COLECISTECTOMIA CLASICA

COLECISTECTOMIA CLASICA

I. DEFINITIE

Colecistectomia clasica este interventia chirurgicala prin care se realizeaza ablatia veziculei biliare si a canalului cistic prin laparotomie.

II. ISTORIC

Prima colecistectomie a fost realizata in Germania, in 1882, de catre Carl Langenbuch, incurajat de experimentele efectuate pe caine de catre Zameccari. Prima colecistectomie in SUA a fost efectuata in 1886, de catre Justus Ohage (3).

III. ANATOMIE

Vezicula biliara si canalul cistic fac parte din caile biliare extrahepatice si formeaza un diverticul al caii biliare principale (CBP) sau al hepatocoledocului constituind calea biliara accesorie.

Vezicula biliara, piriforma, lunga de 8-10 cm, cu diametrul transversal de 3-4 cm, este situata in foseta cistica de pe fata inferioara a lobului drept hepatic. Este formata din fundus, corp si colet. Fundusul corespunde incizurii cistice, pe marginea anterioara a ficatului si se proiecteaza la nivelul fosetei veziculare; se proiecteaza pe peretele abdominal la nivelul varfului coastei a X-a drepte.

Corpul vezicular este mai voluminos si prezinta doua fete.

Fata superioara vine in raport cu fata inferioara a ficatului, capsula lui Glisson realizand la acest nivel placa veziculara, care se continua cu placa hilara. De la nivelul fosetei cistice porneste marea scizura hepatica, in directia venei cave inferioare delimitand ficatul drept de cel stang.

Fata inferioara a corpului vezicular, acoperita de peritoneu, are raporturi cu partea dreapta a colonului transvers, cu primele doua portiuni ale duodenului, de care este legata prin ligamentul cistico-duodeno-colic.

Coletul vezicular (bazinetul) formeaza cu corpul un unghi deschis anterior avand aspect de S recurbat in jos. Are lungime de 1-7 mm si face trecerea intre infundibul si canalul cistic. Este situat in partea cea mai profunda a fosetei cistice si corespunde hilului ficatului. Are raporturi cu pediculul hepatic drept, si anume cu artera hepatica dreapta. Canalul hepatic drept si eventualele canale asa-zise accesorii (lateral drept sau paramedian) pot fi lezate in cursul colecistectomiei datorita acestor rapoarte.

Uneori, peritoneul vezicular poate inveli vezicula in intregime suspendand-o de fata inferioara a ficatului printr-un mezocist.

Canalul cistic leaga vezicula biliara de CBP marcand limita dintre canalul hepatic comun si coledoc. Are lungime variabila de 1-4 cm (in 20% din cazuri este sub 2 cm, iar in 25% peste 5 cm), calibru inegal si este dirijat oblic in jos si spre stanga. Formeaza impreuna cu ductul hepatic si cu fata inferioara a ficatului triunghiul bilio-cistic al lui Budde sau Calot, in care se  gaseste arcada cistica. Are un segment initial a carei mucoasa prezinta o valvula in spirala (valvulele Heister) si o portiune distala neteda. Peretele cisticului prezinta sfincterul Lutkens. Insertia cisticului in CBP este variabila realizandu-se intre hil si ampula lui Vater: in 65% din cazuri se deschide in portiunea mijlocie a CBP formand un unghi ascutit; in 20% cazuri cisticul merge alaturi de CBP, in "teava de pusca" varsandu-se mai jos in CBP; in 12% din cazuri cisticul are un traiect in spirala, retrocoledocian, varsandu-se pe marginea stanga a CBP.

In afara variantelor biliare, se intalnesc variante ale venei porte si ale arterei hepatice, care modifica raporturile in pediculul hepatic. Vena porta se gaseste, de regula, pe planul posterior al pediculului. Exceptional, o vena porta preduodenala poate sa treaca anterior de CBP.

Embriologic, exista trei artere hepatice - una stanga din artera coronara, una mijlocie din trunchiul celiac si una dreapta din artera mezenterica superioara. In 30% din cazuri aceste anomalii pot persista in diverse variante.

Vezicula biliara este vascularizata de artera cistica, ce se divide la nivelul coletului intr-un ram superficial si unul profund. In 75% din cazuri artera cistica este unica si se formeaza din ramul drept al arterei hepatice, in triunghiul Calot. Cand artera cistica este scurta, ramul drept hepatic aflat in triunghiul bilio-cistic poate fi confundat cu artera cistica si ligaturat. In 25% din cazuri exista doua artere cistice, corespunzatoare celor doua ramuri de bifurcatie, care iau nastere separat din ramul drept hepatic, situatie care poate reprezenta, de asemenea, un risc pentru ramul drept al arterei hepatice.

