INGRIJIREA BOLNAVILOR CU CANDIDOZE INVAZIVE

INGRIJIREA BOLNAVILOR

CU CANDIDOZE INVAZIVE

PARTEA I

CAPITOLUL. 1 Introducere

Infectiile severe cu Candida sau alte categorii de fungi erau diagnostice rare pana dupa anii 1970.

In ultimii ani asistam la o explozie a infectiilor cu fungi, iar cresterea infectiilor micotice sistemice pune serioase probleme de gestionare diagnostica si terapeutica, odata cu implicarea unor specii noi de Aspergillus, Criptococi si Histoplasme.

Majoritatea pacientilor imunodeficienti, cu varii etiologii, se regasesc in Terapia Intensiva, de unde pleaca si interesul deosebit, sub raportul conduitei, asupra acestor infectii.

Frecventa infectiilor invazive cu fungi se afla in crestere in ultimele doua decade, reprezentand o importanta cauza de morbiditate asociata la pacientii cu risc din terapia intensiva. Cel mai mare numar de infectii cu fungi este realizat de specii de Aspergillus si Candida.

CAPITOLUL. 2

Scurta trecere in revista a anatomiei tractului digestiv

ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV

Aparatul digestiv reprezinta totalitatea organelor care realizeaza digestia, adica transformarile fizice si chimice ale alimentelor, pentru a fi facute absorbabile si asimilabile.

Aparatul digestiv este format dintr-un tub, care se intinde intre gura si anus, numit tubul digestiv si dintr-o serie de organe anexe care-si varsa produsii in acesta numite glande anexe ale tubului digestiv.

TUBUL DIGESTIV

Tubul digestiv sau canalul alimentar se deschide la exterior prin doua orificii: bucal si anal.

El nu este la fel de gros in toata lungimea sa, si de aceea i se disting mai multe segmente. Incepand de la orificiul bucal spre orificiul anal, acestea sunt: cavitatea bucala, faringele, esofagul, stomacul, intestinul subtire si intestinul gros.

Fiecare din segmnentele enumerate prezinta in alcatuirea lor caractere speciale. Cu toate acestea, in toata lungimea tubului digestiv peretii au, o structura asemanatoare.

CAVITATEA BUCALA

Cavitatea bucala este primul segment al tubului digestiv si comunica cu exteriorul prin orificiul bucal, iar in interior, cu faringele.

Orificiul bucal este delimitat de buza superioara si buza inferioara. Pe fata anterioara, buza superioara prezinta, pe linia mediana, un sant vertical, santul subnazal sau filtrul care se termina pe marginea libera a buzei cu o proeminenta tuberculul buzei superioare.

Buza inferioara prezinta pe linia mediana o depresiune numita gropita mediana.

Cele doua buze sunt acoperite de tegument, care prezinta in grosimea sa glande sebacee, glande sudoripare si folicului pilosi.

Cavitatea bucala are o forma ovala, cu diametrul mare indreptat antero-posterior si este impartita de arcadele dentare in doua parti:

vestibulul gurii, situt inafara arcadelor dentare, fiind cuprins intre dinti, gingii, buze si obraji;

cavitatea bucala propriu-zisa, situata in interioarul arcadelor dentare.

Cavitatea bucala are 5 pereti:

un perete anterior, care corespunde buzelor;

doi pereti laterali, formati de obraji;

un perete inferior, denumit planseul gurii;

un perete superior, reprezentat prin bolta palatina.

Ei sunt captusit de mucoasa bucala, care reprezinta continuarea tegumentului la acest nivel si este formata dintr-un epiteliu pavimentos stratificat si dintr-un corion.

In fundul gurii, la nivelul marginii boltii palatine, mucoasa bucala se continua cu mucoasa nazala si formeaza valul palatin moale, prin care cavitatea bucala comunica cu bucofaringele.

Din mijlocul valului palatin atarna o prelungire carnoasa, numita omusor sau lueta. Pe laturi, de la baza luetei, pleaca in jos doua cute musculare, numite stalpii valului palatin. Cei doi stalpi anteriori reuniti prin valul palatin formeaza o arcada care, impreuna cu baza limbii, circumscriu limita dintre cavitatea bucala si faringe, numita istmul gatului sau istmul bucofaringian.

De fiecare parte intre stalpii anterior si posterior, se gasesc intre un organ oval, moale si rosu, amigdalele palatine, a caror inflamare poarta numele de amigdalita.

Vascularizatie.

Peretii cavitatii bucale sunt vascularizati de arterele faciale, temporale superficiale si maxilare, ramuri ale arterelor carotide externe.

Limfaticele

Dreneaza limfa spre ganglionii cervicali superficiali, ganglionii submandibulari si supratiroidieni.

Inervatie.

Peretii cavitatii bucale sunt inervati de nervi senzitivi si motori.

FARINGELE

Faringele este al doilea segment al tubului digestiv si se afla asezat inapoia cavitatii bucale si nazale si deasupra orificiului superior al laringelui si al esofagului.

El este locul unde se incruciseaza calea respiratorie cu calea digestiva, se intinde de la baza craniului pana la deschiderea esofagului si are forma unei palnii cu partea mai larga in sus, spre baza craniului si cea ingusta spre esofag cu care se continua.

Faringele are trei etaje:

1. Nazofaringele sau faringele nazal care se gaseste inapoia cavitatii nazale.
2. bucofaringele sau faringele bucal este partea mijlocie a faringelui care se gaseste inapoia cavitatii bucale, cu care comunica printr-un orificiu larg, ce corespunde istmului gatului.
3. Laringofaringele sau faringele laringian este portiunea inferioara a faringelui.

Limita inferioara a laringofaringelui este la nivelul orificiului superior al esofagului.

STRUCTURA PERETELUI FARINGELUI

Considerat de la exterior spre interior, peretele faringelui este alcatuit din:

Adventicea faringelui sau tunica conjunctiva de invelis, care se afla la exterior.

Tunica musculara este alcatuita din muschi striati.

Tunica fibroasa corespunde tunici submucoase si este alcatuita din fascicule de fibre conjunctive dispuse incrucisat, la care se adauga numeroase fibre elastice. Aceasta tunica constituie scheletul fibros al faringelui si-l leaga de baza craniului.

Tunica mucoasa captuseste cavitatea faringelui, fiind continuarea mucoasei bucale.

Vascularizatie.

Faringele primeste sange prin artera faringiana, artera laringiana superioara, artera faringiana ascendenta, ramura a carotidei xterne si artera palatina ascendenta, ramura a facialei.

Limfaticele.

La nivelul faringelui se afla o retea foarte bogata de folicului limfatici, care, prin aglomerarea lor, dau nastere amigdalei faringiene, amigdalelor palatine, amigdalelor linguale etc., formand cercul limfatic Waldeyer.

Limfaticele merg in ganglionii retrofaringieni si ganglionii jugulari.

Inervatie.

Faringele este inervat de ramuri ale nervilor: trigemen (V), glosofaringian (IX), vag (X) si hipoglos (XII).

ESOFAGUL

Esofagul este un organ tubular, lung de 20-30cm. Cand este gol are aspectul unui tub turtit, iar cand trec alimentele prin el, se largeste si are un diametru de 2 - 2,5cm.

Porneste de la partea inferioara a laringelui si, coborand vertical intre coloana vertebrala si trahee, trece prin mediastinul posterior, strabate diafragmul prin orificiul diafragmatic esofangian care se afla anterior fata de cel aortic si se deschide in stomac.

Esofagul poate fi impartit in trei segmente:

portiunea cervicala asezata la nivelul gatului, se afla in raport cu traheea, lobii tiroidieni, artera carotida si coloana vertebrala;

portiunea toracala este adapostit in cavitatea toracica. Are raporturi cu segmentul toracic al traheei, cu bronhia stanga, fata posterioara a pericardului, marea vena azigos si cu aorta;

portiunea abdominala se afla sub diafragm si se continua cu cardia.

STRUCTURA ESOFAGULUI

Peretele esofagului este format, de la exterior spre interior, din patru tunici:

1. Adventicea esofagului este stratul extern si continua adventicea faringelui si poarta numele de tunica seroasa.
2. Tunica musculara este formata din fire musculare cu dispozitie longitudinala si circulara. Extremitatea superioara a esofagului este alcatuita din muschi striati, extremitatea inferioara din muschi netezi, iar portiunea cuprinsa intre acestea este formata dintr-un amestec de muschi striati si muschi netezi.
3. tunica submucoasa este continuarea tunicii fibroase faringiene. Este alcatuita din fascicule de fibre conjunctive dispuse incricisat, si fibre elastice.
4. tunica mucoasa este continuarea mucoasei faringiene si captuseste esofagul.

Vascularizatie

Esofagul primeste sange prin artere care provin din mai multe trunchiuri.

Venele alcatuiesc pe plexul venos submucos si plexul venos periesofagian care se varsa in venele tiroidiene inferioare, venele azigos si venele coronare stomahice.

