeno-jejunal se plaseaza cranial; se va evita montajul anizoperistaltic (Fig. 4). Lungimea ansei aferente va fi intre 8 si 10 cm.

 

Fig. 4 - GEA transmezocolica posterioara: identificarea primei anse jejunale (stanga) si pozitionarea sa izoperistaltic (dreapta) (1)

La nivelul anastomozei, ansa jejunala este fixata cu o pensa coprostatica dreapta, la egala distanta intre marginea libera si cea mezenterica, pe o lungime ce corespunde segmentului gastric. Se aseaza posterior o compresa, intre cele doua pense care fixeaza stomacul si jejunul, in lungul segmentelor digestive care urmeaza a fi anastomozate.

Se realizeaza o anastomoza in doua planuri, dupa ce extremitatile segmentelor digestive vor fi apropiate cu doua fire de reper comisurale (Fig.5); surjetul sero-seros continuu, confectionat cu fir de ata, incepe de la stanga la dreapta si se executa intre cele doua repere. Surjetul sero-seros este mai lung decat lungimea anastomozei propriu-zise.

Se incizeaza seromusculara gastrica la 5 mm de surjetul sero-seros, pe o distanta de 6 cm; la nevoie, se realizeaza hemostaza vaselor din submucoasa, apoi se deschide si mucoasa. Se practica o incizie longitudinala la nivelul intestinului, mai scurta decat cea gastrica. Se executa surjetul total posterior, cu catgut 0-0 sau cu alt fir resorbabil, realizand astfel hemostaza pe transa. La nivelul extremitatilor, pentru a intoarce surjetul pe transa anterioara, se trece cu acul dinauntru inafara, pe intestin si dinafara inauntru pe stomac, pentru a realiza o sutura invaginata (Fig. 6).

In continuare se poate executa surjetul intrerupt avand grija sa trecem acul prin toate straturile, cat mai aproape de marginea seromusculara.

In final, se innoada firul continuu al surjetului total cu firul de inceput care a fost reperat in pensa. Surjetul sero-seros anterior se efectueaza cu firul pastrat dupa confectionarea celui posterior, acul trecand prin seromusculara celor doua segmente digestive anastomozate.

 

Fig. 5 - GEA transmezocolica posterioara: montarea a doua pense coprostatice ce apropie stomacul si prima ansa jejunala, in vederea executarii planului sero-seros posterior (stanga) si fixarea lor cu liniile de incizie pe cele doua organe (dreapta) (1)

 

Fig. 6 - GEA transmezocolica posterioara: dupa realizarea surjetului total posterior, intrerupt, se trece la planul total anterior, cu surjet intrerupt (stanga); realizarea planului sero-seros anterior (dreapta) (1)

XI. VARIANTE TEHNICE

1. Gastroenteroanastomoza transmezocolica posterioara executata pe cale supramezocolica - varianta Toupet-Duval, se realizeaza supramezocolic, varianta folosita cand stomacul este fix. Pentru aceasta, prin ligaturi succesive ale epiploonului gastro-colic in afara marii curburi, se patrunde in cavitatea retrogastrica. Se evidentiaza mezocolonul transvers si se creeaza o bresa de 10-15 cm intr-o zona avasculara. Se trage prima ansa jejunala prin bresa mezocolica in etajul abdominal superior, apoi colonul transvers se reintroduce in abdomen (Fig. 7).

Se executa gastro-jejunoanastomoza prin tehnica descrisa anterior.

Se fixeaza mezocolonul la peretele gastric, pe cale submezocolica, dupa ce se aduce anastomoza in etajul abdominal inferior sau supramezocolica fixand marginea posterioara a bresei mezocolice la fata posterioara gastrica si marginea anterioara la fata anterioara gastrica inaintea anastomozei.

Avantajul acestei tehnici consta in faptul ca se poate alege mai bine locul unde va fi executata anastomoza pe stomac.

Fig. 7 - GEA posterioara efectuata pe cale supramezocolica (1)

2. Gastroenteroanastomoza precolica anterioara tip Wlfler constituie o modalitate tehnica de exceptie, fiind impusa in anumite conditii locale: mezocolon transvers scurt, cu vascularizare atipica, fara zone avasculare; mezocolon infiltrat grasos; fata posterioara a stomacului infiltrata sau aderenta (in cazul neoplasmelor gastrice extinse).

Se repereaza colonul transvers si se evidentiaza prima ansa jejunala, a carei lungime trebuie aleasa astfel incat sa fie trecuta pe dinaintea colonului transvers si a marelui epiploon fara a comprima sau a fi comprimata de colon; o ansa jejunala prea lunga poate determina ocluzii sau aparitia ulcerului peptic (in aceste cazuri este necesara efectuarea unei anastomoze Braun la piciorul ansei).