Locul de origine al arterei cistice este variabil. In 20% cazuri, aceasta se formeaza in afara triunghiului Calot din artera hepatica, ramul stang al arterei hepatice, din artera gastro-duodenala sau pancreatico-duodenala dreapta superioara. De obicei, artera cistica are rapoarte cu fata posterioara a canalului hepatic, dar in 25% din cazuri ea poate fi anterioara.

Nu exista o vena cistica, returul venos realizandu-se prin vene mici, multiple, care patrund in ficat prin patul vezicular.

Drenajul limfatic este dublu: o parte se varsa in limfaticele ficatului prin patul vezicular, alta parte se indreapta spre limfonodulii Mascagni si ai pediculului hepatic.

Peretele vezicular este constituit din trei straturi: unul mucos cilindric, cu cripte glandulare, unul muscular cu fibre netede longitudinale (fibrele circulare realizeaza sfincterul Lutkens) si unul seros.

Anomaliile veziculei biliare se impart in anomalii de numar, anomalii de pozitie si alte anomalii. In cadrul anomaliilor de numar sunt citate in literatura: agenezia veziculei biliare (0,03-0,06%), vezicula dubla, cu diverse tipuri sau tripla, vezicula multilobata. Anomaliile de pozitie sunt rare: vezicula situata la stanga, vezicula intrahepatica, vezicula biliara flotanta. Alte anomalii se refera la vezicula "in boneta frigiana", punga lui Hartmann (diverticul al infundibulului), diafragm intravezicular.

Anomaliile canalului cistic sunt anomalii de numar (absenta canalului cistic, canal cistic dublu, cu diverse abusari), anomalii de traiect si lungime.

IV. OBIECTIVE SI PRINCIPII

Obiectivul principal al interventiei consta in exereza in intregime a veziculei biliare si a canalului cistic, din care se va pastra un segment scurt, bontul cistic, pe care se aplica o dubla ligatura.

Principiile interventiei:

Colecistectomia este licita numai daca exista o suferinta clinica determinata de litiaza biliara. Clasic, se admite ca numai colecistitele calculoase simptomatice se opereaza. Colecistectomia, dupa cum spunea Juvara, nu poate intrerupe evolutia unei afectiuni concomitente, dar ignorate (apendicita cronica, ulcer gastric sau duodenal, litiaza renala dreapta, cancer de colon drept, cancer gastric sau pancreatic) (2).

Colecistectomia se poate realiza retrograd, dupa ligatura cisticului si a arterei cistice sau anterograd, dinspre fundus spre canalul cistic; se poate practica si tehnica bipolara cu izolarea si ligatura canalului cistic, urmata de colecistectomia anterograda. Fiecare metoda are indicatiile, contraindicatiile, avantajele si dezavantajele sale.

In unele cazuri, este indicata colangiografia intraoperatorie, care va evidentia anatomia CBP si eventualii calculi coledocieni. Aceasta explorare are indicatii clinice, biologice si anatomice intraoperatorii. Primul pas al explorarii intraoperatorii il constituie palparea CBP pentru a elimina o eventuala litiaza coledociana.

Meticulozitatea in executia colecistectomiei permite identificarea unor dispozitii anatomice particulare, malformatii biliovasculare congenitale sau dobandite care, nerecunoscute, pot fi cauza unor accidente intraoperatorii (2).

Pentru rezolvarea unor cazuri dificile se impun masuri tactice si tehnice deosebite, adaptate la fiecare caz. In timpul colecistectomiei disectia se va face in contact cu peretele vezicular si cu cisticul.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatii

colecistita acuta,

colecistita cronica litiazica,

litiaza veziculara asimptomatica la bolnavii cu anemie drepanocitara,

litiaza veziculara asimptomatica cu calculi peste 2 cm,

litiaza veziculara asimptomatica la copil,

vezicula nefunctionala,

vezicula calcara si vezicula de portelan,

vezicula biliara tumorala,

traumatisme si leziuni iatrogene ale veziculei biliare sau ale CBP.