Inervatie

Esofagul este inervat de filete nervoase parasimpatice provenite din nervul vag (X) si filete simpatice care formeaza un plex muscular si un plex submucos.

STOMACUL

Stomacul este segmentul cel mai larg al tubului digestiv.

Asezare.

Se afla in cavitatea abdominala, in partea stanga, sub diafragm, in loja gastrica.

La omul viu are pozitie verticala, iar la cadavru este aproape orizontal.

Raporturi.

In partea de sus, inainte si la dreapta, are raporturi cu diafragmul, ficatul si micul epiploon, la stanga cu splina, in jos cu colonul transvers, inainte cu peretele abdominal si inapoi cu pancreasul, rinichiul stang si splina.

Configuratia externa.

Are for a literei "J", masurand cand este plin 25cm lungime, 10cm latime si 8cm grosime.

Prezinta trei portiuni:

fundul sau marea tuberozitate este partea cea mai larga si priveste spre diafragm;

corpul, care este partea mijlocie;

portiunea pilorica, este partea inferioara cea mai ingusta a stomacului.

Stomacul are doua fete: una anterioara si alta posterioara si doua margini sau curburi:

mica curbura care este concava;

marea curbura care este convexa.

Orificiul prin care stomacul comunica cu esofagul se numeste cardia.

STRUCTURA STOMACULUI

Peretele stomacului este construit din patru tunici, care, considerate de la exterior spre interior sunt:

Tunica seroasa. Aceasta tunica este formata din peritoneul visceral. Seroasa inveleste stomacul aproape in intregime, lasand neacoperita, numai o mica portiune care vine in raport cu diafragmul.

Tunica musculara. Este alcatuita din fibre musculare netede, asezate in trei straturi. Paturile de fibre musculare aluneca unele fata de altele, cea ce remite destinderea si relaxarea peretilor stomacului atunci cand acesta este plin sau gol.

Tunica submucoasa. Este formata din fibre conjunctive si fibre elastice.

Tunica mucoasa numita si mucoasa stomacala, se caracterizeaza prin aceea ca este prevazuta cu numeroase cute longitudinale anastomozate, numite plici gastrice. Mucoasa are o grosime de circa 2mm, si este formata dintr-un epiteliu cilindric simplu, si dintr-un corion, in grosimea caruia se gasesc numeroase glande gastrice, care alcatuiesc aparatul secretor al mucoasei.

Glandele gastrice sunt de trei tipuri:

Glande fungice, care sunt glandele principale ale stomacului - numite si glande proprii.

Glande cardiale, sunt glande tubuloase ramificate sau simple si secreta lipoza stomacala si lichid alcalin bogat in mucina.

Glandele pilorice, situate in regiunea pilorica, sunt glande tubuloase ramificate sau simple.

Vascularizatie.

Este vascularizat de ramurile trunchiului celiac. Astfel, artera gastrica stanga si artera gastrica dreapta se anastomozeaza de-a lungul micii curburi a stomacului; artera gastroepiploica dreapta se anastomozeaza cu artera gastroepiploica stanga de-a lungul marii curburi; arterele gastrice scurte, ramuri din artera splenica, vascularizeza fundul si fetele stomacului. Ramurile tuturor acestor artere se anastomozeaza si formeaza trei retele: reteaua seroasa, reteaua musculara si reteaua submucoasa.

Limfacitele stomacului, formeaza o retea mucoasa, o retea musculara si o retea seroasa.

Inervatie.

Stomacul are o inervatie complexa. Ea este formata din fibre provenite din plexul solar, care sunt fibre simpatice si fibre parasimpatice.

INTESTINUL SUBTIRE

Intestinul subtire este segmentul cel mai lung al tubului digestiv, ajungand la 6 - 8 metri. Incepe de la orificiul piloric al stomacului si se intinde pana la vulva ileoceala.

Intestinul subtire este impartit in doua portiuni: duodenul si jejunoileonul.

Duodenul

- incepe la pilor si se termica la unghiul duodedojejonal. El are forma de potcoava, cu o lungime de 25-30cm si este segmentul fix al intestinului subtire, neputand sa-si schimbe pozitia.

Jejunoileonul

- sau intestinul mezenterial este portiunea cea mai lunga a intestinului subtire. Incepe de la unghiul duodedojejonal si tine pana la vulva ileocecala. Ultima portiune a intestinului subtire - ileonul - se termina in fosa iliaca dreapta a abdomenului, deschizandu-se in intestinul gros prin orificiul ileococal.

Aici se gaseste valvula ileocecala, care se deschide numai dinspre intestinul subtire spre cel gros, asa ca, in mod normal, materiile fecale din intestinul gros nu pot trece catre intestinul subtire.

Sfincterul reprezinta reglatorul tranzitului prin bariera ileocecala.

STRUCTURA INTESTINULUI SUBTIRE

Peretele intestinului subtire este format din patru tunici, ca si peretele stomacului. Mucoasa intestinala formeaza niste cute transversale, care se numesc valvule conivente sau plici circulare.

Pe valvulele conivente se gasesc niste formatiuni care se numesc vilozitati intestinale. Vilozitatea intestinala, fiind formata din mucoasa, are la suprafata un epiteliu simplu, iar in interior corionul.

In corion, se gaseste un capilar limfatic, numit chilifer central, care provine din reteaua limfatica a peretelui intestinal.

Vilozitatile intestinale nu sunt repartizate uniform: ele sunt mai numeroase in partea superioara a intestinului. O vilozitate intestinala reprezinta unitatea morfofunctionala a aparatului de absorbtie intestinala.

Vascularizatie.

Intestinul subtire este bogat vascularizat. Duodenul primeste ramuri din artera hepatica, prin artera gastroduodenala, si din artera mezenterica superioara prin arterele pancreatoduodenale superioare si inferioare.

Jejunoileonul este vascularizat de artera mezenterica superioara prin arterele jejunale si arterele ileace.

Inervatia

- prezinta aceleasi caractere ca la stomac, fibrele nervoase provenind din plexul solar si mezenteric superior

INTESTINUL GROS

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv. El continua intestinul subtire si se intinde de sub valvula ileocecala pana la orificiul anal.

Este asezat pe partile marginale ale abdomenului, in jurul masei formate de intestinul subtire, si ia forma literei "U" rasturnat, alcatuind cadrul colic.

Intestinul gros prezinta trei portiuni: cecul, colonul si rectul.

Cecul

Intestinul subtire nu se deschide la capatul intestinului gros, ci putin mai sus, formandu-se astfel "fundul de sac", care este cecul. El este asezat in fosa iliaca dreapta si se continua in jos si medial cu apendicele vermiform, lung de 6-10cm.

Colonul

Este lung de circa 1,50m, incepe de la valvula ileocecala si se termina la nivelul vertebrei sacrale 3, unde incepe rectul.

Este impartit in patru portiuni:

colonul ascendent

colonul transvers

colonul descendent

colonul sigmoid

Pe suprafata intestinului gros se mai observa si un fel de ciucuri epiploici, care sunt formatiuni grasoase, acoperite de peritoneu.

Teniile, plicile semilunare, hausterele si apendicii epiploici dau caracteristica intestinului gros.

Rectul

- este portiunea terminala a intestinului gros, avand o lungime de 15-20cm.

Prima portiune a sa, este continuarea colonului sigmoid si are un calibru uniform. Sub aceasta se afla o dilatatie, ampula rectala. Aceasta se continua cu o portiune relativ dreapta, canalul anal. Canalul anal prezinta, spre portiunea sa terminala, regiunea hemoroidala a carei mucoasa formeaza cute longitudinale numite coloane anale, separate prin depresiuni denumite sinusuri anale, si apoi se termina cu orificiul anal.

La nivelul rectului tunica musculara nu mai formeaza tenii. Fibrele musculare sunt uniform repartizate in pereti ca si la intestinul subtire.

Pe prima portiune a sa, rectul prezinta un mezou, ceea ce ii confera o mare mobilitate. Acesta lipseste pe ultima portiune, din care cauza portiunea terminala a rectului este imobila.

STRUCTURA INTESTINULUI GROS

Peretele intestinului gros este format, de la exterior spre interior, ca si la stomac si intestinul subtire, din patru tunici:

Tunica seroasa

- acopera aproape in intregime intestinul, lipsind total numai in portiunea terminala a rectului; ea formeaza ciucurii epiploici.

Tunica musculara

- este formata la exterior din fibre longitudinale, iar in interior din fibre circulare

Tunica submucoasa

- este mai putin dezvoltata ca la intestinul subtire, avand aceeasi structura

Tunica mucoasa

- formeaza pliuri longitudinale si transversale, nu insa si vilozitati ca in intestinul subtire

Vascularizatie

Cecul si colonul primesc ramuri de la arterele mezenterica superioara si inferioara. Rectul este vascularizat de arterele hemoroidale mijlocii si inferioara - ramuri ale arterei hipogastrice.

