M E D I C I N A  F A M I L I E I

NOTA DE CURS

I.             NOTIUNI INTRODUCTIVE - SCURT ISTORIC

Medicina de familie / medicina generala (MF/MG) reprezinta cea mai veche specialitate medicala care pana in anii ′60 nu a avut nici o defenitie, continut clar si nici nu au existat preocupari specifice de invatamant si cercetare in acest domeniu.

MF/MG s-a impus ca o cerinta fireasca a societatii moderne, sofisticate, care in esenta ei a dus la o izolare-instrainare tot mai apasatoare a omului de societate, de proprii lui semeni si uneori chiar de proprii membrii ai familiei.

In aceasta societate a mileniului trei timpul devine din ce in ce mai pretios si din acest motiv oamenii sunt tentati de multe ori sa-si amane problemele de sanatate, in favoarea altor probleme mult mai "presante".Paralel cu evolutia societatii a progresat si medicina, insa inspre o latura centrifuga de supraspecializare pe domenii tot mai inguste, care disipeaza in egala masura atat timpul pe care un pacient si-l poate rezerva pentru sanatate, cat si resursele financiare pe care societatea si uneori chiar pacientul trebuie sa le suporte.In acest sens MF/MG revine ca o necesitate fireasca, mult mai economica si mult mai eficienta - reprezentand modalitatea cea mai naturala de rezolvare a asistentei medicale primare. Medicul de familie este mult accesibil de abordat de catre pacienti, pentru orice problema de sanatate, este in acelasi timp si mult mai apropiat de familie cu toate problemele specifice acesteia. Medicul de familie trebuie sa posede cunostintele medicale necesare, care sa-I permita abordarea globala a pacientului indiferent de organul suferind si indiferent de varsta acestuia.

Pe langa paleta diversa a patologiei umane pe care medicul de familie trebuie sa o cunoasca, el prin natura specialitatii sale trebuie sa fie capabil sa ingrijeasca si sa trateze toti membrii unei familii incepand cu nou nascutul si continuand cu celelalte grupe de varsta pana la batran.

Prin urmare, sarcinile medicului de familie sunt complexe atat in ceea ce priveste patologia care trebuie sa o rezolve cat si particularitatile acesteia, specifice fiecarei grupe de varsta.

O alta sarcina foarte importanta care revine medicului de familie este cea preventiva, de supraveghere si interventie activa de promovare a starii de sanatate in familie si societate.

Medicul de familie trebuie sa stie sa trateze nu numai omul bolnav, ci el trebuie sa se preocupe si de cel sanatos, in sensul prevenirii imbolnavirii acestuia sau abordarii intr-o faza timpurie presimptomatica a unei boli.

Aspectele legate de latura preventiva a actului medical ocupa un loc principal in cadrul activitatii medicului de familie. Desi activitatea preventiva reprezinta o latura a actului medical la toate grupele de varsta, aceasta imbraca aspecte diferite in functie de varsta. Astfel la varsta de sugar si copil mic unde ingrijirea pacientului sanatos reprezinta elementul principal al activitatii medicului de familie, in acest sens profilaxia primara avand un rol dominant, ulterior pe masura inaintarii in varsta a pacientului apar tot mai multe probleme de patologie care devin dominante in cadrul cuantumului de activitate a medicului de familie, activitatea preventiva fiind realizata prin componenta secundara si tertiara a acestuia.

Medicina de familie este cea care trebuie sa se ocupe si de problemele de sanatate si de patologie specifica batranului, in acest sens medicul de familie posedand aptitudini specifice si dand dovada de foarte multa rabdare, intelegere si solicitudine fata de problemele de sanatate specifice procesului de imbolnavire.

O alta latura importanta in care este solicitat medical de familie este medicina paliativa de ingrijire a bolnavului aflat in faza terminala a unei boli, de terapie a durerii, de sustinere psihologica a pacientului aflat in aceasta etapa a evolutiei bolii. In acest sens medical de familie este necesar sa colaboreze cu un specialist in paliatie si terapia durerii, sociologul, psihologul, unii membrii ai familiei si chiar si preotul, asigurand in acest fel un "confort"psihologic pacientului.

In concluzie activitatea medicului de familieeste complexa, aceasta incluzand aspecte de ingrijire atat a omului sanatos cat si bolnav, de orice varsta, adresandu-se atat individului cat si familiei in ansamblul ei, cuprinzand si aspecte de epidemiologie si sanatate publica specifice unei colectivitati restranse sau unui segment social mai larg.

Prin urmare, in contextual actual, medicina de familie este o specialitate medicala pe deplin justificata, cu un continut propriu specific, fireasca si accesibila, eficienta si economica.

EVOLUTIA MEDICINEI DE FAMILIE IN ULTIMII 5 ANI:

In perioada anilor cincizeci, in unele din tarile vestice ale Europei, cresterea gradului de tehnologizare in domeniul medical si a numarului de specializari medicale, au facut ca medicina de familie sa devina marginalizata, medicii de familie simtindu-se frustrati fata de perioada interbelica cand ei reprezentasera elementul central al asistentei medicale. Prin urmare tendinta populatiei se indreapta spre medicina de specialitate ce o facea atractiva prin performantele tehnice pe care le poseda.

