KINETOTERAPIA GRAVIDEI SI LAUZEI, LA SALA DE FITNESS SI LA DOMICILIU

KINETOTERAPIA GRAVIDEI SI LAUZEI, LA SALA DE FITNESS SI LA DOMICILIU

1. Generalitati privind exercitiul fizic in puerperalitate

Exercitiile fizice sunt deosebit de utile pentru mame ajutandu-le sa depaseasca problemele ivite in timpul sarcinii si nasterii. In timpul lauziei ajuta la refacerea mai rapida a organismului la starea anterioara.

Pentru a intampina ivirea unor procese patologice, antrenamentele trebuie incepute din timp, astfel incat femeia sa dispuna de o musculatura bine dezvoltata si supla. Un alt beneficiu este reprezentat de sentimentul unei vieti normale pe care il are gravida care, in absenta unor probleme medicale, ramane activa prin practicarea exercitiilor fizice.

Practicarea anumitor exercitii fizice in perioada pre si postnatala are ca scop prevenirea unor afectiuni cardiovasculare cum sunt hipertensiunea, varicele, osteoporoza, constipatia, anxietateai si depresia (1).

Ca urmare a dezvoltarii sarcinii, se modifica raportul dintre presiunea intratoracica si cea intraabdominala si in consecinta este afectata expansiunea pulmonara. Referitor la acest ultim aspect, se recomanda anumite exercitii fizice ce au ca scop prevenirea instalarii insuficientei respiratorii.

Un alt beneficiu al exercitiilor fizice este reprezentat de usurarea disconfortului dat de durerile lombare provocate de schimbarea centrului de greutate. Aceste modificari posturale pot afecta desfasurarea normala a miscarilor, ajungandu-se astfel la solicitarea inadecvata a articulatiilor, fapt ce produce scaderea randamentului acestora. Consecinta este aparitia precoce a oboselii.

Utilitatea unui program kinetic rezulta din importanta tonusului musculaturii striate pentru postura femeii gravide, atonia la nivelul abdomenului si zonei lombare atragand in mod obisnuit aparitia hiperlordozei lombare si, prin compensare, a cifozei dorsale. In plus, odata cu cresterea in greutate a femeii gravide apare tendinta la aplatizare a boltii plantare.

Se impun totusi anumite limitari ale efortului fizic, datorita modificarilor fiziologice ce survin in timpul sarcinii.

Astfel, practicarea sporturilor caracterizate de solicitari fizice mari se poate solda cu tulburari ale echilibrului datorita modificarilor posturale produse de schimbarea centrului de greutate.

Trebuie tinut cont de faptul ca in sarcina oxigenul disponibil pentru efortul fizic este mai scazut, capacitatea maxima respiratorie fiind diminuata. In schimb necesarul de oxigen al femeii gravide este crescut chiar si in repaus, fapt ce contribuie la aparitia senzatiei de oboseala si a dispneei.

In timpul sarcinii femeia suporta o greutate aditionala, care impreuna cu laxitatea articulara predispune la accidente.

Mai trebuie tinut cont de faptul ca dupa luna a 4-a decubitul dorsal duce la compresia vaselor mari cu aparitia bradicardiei, hipotensiunii, ce pot provoca scaderea fluxului sangvin uterin si aparitia vertijului.

Ca mecanism de adaptare menit sa protejeze fatul, in sarcina disiparea caldurii corporale se face cu o eficienta sporita. Astfel, in afara sarcinii, dupa 20 de minute de exercitiu fizic, temperatura corporala creste cu 1,6 C, pe cand la gravide ramane constanta sau chiar scade usor. Substratul acestui mecanism adaptativ este reprezentat de faptul ca in primele 3 luni de sarcina cresterea temperaturii peste 39 C, creste riscul pentru aparitia defectelor de tub neural. Interventia mecanismului de adaptare respectiv, explica probabil de ce la sportivele de performanta gravide incidenta malformatiilor fetale nu este crescuta. Concluzia este ca in timpul sarcinii supraincalzirea in timpul exercitiilor trebuie evitata.