Limfaticele iau nastere la nivelul mucasei si se aduna intr-o retea musculara si o retea subseroasa.

Acestea formeaza arcada mezocolica, de-a lungul careia se gasesc ganglionii epicolici si paracolici.

Inervatie

Colonul ascendent este inervat de plexul mezenteric superior; restul colonului este inervat de plexul mezenteric inferior si plexul hipogastric.

CAPITOLUL. 3

DEFINITII SI CLASIFICAREA CANDIDOZELOR INVAZIVE

Termenul de candidoza invaziva este sinonim cu cel de candidoza diseminata, candidoza sistemica sau candidoza hematogena.

In prezent se prefera termenul de candidoza invaziva, insa, in diferite lucrari pot fi intalniti si ceilalti termeni.

Speciile de Candida, pot determina infectie invaziva la nivelul oricarui organ. Totusi, in mod normal, barierele naturale nu permit diseminarea fungica, aceasta producandu-se doar la indivizi, la care mecanismele de aparare sunt reduse.

Exceptand candidozele cutanate si mucoase, toate celelalte reprezinta forme invazive.

Clasificare formelor invazive de candidoza se afla inr-o continua reevaluare.

Forma cea mai comuna de candidoza invaziva este Candidemia, adica prezenta fungilor in torentul sanguin.

La momentul actual este acceptat ca toate celelalte forme invazive de infectie cu candida, sunt consecutive unui episod de candidemie.

Acest episod de candidemie, nu poate fi intotdeauna identificat si de aceea afectarea ulterioara a unor organe tinta profund, poate fi primul semn de candidoza invaziva.

Unii pacienti, pot prezenta manifestari dramatice de sepsis sever, ce insoteste un episod de candidemie, alteori, etapa de candidemie este subclinica, manifestarile clinice ulterioare, fiind cele ale unei candidoze focale viscerale.

In functie de aceste considerente, sunt acceptate in acest moment, patru forme de candidoza invaziva ulterioara unei candidemii.

Candidemia prin infectie de cateter

Candidemia diseminata acuta

Candidemia diseminata cronica

Candidemia organelor profunde

CAPITOLUL. 4

DATE DE EPIDEMIOLOGIE SI FACTORI DE RISC

Candidozele invazive nu reprezinta boli care se intalnesc in mod normal la indivizi cu un sistem imun eficient.

Frecventa candidemiei s-a dublat la pacientii spitalizati dupa anii '80, speciile de Candida devenind la fel de raspandite ca si enterobacteriile gram-negativ care produc sepsis.

In majoritatea cazurilor de candidoze diseminate, originea infectiei este tractul gastrointestinal. Pacientii din Terapia Intensiva prezinta un nivel ridicat de colonizare orala, ceea ce face ca la aceasta categorie de bolnavi, colonizarea persistenta, asociata cu semne de sepsis, contaminare peritoneala si culturi pozitive sa ridice mortalitatea la 83%.

Infectia prin transmisie incrucisata in terapia intensiva: manevrele de ingrijiri, medicatie contaminata, nutritie parenterala, componente de dipozitive medicale este recunoscuta la originea candidozelor invazive prin inoculare.

Daca in Statele Unite incidenta candidemiei era mai mare comparativ cu Europa, in ultimii 10 ani asistam la o crestere a acestei incidente pe vechiul continent, astfel incat dupa anul 2000, "balanta" intre America si Continent practic s-a echilibrat.

Cele mai frecvente specii de Candida, in special in Europa si la noi, sunt: Candida Albicans, care ramane cea mai importanta (cca 50%), urmata de Candida parapsilosis (11-21%), Candida Glabrata (10-12%), Candida Tropicalis (6-11%) - desi sunt studii unde Candida Tropicalis apare pe locul 2, Candida Krusei (1-9%), si alte specii de candida (1-10%).

Este bine de amintit ca cea mai izolata specie de Candida, de pe mainile asistentelor este Candida Parapsilosis, specie frecvent implicata in candidoze dezvoltate din sursa exogena inca din 1996, inclusiv prin manipularea cateterelor centrale si a componentelor medicale de asa-zis "soft" (tubulatura de respiratoare, infuzomate, baterii de robineti multicale atasati la liniile venoase).

Factori de risc pentru candidoze invazive

Candida colonizeaza mucoasele tractului gastrointestinal si urinar, prezentand un dimorfism: existenta sub forma de drojdii si micelii; formele miceliale sunt cele invazive.

Prezenta ambelor forme este considerata patognomonica pentru infectia candidozica invaziva.

Portile de intrare pentru fungemia cu Candida sunt constituite de catetere, plagi, caile urinare si cavitatea peritoneala.

Totusi, la peste 54% din pacientii cu sepsis produs de Candida, poarta de intrare ramane neidentificata.

Cresterea incidentei candidemiilor a determinat aparitia in literatura de specialitate a unui numar important de lucrari consacrate acestei probleme, cu scopul de a identifica principalii factori de risc pentru infectia fungica invaziva la bolnavul spitalizat si mai ales la cel din Terapia Intensiva.

Neutropenia severa este unul din cei mai importanti factori de risc, neutrofilele fiind elemente esentiale in apararea impotriva fungilor. Sub raport cantitativ, antibioticoterapia si utilizarea cateterelor intravenoase sunt de fapt cei mai importanti factori de risc pentru infectiile cu candide.

Utilizarea necontrolata a antibioticelor in special cu spectru larg, elimina flora endogena gastrointestinala, permitand dezvoltarea fungilor.

Un studiu extins a aratat ca la pacientii care primesc tratament antiinfectios cu 5 antibiotice se produc cu 30% mai multe infectii cu Candida, comparativ cu cei care primesc 1-2 antibiotice.

Metronidazolul si amoxicilin-clavulantul sunt asociate cu Candida la nivele mai mari, comparativ cu alte antibiotice, ca de exemplu: ciprofloxacina, cotrimoxazol, ampicilina, cefepima sau meropenemul.

La bolnavul imunocompetent, factorii de risc pentru dezvoltarea unor infectii cu Candida sunt: cateterul venos central, sonda urinara, antibioticele cu spectru larg, nutritia parenterala totala, indeosebi hiperalimentatia, chirurgia digestiva, arsurile, trauma, dializa continua peritoneala ambulatorie, uremia si greutatea mica la nastere.

In cazul pacientilor chirurgicali, cei mai importanti factori de risc sunt: severitatea afectiunii chirurgicale (apreciata prin scor APACHE > 10, ventilatie mecanica > 48 ore) antibioticoterapia extensiva, arsurile si imunosupresia.

Factorii de risc pentru infectii cu candida la bolnavii cu transplant hepatic sunt reprezentati de administrarea preoperatorie de steroizi si antibiotice, durata timpului operator posttransplant, durata antibioticoterapiei dupa transplant, numarul administrarilor de steroizi pentru controlul rejetului in primele doua luni posttransplant, retransprantul, transfuzia intraoperatorie, complicatiile infectioase si vasculare.

Din punct de vedere al riscului de infectie fungica cu Candida, bolnavii pot fi stratificati in doua clase: clasa I - cu risc inalt si clasa II - cu risc scazut, dupa un tabel cu 15 factori de risc.

Tabel 1. Factorii de risc pentru infectiile diseminate

Se considera bolnavi cu risc de clasa I (inalt), acei bolnavi la care sunt prezenti 3 sau mai multi factori de risc.

Riscul scazut de infectie invaziva fungica presupune prezenta a mai putin de trei factori de risc.

CAPITOLUL.5

Simptomatologia infectiilor diseminate cu Candida si formele clinice

MANIFESTARI CLINICE

Tabloul manifestarilor clinice in candidoza invaziva este relativ nespecific. Din punct de vedere clinic pot fi observate urmatoarele:

1. Febra si sindrom septic
2. Leziuni cutanate
3. Leziuni oculare

1. Febra este frecvent intalnita in clinica candidozelor invazive la bolnavii critici cu risc crescut.

Bolnavii chirurgicali care dezvolta candidoza invaziva, descriu un sindrom septic ascendent, cu evolutie catre insuficienta multipla de organe (MDOS - MSOF).

Astfel, febra inexplicabila si sepsis care nu raspund la terapia antibiotica cu spectru larg este sugestiva pentru formele invazive de candidoza.

2. Leziunile cutanate

O serie de modificari cutanate au fost descrise la pacientii neoplazici care sunt afectati de candidoze invazive, precum si la cei care prizeaza heroina.

Este foarte probabil ca aceste leziuni, reprezinta acelasi proces imunopatologic la ambele categorii de pacienti.

Totusi, pana la acest moment datele nu sunt foarte clare si de aceea aceste doua categorii de bolnavi sunt discutate separat:

a) Pacienti neutropenici:

La mai bine de 15% din pacientii neutropenici cu candidoza invaziva este caracteristica aparitia unor leziuni eruptive cutanate cu caracter de rash macromolecular.