Alte indicatii sunt fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive, colecistita hidatica, colesterolozele (vezicula fraga si polipoza colesterolotica), colecistectomiile de indicatie extraveziculara (in cadrul unei hepatectomii care include si patul vezicular, dupa anastomozele bilio-digestive, papilosfincterotomii, drenaj biliar extern).

Contraindicatiile sunt foarte rare si se refera la situatiile in care starea generala a bolnavului nu permite interventia chirurgicala sau anestezia generala.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

In urgenta, pregatirea va urmari corectarea dezechilibrelor metabolice si viscerale.

In operatiile programate, se face o pregatire generala si locala pentru interventii mari.

VII. ANESTEZIE

Anestezia optima pentru colecistectomie este anestezia generala utilizand relaxante musculare, agenti inhalanti si un amestec de narcotice. Utilizarea in exces a agentilor narcotici poate cauza spasm al sfincterului Oddi modificand pasajul substantei de contrast in duoden in timpul colangiografiei intraoperatorii. Anestezia epidurala castiga in popularitate, mai ales prin controlul postoperator al durerii.

VIII. INSTRUMENTAR

In afara instrumentarului comun pentru laparotomie si pentru chirurgia viscerala, sunt necesare cateva instrumente speciale: pense de calculi Mirizzi, drepte sau curbe, chiurete biliare sau pensa Desjardins pentru deblocarea calculului, dilatatoare Bakes de 3-8 mm pentru explorarea si dilatarea sfincterului Oddi, sonda Dormia sau Fogarty, canule pentru cateterizarea cisticului si radiomanometrie, coledocoscop.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Masa de operatie, speciala pentru a plasa filmul radiologic pentru colangiografie, trebuie sa permita o serie de miscari de inclinare a bolnavului in cursul interventiei.

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu un sul sub omoplati. Masa de instrumente principala se gaseste deasupra picioarelor acestuia si o alta masa, a instrumentistului, la stanga pacientului. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu primul ajutor si un instrumentist in fata sa. Un eventual al doilea ajutor va ridica rebordul toracic cu un departator Hartmann.

X. TEHNICA OPERATORIE

Colecistectomia retrograda

Calea de abord poate fi mediana sau paramediana supraombilicala depasind in jos ombilicul, cu rezectia ligamentului rotund sau incizie subcostala dreapta la obezi.

Plaga operatorie este protejata prin campuri impermeabile.

Este foarte importanta explorarea regiunii hepatobiliopancreatice prin inspectie si palpare (ficat, vezicula biliara, CBP, pancreas) si a tuturor organelor cavitatii peritoneale.

Pentru a expune regiunea, un ajutor poate ridica partea superioara dreapta a plagii cu o valva sau se poate utiliza un cadru cu valve Rochart sau un departator Olivier.

Primul timp il constituie expunerea regiunii subhepatice care se realizeaza prin eliberarea fetei inferioare a ficatului si a veziculei biliare, ridicarea ficatului si delimitarea campului operator prin campuri umede.

Fig. 1 - Expunerea pediculului biliar si sectiunea ligamentului cistico-duodeno-colic (dupa I. Juvara) (2)

Daca exista un ligament cistico-duodeno-colic, acesta va fi sectionat de-a lungul marginii veziculei, intr-o zona avasculara (Fig. 1). Eventualele aderente ale veziculei sunt lizate pastrand contactul cu vezicula biliara, iar eventualele bride fibroase vor fi sectionate cu foarfecele. Se va evidentia fata anterioara a pediculului hepatic. Ficatul va fi ridicat cu ajutorul unei valvule Doyen sustinuta de un ajutor, iar viscerele supramezocolice sunt impinse in jos cu trei campuri mari muiate in ser, unul intre fata inferioara a lobului stang si stomac, unul deasupra unghiului colic drept si al treilea etalat pe portiunea piloroduodenala, colonul transvers si marele epiploon, fiind mentinut de catre primul ajutor cu mana stanga (1). Aceste campuri protejeaza cavitatea peritoneala de eventualele pierderi biliare, hematice sau purulente.

In rare cazuri, o vezicula voluminoasa, care ingreuneaza disectia, va fi golita prin punctie cu un trocar aspirator la nivelul fundusului; colecistotomia este apoi inchisa si pe aceasta zona se aplica o pensa en coeur (5). Bila recoltata este trimisa pentru examen bacteriologic.