In acest context medicii de familie sufereau de un complex de inferioritate fata de medicii specialisti din spital.

Doar in Marea Britanie in anii 50 medicina de familie continua sa ocupe un loc central, iar in Olanda, legea asigurarilor de sanatate din 1942 care introducea sistemul obligatoriu al trimiterilor catre specialistul din spital, permitea mentinerea medicului de familie intr-un loc central in cadrul asistentei medicale.

In acest context medicii de familie dandu-si seama ca revigorarea specialitatii lor trebuia sa inceapa de la ei insisi au inceput sa se organizeze professional.

Astfel in 1952 a luat fiinta in Anglia prima organizatie numita Colegiul Medicilor de Medicina Generala, exemplu pe care l-au urmat si celelate tari vestice. In 1959, la Viena, a avut loc Congresul de constituire a a Omnipracticienilor, care ulterior prin aderarea tot mai multor societati nationale de medicina generala devine in 1961 Societatea Internationala de Medicina Generala (SIMG). SIMG si-a propus ca program al preocuparilor domenii importante: educatie medicala continua, perfectionarea metodelor de tratament, imbunatatirea calitatii actului medical, introducerea disciplinei de "medicina generala" in invatamantul universitar si chiar activitati de cercetare in premiera pentru medicina de familie.

In 1959 s-a reusit formularea definitiei medicinei de familie, medical de familie fiind definit ca cel care "ofera pacientilor ingrijiri personale, continue si interagrative".

In acest fel se contura medicina de familie ca o specialitate medicala de sine statatoare, cu un continut propriu si specific al activitatii sale.

In 1963 s-a infiintat prima catedra de medicina generala din lume, la Edinburg (Scotia), aceasta fiind condusa de R.Scott numit "professor de medicina generala".

In raportul OMS nr.257/1963 se precizeaza necesitatea imperioasa ca studentii de medicina sa efectueze stagii practice de medicina generala.

In 1964 s-a organizat la Montreal prima Conferinta Internationala de Medicina Familiei, la care au participat un numar de 14 tari.Cu aceasta ocazie s-a aflat ca in Iugoslavia se realizase un curs postuniversitar de instruire in medicina de familie cu durata de 3 ani, in urma caruia se obtinea masteratul in specialitate. Urmatoarea Conferinta Internationala de Medicina Familiei a avut loc in 1966 la Salzburg. Ulterior aceasta initiativa s-a extins la nivel mondial, infiintandu-se organizatia Mondiala a Medicilor de Familie WONCA, iar SIMG s-a transformat intr-o filiala europeana a WONCA denumita Wonca Europe.

Principalul scop al medicilor de familie era acela de a schimba mentalitatea medicala care era orientata spre asistenta medicala de spital (care avea in vedere tratarea unei boli), si sa puna accentual mai mult asupra unor acuze sau prezente intr-o larga paleta de boli pe care pacientii le prezentau la primul contact cu medical de familie.

In 1970 se convoaca prima Conferinta Internationala a Profesorilor de Medicina Generala, iar in 1974 s-a creat Academia Europeana a Profesorilor de Medicina Generala (EURAST "European Academy of Theachers in General Practice"), care a definit rolul medicului de familie in sistemele de sanatate moderne.

In 1970 in Belgia si ulterior in 1974 in Olanda medicii de familie au organizat o conferinta internationala pe tema educatiei medicale continue la nivel European, in scopul dezvoltarii colaborarii intre medicii de familie din diverse tari, care includeau atat tari din Europa de Vest (Marea Britanie, Olanda, Belgia, Danemarca,m Norvegia, Franta, Germania Federala, Austria) cat si tari din Europa de Est (iugoslavia, Germania de Est, Ungaria).

In 1974, sub egida OMS a avut loc la Copenhaga Reuniunea Decanilor Facultatilor de Medicina, care au luat in diascutie organizarea la nivelul invatamantului medical universitar a unui invatamant specific de medicina generala pentru medicii MF/MG.

In concluzie dezvoltarea medicinei de familie a fost rezultatul eforturilor medicilor de familie si organizatiilor nationale si internationale, autoritatile nationale adaptand sistemul de sanatate la aceste cerinte si creeand cadrul necesar de promovare a medicinei de familie la rangul de disciplina universitara. In majoritatea tarilor foste comuniste, medicina era orientata predominant spre spital, medicina de familie fiind marginalizata.

Ulterior aceste tari, informandu-se in tarile vestice, au descoperit sistemul de asigurari de sanatate, medicina primara si medicina de familie care erau mai eficiente si mai putin costisitoare.

In acest context toate organismele vestice (Comunitatea Europeana, Banca Mondiala, OMS) au inteles ca este necesar sa acorde sprijin financiar si logistic acestor tari in vederea promovarii medicinei de familie.

Spre deosebire de alte tari est-europene unde medicina de familie practic disparuse, in Romania, medicina de familie ocupa un rol de sine statator ca medicina generala profilata pe doua grupe cea pediatrica si cea a adultului.