Aceste fenomene eruptive pot fi izolate la extremitati si abdomen sau pot acoperii intreg corpul.

Aceste leziuni sunt frecvent confundate cu alergii medicamentoase.

Pentru a le putea diferentia, o examinare importanta o reprezinta biopsia cutanata, astfel incat, la o examinare atenta a straturilor profunde ale pielii in mod particular ariile vasculare ale dermului, pot fi identificati blastospori ovali pseudohife de Candida spp.

b) In ceea ce priveste drogurile, unul din flagelele actuale ale societatii contemporane, in extensie si la noi mai bine de jumatate utilizatori de heroina, care ajung sa faca infectii candidozice diseminate, exista si rash cutanat. Leziunile cutanate includ papule, pustule, noduli si foliculite.

Aceste leziuni sunt mai frecvente in ariile tegumentului cu par, mai ales la nivelul scalpului si a barbii.

3. Leziunile oculare in Candidoza invaziva

Un procent semnificativ din pacientii candidemici, prezinta in mod obisnuit una sau mai multe leziuni la nivelul retinei, care reprezinta de fapt o endoftalmita candidozica tradusa prin carioretinita.

Mai nou, se considera ca leziunile oculare de tip cariotinita, reprezinta un marker pentru infectie candidozica diseminata.

Una din problemele acestor leziuni este data de faptul ca ele sunt relativ nespecifice, totusi, pot fi confundate cu leziuile cauzate de diabet sau hipertensiune.

La momentul actual, toate grupurile de experti si ghidurile de praxis, incurajeaza cu putere examinarea retiniana, fundul de ochi la bolnavii candidemici.

CAPITOLUL.6

Aspecte ale diagnosticului in candidoze diseminate

In cea ce priveste strategiile de diagnostic, acesta nu poate fi sustinut pe baza unei singure categorii de teste.

Un diagnostic pozitiv se poate obtine prin imbinarea mai multor categorii de date - si anume: imbinarea factorilor de risc cu datele clinice si datele de laborator.

1. Factorii ce tin de bolnav, includ urmatoarele: prezenta neutropeniei, adica o granulocitopenie < 500 elemente/microlitru mai mult de 10 zile; prezenta febrei inexplicabile peste 4 zile, in ciuda antibioticoterapiei cu spectru larg; temperatura < 36^oC sau > 38^oC, asociata cu : micoze invazive in antecedente, coexistenta HIV - SIDA, tratament cu imunosupresoare, peste 10 zile cu neutropenie in ultimele doua luni; peste trei saptamani de corticoterapie in ultimele doua luni.
2. Datele clinice pot fi clasificate in majore si minore. Datele majore includ: semiologie de infectie a cailor respiratorii inferioare cu semne radiologice sugestive (semnul haloului, aparitia de cavitatii in parenchinul pulmonar), semiologie nervoasa cu semne radiologice (supuratii extradurale, leziuni cu caracter de masa), alte infectii fungice diseminate (leziuni cutanate papulo-nodulare inexplicabile, corioretinite, endoftalmmite).

Datele clinice minore includ: infectii ale tractului respirator inferior (accentuarea tusei, dispnee, hemoptizie, aparitia de frecaturi pleurale, aparitia de infiltrate pulmonare noi, aparitia si refacerea rapida a pleureziei); rinosinusale: obstructie nazala, secretii abundente, edeme periorbitale, necroze de val palatin.

3. Date de laborator

Urmaresc punerea in evidenta si identificarea speciilor de fungi raspunzatoare la infectia sistemica.

Diagnosticul de laborator al acestor infectii este dependent de calitatea si natura prelevatului biologic.

Orice fung identificat in probele biologice recoltate dintr-o regiune afectata de infectie este suficient pentru diagnosticarea infectiei invazive.

Evidentierile pot fi directe si indirecte.

Cele directe se obtin prin microscopie. Sputa sau lichid de lavaj bronhoalveolar (micelii, criptococi), punctie-aspiratie sinusuri (micelii), urina (Candida), fluide normal sterile (elemente fungice); culturi: sange (pe medii speciale, pentru fungi), lichide de lavaj bronhoalveolar, punctie-aspiratie sinusala, urina (doua probe separate, in absenta sondei urinare).

Evidentele indirecte se refera la detectia de antigene fungice specifice: Ag. Criptococic si Ag. Aspergillus, in sange - mai mult de 2 probe, ori din lichid de lavaj bronhoalveolar sau lichid cefalorahidian.

In prezent, tehnicile specifice de detectie a acizilor nucleici sunt abandonate, ele nefiind inca bine dezvoltate; testele bazate pe PCR sunt considerate singurele metode valide de evidentiere micologica indirecta in viitorul apropriat.

Prin corelarea tuturor acestor informatii, putem ajunge la o supozitie diagnostica de infectie fungica invaziva: certa, probabila sau posibila.

Orice fung gasit in tesut normal steril sau de cultura de sange este considerata o dovada suficienta pentru infectia fungica invaziva.

CAPITOLUL. 7

Tratamentul infectiilor invazive cu Candida

Tratamentul candidozelor invazive

In cea ce priveste terapia empirica, nu exista recomandari foarte clare, insa, prezenta unei colonizari multiple la pacientii cu risc in absenta altor motive de febra, justifica utilizarea antifungicelor.

Pentru pacientii chirurgicali cu risc inalt, indicatiile de tratament antifungic se ghideaza dupa recomandarile de initiere a terapiei empirice stabilite in 1994 de Societatea Britanica de Chimioterapie Antimicrobiana, terapia empirica putand reduce incidenta infectiilor invazive fungice.

Candidozele sistemice diseminate hematogen sunt frecvent insotite de semne clinice de sepsis. Initierea tratamentului se face cu fluconazol 400mg/zi sau amfotericina B 0,5 - 6mg/zi.

Amfotericina B lipid complex sau forma lipozomala, mai putin toxice, se pot folosi la pacientii nonresponsivi la terapia antifungica conventionala.

Tratamentul trebuie continuat inca doua saptamani de la ultima hemocultura pozitiva pana la remisia semnelor clinice de infectie.

Toti pacentii cu candidemie trebuie sa fie examinati oftalmologic, deoarece prezenta infectiei cu candida la nivelul ochiului este marker de infectie fungica diseminata. Durata totala a tratamentului se poate intinde pana la 6-12 saptamani.

Voriconazolul pare a fi mai eficient decat fluconazolul, amfotericina B ketoconazolul si flucytozina fata de specii de candida implicate in infectii sistemice.

Recomandarile de tratament al candidemiei si candidozelor diseminate hematogen sunt prezentate in tabelul de mai jos.

Recomandarile de tratament pentru candidemie si candidoze diseminate hematogen

Candidemia prezinta o importanta aparte fiind mai frecventa la pacientii varstnici, purtatori de cateter uretral si aflati sub tratament cu antibiotice.

La bolnavii chirurgicali din terapia intensiva, Candida reprezinta cel mai frecvent patogen izolat din urina, de cele mai multe ori fiind vorba doar de colonizare.

Candiduria poate fi sursa de diseminare sau marker al unei infectii diseminate acute hematogene. Schimbarea sondei urinare poate opri candiduria in 20% din cazuri, iar suprimarea sondei in 40% cazuri.

Candiduria asimptomatica nu necesita tratament antifungic. In schimb candiduria se trateaza la pacientii simptomatici, neutropenici, cu transplant renal sau care sufera interventii pe sfera urologica.

Este recomandabila suprimarea sondei urinare, acolo unde este posibil. Tratamentul antifungic se face cu fluconazol 200mg/zi pentru 1-2 saptamani sau Amfotericina B 0,3-1,0mg/kg/zi pentru 1-7 zile, ori, in absenta insuficientei renale, cu flucytozina 25mg/kg, o doza.

Candidozele intraperitoneale pot apare la bolnavii cu dializa peritoneala sau dupa trauma sau chirurgia intestinului. Peritonitele in care Candida face parte din complexul infectios, perforatii de tub digestiv sau fistule anastomotice se trateaza prin controlul cauzei, drenaj si Amfotericina B sau fluconazol, cu o durata a tratamentului de 2-3 saptamani, in functie de raspunsul pacientului.

La aceasta categorie de bolnavi profilaxia antifungica este benefica, mai ales in situatiile cu perforatii digestive recurente.

Candidozele sistemice esofagiene se pot trata cu fluconazol oral 100mg/zi pentru 14-21 zile, sau itraconazol 200mg/zi oral, ori Amfotericina B 0,3-0,7mg/kg/zi, in forme nonresponsive, ori voriconazol 200mgx2/zi.

ISTORICUL SI MECANISMUL DE ACTIUNE

AL DROGURILOR ANTIFUNGICE

Vechi si nou in spectrul medicatiei antifungice

Pana foarte recent, arsenalul substantelor antimicotice era relativ restrans, cuprinzand 3 clase de droguri: 1.Amfotericina B; 2. Flucytozina; 3. Azolii.