Se incizeaza peritoneul pediculului hepatic in contact cu vezicula biliara la nivelul coletului, apoi la nivelul marginii libere a micului epiploon, dupa ce cu alta pensa se tractioneaza bazinetul vezicular in jos punand in evidenta CBP (Fig.1). Aceasta manevra deschide triunghiul lui Budde in care se delimiteaza pediculul cistic intre pediculul hepatic si coletul vezicular. Se palpeaza canalul cistic pentru a vedea daca este locuit; se va evita migrarea prin aceasta manevra a calculilor mici spre CBP.

Canalul cistic, aflat in tensiune, este ligaturat in apropierea veziculei biliare (Fig. 2), dupa care este deschis partial in vederea canularii pentru o eventuala colangiografie intraoperatorie. Dupa introducerea canulei, aceasta se fixeaza cu un fir si se efectueaza colangioscopia si colangiografia.

Fig. 2 - Disectia si ligatura canalului cistic, disectia si pensarea arterei. cistice pe colecist

(dupa Rob & Smith`s) (4)

Dupa citirea colangiografiei, se sectioneaza firul, se retrage canula si se plaseaza doua fire pe bontul cistic, unul de catgut in apropierea CBP si unul neresorbabil in afara primului fir si se sectioneaza cisticul.

Se diseca artera cistica deasupra canalului cistic, se ligatureaza si se sectioneaza.

Urmeaza colecistectomia retrograda, cu vezicula tractionata de cele doua pense, sectionandu-se peritoneul patului vezicular. Vasele subperitoneale sunt ligaturate si sectionate sau coagulate. Disectia trebuie efectuata aproape de vezicula biliara, in planul celulos dintre vezicula si placa veziculara (Fig. 3). Patrunderea sub placa veziculara antreneaza o sangerare difuza. Disectia veziculei din planul vezicular este usoara in cazul existentei unui mezocist si este dificila in veziculele scleroatrofice, cu absenta planului de clivaj sau in veziculele incastrate.

Dupa ablatia veziculei si verificarea hemostazei in planul vezicular, se peritonizeaza patul unind cu un surjet cele doua margini peritoneale ale patului, surjet inceput din profunzime spre suprafata. Peritonizarea nu este necesara in toate cazurile; daca aceasta reclama o efractie a capsulei hepatice adiacente, se renunta la acest timp.

Interventia se incheie cu toaleta peritoneala, extragerea departatoarelor, campurilor abdominale si parietale, schimbarea manusilor si a instrumentarului, instalarea unor noi campuri de protectie.

Se instaleaza un tub de dren subhepatic scos prin contraincizie (nu intotdeauna necesar) si se inchide peretele in straturi anatomice.

Fig. 3 - Decolarea veziculei biliare din pat dupa sectiunea peritoneala

Vezicula este sectionata, examinata si trimisa pentru examen anatomopatologic.

XI. VARIANTE TEHNICE

Calea de abord poate fi diferita:

In cadrul inciziilor verticale, in afara laparotomiei mediane, care predispune la eventratii secundare, mai pot fi folosite incizii paramediane, transrectale (juxtamediane).

Inciziile oblice - incizia subcostala Kocher, care ofera o lumina mai buna, este folosita in urgenta, la gravide, in chirurgia biliara iterativa, la persoanele obeze, cu unghi costal deschis, cu distanta xifo-ombilicala mica.

Alte incizii sunt inciziile orizontale Sprengel (mai estetice), inciziile angulare de tip Rio Branco sau Mallet-Guy, incizii in S alungit.

In colecistectomia anterograda, vezicula biliara este eliberata de ficat, inainte de a diseca pediculul cistic. Tehnica porneste de la simplu la dificil si prezinta riscul migrarii unui calcul mic in coledoc in cursul manevrelor de manipulare a veziculei litiazice. Este rezervata cazurilor in care remanierile locale fac dificila si periculoasa disectia pediculului cistic.

Se aplica o pensa en coeur pe fundul veziculei, dupa care se incizeaza peritoneul incepand de la nivelul fundusului, pe cele doua fete ale veziculei (Fig. 4).

Juvara infiltreaza subseros novocaina realizand o veritabila disectie hidraulica a veziculei.

Se elibereaza vezicula din patul hepatic, de la fundusul vezicular pana la canalul cistic, in planul de clivaj subseros, pensand eventualele vase din pat, care vor fi ligaturate sau coagulate.

Odata vezicula decolata partial, hemostaza realizandu-se pas cu pas, se ajunge la nivelul infundibulului si se paraseste patul vezicular.