Medicii de familie din Romania au reusit sa infiinteze in 1991 Societatea Nationala de Medicina Familiei, iar in 1996 noul guvern ales a introdus un nou sistem de asigurari de sanatate, in care medicina de familie detinea un rol important. In aceasta perioada s-a realizat cu sprijinul unor tari vestice precum Olanda si Irlanda si a forurilor europene de MF/MG instruirea unor medici de familie, meniti sa instruiasca la randul lor alti medici, denumit "instructori formatori". Acest sistem de invatamant postuniversitar desfasurat in afara universitatilor de medicina nu putea sa functioneze si sa se dezvolte ulterior.

In acest sens s-a simtit nevoia creerii unor baze clinice destinate medicinei de familie in cadrul universitatilor de medicina, care au inceput sa functioneze din anul universitar 1998-1999, la Iasi, Timisoara, Cluj, Arad, Craiova si din 1999 si in Bucuresti.

Invatamantul postuniversitar, in prezent, permite obtinerea titlului de medic specialist de medicina de familie prin parcurgerea celor trei ani de rezidentiat in medicina de familie. Recunoasterea medicinei de familie ca specialitate de sine statatoare in tara noastra este in deplina concordanta cu preocuparile internationale in acest domeniu, aceasta specialitate fiind singura care poate rezolva problemele pe care le-a creat ultraspecializarea in medicina moderna. Ultraspecializarea a fragmentat unitatea organismului uman, medicina de familie avand menirea de abordare integrala a omului cu toate problemele sale.

II.           DEFINITIE

Conform definitiei elaborate in anul 2002 de catre Societatea Europeana de Medicina Generala/Medicina Familiei) WONCA EUROPA, Organizatie Regionala a Societatii Mondiale a Medicilor de Familie (WONCA), medicina de familie este o disciplina academica si stiintifica, ce are un continut propriu educational, de cercetare, de medicina bazata pe dovezi si de activitate clinica, precum si o specialitate clinica orientata spre asistenta primara.

Analizand continutul acestei definitii se poate remarca orientarea catre invatamant, cercetare, cresterea calitatii profesionale a medicilor de familie in scopul indeplinirii nevoilor de ingrijire a populatiei in secolul XXI.

Principalele caracteristici ale disciplinei Medicina Generala/ Medicina a Familiei sunt:

a)           reprezinta punctul de prim contact in cadrul sistemului de sanatate ce asigura acces nelimitat solicitantilor, rezolvand problemele de sanatate ale tuturor persoanelor, indiferent de varsta, sex sau alte caracteristici ale persoanei respective;

b)          foloseste eficient resursele sistemului de sanatate, prin procesul de coordonare a ingrijirilor medicale, colaboreaza cu ceilalti specialisti din asistenta medicala primara si se situeaza la interfata cu alte specialitati, asumandu-si rolul de reprezentant al pacientului in relatia cu acesta;

c)           efectueaza ingrijiri fiecarui individ in parte, dar si familiei acestuia si comunitatii in care acesta traieste;

d)          are un proces unic de desfasurare a consultatiei care stabileste in timp o comunicare directa efectiva si fireasca intre medic si pacient;

e)           isi asuma responsabilitatea asigurarii continuitatii longitudinale a ingrijirilor determinate de nevoile pacientilor;

f)           are un proces specific de luare a deciziilor determinate de prevalenta si incidenta bolilor in colectivitate;

g)           se ocupa simultan si individual de problemele de sanatate acute si cronice ale pacientilor;

h)          trateaza bolile intr-un mod nediferentiat si intr-un stadiu precoce ceea ce poate implica uneori on interventie de urgenta;

i)            promoveaza sanatatea si starea de bine printr-o interventie tintita si efectiva;

j)            are o responsabilitate specifica pentru sanatatea comunitatii;

k)          se ocupa de problemele de sanatate in dimensiunea lor fizica, psihologica, sociala, culturala si existentiala.

III  LOCUL MF IN SISTEMUL DE SANATATE MEDICALA

Medicina generala/medicina de familie reprezinta o specialitate medicala menita sa asigure o ingrijire contiuna si comprehensiva oricarei persoane care necesita ingrijire medicala, fara deosebire de varsta, sex si boala.

MF/MG respecta intotdeauna identitatea pacientului si tine cont de contextul familial, comunitar si cultural al acestuia in acest sens avand o responsabilitate profesionala atat fata de pacient, cat si fata de pacient, cat si fata de comunitate.

De asemeni, medicul de familie monitorizeaza afectiunile in stransa corelatie cu factori fizici, psihici, socio-culturali si existentiali ai pacientului.

Medicul de isi exercita rolul profesional promovand sanatatea, prevenind imbolnavirea si furnizand tratament curativ, recuperator sau paliativ.

Medicul de familie trebuie sa aiba responsabilitatea dezvoltarii si mentinerii abilitatii profesionale, a echilibrului si a valorilor personale pentru ingrijirea efectiva si sigura a pacientilor.