Cu exceptia sportului de performanta, efortul fizic poate fi mentinut pe toata perioada sarcinii si a lehuziei la acelasi nivel ca si in afara sarcinii, fiind diferentiat pe cele doua perioade pre si postpartum si efectuandu-se dupa o serie de indicatii metodice specifice fiecarei perioade.

Programele de gimnastica recomandate in timpul sarcinii sunt diferentiate in functie de stilul de viata avut anterior.

Astfel, o femeie sedentara nu trebuie determinata sa inceapa un program agresiv de gimnastica in timpul sarcinii, ci un program de exercitii usoare care cresc flexibilitatea si tonusul muscular.

Institutul National de Sanatate din SUA a recomandat in 1996 un stil de viata activ pentru gravidele care nu doresc sau nu au timp sa urmeze un program de exercitii, stil de viata, ce presupune 30 de minute pe zi de activitate fizica moderata, adica plimbare, ciclism, gradinarit sau activitate casnica (1, 2).

Exercitiul fizic moderat nu afecteaza nici gravida si nici fatul. Cu toate ca la animale activitatea fizica intensa materna poate sa afecteze nutritia si oxigenarea fetala si se poate solda chiar cu efect teratogen, la om nu s-au evidentiat aceste efecte negative (decat cel mult unele efecte tranzitorii asupra fatului).

Studiile clinice efectuate pe gravide normale au infirmat unele teorii conform carora efortul ar creste riscul de nastere prematura prin secretia unor hormoni care ar putea declansa contractii uterine sau ar scadea greutatea fatului prin furt de sange de la uter in muschii activi.

Exista un studiu, efectuat la Case Western University in 1996, care arata ca nou - nascutii ai caror mame au avut o activitate fizica intensa in cursul sarcinii, desi se situeaza in limitele normale de greutate, cantaresc cu 220 de grame mai putin decat nou - nascutii mamelor sportive care si-au incetat activitatea pe parcursul sarcinii. Diferenta este nesemnificativa si se realizeaza exclusiv pe seama tesutului adipos. In schimb, evaluati la varsta de 5 ani, copiii respectivi au avut un coeficient de inteligenta si o dezvoltare a vorbirii superioare celorlalti copii, iar proportia de tesut adipos a ramas in continuare mai mica.

Efecte benefice

Scad riscul de avorturi spontane cu cariotip cromozomial normal (trebuie specificat ca avorturile spontane cu cariotip anormal au alt mecanism de producere);

Reverseaza rezistenta la insulina existenta in trimestrul al treilea de sarcina, acest fapt avand drept consecinta scaderea riscului de feti mari pentru varsta gestationala prin ameliorarea tolerantei la glucoza si prin reducerea depozitelor de grasimi. Din acest motiv programul kinetic este parte componenta a modului de viata la gravida cu diabet zaharat gestational;

Scade riscul de feti mici pentru varsta gestationala;

Realizeaza o conditionare fizica aeroba, adica antrenamentul si adaptarea la efort, cu modificarea raspunsurilor aparatelor si sistemelor in repaus si la solicitare;

Scade riscul de depresie si starea de anxietate a viitoarei mame, cu influentarea favorabila a starii psihice postpartum, in acest mod mentinandu-se tonusul psihic al femeii in aceasta perioada;

Reduce riscul de incontinenta urinara postpartum.

Gravidele cu sarcina normala si prognostic bun stabilit de medic beneficiaza de unele recomandari privind siguranta exercitiului fizic in sarcina, elaborate in anul 1994 de catre Colegiul American al Obstetricienilor si Ginecologilor (2).

