Hemoragia subarahnoidiana (SAH)

Hemoragia subarahnoidiana (SAH)

Definitie: prezenta sangelui in spatiul subarahnoidian prin ruptura nontraumatica a unui anevrism sau malformatie arterio-venoasa.

Cauze: anevrism, malformatii arterio-venoase, anevrism micotic angiom, neoplasm, tromboza corticala.

Incidenta:

- 2-49 /100.000 persoane, varsta > 50 ani
- SUA 6-25/100.000 persoane 27.000 cazuri/an
- frecventa crescuta la femei fata de barbati.

Morbiditate si mortalitate
10-15% decedati

40% mor in I-a saptamana

1/2 mor in primele 6 luni

creste cu varsta.

Tablou clinic

Simptome:

- cefalee intensa (prodrom - cefalee santinela)
- greata, varsaturi
- fotofobie, tulburari de vedere
- dureri in membre, dureri la flectarea capului
- pierderea starii de constienta

Semne obiective:

semne de compresie pe nervi cranieni (nv. oculomotor midriaza ipsilaterala; nv. optic pierderea vederii (monocular));

deficite motorii, convulsii, cresterea TA, febra (dupa 3-4 ore de la debut), tahicardie.

Clasificarea SAH in raport cu semnele obiective
gradul I - cefalee usoara cu sau fara semne de iritatie meningeala
gradul II - cefalee intensa cu sau fara semne de focar (midriaza)
gradul III - alterare usoara a statusului mental
gradul IV - deficit focal si scaderea starii de constienta
gradul V - coma.

Paraclinic
j FO - hemoragii retiniene, edem papilar.
k Hemograma
l coagularea (PT, PTT)
m CT- hemoragie intracerebrala, efect de masa, hidrocefalie
n Angiografia cerebrala
o RMN malformatii, anevrisme
p ECG - ischemie miocardica (20% prin catecolaminelor circulante, modificari nespecifice ST-T, QRS >, unde U, > QT.
q Punctie lombara pozitiva > 2 ore de la debut, xantocromie.

Tratament

a Faza prespital:

ABC (airway, breathing, circulation)
trasport la prima unitate spitaliceasca
fara sedative, internare,
CT, asistenta neurochirurgicala

a Faza spital ATI:

cale venoasa

supraveghere (I,II)

intubatie (III, IV) thiopental etomidate

evitarea hiperventilatiei ICP

evitarea sedativelor excesive

scaderea ICP:

manitol in primele 30' scade PIC la 50%
se continua pana la 4 h
diuretic de ansa (furosemid)
corticosteroizi (controverse).

monitorizare cardiaca:

pulsoximetrie
masurare automata TA si CO₂ (30-35 mm Hg)
antihipertensive:

- la PA> 160/90 mm Hg

- se va mentine PAM la 130mmHg PAM=[2X DBP + SBP]/3
- nu se va cobori TAS sub 120 mm Hg (pericol agravare).

oxigenoterapie

ridicarea capului la 30^o (pentru facilitarea drenajului venos)

solutii cristaloide pentru mentinerea volumului plasmatic (fara hiperhidratare)

antiemetice

anticonvulsivante(fenitoin, benzodiazepine)

calciu blocante (combat vasospasmul)

antifibrinolitice (acid epsilonaminocaproic)

drenaj ventricular (neurochirurgie).

Terapia medicamentoasa - combate durerea, vasospasmul, convulsiile, greata si varsaturile.

Analgezice: sulfat de morfina 0,1 mg/Kgc/i.v.;i.m.;s.c.5-20 mg/70 Kg la 4 ore

Antiemetice: promethazina (phenergan) agent antidopaminergic 12,5 mg p.o; 25 mg i.v.; i.m repetat la 2h

Anticonvulsivante: phenitoin (Dilantin) 15-20 mg/Kg p.o./i.v., 100-150 mg/doza la 30' interval

Agenti osmotici: manitol 200 mg/Kg i.v. 3-5'; 1 ml/ora 1-3 ore

Diuretice: furosemid (lasix) 20-40 mg/zi i.v.; i.m. la 6-8 ore

Blocante de calciu: nimodipina (nimotop) 60 mg la 4 ore 21 zile

Hemostatice: acid SAC(Amicar) 30 g/zi p.o.; i.v. in 6 doze

Antihipertensive: nitroprusiat de sodiu 0,3-0,5 mg/min. i.v. mg/Kgc/min.

Anestezice: de scurta durata pentru mentinerea intubatiei.