In contextul actual in care functioneaza sistemul medical de sanatate medicul de familie desi se afla in prima linie care asigura asistenta medicala primara, in realitate el functioneaza ca un sistem comparabil cu "un neuron matur central" interpus intre pacienti si celelate verigi ale sistemului de sanatate secundare sau tertiare. Medicul de familie este acela care primeste analizeaza si "proceseaza" informatiile primite de la pacienti si le transforma in "aferente" concretizate in prescriptia unor tratamente, indicarea unor investigatii cuprinse in "pachetul minimal" sau a unei internari.In acelasi timp, medicii din esalonul secundar si tertiar furnizeaza informatii medicului de familie in legatura cu bolnavii trimisi de MF/Mg si in privinta stadiului de evolutie al bolii si al masurilor de tratament adecvate. Prin urmare, desi medicul de familie asigura asistenta medicala primara el se afla la interfata intre pacient si celelalte specialitati functionand intr-un mod flexibil si dinamic, ca un exponent central al sistemului de sanatate, el selectand cazurile care necesita interventii primare, secundare sau tertiare si primind in acelasi timp informatii de la celelalte esaloane secundare sau tertiare in privinta diagnosticului si tratamentului necesar fiecarui pacient aflat in dispensarizare pentru o anumita afectiune.

Sarcina cea mai importanta a MF/MG este aceea de a prelua informatiile despre pacient, oprind pentru el tot ce poate trata competent si printr-un effort de triaj, indreptand spre serviciile profilate cazurile in care se impune aceasta conduita (urgente medico-chirurgicale, cazuri complexe, patologie oncologica, psihiatrica, etc).

Prin urmare, medicina nefiind o stiinta exacta, care sa poata selectiona cu precizie toate variantele si circumstantele etiopatologice ale diferitelor boli, are nevoie de medicul de familie ce trebuie sa posede deprinderile senzoriale decelariiunor semne de boala, sa aiba o mare mobilitate in gandire, o pregatire multidisciplinara capabila sa rezolve diversele situatii patologice. In acelasi timp medicina generala este printre putinele discipline care abordeaza omul sanatos si desfasoara o activitate consistenta si sustinuta de preventia la nivel individul, cat si familial sau in colectivitate.

Medicina de familie/medicina generala este in prezent bine individualizata in toate sistemele de ingrijire medicala din Europa si se recunoaste ca importanta ei este in continua crestere. Medicul de familie trebuie sa aiba o viziune clara asupra noii modalitati de dialog in cadrul sistemului de sanatate intre consumatorul si furnizorul de ingrijiri de sanatate. Medicul de familie trebuie sa raspunda necesitatilor de ingrijire medicala, in stransa concordanta cu noile schimbari care au loc in cadrul sistemelor de ingrijire a sanatatii, sa fie implicat in dezvoltarea continua a sistemului de ingrijire medicala din care face parte.

Interfetele intre ingrijirea personala, ingrijirea medicala primara, secundara si tertiara luate in considerare si in general acceptate ca sisteme de ingrijire medicala sunt ilustrate de modelul ingrijirii medicale din figura 1.

Fig. 1. Model de ingrijire personala si medicala

( primara, secundara si tertiara)

IV FACTORII CARE AU CONTRIBUIT LA PROMOVAREA MF/MG

Factorii care au contribuit la promovarea medicinei de familie sunt in concordanta cu interrelatiile omului cu mediului sau existential ( mediul natural, social), cu nevoile medicale immediate si permanente ale acestuia, precum si cu particularitatile psihologice ale omului de care trebuie sa tina seama medicul de familie in abordarea integralista a individului.

In plus, medicina de familie este justificata in societatea actuala de factori de ordin economic, organizatoric si legislativ. Prin urmare putem sumariza ca factorii care au contribuit si contribuie in viitor la promovarea MF/MG sunt: biologici, medicali, psihologici, economici, organizatorici si legislativi.

a)            Factorii biologici sunt reprezentati de viziunea integralista a medicului de familie asupra omului care nu este analizat prin prisma unui aparat sau sistem ci se ocupa de om in toata integralitatea sa tinand cont de legaturile intre diferite aparate si organe care reactioneaza unitar la diferite solicitari sau agresiuni.

In acelasi timp omul face parte dintr-un ecosistem care cuprinde ansamblul factorilor fizici si chimici, reprezentati de sol, apa, aer, lumina, temperatura si ansamblul florei si faunei adaptate ecosistemului. In interiorul

Acestui ecosistem este plasat omul si de acest aspect medicul de familie trebuie sa tina cont.

De asemenea, omul apartine unui mediu social si familial care exercita un impact major asupra starii lui de sanatate.

Unii autori (M. Bourgeois) considera ca omul este sediul a trei universuri: un univers natural (mediul fizic), unul socio-cultural si un univers intern (totalitatea trairilor, aspiratiilor, viselor, ideilor, amintirilor si proiectelor).

Datorita faptului ca medicul de familie are adesea de-a face cu efecte ale interactiunilor factorilor de mediu si a celor din interiorul familiilor, el are posibilitatea da aborda integral pacientul, identificand anumite legaturi intre modelele de imbolnavire.

b) Factorii medicali care au contribuit la promovarea MF/MG sunt reprezentati de existenta unor modalitati nespecifice de debut ale unor boli, a existentei unor debuturi atipice, a coexistentei mai multor boli precum si a existentei unor afectiuni benigne, pasagere - toate acestea justifica prezenta pentru rezolvarea lor a medicului de familie.