Aceste recomandari sunt:

• Camera in care se executa exercitiile fizice sa fie bine aerisita;
• Costumul de gimnastica sa fie adecvat varstei sarcinii. Pentru ultimele luni de sarcina trebuie sa prezinte sustinatoare abdominale;
• Trebuie evitata supraincalzirea organismului prin imbracaminte inadecvata ce nu permite dispersia caldurii in primul trimestru de sarcina si in zilele calduroase. De asemenea trebuiesc evitate baile fierbinti si sauna;Se evita exercitiile ce se pot solda cu traumatisme sau cu pierderea echilibrului;
• Programul kinetic trebuie efectuat de cel putin 3 ori pe saptamana, tinand cont de particularitatile de sarcina sau de cele de lehuzie;
• Programul kinetic trebuie efectuat cu o ora inainte de masa sau la 2 ore dupa;
• Efortul fizic trebuie sa fie moderat, fara solicitarea fortei, rezistentei si vitezei de lucru excesive;
• Pragul de efort nu trebuie depasit, exercitiile trebuie oprite cand apare senzatia de oboseala;
• Numarul de repetari creste progresiv odata cu adaptarea organismului la efort;
• Exercitiile in decubit dorsal trebuie reduse in ultimele doua trimestre de sarcina pentru ca reduc fluxul sangvin uterin;
• Se recomanda exercitii cu ingreuieri mici sau exercitii la bicicleta ergometrica, situatii in care se pot doza bine ingreuierea si timpul de lucru;
• Exercitiile se coreleaza cu o dieta alimentara adecvata (cel putin 300 calorii suplimentare pe zi);
• Sporturile indicate sunt inotul si tirul;
• Sporturi contraindicate: ski, patinaj, calarie, inot subacvatic;
• Exercitiile fizice de orice fel vor fi oprite imediat daca apar: oboseala, cefalee, dispnee, astenie musculara, greata, dureri toracice, contractii uterine, metroragii;
• Pentru cazurile patologice aparute dupa nastere se folosesc mijloace fizice speciale.

Este cunoscut faptul ca femeia gravida este tot atat de apta de a face exercitii fizice ca si o femeie negravida. Raspunsul organismului acesteia la efortul fizic este asemanator cu al femeii negravide (de exemplu se inregistreaza aproximativ 70 -75% din alura ventriculara maxima). In general parametrii cardio - respiratori variaza la fel ca si la femeia negravida.

Sunt indicate aproape toate tipurile de exercitii, totusi exista retineri cu privire la sporturile cu impact mare asa cum ar fi schiatul pe pante abrupte sau alpinismul. Activitatea fizica a femeii gravide trebuie sa fie in concordanta ca tip si intensitate cu cea de dinaintea starii de graviditate, de aceea nu se recomanda inceperea unui sport solicitant in timpul sarcinii.

Pentru femeia gravida care nu a practicat in mod constant exercitii fizice inaintea sarcinii se poate incepe cu mers pe jos in ritm propriu cu accelerarea ritmului timp de 20 - 30 de minute. Se executa de trei ori pe saptamana.

Poate fi practicat inotul, cu efecte benefice ale descarcarii de greutate a organismului constand in usoare diminuari ale frecventei cardiace fetale si ale tensiunii arteriale materne.

Sunt contraindicate scufundarea, apa fierbinte sau rece, sauna. Temperatura apei trebuie sa nu depaseasca 37C deoarece temperaturile mai mari au risc teratogen.

Se pot efectua exercitii la bicicleta ergometrica, cu atentie insa la pozitia adoptata, in sensul ca se va evita flexia anterioara a trunchiului, care poate genera durere lombara.

Joggingul, tenisul, antrenamentul de forta, sporturile de contact (volei, baschet) pot fi practicate doar de catre atletele antrenate si cu o conditionare buna la efort, cu atentie insa la eventualele accidente ce pot surveni.

In sarcina avansata este recomandata prudenta la exercitiile din ortostatism deoarece acestea prezinta riscul scaderii frecventei cardiace datorita compresiunii venei cave inferioare de catre uterul gravid.