Lungimea ansei jejunale se calculeaza dupa distanta de la unghiul duodeno-jejunal la marginea libera a colonului, la care se adauga distanta pana la fata anterioara a stomacului. Se alege locul anastomozei pe fata anterioara a stomacului, cat mai aproape de pilor si la 6-7 cm deasupra zonei gastrice infiltrate neoplazic, in perete sanatos.

Anastomoza se realizeaza paralel cu marea curbura gastrica, dupa tehnica descrisa.

In caz de epiploon gras, infiltrat, ansa jejunala care-l inconjoara trebuie sa fie foarte lunga, ceea ce predispune la o functionare defectuoasa. In aceste cazuri, se impune rezectia partiala a marelui epiploon sau incizia epiploonului in portiunea sa mijlocie pana la nivelul colonului (marele epiploon este despicat in doua pe traiectul ansei) sau se creeaza o bresa in epiploon in imediata vecinatate a colonului, prin care se trage ansa.

Daca ansa jejunala depaseste 20 cm lungime, se recomanda efectuarea unei anastomoze jejuno-jejunale tip Braun. Acest tip de gastroenteroanastomoza poate fi practicat si cu ajutorul staplerului (Fig. 8, Fig. 9).

Alte variante tehnice in cazul anastomozei precolice sunt anastomoza precolica marginala, care se efectueaza pe marea curbura gastrica si anastomoza precolica dorsala tip Brenner, care se efectueaza cu fata posterioara a stomacului, dupa ce se patrunde in cavitatea retrogastrica prin epiploonul gastro-colic.

 

Fig. 8 - GEA precolica cu staplerul: realizarea breselor prin care se introduc capetele staplerului linear (4)

Fig. 9 - GEA precolica cu staplerul: realizarea anastomozei cu ajutorul staplerului linear

3. Gastroenteroanastomoza à la Roux cu ansa jejunala in "Y" presupune doua anastomoze. Se sectioneaza jejunul la 20 cm de unghiul duodeno-jejunal; capatul inferior este implantat in stomac, pe fata anterioara sau posterioara, trecut transmezocolic sau precolic, iar cel superior va fi implantat la piciorul ansei anastomozate.

4. Gastroduodenostomia latero-laterala (operatia Villard-Jaboulay), alta varianta de derivatie, se practica la ora actuala din ce in ce mai rar. Impropriu, acest tip de derivatie este cunoscut ca piloroplastie tip Jaboulay, desi pilorul nu este incizat, derivatia fiind antro-duodenala. Aceasta tehnica presupune efectuarea initiala a unei manevre Kocher extensive pentru a mobiliza cat mai mult a doua portiune a duodenului. Peretele gastric adiacent pilorului este adus la marginea interna a celei de-a doua portiuni a duodenului conservand vascularizatia micii curburi si adosate cu un surjet seros pe o distanta de 6-8 cm. Se sectioneaza vertical peretele gastric si peretele duodenal si se practica o anastomoza gastro-duodenala latero-laterala in doua planuri, planul total fiind un surjet intrerupt (6).

5. Gastreoenteroanatomoza "cross-section". In 20% din cazurile cu gastroenteroanastomoza clasica, in evolutia postoperatorie imediata se inregistreaza tulburari de evacuare a stomacului. Atonia gastrica postoperatorie destinde stomacul, iar jejunul sectionat longitudinal formeaza o valva ce obstrueaza gastroenteroanastomoza. In acelasi timp, sectiunea fibrelor longitudinale ale jejunului modifica peristaltica primei anse jejunale. In 1928, Moise propune o noua metoda de gastroenterostomie in care prima ansa jejunala, care urmeaza a fi anastomozata cu stomacul, este sectionata transversal aproape complet, lasand o punte de 1 cm pe insertia mezenterica. Pensele de coprostaza sunt dirijate astfel incat lumenul jejunal este deschis aproape complet. Peretele gastric este deschis pe o lungime egala cu lungimea stomei jejunale rezultand din diametrul celor doua picioare ale ansei apropiate. Se realizeaza sutura gastro-enterala, de obicei cu surjet intr-un singur plan. La 30 cm distanta de gastroenteroanastomoza se realizeaza o jejuno-jejunoanastomoza Braun la piciorul ansei.

6. Gastroenteroanastomoza laparoscopica poate fi efectuata la bolnavii cu stenoza pilorica secundara unui ulcer duodenal (atunci cand in cursul aceleiasi interventii se practica si o vagotomie tronculara) sau in scop paleativ la bolnavii cu neoplasm cefalopancreatic inoperabil. Varianta cea mai simpla este gastroenteroanastomoza anterioara precolica prin care ansa jejunala, plasata inaintea colonului transvers si a marelui epiploon, se anastomozeaza cu stomacul in apropierea marii curburi. Este posibila si gastroenteroanastomoza posterioara efectuata cu fata posterioara a stomacului,  retrogastrica (mai dificila tehnic). In afara instrumentarului obisnuit, sunt necesare foarfece curbe, port-ace speciale, ace de sutura atraumatice cu fire 3-0 resorbabile (Vicryl) sau neresorbabile, endoloop-uri si stapler Endo-GIA. Optica se introduce in regiunea subombilicala. Trocarele operatorii se dispun pe linia semilunara, la nivelul ombilicului, iar trocarul de 15 mm, pentru staplerul Endo-GIA, in hipocondrul drept, pe linia axilara anterioara, de-a lungul planului marii curburi gastrice.