Manifestarile nespecifice de debut in care boala evolueaza subclinic/presimptomatic, justifica prezentarea mai intai la medicul de familie care are abilitatea necesara de a sesiza trecerea de la starea de sanatate la cea de boala. Aceasta implica ca medicul de familie sa cunoasca si frecventa de aparitie a bolilor, conditie care contribuie la un diagnostic corect.

Debutul atipical multor boli face ca pacientul sa nu stie la ce specialist sa se prezinte si il determina pe acesta sa se prezinte in mod firesc intai la medicul de familie. Acesta stabileste un diagnostic prezumtiv de etapa folosind mijloacele clinice si un minim de investigaride laborator si ii acorda primele masuri de ingrijire medicala, urmarind concomitent evolutia bolii.

Coexistenta concomitenta a mai multor boli la acelasi bolnav reprezinta o alta necesitate medicala care justifica prezentarea la medicul de familie. Unul din exemple il reprezinta pacientii cu boli cronice, care trebuie sa se adreseze la medicul de familie capabil sa stabileasca o ierarhie a importantei acesteia, o selectare a mijloacelor de tratament pentru a evita polipragmazia, aparitia reactiilor adverse si necomplianta bolnavului.

Prezenta unor imbolnaviri usoare, pasagere (intercurente) justifica rezolvarea economicoasa, fireasca a acestora de catre medicul de familie. Majoritatea problemelor medicale pe care le prezinta pacientii (aproximativ 80%) pot fi rezolvate corespunzator de catre medicul de familie.

V. OBIECTUL SI METODOLOGIA IN MEDICINA DE FAMILIE

Pentru a-si dobandi statutul de specialitate, orice disciplina trebuie sa aiba un continut propriu de activitate si o metodologie specifica.Spre deosebire de celelalte specialitati care au ca obiect de activitate un anumit organ sau sistem (cardiologie, pneumologie, gastroenterologie, oftalmologie,etc.), medicina de familie are ca obiect specific de activitate:

omul in toata integritatea lui, cu toate problemele si nevoile sale medicale;

problemele medicale ale omului sanatos (asistenta gravidei, sugarului si copilului sanatos, vaccinari, examene de bilant, examene periodice, asistenta medicala a batranului, etc);

familia care exercita o influenta decisiva asupra sanatatii individului ( deoarece omul se naste, traieste, se imbolnaveste, se vindeca sau moare in familie);

patologia sociala care isi pune tot mai evident amprenta asupra unei anumite categorii sociale ce cuprinde oamenii neajutorati si fara posibilitati de ingrijire a sanatatii din cauza saraciei, somajului, familii dezorganizate, etc..

Prin urmare medicina de familie nu abordeaza un anumit organ sau o anumita categorie de viata, ci ea se ocupa de om in toata integritatea sa, de interconexiunile intre diferite aparate sau organe si mediul exterior, de manifestarile generale ale bolilor, de patologia de granita si de cea interdisciplinara.

Medicina de familie are o viziune globala si sintetica asupra omului aflat in interrelatie stransa cu mediul sau de viata social, familial, existential. Medicul de familie este chemat sa stabileasca determinismul fenomenelor, sa efectueze o sinteza diagnostica, sa ierarhizeze si sa ordoneze diferitele afectiuni concomitente, sa stabileasca prioritatile immediate si sa ajusteze prescriptiile in functie de evolutie. In acelasi timp medicina de familie are si un obiect nespecific de activitate (comune cu alte specialitati):

diagnosticul precoce al bolilor, realizand preventia secundara;

dispensarizarea bolilor cronice (preventie tertiara);

asistenta medicala continua;

ingrijirile medicale paliative.

Medicina de familie se impune in asistenta medicala in trei mari directii care-I asigura specificitatea si anume: asistenta medicala primara, asistenta medicala integrativa si asistenta medicala continua.

METODOLOGIA DE LUCRU IN MEDICINA DE FAMILIE

Fiecare specialitate are o anumita metodologie prin care reuseste sa cunoasca si sa cuprinda domeniul sau de activitate.

Practic fiecare specialitate preda anumite metode si tehnici de cunoastere a domeniului de activitate pe care-l desfasoara.

In cadrul medicinei de familie am stabilit ca obiectivul activitatii sale este omul in ansamblul lui, familia, colectivitatea si mediul in care acesta traieste, acestea exercitand o influenta pozitiva sau negativa asupra individului pe care medicul de familie trebuie sa le cunoasca.

Acesta inseamna ca spre deosebire de celelalte specialitati care au o metodologie predominant analitica de cunoastere a unui anumit segment de patologie, intrand in profunzimea fenomenelor prin analiza lor, medicina de familie are o metodologie predominant sintetica, diagnosticul bazandu-se pe observarea, anamneza si examenul clinic al pacientului, realizand in final o sinteza a ceea ce am obtinut prin aceste metode.