Cresterea incidentei infectiilor severe cu ciuperci dupa anii 1990 si mai ales la pacientii critici aflati in TI, a facut necesara gasirea de noi subtante antimicotice.

Obiectivele antifungului ideal sunt: spectru larg, toxicitate redusa, posibilitatea administrarii orale si parenterala.

Amfotericina B reprezinta drogul antifungic de referinta in tratamentul micozelor profunde. Face parte din grupa polienelor, cu mecanism de actiune similar cu al antibioticelor, polipeptide asupra germenilor GMN: producerea de rupturi in membrana celulei fungului prin care acesta pierde constituenti.

Administrarea este parenterala, nu se absoarbe digestiv, este nedializabila.

Flucytozina este o pirimidina fluorurata. Dupa traversarea membranei fungului actioneaza prin cuplare cu ARNm al acestuia, ii altereaza codarea sintezei proteice si inhiba productia de ADN.

Flucytozina este activa cu predilectie asupra serotipurilor europene de Candida albicans, fiind slab activa pe serotipurile americane: o treime din tulpinile de Candida Tropicalis si Candida Krusei manifesta rezistenta la flucytozina, iar sensibilitatea fata de aspergillus este variabila. Poate selecta usor mutanti rezistenti, indeosebi pe populatii de criptococi.

Azolii sunt o clasa de substante antimicotice care a evoluat chimic de la o structura ciclica cu 2N, la una cu 3N, generand ceea ce se numeste astazi triazoli.

Din punct de vedere istoric, primul azol este raportat in literatura in 1944, dar abia in 1958 clormidazol, ajunge sa fie utilizat in clinica sub forma topica.

Dupa 1969, intra in scena doi azoli: miconazol si clotrimazolul, apoi in 1974, econazolul. Prin forma injectabila de miconazol intra in uz dupa 1970.

La momentul actual acesti trei azoli sunt utilizati doar pentru tratamentul micozelor sistemice in 1980, la inceput in forma orala. Va mai trebui sa treaca 10 ani pentru ca fluconazolul si itraconazolul sa completeze spectrul antifungic.

Actualmente, in prima linie a luptei antifungice se situeaza derivatii inbunatatiti ai AmB si noua generatie de triazoli.

Alaturi de acestea se ridica o clasa noua de agenti antimicotici: echinocandinele si pneumocandinele. Astfel, Amfotericina B a evoluat de la versiunea deoxicolat, nedializabila, cu rata de esec terapeutic > 50%, la versiuni mai performante: cuplarea cu complexe lipidice, de dispersie coloidala, pana la forma lipozomala.

Adaugarea flucytozinei la triazoli mareste performanta acestora, cu scaderea selectarii de suse micotice rezistente.

Dupa cum s-a mentionat deja, prima generatie de triazoli: fluconazolul si itraconazolul vin pe frontul antifungic dupa 1990.

Itraconazolul primeste licenta de fabricatie in 1992 in forma orala, care avea o proasta biodisponibilitate; de aceea FDA ii da unda verde abia in 1997, dupa o imbunatatire a absorbtiei cu un aditiv de solubilizare (SBECD - sulfobutileter - beta - ciclodextrina).

Pe parcurs, prima generatie de triazoli si-a exprimat doua dezavantaje: un spectru de actiune antifungic relativ limitat si selectia de rezistente, facand necesara gasirea unor noi molecule antimicotice. Eforturile de cercetare ale ultimilor ani au condus la aparitia celei de-a doua generatii de triazoli.

Astfel, dintre 15 substante de generatia a doua triazol cercetate la nivel mondial, trei au indeplinit criterii de utilitate in practica clinica: voriconazol (Vfend-Pfizer), posaconazol (Sherring-Plough) si ravuconazol (Bristol-Myers-Squibb).

Voriconazolul (VFEND) este un derivat al fluconazolului, foarte recent aprobat in Europa si la noi in tara, este un drog promitator, cu spectru larg de activitate.

Ravuconazolul este tot un derivat al fluconazolului, cu spectru larg, indeosebi pe specii de candida refractare la prima generatie de triazoli, fiind rezervat pentru tratamentul candidozelor sistemice.

Posaconazolul este un derivat de itraconazol, eficient in tratamentul micozelor orofaringiene; actioneaza atat asupra speciilor de candida rezistente la fluconazol, cat si asupra Aspergillus.

O noua clasa de droguri antifungice este formata de echinocandine si pneumocandine, cu un mecanism de actiune specific.

Modul de actiune este reprezentat de inhibarea unei enzime care exista doar in celulele fungice.

Prin blocarea acestei enzime (1-3 beta D glucan sinteza) este impiedicata introducerea glucozei in glucanul peretelui fungic.

Acest mecanism de actiune diferit de al altor antifungice, ne confera doua avantaje:

a)      efecte secundare scazute, deoarece nu interfera cu celulele umane;

b)      fiind singurul drog ce inhiba sinteza peretelui fungic, rezistenta este neincrucisata cu alte antifungice.

Din grupa echinocandine au fost sintetizate 3 molecule: caspofungin, anidulafungin si micafungin.

In prezent, echinocandinele se gasesc doar in forma parenterala si au un pret de cost ridicat.

Un drog deja foarte cunoscut si cel mai folosit in acest moment de clinicieni este fluconazol (diflucan) si un drog nou, inregistrat recent si la noi din generatia a doua triazol: voriconazolul (Vefend).

Fluconazolul (DIFLUCAN) este un bis-triazol hidrosolubil, care se prezinta in trei forme:

capsule gelatinoase (50, 100, 150, 200mg)

pulbere pentru suspensie orala

solutie iv. Cu 2mg/ml dizolvat in solutie salina isotona

Fluconazolul reprezinta o alternativa la Amfotericina B pentru pacientii din TI. Mecanismul de actiune se manifesta la nivelul sintezei nucleului sterol al fungilor, fiind un inhibitor puternic al productiei de ergosterol demetilat.

Este dializabil, are o difuzie buna in tesuturi si fluide biologice. Nivelurile de diflucan in saliva si secretiile traheale sunt egale cu cele plasmatice, iar in LCR ajung la 80% fata de cele serice. Fluconazolul este activ in special pe specii de candida albicans, este foarte activ asupra criptococilor neoformans si coccidiodes.

Drogul este bine tolerat si are o nefrotoxicitate redusa. De aceea, este folosit la pacientii din TI atat pentru preventia colonizarii, cat si pentru tratamentul infectiilor cu candida, mai ales la bolnavii cu perforatii digestive sau fistule anastomotice.

Fluconazolul poate fi considerat tratament de referinta al candidemiei si al candidozelor diseminate.

Este indicat in tratamentul empiric sau in preventia infectiilor micotice la pacientii imunocompromisi si prin infectie HIV, neutropenie, radioterapie sau citostatice. Voriconazolul (Vfend) este un triazol din generatia a doua derivat de fluconazol cu formula moleculara C16H14N5OF3 cu greutate moleculara 349,3.

Preparatul iv este aditivat cu un agent de solubilizare: SBECD, inert farmacologic.

In vitro, voriconazolul a dovedit un spectru larg de actiune asupra mucegaiurilor si levurilor.

In general, voriconazolul este eficient asupra speciilor de candida albicans, precum si pe tulpini de candida glabrata, rezistente la fluconazol.

Cresterea incidentei cu fungi filamentosi este corelata cu o crestere a mortalitatii la pacientii din TI. Voriconazol si-a demonstrat eficienta impotriva speciilor de aspergillus cu valori CMI medii de 0,19 - 0,58mg/ml.

O susceptibilitate crescuta la voriconazol au manifestat specii de scedosporium si fusarium, precum si alte specii cum ar fi: Ascomicetes, Bipolaris, Coccidioides, Histoplasma, Malassezia, Sporothrix.

Probele patologice pentru culturi de fungi trebuie prelevate inainte de inceperea tratamentului pentru a putea izola si identifica corect agentii etiologici.

Indicatiile clinice majore ale voriconazolului sunt: tratamentul aspergilozelor invazive, infectiile cu candida rezistente la fluconazol si a infectiilor severe cu fusarium si scedosporium.

Mecanismul de actiune este similar cu al azolilor. Inhibarea 14-alfa-sterol-demetilazei, enzima dependenta de citocromul P450; prin aceasta se blocheaza sinteza ergosterolului, proces vital pentru pastrarea functiei membranei celulare a fungului si de sustinere a procesului de crestere. Ca urmare a depletiei de ergosterol, se produc elongatii ale celulei, pierderea abilitatii de a se divide si aparitia unor protruzii la nivelul membranei celulare.

Rezistenta:

fungii isi dezvolta mai multe mecanisme de rezistenta la azoli.

Acestea includ:

modificari ale enzimei - tinta

modificari ale cailor de sinteza a sterolilor

activarea pompelor de eflux, o metoda mai noua si mai ingenioasa pe care o aplica si unele bacterii antibioticelor.