Punand in tensiune colecistul eliberat din patul sau, evidentiem triunghiul Calot in care se identifica artera cistica care se ligatureaza si se sectioneaza in contact cu vezicula. In continuare se diseca cisticul circumferential, din aproape in aproape, se verifica daca nu exista un calcul anclavat, se sectioneaza partial pentru a efectua o eventuala colangiografie, se ligatureaza dublu proximal si se sectioneaza (Fig. 5).

Tehnica bipolara incepe cu izolarea, ligatura canalului cistic, urmata de colecistectomia anterograda.

 

Fig. 4 - Incizia si decolarea seroasei peritoneale de pe vezicula biliara (dupa I. Juvara) (1)

Fig. 5 - Ligatura canalului cistic disecat, dupa identificarea in siguranta a CBP (dupa I. Juvara) (1)

Cazurile dificile impun unele modificari ale tehnicii:

colecistectomia anterograda cu vezicula deschisa, in situatiile in care exista numeroase aderente pe o vezicula scleroatrofica, care face ca elementele pediculare sa nu poata fi identificate; in aceste conditii, din prudenta se poate deschide vezicula biliara, se goleste de continut, dupa care se introduce indexul stang in infundibul, extirparea veziculei realizandu-se pe deget, din aproape in aproape;

colecistectomia incompleta - sunt cazuri in care, chiar cu vezicula deschisa, nu putem efectua colecistectomia deoarece peretele vezicular este sudat la pediculul hepatic sau la partea dreapta a hilului; in aceste cazuri rare este mai prudent sa se abandoneze peretele vezicular, de pe care se ridica mucoasa, lasand un mic fragment in contact cu pediculul hepatic;

in caz de fistula bilio-biliara (colecisto-coledociana sau colecisto-hepatica), care se evidentiaza la inspectia atenta sau colangiografic, dupa indepartarea unui calcul anclavat, se va proceda la un drenaj biliar extern transfistular sau la inchiderea fistulei si drenaj Kehr coledocian.

Colecistectomia pentru cancerul veziculei biliare ridica probleme tactice deosebite. Frecvent, descoperim leziuni intinse la nivelul ficatului sau pediculului hepatic, in care exereza colecistului este inutila. Alteori, se descopera un cancer vezicular pe piesa de exereza la examenul anatomopatologic, fapt care ridica problema unei reinterventii pentru hepatectomie. Rar, se gaseste un cancer limitat, fara metastaze hepatice sau ganglionare si fara invadarea pediculului hepatic, situatie care impune o colecistectomie largita, cu ridicarea colecistului in bloc cu segmentele IV-V hepatice, limfadenectomie si ablatia micului epiploon.

Colecistectomia pentru colecistita acuta

In colecistita acuta, momentul operator optim este cel de la debut. Edemul favorizeaza disectia. Visceroliza este facila, iar identificarea planului de clivaj din patul vezicular este usoara. In colecistita acuta excesiv temporizata si in forma gangrenoasa, interventia este dificila. Izolarea colecistului din blocul aderential cu viscerele vecine este sangeranda. Se impune mentinerea unui plan de disectie in permanent contact cu peretele vezicular. Colecistul va fi evacuat si fixat cu o pensa, evitand ruperea sa. Identificarea planului de clivaj intre colecist si placa veziculara este dificila, indepartarea colecistului lasand o suprafata sangeranda. Uneori, in patul vezicular se descopera un abces, care obliga la explorarea ficatului pentru a nu lasa nedrenat un abces in "buton de camasa". Identificarea arterei cistice este dificila. Artera se va ligatura juxtacolecistic. De regula, se prefera colecistectomia anterograda, ce se desfasoara urmarind constant peretele vezicular si canalul cistic. Reperul pentru infundibul este calculul anclavat. Cand dificultatile si riscurile de accidente sunt mari, exceptional putem opta pentru colecistectomia incompleta, prin care se deschide colecistul, se evacueaza continutul si calculii si se rezeca vezicula pana la originea cisticului, care se ligatureaza cu un fir transfixiant sau se lasa un cateter transcistic. Sunt obligatorii lavajul si drenajul. Complicatiile colecistitei acute (abces subfrenic, peritonita) se rezolva dupa principiile clasice.