Prin urmare metodologia de studiu in medicina de familie are la baza urmatoarele particularitati: este predominant comunicationala, predominant clinica si predominant sintetica.

In elaborarea si confirmarea diagnosticului urmeaza etapa de investigatii paraclinice si de laborator, care reprezinta principala metoda de stabilire cu certitudine a diagnosticului, etapa specifica celorlalte specialitati, dar care nu poate fi ignorata nici de medicul de familie.

Medicul de familie trebuie sa posede cunostinte minime de investigatii paraclinice care sa-I permita stabilirea unui diagnostic de etapa suficient pentru a orienta pacientul spre o anumita specialitate din esaloanele superioare ale asistentei medicale sau sa-i permita instituirea unui tratament de prima intentie.

Aceste metode de investigatie paraclinica il ajuta pe medicul de familie sa interpreteze si sa inteleaga modul de elaborare a diagnosticului de catre medicii din alte specialitati la preluarea bolnavului dupa externare in vederea dispensarizarii acestuia.

Abordarea globala clinica si paraclinica, folosind rezultatele obtinute de diferite specialitati ce au investigat bolnavul ne introduce in domeniul inevitabil al interdisciplinaritatii.

Prin urmare, medicul de familie, realizeaza de multe ori, intr-un mod flexibil, sinteza interdisciplinara fie de unul singur, fie de cele mai multe ori, apeland la consultul interdisciplinar, el fiind acela care initiaza munca in echipa si efectueaza aprecierea finala in cadrul procesului de urmarire longitudinala a evolutiei unei boli.

VI. FUNCTIILE MEDICINEI DE FAMILIE

Medicina de familie, ne introduce domeniul abordarii globale a fiintei umane, promovand o gandire medicala integralista si cu o nota umanista si optimista. In aceasta abordare globala a domeniului de activitate al medicinei de familie, sunt acceptate mai multe functii specifice acestei specialitati:

a)             Functia de asigurare a accesibilitatii la asistenta medicala a populatiei.

Aceasta functie este cea mai importanta, accesibilitatea la actul medical reprezentand caracteristica cea mai specifica, medicului de familie. Pentru a asigura accesibilitatea la asistenta medicala a pacientilor, cabinetele medicilor de familie trebuie sa fie situate cat mai aproape de domiciliul pacientului, medicul de familie trebuie sa acorde consult la domiciliul pacientului ori de cate ori acesta nu se poate deplasa la cabinetul medical. Prin urmare pentru a asigura o cat mai buna accesibilitate in afara de aceste doua variabile (distanta fata de cabinet si solicitudinea medicului de familie mai este nevoie si de un numar suficient de medici de familie care sa satisfaca nevoile de asistenta medicala. Aceasta justifica de ce numarul medicilor de familie este mai mare decat numarul celorlalti medici specialisti.

b)             Functia de supraveghere a starii de sanatate a populatiei

Inainte de a asigura asistenta medicala curenta, medicul de familie are grija de omul sanatos si supravegheaza starea de sanatate a familiei si comunitatii.

Deoarece medicul de familie are in capitatia sa mai multi pacienti sanatosi decat bolnavi, se poate spune ca pentru el supravegherea starii de sanatate este cel putin la fel de importanta (sau chiar mult mai importanta) decat functia de ingrijire a pacientilor bolnavi.

Medicul de familie ofera posibilitatea pacientilor si familiilor acestora de a contribui la promovarea propriei sanatati, caci daca acestia nu actioneaza si din proprie initiativa pentru promovarea unui stil de viata sanatos, atunci nici un fel de ingrijire medicala nu-i va face sanatosi. Decimedicul de familie, prin actiunile sale, trebuie sa constietizeze toti pacientii pentru a se implica direct in dezvoltarea si educarea acestui simt al initiativei de a-si promova propria sanatate.

c)             Functia de asigurare a preventiei

Medicul de familie realizeaza prin diverse mijloace o activitate de preventie primara, secundara sau tertiara, acesta functie contribuind esential la eficientizarea actului medical, deoarece este mult mai ieftin sa previ o boala sau sa o tratezi intr-o faza incipienta decat sa o diagnostichezi si sa o tratezi intr-o faza avansata de evolutie a acesteia.

d)             Functia de asigurare a preventiei specifice pentru anumite grupe de boli.

Aceasta preventie se adreseaza atat unor boli acute cat si unor boli cronice si se realizeaza prin:

vaccinare pentru prevenirea anumitor boli (tuberculoza, hepatita B, difterie, tuse convulsiva, rujeola, rubeola, poliomielita, etc.);

prevenirea rahitismului si a anemiei feriprive;

prevenirea gusei endemice prin administrarea de iod;

asigurarea unor masuri specifice pentru prevenirea unor boli ce pot apare intr-o colectivitate (hepatita A, infectii streptococice, etc).

Prin asigurarea acestor activitati de preventie specifica si nespecifica, medicul de familie se distinge net de alte categorii de specialisti, latura curativa a activitatii medicului de familie fiind doar un segment al activitatii acestuia.