Pentru leziunile benigne, nivelul ideal al anastomozei este regiunea antrala de-a lungul marii curburi. Daca este vorba de o stenoza maligna trebuie sa se asigure o lungime de minim 6 cm proximal de tumora. Nivelul de pe ansa jejunala la care se va efectua anastomoza se afla la 40-50 cm de unghiul duodeno-jejunal. Pentru a identifica acest unghi este necesara ridicarea colonului transvers. Dupa identificarea ansei, aceasta este fixata cu un fir. Se realizeaza apropierea stomacului si a ansei jejunale. Este necesar ca unul-doua vase care vin in arcada gastroepiplooica spre marea curbura sa fie ligaturate si sectionate. Urmeaza fixarea ansei jejunale in apropierea marii curburi cu fire seromusculare care se trec prin stomac si prin ansa intestinala la o distanta de 5 cm unul de altul (Fig. 10).

 

Fig. 10 - Fixarea primei anse jejunale cu doua fire de reper la marea curbura (5)

Fig. 11 - Realizarea GEA cu staplerul EndoGIA (5)

Primul fir care se trece este cel de la extremitatea stanga, care incarca marginea antimezenterica a jejunului si apoi stomacul adiacent. Se practica un nod intracorporeal, apoi firul se sectioneaza. Se creeaza doua orificii prin care se introduc bratele staplerului Endo-GIA. Sunt necesare doua aplicari ale staplerului, gura avand o lungime de 6 cm (Fig. 11). Este important sa se verifice daca intre peretele anterior si peretele posterior al gastrojejunostomiei nu exista punti de mucoasa (10% din cazuri), care trebuie sectionate cu foarfecele. In final, se inchid orificiile prin care a fost introdus staplerul.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Se semnaleaza leziunea vaselor marii curburi gastrice, care necesita ligatura, leziunea vaselor din mezocolon care impune ligatura, extrem de rar colectomie.

XIII. INGRIJIRI POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Ingrijirile postoperatorii constau in reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica, corectarea anemiei si hipoproteinemiei, reluarea treptata a alimentatiei per os dupa suprimarea sondei de aspiratie, mobilizare precoce.

Complicatiile postoperatorii precoce posibile sunt: hemoragie din transa de anastomoza, varsaturi, dilatatie acuta gastrica.Complicatiile secundare sunt reprezentate de peritonite localizate sau generalizate dupa dehiscenta suturii, ocluzii intestinale inalte prin incarcerarea intestinului in fanta retroanastomotica, invaginarea ansei eferente in stomac. Complicatiile tardive sunt ulcerul anastomotic, diareea si cercul vicios.

Complicatia specifica GEA o constituie circulus viciosus, in care un pilor devenit complezent, face ca tranzitul digestiv sa se intoarca in cerc (stomac-pilor-duoden-ansa aferenta-stomac). Pentru a evita aceasta complicatie se va practica corect anastomoza izoperistaltica, cu segmentul aferent corespunzator cardiei si segmentul eferent pilorului.

Complicatiile generale sunt comune tuturor interventiilor abdominale, pulmonare (bronhopneumonie, pneumonie, atelectazie) si cardiovasculare (embolii pulmonare, infarct, tulburari de ritm, accidente vasculare cerebrale, tromboflebite).

XIV. SECHELE

La pacientii cu ulcer gastroduodenal cu hipersecretie acida poate apare ulcer anastomotic daca gastroenteroanastomoza nu este asociata cu vagotomie.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Rezultatele sunt legate de afectiunea care a impus interventia. De obicei, interventia este bine suportata si are caracter benefic si efect prompt la majoritatea bolnavilor.

BIBLIOGRAFIE

1. Juvara I., Burlui D., Setlacec D. - Chirurgia stomacului. Ed. Medicala, 1984, pg. 15-28

2. Radulescu D., Belusica L. - Caiete de chirurgie practica, Vol. I. Ed. Medicala, Bucuresti, 1995, pg. 150-151

3. Razesu V. - Chirurgie generala. Probe practice pentru examene si concursuri. Ed. Junimea, Iasi, 1987, pg. 103-109

4. Sabiston D. C. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 345-358

5. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica. Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg.138-140

6. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 36-41

7. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. II. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 135-139