Aceste mecanisme pot fi intalnite atat la specii de Candida, cat si la specii de Aspergillus.

Corelarea activitatii in vitro a voriconazolului cu efectele sale clinice este dificil de realizat.

Farmacocinetica voriconazolului se caracterizeaza prin absorbtie rapida si constanta; drogul are o mare biodisponibilitate in cazul formei orale, ceea ce permite trecerea de la administrarea iv la administrarea po, cu un volum mare de distributie, ce permite o difuzie larga in tesuturi.

Interactiuni cu alte medicamente:

Deoarece voriconazolul este metabolizat hepatic de isoformele enzimatice CYP2C19, CYP3A4, CYP2C9, alte medicamente puternic inductoare ale acestor isoenzime pot duce la o scadere importanta a concentratiei plasmatice de voriconazol.

Daca beneficiile sunt mai mari ca riscurile, voriconazolul poate fi administrat in acelasi timp cu inductorii enzimatici ai citocromului P450, fenitoina si rifabutina, cu cresterea dozei de intretinere a voriconazolului, cu urmarirea corespunzatoare a tratamentului.

Administrarea concomitenta a rifampicinei, un puternic inductor enzimatic al cit. P450, este contraindicata, deoarece scade foarte mult concentratia voriconazol, astfel incat dublarea dozei de voriconazol, nu poate restabili adecvat concentratia de antifungic.

Voriconazolul este prezentat sub forma orala de comprimate de 50 si 200mg; forma parenterala iv este liofila continand 200mg voriconazol si 3200mg SBECD, reconstituit in apa distilata.

Formula iv este stabila in apa distilata, solutie salina isotona, bicarbonat, solutie Ringer, solutie Glucoza 5% si 20%

Criterii de initiere a terapiei empirice antifungice dupa Societatea Britanica de Chimioterapie Antimicrobiana recomandarile din 1994 actuale si in prezent.

1. Candidurie la pacient cu risc cu status clinic deteriorat
2. O hemocultura pozitiva pentru Candida la pacient cu risc
3. Izolarea de Candida dintr-un tesut in mod normal steril (exceptand din urina)
4. Microscopia pozitiva pentru micelii din probe recoltate din zone considerate sterile.
5. Evidentierea histologica de micelii sau hife in tesuturi la pacienti cu risc.

CAPITOLUL 8

Aspecte ale rolului asistentei medicale in preventia si managementul

infectiei fungice in echipa medicala.

Pregatirea de baza a asistentelor medicale, nivelul lor ridicat de cultura generala le permit, pe de o parte, insusirea mai profunda si mai rapida a unor cunostiinte si practici de specialitate si mai multa receptivitate fata de stiinta si fata de nou, iar pe de alta parte, un orizont mai larg, o orientare mai rapida la patul bolnavului.

Asistenta medicala, a carei sarcina de baza este asigurarea conditiilor optime de ingrijire a bolnavului are atributii:

de ingrijire medicala propriu-zisa

igienico-sanitare

organizatorice

educatie

Ele asigura toate ingrijirile precise, participa la examinarea bolnavului, la supravegherea lui, preleveaza produsele biologice si patologice, pregatesc bolnavii pentru examinari rediologice, endoscopie, asigura tratamentul, pastreaza si intretine mobilierul, aparatura, instrumentarul, conferind totodata bolnavului cele mai bune conditii de igiena si confort.

Atentia acordata de catre asistena este foarte importanta, daca ne gandim ca patul constituie universul restrans al bolnavului, timp de zile si uneori, saptamani.

Asistenta medicala trebuie sa poarte totdeauna echipamentul de protectie curat, bine intretinut iar igiena sa personala, mai ales cea corporala, trebuie sa fie bine intretinuta.

Recoltarea hemoculturii

Recoltarea trebuie facuta steril in insamantare pe medii de cultura. In mod clasic hemoculturile se recolteaza pe vena periferica sau centrala in baloane de sticla cu medii de cultura direct prin intermediul unui ac gros, actual in recipienti speciali (tip BACTEC).

Metoda actuala

Se recolteaza pe medii de cultura aerob, anaerob si fungi, in sticle cu medii de cultura cel putin 10ml sange venos care se agita bine si se trimite la laborator.

Recoltarea se face chiar la debutul frisonului sau in timpul ascensiunilor termice putand face mai multe recoltari pe zi.

Este recomandabil ca recoltarea sa se faca inainte de a-i da bolnavului antibiotice. In timpul recoltarii trebuie avut grija sa nu contaminam bolnavul si sangele cu germeni dinafara (cutanati).

Recoltarea se face prin punctie venoasa prin respectarea asepsiei si antisepsiei, prin dezinfectia pielii cu iod sau alcool.

Pentru examene virusologice de finete se recolteaza 5ml de sange din punctie venoasa, sange simplu in conditii sterile.

La nevoie pot fi folosite la unele analize, substante anticolagulante sau heparina.

Materialul recoltat, poate fi trimis imediat la laborator iar daca nu, se pastreaza la temperatura de +4^o--30^o.

Tehnica sondajului vezical

Sondajul vezical trebuie executat in conditiile cele mai riguroase de asepsie, caci traumatismele, cit de usoare, chiar invizibile ale mucoasei, pot constitui porti de intrare pentru infectii. Din acest motiv, pentru executarea sondajului asistenta va imbraca manusi sterile de cauciuc.

Sonda se scoate din solutie dezinfectanta si se prinde intre degetele mediu si inelar ale mainii drepte, cu ciocul indreptat in jos, iar intre policele si indexul aceleiasi maini se prind 2-3 tampoane inmuiate in solutie de oxicianura de mercur.

Asistenta se aseaza pe partea dreapta a bolnavei.

Indepartarea labiilor si evidentierea meatului uretal se fac cu policele si indexul mainii stangi, executand in acelasi timp o miscare de tractiuni asupra labiilor, catre sinfiza pubiana, care intredeschide sub clitoris meatul uretral.

Se sterge cu tampoanele orificiul uretral de mai multe ori de sus in jos, adica in directia anusului si nu invers, pentru a nu aduce microbi dimprejur spre uretra.

Tamponul poate fi utilizat numai pentru o singura stergere si va fi aruncat, manevra repetandu-se de 2-3 ori.

Stergerea trebuie facuta cu finete pentru a nu traumatiza mucoasele.

Dupa ce a epuizat tampoanele din mana dreapta, asistenta intoarce sonda dintre degetele mediu si inelar, aducand-o cu ciocul inainte si in sus (fara sa-l atinga cu mana stanga), tinand-o sub forma unui creion in timpul scrisului.

Ea introduce apoi sonda in uretra, la o adancime de 4-5 cm. Paralel si in acelasi timp cu inaintarea sondei, extremitatea externa a acesteia va fi coborata, printr-o miscare in forma de arc, pentru a usura trecerea curburii sondei la nivelul ciocului, in vezica.

Prezenta sondei in vezica se verifica prin scurgerea urinii.

Pentru a lucra mai curat, se obisnuieste a se prelungi sonda printr-un tub de cauciuc, care se introduce in prealabil in vasul de colectare.

Pentru examinari de laborator se recolteaza urina direct din sonda; restul urinii se aduna in tavita renala sau intr-o plosca.

Indepartarea sondei dupa golirea vezicii urinare se face prin aceeasi miscare (in directie inversa) prin care ea s-a introdus.

Miscarea de retragere trebuie sa fie imbinata cu ridicarea extremitatii libere a sondei in directia verticala, pentru a usura trecerea curburii de la nivelul ciocului prin uretra.

Prelevarea probelor de urina pentru examenul bacteriologic si micotic

Examenul urinei da indicatii asupra starii functionale al rinichilor si permite aprecierea existentei unei tulburari in organism.

Urina poate fi recoltata dintr-o emisie unica (dimineata), emisii colective (24 ore); pentru examen fizic se determina cantitatea, aspectul, culoarea, densitatea, mirosul.

Pentru examenul bacteriologic, recoltarea se face fara sondare.

La femeie, recoltarea se face cu sonda.

Examenul bacteriologic se face pentru depistarea bacilului Kockh, Colibacili si alti germeni.

Urina se recolteaza steril.

Materiale necesare recoltarii:

sonda Nelaton - sterilizata, unsa cu vaselina sau ulei;

eprubete sterile cu dop si vata;

lampa de spirt pentru flambare;

medii de cultura;

o musama cu traversa curata sub bolnav, si la cererea medicului, manusi sterile de cauciuc.

Tehnica recoltarii

La barbat recoltarea urinei se face fara sonda dupa spalarea riguroasa a glandului.

La femeie, se face toaleta riguroasa a regiunii vulvare cu apa si sapun. Recoltarea se face din mijlocul jetului urinar. Daca se face prin sondare, primul jet se arunca.

Cantitatea recoltata - 10-20 ml.