In stabilirea metodologiei programului de exercitii se tine cont de urmatoarele prescriptii:

• sedintele de exercitii fizice vor avea frecventa de cel putin 3 pe saptamana si durata de minim 20 de minute;
• sedintele de exercitii fizice se incep cu 5 - 10 minute de incalzire (mers pe jos, bicicleta ergometrica cu rezistenta mica);
• oprirea efortului fizic nu se face brusc - sunt necesare 5 - 10 minute de "racire" (exercitii respiratorii);
• durata unui exercitiu cu efort intens nu trebuie sa depaseasca 15 minute;
• se vor evita perioadele lungi de repaus in special ortostatismul prelungit fara miscari asociate;
• dupa a treia luna de sarcina se vor evita exercitiile din decubit dorsal;
• exercitiile fizice nu se vor practica in atmosfera calda si umeda;
• se contraindica efortul fizic in timpul febrei sau al altor afectiuni intercurente;
• vor fi evitate activitatile fizice care necesita simulari, impingeri bruste, flexie completa de genunchi, ridicarea ambelor membre inferioare (de tip sarituri) si aplecarile complete cu flexie de sold (de tip "atinge degetele de la picioare cu mainile");
• in timpul exercitiului fizic este indicata masurarea frecventei contractiilor cardiace care in mod normal nu trebuie sa depaseasca 140 batai/minut;
• sarcina si efortul fizic necesita o suplimentare a aportului caloric cu 300 calorii/zi;
• este contraindicata cura de slabire in cursul sarcinii;
• se recomanda un sutien potrivit pentru a sustine sanii modificati in timpul sarcinii si o incaltaminte comoda care sa asigure un spijin corect al plantei pe sol;

Contraindicatii pentru efectuarea exercitiilor fizice in sarcina (stabilite de Colegiul American al Obstetricienilor si Ginecologilor) (2):

Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina;

Insuficienta coronariana;

Intarzierea in cresterea intrauterina a fatului;

Hemoragiile de trimestru 2 sau 3;

Insuficienta cervico - istmica;

Iminenta de nastere prematura;

Nastere prematura in antecedentele obstetricale;

Ruperea spontana prematura a membranelor;

Placenta praevia (placenta jos inserata);

Sarcina multipla;

Abdomenul cicatricial;

Castig ponderal insuficient (sub 1 kg/luna in ultimele trimestre).

Trebuie avut in vedere faptul ca in timpul parcurgerii programului de exercitii pot sa survina unele evenimente care sa necesite oprirea acestuia, asa cum sunt:

scurgerile de lichide din vagin (in caz de ruptura de membrane) sau hemoragie vaginala;

contractii uterine persistente, mai dese de 6 - 8 pe ora, care pot sugera debutul unei nasteri premature;

durere brusca abdominala, sau lombara joasa, sau in regiunea pubiana;

incetarea miscarilor fetale;

tumefierea fetei si a extremitatilor;

durere in gambe (sugereaza debutul unei flebite);

durere toracica;

cefalee;

tulburari vizuale;

vertij;

oboseala accentuata;

cresterea frecventei contractiilor cardiace;

aparitia aritmiilor;

cresterea tensiunii arteriale, care se mentine si dupa incetarea efortului fizic.

2. Kinetoterapia in primul trimestru de sarcina

Cu toate ca in primul trimestru de sarcina capacitatea de efort a organismului nu este afectata, gradul de solicitare prin exercitii fizice trebuie sa fie inferior celui dinaintea sarcinii, deoarece exista posibilitatea ca embrionul sa nu fie bine fixat in uter.

Avand in vedere acest fapt, programul kinetic trebuie sa cuprinda exercitiile globale de mentinere a sanatatii fizice si psihice a gravidei, cu obiective specifice si contraindicatii (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie

Deprinderea unui autocontrol prin care gravida sa isi mentina o postura corecta si implicit un aliniament corporal fiziologic;

Refacerea tonusului si elasticitatii muschilor si articulatiilor;

Adaptarea prin exercitii de respiratie a miscarilor respiratorii toracice si diafragmatice la noile conditii fiziologice impuse de sarcina;

Educarea musculaturii pelviperineale in vederea imbunatatirii autocontrolului;

Profilaxia vergeturilor;

Mentinerea unei greutati corporale adecvate varstei sarcinii - in primele doua saptamani este permisa o crestere de maximum 2 kg;

Mentinerea unei capacitati de efort adecvate.