Astfel in evoluarea eficientei asistentei medicale primare, este necesara nu numai evaluarea asistentei medicale curative, ci si analiza aspectelor de profilaxie, a aspectelor sociale, economice si culturale ale unei colectivitati.

Un medic de familie se confrunta cu intrebari de genul:

faciliteaza societatea asigurarea unui climat de viata sanatos?;

cum promoveaza societatea educatia culturala sanitara a populatiei?;

societatea sprijina asistenta medicala primara in privinta asigurarii unui cuantum suficient de medicamente necesare tratarii unor boli?

Prin urmare medicul de familie trebuie sa adopte o privire de ansamblu asupra evolutiei starii de sanatate a unei populatii in stransa concordanta cu nivelul socio-economic al acesteia, cu strategia si politica sanitara adoptata de organele executive decizionale, caci un individ sanatos nu se poate dezvolta decat intr-o societate sanatoasa.

e)             Acordarea ingrijirilor medicale curente

Aceasta functie se realizeaza printr-o activitate zilnica de consultatii la cabinet si prin vizite la domiciliul pacientilor.

Numarul de consultatii si timpul alocat fiecareia depind de o multitudine de factori printre care:numarul pacientilor inscrisi in capitatie, structura pe grupe de varsta a pacientilor, numarul pacientilor noi inscrisi, perioada din an (concedii), epidemii, deprivarea sociala si nu in ultimul rand de aptitudinile si experienta medicului de familie.

Durata consultatiei influenteaza gradul de satisfactie al pacientului si numarul de consultatii ulterioare.In asigurarea ingrijirilor medicale curente, medicul de familie este bine sa-si puna intrebarea urmatoare: sunt solicitarile mari cauza consultatiilor scurte, sau consultatiile scurte genereaza solicitari mari pentru ca nu se satisfac nevoile pacientilor?

f)              Facilitarea intrarii si medierea pacientului in sistemul medical

Deoarece medicul de familie nu poate rezolva singur toate problemele pacientilor, el este obligat sa colaboreze cu medicul specialist, in acest fel facilitand accesul pacientului in timp util la intreg sistemul medical (ambulatoriu de specialitate, spital, etc). In acest sens medicul de familie reprezinta "avocatul pacientulu", mediind relatia dintre pacient si medicul specialist.

Ulterior medicul de familie poate urma si traseul pacientului prin sistemul medical, ingrijirile primite de acesta in asistenta spitaliceasca, tratamentul prescris si rezultatele lui.

Cu aceasta ocazie medicul de familie isi poate verifica si corectitudinea diagnosticului de trimitere.

g)             Functia de sinteza diagnostica si terapeutica

In procesul de elaborare a diagnosticului si de tratare a pacientului, medicul de familie trebuie sa aiba o gandire de sinteza globala a patologiei pacientului.

Un pacient consultat de mai multi medici specialisti din esaloanele superioare ale asistentei medicale se intoarce la medicul de familie cu unul sau mai multe diagnostice si evident cu unul sau mai multe tratamente. De asemenea bolnavii cronici, pot cumula cu timpul, mai multe boli care se pot influenta reciproc, iar medicamentele prescrise pot fi uneori incompatibile intre ele, astfel incat efectul cumulat al acestora sa fie altul decat cel asteptat.

De aceea in toate aceste situatii medicul de familie este nevoit sa realizeze o sinteza diagnostica si terapeutica in stransa concordanta cu particularitatile biologice, psihologice, economice si sociale ale pacientului, realizand in final o cat mai buna complianta a bolnavului fata de tratamentul prescris.

Prin urmare medicul de familie printr-o conceptie sintetica, trebuie sa aiba capacitatea de a realiza in fiecare moment un inventar al tuturor bolilor de care sufera pacientul, de a sesiza legaturile dintre aceste boli si de a face o ierarhizare a bolilor si a medicamentelor necesare pacientului.

h)             Functia de coordonare a serviciilor medicale

Medicul de familie asigura coordonarea serviciilor medicale in functie de nevoile pacientului, el stabilind ce specialisti si ce servicii medicale se potrivesc intr-o situatie concreta in care se afla pacientul. Medicul de familie initiaza de obicei relatiile cu ceilalti specialisti, in functie de nevoile pacientului. Dupa examinarea pacientului, medicul de familie stabileste conduita specifica, avand mai multe alternative: trateaza singur pacientul, solicita consultul specialistului in vederea elucidarii diagnosticului pentru a avea justificarea adaptarii unei anumite conduite terapeutice sau trimite pacientul la o unitate medicala specializata (gastroeterologie, cardiologie, pneumologie), urmand ca la intoarcerea acestuia sa fie urmarit impreuna cu specialistul din unitatea specializata.

i)              Functia de supraveghere medicala continua

Medicul de familie asigura continuitatea ingrijirilor medicale mai ales in bolile cronice sau recurente, urmarind tratamentul prescris. Medicul de familie verifica complianta pacientului la tratament, apreciaza periodic evolutia bolilor cronice , in privinta aparitiei unor agravari sau complicatii si efectueaza periodic trimiteri la specialistii din ambulatoriu de specialitate sau spital. In acest sens daca medicul din spital urmareste episodic pacientul, medicul de familie asigura continuitatea longitudinala a evolutiei bolii.