Pentru cautarea bacilului Koch este nevoie de toata urina matinala.

Recoltarea se face fara sonda.

Recoltarea materialului pentru examinarea micologica

Ciupercile pot parazita tesuturi ale organelor, cel mai frecvent se gasesc la nivelul pielii si anexelor ei (par, unghii).

Recoltarea se face pentru examene microscopice si pentru insamantare.

Se ia din zona periferica, se spala pielea cu apa si sapun si recoltarea se va face la 2-3 zile si va fi tratata cu eter sau alcool. Daca zona e cu par se trimite o radacina la analiza (mici parti de epiderm, par, scuame, suprafata veziculelor, suprafata pustulelor).

Recoltarea se face cu o pensa sau bisturiu steril in fata unei surse de lumina.

Pentru examenul unghiilor se scoate cu un bisturiu stratul superficial al unghiei dupa care se recolteaza portiunile profunde. Se tin in hartiute albe si se eticheteaza.

Tehnica montarii unei linii venoase periferice cu branula

Aceasta manevra de rutina este o componenta importanta din repertoriul de manevre al asistentei medicale. Ea trebuie efectuata in siguranta si cat mai nedureros cu putinta.

Instrumentar

Trebuie sa existe la indemana o seringa, ac, garou venos si tampoane sterile, perfuzor montat, flaconul de infuzie indicat.

Tehnica

Asistenta se aseaza fata in fata cu bolnavul si cu mana stanga fixeaza vena, care din cauza legaturilor sale laxe in tesutul celular subcutanat si a formei sale cilindrice, aluneca usor de sub varful acului.

La membre, fixarea venei se face prin cuprinderea extremitatii in mana stanga, in asa fel ca policele sa fie situat la 4-5 cm sub locul injectiei, exercitand cu acesta o compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine, fara sa se influenteze circulatia in vas.

Punctia venoasa se poate efectua cu sau fara aspiratie. In primul caz recoltarea se va face cu ajutorul seringilor. Aceasta metoda se va utiliza cand se recolteaza cantitati precise de sange pentru analize.

In al doilea caz, recoltarea se face cu acul liber, fara seringa. Seringa sau acul se tine in mana dreapta, bine fixata intre police si restul degetelor. Acul se introduce totdeauna in directia curentului sanguin. Perforarea tegumentului se va face in directia oblica, dupa care se va repera cu varful rezistenta peretelui venei. Traversarea peretelui venos da senzatia invingerii unei rezistente elastice si acul inainteaza in gol.

In acest moment, directia acului se schimba in directia axului venei si se inainteaza in interiorul ei inca 1-2 cm.

In momentul patrunderii acului in vena, apare la extremitatea lui libera, sangele.

Montarea cateterelor centrale cel mai frecvent se foloseste unul dotat cu un ac cu calibrul 16G. Cele la care acul este mentinut in pozitie de catre un manson exterior de plastic sau teflon reduc riscul de embolizare. Trebuie sa avem pregatita o perfuzie cu ser fiziologic (500 ml) pentru a o conecta la cateter.

SPALAREA SIMPLA A MAINILOR

Mijloace:

apa potabila

sapun obisnuit

un timp

Obiective

reducerea florei microbiene tranzitorii

Procedura:

1. Se deschide robinetul de apa si se umezesc mainile
2. Se pune in palma o doza de sapun obisnuit
3. Se sapuneste cu grija (cel putin 30 sec.) pe toata suprafata mainilor pana deasupra articulatiei pumnului si se freaca palmele intre ele - extremitatile degetelor.

Fata palmara a mainii drepte peste fata dorsala a mainii stangi - spatiile interdigitale

Palmele intre ele, cu degetele flectate, incrucisate - mai ales unghiile frecare prin rotatie a degetului mare drept cu mana stanga si invers frecare prin rotatie a palmei stangi cu degetele stranse ale mainii drepte si invers

4. Se clateste abundent cu apa calda.
5. Se usuca prin tamponare cu prosop de hartie sau prosop de unica utilizare.
6. Se inchide robinetul cu mana in care se afla prosopul de hartie.

Se arunca prosopul de hartie in sacul de deseuri.

SPALAREA ANTISEPTICA A MAINILOR

Indicata pentru personalul medico-sanitar inainte de realizarea actelor medicale care implica asepsia:

punctie venoasa

montarea sondei urinare

dupa contact cu bolnavi infectati sau contaminati cu agenti patogeni multirezistenti

Mijloace:

apa potabila

sapun antiseptic lichid

1 timp

Obiective:

reducerea florei microbiene tranzitorii

reducerea florei microbiene rezidente

Procedura:

1. Se deschide robinetul de apa si se umezesc mainile.
2. Se pune in palma o cantitate de lichid antiseptic
3. Se sapuneste 1 minut cu un sapun lichid antiseptic pe toata suprafata mainilor pana deasupra articulatiei pumnului, la fel ca la spalarea simpla a mainilor
4. Se clateste abundent cu apa dinspre zonele spalate spre cele nespalate - de la varful degetelor spre articulatia pumnului, tinand degetele in sus
5. Se usuca prin tamponare cu prosop de hartie/prosop de unica utilizare
6. Se inchide robinetul cu mana in care este prosopul, evitandu-se contactul cu robinetul
7. Se arunca prosopul la sacul de deseuri sau se pune prosopul pe portprosop
8. Se pune in mana uscata o cantitate de sapun antiseptic hidroalcoolica suficienta pentru ca prin frecare sa acopere intreaga suprafata a pielii mainilor. Se freaca mainile intre ele cel putin 30 sec. pentru fiecare mana pana la patrunderea completa a solutiei de antiseptic in piele si se asteapta uscarea mainilor inainte de a practica orice ingrijire medicala.

Timpul in care solutia hidroalcoolica patrunde in piele este de 1-2 min. in functie de recomandarile producatorului antisepticului.

Este imperativ frecarea mainilor pana la patrunderea completa a solutiei si asteptarea uscarii mainilor.

SPALAREA CHIRURGICALA A MAINILOR

Indicata pentru personalul medico-chirurgical. Inainte de:

interventii chirurgicale

montare de catetere centrale, tuburi de dren

proceduri care implica manopere aseptice

circulatie extracorporeala

explorari hemodinamice

Mijloace:

apa sterila

sapun antiseptic lichid

3 timpi

Obiective:

distrugerea florei microbiene tranzitorii

reducerea florei microbiene rezidente

Procedura:

Timpul I:

1. Se lasa apa sa curga timp de un minut.
2. Se inmoaie mainile, articulatiile pumnului si antebratele, lasand apa sa curga dinspre degete spre coate (mainile in aer).

Apa curge spre coate.

3. Se pune in palma o doza de sapun antiseptic
4. Se spala mainile, articulatiile pumnului si antebratele pana la coate, mainile ramanand in aer, timp de 1 minut.
5. Se clatesc mainile, articulatiile pumnului, lasand apa sa curga dinspre degete spre coate (mainile in aer).

Timpul II:

6. Se ia o perie sterila, se umezeste si se pune pe ea o doza de sapun antiseptic.
7. Se perie unghiile cel putin 30 de secunde pentru fiecare mana
8. Se clateste mainile, articulatia pumnului si antebratele, lasand apa sa curga dinspre degete spre coate (mainile in aer).

Timpul III:

9. Se pune in palma o doza de sapun antiseptic
10. Se sapuneste cu grija mainile, extremitatile degetelor, spatiile interdigitale, articulatia pumnului si antebratele, cu miscari circulare, timp de 1 minut pentru fiecare mana si 30 secunde pentru fiecare antebrat.
11. Se clateste incepand cu extremitatile degetelor si terminand cu coatele, apa curgand dinspre degete spre coate (mainile in aer)
12. Se usuca prin tamponare cu un prosop steril, incepand cu extremitatea degetelor spre coate.Timpul total de contact intre piele si sapunul lichid antiseptic: cel putin 5 minute.
13. Se pune in mana uscata o cantitate de solutie antiseptica hidroalcoolica sufcienta pentru ca prin frecare sa se acopere intreaga suprafata a pielii mainilor.

Se freaca mainile intre ele cel putin 1 min. pentru fiecare mana pana la patrunderea completa a solutiei de antiseptic in piele si se asteapta uscarea mainilor. Timpul in care solutia hidroalcoolica patrunde in piele este de 1-2 min. in functie de recomandarile producatorului antisepticului.

Este imperativ frecarea mainilor pana la patrunderea completa a solutiei si asteptarea uscarii mainilor.

CAPITOLUL 9

Prezentarea planului de ingrijire pentru 3 cazuri cu Candidoza diseminata

CAZ I

Date de identificare

Bolnav: C.G. Sex feminin. Varsta 28 ani

F.O. Nr. 128

Spitalul Coltea - Clinica ATI

Particularitati bio-psiho sociale:

Ocupatia: student

Nationalitatea: roman

Religia: ortodoxa

Motivul admisiei la ATI

Febra, stare generala alterata, dureri abdominale difuze, hipotensiune arteriala

Diagnostic:

Peritonita apendiculara, forma grava, operata in urma cu 10 zile in observatie Candidoza sistemica cu punct de plecare abdominal.