Mijloace folosite

1. Exercitii libere;
2. Exercitii de stretching, si mai ales metoda Bob Anderson;
3. Exercitii cu ingreuieri reduse cum ar fi gantere usoare, benzi elastice;
4. Exercitii cu obiecte de gimnastica (mingi, bastoane);
5. Exercitii la aparate, fiind recomandata in mod special bicicleta ergometrica;
6. Jogging, plimbari in aer liber;
7. Masaj plantar cu ajutorul placii cu role si masaj cu creme cosmetice pe abdomen, coapse, sani pentru prevenirea aparitiei vergeturilor.

Indicatii metodice

Pentru evitarea dezechilibrarilor, se vor adopta pozitii de lucru cu baza largita;

Se vor evita:

sariturile;

exercitiile in care este solicitat excesiv abdomenul;

exercitiile de forta sau de rezistenta;

exercitiile de viteza;

supra incalzirea organismului (poate fi afectat fatul);

Se pune accent pe exercitiile de respiratie (se reeduca respiratia diafragmatica si respiratia costala pe regiunile superioara, medie si inferioara), deoarece un autocontrol eficient al acesteia este necesar pentru:

adaptarea ventilatiei si implicit a hematozei pulmonare la necesitatile crescute din timpul sarcinii (se adauga consumul de oxigen al fatului);

utilizarea ritmica, in mod constient, a miscarilor respiratorii, atat in cursul nasterii (fazele de dilatare si de expulzie) cat si in timpul lauziei, pentru refacerea musculaturii abdominale si pelviperineale.

Respiratia diafragmatica se imbunatateste cu ajutorul exercitiilor de respiratie abdominala

a)      in inspiratie, relaxarea abdomenului cu bombarea acestuia, ceea ce usureaza coborarea diafragmului;

b)      in expiratie, suctiunea abdomenului prin contractia musculaturii, ceea ce determina un plus de ascensiune diafragmatica.

Aceste exercitii de respiratie diafragmatica se executa dupa urmatoarea tehnica: subiectul sta in decubit dorsal cu genunchii flectati, talpile pe sol, o palma pe torace si alta pe abdomen si executa miscari respiratorii ample, a caror amplitudine este urmata de mana asezata pe abdomen, in timp ce mana asezata pe torace ramane fixa. Dupa insusirea acestei tehnici se poate trece la constientizarea respiratiei toraco - abdominale inferioare.

Reeducarea miscarilor respiratorii se face si in vederea coordonarii acestora cu miscarile de distensie, in cursul ultimei luni de sarcina. Din acest motiv se recomanda invatarea unor pozitii din care se poate realiza usor autocontrolul pelvin:

a)      contractiile voluntare ale muschilor pelviperineali se realizeaza din decubit lateral, dorsal sau din asezat (sedestatism); aceste contractii ale musculaturii planseului pelvin, cu durata de 6 sec. urmand o pauza de 12 sec. (se efectueaza 5-6 serii de 2-3 ori pe zi), determina micsorarea distantei dintre simfiza pubiana si coccis precum si a celei dintre tuberozitatile ischiatice prin auto inaltari ale planseului pelvin;

b)      controlul distensiei perineale se face din pozitii ce impreuna cu gravitatia faciliteaza coborarea fatului:

pe genunchi, cu sprijin pe palme;

pe genunchi cu antebratele sprijinite pe un scaun;

asezat cu trunchiul inclinat inainte si bratele sprijinite pe un suport;

pozitia genupectorala: sedestatism, spatele rezemat, coapsele in abductie, genunchii flectati, talpile pe sol.