Colecistectomia pentru colecistita scleroatrofica

Este preferabila colecistectomia anterograda. Procesul de scleroza retractila care intereseaza vezicula biliara si canalul cistic, desfiinteaza configuratia anatomica, facand, uneori, imposibila identificarea elementelor in triunghiul Calot. Se incepe disectia de la nivelul fundusului; separarea de placa veziculara este dificila. Se acorda o atentie deosebita identificarii arterei cistice care, adesea, este confundata cu ramul drept al arterei hepatice, atras prin procesul de scleroza spre peretele vezicular. Urmeaza identificarea coletului vezicular si segmentului de canal cistic cu care se continua, mentinand permanent contactul cu peretii veziculari pentru a ne feri de lezarea CBP. Cand comunicarea colecist-coledoc este larga, CBP se identifica prin explorare instrumentara si colangiografica. ligatura cisticului se realizeaza prin sutura, eventual pe un tub Kehr, dupa controlul vacuitatii CBP. In aceste cazuri poate exista si o fistula biliara.

Colecistectomia la bolnavii cu ciroza

Cunoscand riscurile la care este expus pacientul cirotic prin laparotomie, indicatia colecistectomiei trebuie reevaluata. Este contraindicata colecistectomia pentru colecistopatii nelitiazice la la bolnavii cirotici. Interventia este mult mai dificila la bolnavul cirotic, mai ales in ciroza atrofica, datorita pozitiei inalte a ficatului si sangerarii abundente. La inchiderea patului vezicular nu se trec firele prin parenchimul bolnav.

Colecistectomia la bolnavii cu pancreatita acuta

Dificultatea si particularitatea colecistectomiei in pancreatita acuta isi pot avea cauza in forma anatomopatologica a pancreatitei, in special cea acuta si in difuziunea serohemoragica peripancreatica, care invadeaza si micul epiploon. Disectia elementelor anatomice este dificila datorita acestei infiltratii. Alaturi de litiaza, se intalneste frecvent colesteroloza. Deseori, se impune controlul CBP si drenajul cu tub Kehr.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Chiar daca nu sunt frecvente, sunt foarte grave deoarece interventia se practica intr-o zona cu elemente anatomica importante (CBP, artera hepatica, vena porta). Ele apar in cazurile dificile, dar si in cazurile simple si sunt dependente de experienta chirurgului, de o explorare incorecta, abord si lumina necorespunzatoare si de remanierile anatomice dobandite, ale regiunii.

Leziunile biliare care pot apare sunt:

ligatura laterala a CBP, tractionata pe canalul cistic, care realizeaza un con ce poate fi interceptat prin ligatura; acest accident se produce cand se ligatureaza in masa un pedicul gros, fara disectia completa a cisticului si fara a vizualiza CBP;

plaga laterala a canalului hepatic in cursul disectiei canalului cistic, in cazul unui canal cistic lung, care merge "in teava de pusca" cu CBP sau care incruciseaza canalul hepatic pentru a se insera pe marginea stanga;

plaga coledociana provocata de cateterul de colangiografie;

ligatura si sectionarea completa a coledocului, cand CBP este confundata cu cisticul datorita aderentelor, unui cistic scurt sau scurtat; descoperirea intraoperatorie a acestei leziuni impune repararea biliara imediata, dupa disectia CBP, prin anastomoza termino-terminala a celor doua extremitati canalare, daca nu exista o pierdere de substanta mai mare de 2 cm;

leziunea canalului hepatic sau a ramurilor sale de origine, care poate apare atunci cand se aplica orbeste o pensa de hemostaza in caz de hemoragie din artera cistica;

leziunea unui canal biliar aberant care se deschide in colecist in patul sau hepatic sau a unui canal sectorial drept anormal care se deschide in hepatic sau in coledoc;

leziunea canalului hepatic drept trebuie, de asemenea, recunoscuta si reparata.

Leziunile vasculare tin de variantele arterei cistice, hepatice si a venei porte. Sunt leziuni grave care reclama clamparea pediculului hepatic, camp operator uscat, identificarea leziunii, ligatura sau sutura.

Leziunile venei porte sunt exceptionale; o vena porta preduodenala este extrem de rar intalnita. Colateralele venei porte se gasesc doar pe marginea stanga a acesteia. O hemoragie suparatoare poate sa apara in sindromul de hipertensiune portala, in care colecistectomia este rar intalnita, iar in caz de necesitate se impune o hemostaza minutioasa, pas cu pas, pe foitele peritoneale si in tesutul subperitoneal.