Istoricul bolii:

Bolnava in varsta de 28 ani cu status imun deprimat, operata in urma cu 10 zile pentru Apendicita acuta gangrenoasa perforata cu Peritonita neglijata, aflata sub antibioticoterapie in asociere (cefalosporine generatia aIV-a, aminoglicozide, chinolona si metronidazol), este adusa la Sectia Terapie Intensiva pentru alterarea starii generale in ultimele 48 de ore, febra - 40,5^oC, refractara la tratament, tendinta la hipotensiune arteriala si dureri abdominale distinse cu abdomen destins.

Scurt examen clinic general:

Paloare febrila - 40,4^oC (axilar), constienta, somnolenta

Pulmonar - raluri subcrepitante bilateral bazal, submatitate bazal stang, TA - 80/50, Puls - 124/minut ritmic, abdomen (cu pansament patat sero-purulent) usor destins de volum, fara zgomote intestinale, transit nereluat; drenaj peritoneal cca 150ml sero purulent; urogenital - sonda vezicala Foley, in punga 550ml urina hipercroma tulbure.

Investigatii:

Rx pulmonar, lama de lichid bazal stang fara procese de condensare pulmonara.

Examen secretie traheala - rar coci gram pozitiv.

Probe biologice: VSH - 88m/o ora

Hr leucocite - 1900mm³

Hr granulocite - 87%

Hemoglobina - 6,9gr% -Ht 24%

Fibrinogen - 750 mg/dl

Glicemie - 188mg/dl

A.S.T. - 684/l

Uree - 67mg/dl

Creatinina - 1,3mg/dl

Potasiu - 1,3/mg/dl

Albumina - 2,4g/l

Bilirubina totala - 1,1mg/dl

Proteina C - reactiva pozitiv (test calitativ > 50mg/dl)

Examen, frotiu, lichid peritoneu se identifica Candida, fungi cu aspect de Candida.

Examen de urina la frotiu se identifica Candida. Cultura in lucru din urina si secretie tub de dren peritoneal.

Examen fund de ochi - aspect de endoftalmita de tip carioretinita latero-maculara (posibila etiologie fungica sistemica).

Tratament:

TIENAM - 4g/zi

CIPRINOL - 8f/zi (2f la 12 ore)

METRONIDAZOL - 2 fl/zi (1 la 12 ore)

DIFLUCAN - 4f/zi (2 la 12 ore)

GLUCOZA - 10% - 2.000ml tamponata cu insulina 10u/500ml

SOLUTIE RINGER LACTAT - 1.500ml

MASA ERITROCITARA - 1u

INFESOL - 1.000ml

FRESUBIN - 2fl pe o sonda nazo-gastrica (alimentatie enterala)

CLEXANE - 0,4ml s.c./zi

TRAMADOL - 2 fiole

DYNASTAT - o fiola

LOSEC - 2 flacoane/zi

PLAN DE INGRIJIRE

CAZ I

Caz II

Date de identificare:

Bolnav: B.R. Sex feminin. Varsta 34 ani

Spitalul Coltea - Clinica ATI

Particularitati bio-psiho sociale:

Ocupatia: salariat

Nationalitatea: roman

Religia: ortodoxa

Conditii de viata si munca:

A.P.F.: Menarha - 13 ani

2 nasteri normale - nastere naturala

In urma cu 15 ani apendicictomie

A.P.P.: Fara semnificative patologice

Motivul internarii

Febra, astenie, paloare, dispnee, hemoragii subconjuctivale si retiniene, manifestari buco-faringiene ulceronecrotice, anemie.

Diagnostic:

Leucemie acuta. Bronhopneumonie.Candidoza invaziva.

Istoricul bolii:

Bolnava in varsta de 34 ani cu status imun deprimat, este adusa la A.T.I. pentru alterarea starii generale in ultimele 48 de ore, febra - 40^oC, refractara la tratament, (antibiotic), paloare, astenie, dispnee.

Scurt examen clinic general:

- paloare

- febra - 40,4^oC (axilar), constienta

- pulmonar - raluri subcrepitante bilateral bazal

- TA - 120/60mmHg, Puls - 115/minut ritmic

Investigatii:

Rx pulmonar, lama de lichid bazal drept cu procese de condensare pulmonara multiple.

Examen secretie traheala - rar coci gram pozitiv si forme vegetative de Candida Albicans.

Probe biologice: VSH - 90m/o ora

Hr leucocite - 25.000mm

Hr granulocite - 40%

Hemoglobina - 9,19%

Trombocite - < 100.000/mm³

Fibrinogen - 680 mg/dl

Glicemie - 102mg/dl

A.S.T. - 75u/l

A.L.T. - 1,3u/l

L.D.H. - 788u/l

A.P. - 75%

Tratament:

GLUCOZA - 10% - 1.500ml corectat cu insulina 10u/500ml

S.F. - 2.000 ml

CLEXAN - 0,4ml s.c./zi

CEFROM - 2g

AMIKACINA - 1g

CIPRINOL - 600mg

DIFLUCAN - 4f/zi

PLAN DE INGRIJIRE

CAZ II

Caz III

Date de identificare:

Bolnav: M.C. Sex masculin. Varsta 45 ani

F.O. - 145

Spitalul Coltea - Clinica ATI

Particularitati bio-psiho sociale:

Ocupatia: salariat

Nationalitatea: roman

Religia: ortodoxa

Motivul internarii:

Febra

Dureri abdominale difuze

Dispnee

Diagnostic:

Neoplasm de colon, operat, cu diseminari pulmonare, fistula digestiva dupa enterectomie, Candidoza esofangiana.

Istoricul bolii:

Bolnav in varsta de 45 ani, operat in urma cu trei saptamani, pentru Neoplasm de colon, aflat sub antibioticoterapie, in asociere cu cefalosporine generatia a IV-a, aminoglicozide, este adus la Sectia Terapie Intensiva pentru alterarea starii generale in ultimele 48 de ore, febra - 40^oC, dureri abdominale difuze, dispnee.

Scurt examen clinic general:

- paloare febrila - 40^oC, constient, somnolent

- pulmonar - raluri subcrepitante bilateral bazal

- TA - 90/50mmHg, Puls - 110/minut ritmic

- abdomen usor destins

- tulburari de tranzit intestinal

- rectoragii

- urogenital - sonda vezicala Foley in punga 550ml urina hipercroma tulbure

Investigatii:

Rx pulmonar - lama de lichid bazal stang, fara procese de condensare pulmonara Examen secretie traheala - rar coci gram pozitiv

Hemoleucograma, test Adler

Sigmoidoscopie cu tub flexibil si rigid cu biopsie.

Probe biologice:  VSH - 90m/o ora

Hr leucocite - 19.000mm

Hr granulocite - 85%

Hemoglobina - 7,8%

Fibrinogen - 700 mg/dl

A.S.T. - 88

A.L.T. - 75u/l

Uree - 90,5mg%

Creatinina - 1,4mg%

Albumina - 2,3g/l

Bilirubina totala - 1,3mg/dl

Examen de urina la frotiu se identifica Candida.

Examen fund de ochi, aspect de endoftalmita de tip carioretinita latero-maculara (posibila etiologie fungica sistemica).

Colonoscopie.

Tratament: Rezectie si anastomoza cu lavaj peritoneal.

S.F. - 1.500 ml

GLUCOZA - 10% - 2.000ml

AMINOSTERI - 1.000ml

CLEXANE - 0,4ml

TIENAM - 3g/zi

METRONIDAZOL - 2g/zi

NETROMICIN - 150g/zi

FLUCONAZOL(DIFLUCAN) - 400mg/zi

MASA ERITROCITARA - 1v

ALGOCALMIN - 4f

ZANTAC - 3f

PLAN DE INGRIJIRE

CAZ III

Concluzii

1. Infectiile invazive cu fungi sunt in crestere in ultimii ani, in special in mediile de terapie intensiva, la pacientii chirurgicali, oncologici, hematologici nutropenici, transplantati sau infectii cu HIV, principalele specii implicate fiind cele de Candida si Aspergillus;
2. Terapia necontrolata cu un numar mare de antibiotice potente si corticoterapia cresc riscul declansarii infectiilor fungice invasive; trebuie avut in vedere si riscul transmisiei incrucisate prin manevre de nursing si echipamentele medicale;
3. Stratificarea riscului este dificil de efectuat; diagnosticul de infectie fungica sistemica certa, posibila sau probabila se obtine prin combinarea informatiilor ce tin de gazda, clinice si micotice de laborator;
4. Tratamentul trebuie initiat energic, cu triazoli generatia 1 sau 2, amfotericina B sau echinocandine, pe o durata suficienta.