j)              Asistenta medicala a familiei

Familia influenteaza starea de sanatate a membrilor ei ata in sens pozitiv cat si in sens negativ, de aceea cunoasterea mediului familial in care traieste pacientul este esential in medicina de familie. Medicul de familie trebuie sa stie sa aprecieze in ce masura membrii unei familii sunt supusi unor influente de ordin fizic, psihic, genetic sau social prezenti intr-o familie. In acest sens medicul de familie trebuie sa identifice prezenta unor factori de risc prezenti intr-o anumita familie si sa adopte o pozitie activa pentru a-i elimina.

k)             Asistenta medicala a comunitatii

Se apreciaza ca medicul de familie are o orientare integralista globala in relatie cu pacientul. Acesta nu numai ca apreciaza starea de sanatate globala a pacientului, ci o judeca in contextul sau familial dai si comunitar.

Prin urmare daca exista anumiti factori de risc la nivel comunitar, medicul de familie trebuie sa-I recunoasca si sa-I cuantifice in procesul de elaborare a algoritmului de diagnostic si tratament al unui individ. Un individ sanatos nu poate trai intr-o "societate bolnava". Medicul de familie trebuie sa tina seama de modul in care factorii sociali influenteaza starea de sanatate a individului, sa evite influentele negative si sa cultive influentele pozitive ale mediului social.

l)              Functia de asigurare a reabilitatii si recuperarii pacientului

O serie de bolnavi tratati intr-o prima etapa in spital necesita recuperare ulterioara la domiciliu.Acest lucru nu mai poate fi realizat decat partial de medicul din spital, prin respectarea unor anumite recomandari date bolnavului la externare. Cea mai mare parte din procesul de recuperare ramane in responsabilitatea medicului de familie care trebuie sa preia bolnavul dupa externare, sa vegheze la recuperarea acestuia pentru ca ulterior acesta sa se poata reintegra in activitatea profesionala, familie si societate.

m)           Acordarea ingrijirilor medicale paliative si terminale

Ingrijirile palliative se acorda pacientilor pentru care vindecarea nu mai este posibila, aceste ingrijiri avand trei componente principale:controlul simptomelor ( in special a durerii ), suportul psihoemotional ( combaterea anxietatii, a izolarii si suportul familial.

Activitatea medicului de familie in relatia cu pacientii sai este complexa, ea imbracand aspecte de preventie, medicina curativa si de recuperare.

Daca eceste trei loturi ale activitatii medicale au esuat, atunci ramane ultima latura si anume aceea de a acorda ultimele ingrijiri bolnavului aflat intr-o faza terminala a bolii sale premergatoare mortii.

In aceasta etapa dominata de durere si suferinta, nu se mai pot acorda decat ingrijiri paliative, care si acestea isi au importanta lor, pentru ca bolnavul sa nu moara " chinuit  " de durere si sa moara in demnitate. Deoarece acest proces terminal poate fi mai lung sau mai scurt, greu de definit cu exactitate ca timp, cei mai multi dintre bolnavi aflati in acesta faza a evolutiei bolilor vor sa fie ingrijiti la domiciliu si nu la spital. In acest context medicul de familie este firesc implicat, bolnavii simtindu-i mai aproape de ei si de familiile lor, decat specialistul din spital. Prin urmare pacientul se naste, traieste si moare in familie, iar aspectele medicale ale vietii lui intra in responsabilitatea fireasca a medicului de familie.

n) Activitatea de cercetare stiintifica

Dupa cum reiese si dintr-o recenta definitie de Wonca Europe in 2002 "medicina generala/medicina de familie este o disciplina academica si stiintifica, avand propriul continut educational". Aceasta inseamna ca medicina de familie este o disciplina stiintifica in cadrul medicinii si ocupa un loc specific in sistemul de asistenta medicala. Antrenarea medicilor de familie in cercetarea stiintifica, reprezinta o conditie a progresului in medicina. In realitate, exista unele dificultati de ordin practice/financiar, intampinate de medicii de familie in abordarea stiintifica a activitatii medicale curente.

Prin specificul sau primar si interdisciplinary, medicina de familie creeaza premizele unor cercetari globale, integrative si longitudinale ce se pot realiza fie individual, in grup, multidisciplinary si multicentric.

In privinta domeniului de cercetare, colectivul de cercetare din Leenvenhorst, recunoaste cinci sectoare de cercetare in medicina generala/medicina familiei : clinic, epidemiologic, metodologic, de atitudine/interactiune si pedagocic> Cele mai importante sectoare ce pot reprezenta domeniul cercetarii in medicina de familiei ( care se bazeaza pe simtul absorbtiei ), este cercetarea clinica si cea epidemiologica. De asemenea medicina familiei reprezinta un domeniu larg de verificare stiintifica a eficacitatii noilor medicamente aparute, medicii de familie putand fi inclusi in colective de cercetare de catre firmele producatoare in acord cu societatile stiintifice si organele administrative.

In concluzie medicina de famili trebuie sa desfasoare o activitate de cercetare legata de obiectul si metodele sale de studiu.