Cea mai frecventa este hemoragia din artera cistica, ce determina o hemoragie abundenta, care acopera campul operator. Leziunea arterei cistice poate apare chiar de la incizia peritoneului pediculului hepatic, in caz de artera superficiala. Accidentul se poate produce si in timpul deschiderii triunghiului Budde sau prin derapajul pensei sau ligaturii de pe artera. Se contraindica aplicarea orbeste a unei pense de hemostaza, care poate leza canalul hepatic sau artera hepatica. Se asigura o hemostaza provizorie prin pensarea cu degetele a pediculului hepatic in hiatusul Winslow, se identifica artera cistica prin disectie si se ligatureaza la vedere.

O alta leziune poate fi cea a arterei hepatice proprii sau a ramului drept, determinata de o varianta anatomica (artera cistica scurta, artera hepatica dreapta nascuta din mezenterica superioara) sau inflexiunea unei artere hepatice ateromatoase aderenta la coletul vezicular inflamat. Ligatura ramului drept hepatic poate sa nu antreneze modificari importante. Ligatura arterei hepatice poate conduce la ischemie partiala sau totala a ficatului, uneori fatala. Odata recunoscuta leziunea, ea trebuie reparata prin restabilirea fluxului arterial hepatic. In ischemiile partiale, se poate recurge la oxigenoterapie hiperbara si la antibioterapie cu spectru larg pentru a reduce riscul de supuratie a zonelor hipoxice.

Alte leziuni:

plagi ale ficatului, care pot apare in cursul eliberarii aderentelor, decapsulari, leziuni de valva, care pot antrena o sangerare suparatoare care se opreste dupa mesaj, aplicare de Gelaspon sau TachoComb; in caz de ciroza, sangerarea poate fi persistenta;

leziuni ale duodenului sau colonului, participante la blocul aderential, trebuie recunoscute si reparate imediat; sunt inevitabile in caz de fistule colecisto-duodenale sau colecisto-colice;

deschiderea colecistului purulent impune lavaj, drenaj, antibioterapie.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

Ingrijirile postoperatorii sunt comune cu cele ale interventiilor mari supramezocolice: analgetice, aspiratie gastrica, mobilizare precoce, reluarea alimentatiei naturale odata cu reluarea tranzitului, antibioterapie pentru leziunile acute, mobilizarea tubului de dren cu suprimarea lui dupa 2-3 zile, controlul plagii, prevenirea complicatiilor tromboembolice (7).

Complicatiile postoperatorii pot fi reprezentate de:

hemoragii pe tubul de dren (precoce) din patul vezicular sau prin deraparea ligaturii de pe artera cistica, ultima impunand reinterventia pentru hemostaza;

hemoragie secundara, care apare a 4 (5)-a zi spontana sau provocata de mobilizarea tubului de dren si determinata de caderea unei escare din patul vezicular;

biliragie precoce (din patul vezicular), abundenta (alunecarea ligaturii de pe cistic) sau tardiva (necroza de bont cistic); pentru biliragia cistica, cu fistula biliara externa, sfincterotomia endoscopica poate fi, uneori, salutara; fistula biliara externa poate fi cauzata de o plaga necunoscuta a CBP (biliragie abundenta, 1 l/zi) sau de lezarea unui canal hepatic segmentar aberant, care nu necesita reinterventie si la care o fistulografie va arata importanta canalului lezat; in peritonita biliara (ineficacitatea drenajului), se impune reinterventia precoce pentru bilistaza, lavaj si drenaj;

icterul mecanic precoce arata o leziune CBP, iar cel tardiv litiaza reziduala; ERCP va diagnostica si trata litiaza coledociana prin sfincterotomie, extractie cu sonda cu balonas;

peritonitele biliare sunt relativ rare;

pancreatitele sunt exceptionale si apar dupa un gest pe CBP;

supuratiile parietale sunt comune si impun tratament local;

complicatiile generale cardiopulmonare, tromboembolice sunt nespecifice.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Asa-zisul "sindrom postcolecistectomie" ascunde fie o afectiune nediagnosticata care continua sa evolueze, fie o litiaza reziduala a CBP. Eventualele tulburari minime care apar pot fi date de aderentele subhepatice (favorizate de drenaj), care antreneaza dischinezii duodenale, patologia bontului cistic (litiaza restanta, granulom inflamator).

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Mortalitatea tinde catre 0%, iar prognosticul este foarte bun, cu reintegrare socioprofesionala adecvata (8).