La controlul distensiei perineale contribuie si diafragmul, de aceea este indicat urmatorul exercitiu: inspiratie cu bombarea abdomenului urmata de contractia muschilor abdominali, realizand o impingere de sus in jos insotita de o senzatie de distensie perineala;

c)      Instituirea unui autocontrol postural. Pentru aceasta gravida se va examina la oglinda impreuna cu kinetoterapeutul vor cauta prin examen din fata si din profil, eventualele pozitii vicioase sau chiar deformatii ale corpului.

Se vor recomanda anumite pozitii de lucru, odihna si de relaxare, ce vor avea ca principiu o extensie axiala nefortata a corpului.

pozitia de lucru: asezat, coloana dreapta (spatele sprijinit) si talpile pe un suport; genunchii trebuie sa fie plasati putin mai sus decat soldurile;

pozitia de odihna: decubit dorsal cu introducerea unei perne mici in regiunea toracala pentru a preveni aparitia cifozei;

pozitia de relaxare: decubit dorsal, genunchii in usoara flexie, membrele superioare in abductie usoara si cu palmele sprijinite pe pat. Capul si genunchii se vor sprijini pe o perna mica si respectiv pe un sul.

d)      Programul kinetic trebuie adaptat in functie de urmatorii factori:

varsta;

stare de sanatate;

mobilitatea articulara.

e)      Sunt indicate exercitiile de stretching dupa metoda Bob Anderson. Se incepe cu o intindere musculara usoara ce dureaza 10 -30 sec., urmand o intindere mai pronuntata, timp de 30 sec. Se tine cont de faptul ca intinderea musculara nu trebuie sa provoace durere (se are in vedere elasticitatea musculara individuala a gravidei).

Program de kinetoprofilaxie destinat primului trimestru de sarcina:

1. Variante de mers:

mers pe marginea externa a plantei, halucele atingand podeaua;

mers incrucisat;

mers cu extensia verticala si orizontala a bratelor;

mers cu palmele pe umeri. La fiecare pas gravida ridica bratele la verticala si concomitent flecteaza un genunchi la piept;

mers fandat cu trunchiul aplecat si bratele in extensie;

mers cu miscari de respiratie, folosit dupa alergari. Inspiratia se face cu ridicarea bratelor pentru largirea diametrelor toracice.

2. Variante de alergare:

alergare obisnuita;

alergare cu pendularea succesiva a gambelor inapoi;

lergare cu genunchii intinsi;

alergare cu pasi laterali;

alergare cu pasi incrucisati;

alergare cu opriri si adoptarea atitudinii corporale corecte.

3. Exercitii destinate partii superioare a corpului:

Pozitia initiala: stand

a)      adoptarea unei pozitii corecte;

b)      exercitii destinate centurii scapulo-humerale: ridicari si coborari ale umerilor; rotatii ale umerilor in ambele sensuri, atat alternative cat si simultane, cu sau fara ingreuiere;

c)      exercitii pentru cap si gat: flexii; extensii; inclinari; rotatii.

d)      exercitii pentru membrele superioare pe diagonalele Kabat.

Pozitia initiala: asezat pe mingea Physioball, se executa:

a)      fandari laterale cu trunchiul drept si palmele pe umeri;

b)      translari laterale ale bazinului, precum si translari in plan sagital, cu bratele intinse.

Se recomanda ca aceste exercitii sa se faca in fata oglinzii.

4. Exercitii de stretching pentru partea superioara a corpului:

Pozitia initiala: stand departat:

1. inclinarea laterala a trunchiului, cu bratele sus; bratul din directia miscarii tragand de bratul opus si mentinand astfel intinderea. Se face apoi aceeasi miscare in sens invers;
2. cu palmele pe torace, pacienta rasuceste trunchiul mentinand pozitia obtinuta si insistand pe alungire, apoi miscarea se face si in celalalt sens;

Pozitia initiala: quadrupedica, (pe genunchi, cu sprijin inainte pe palme) cu genunchii departati: gravida se asaza pe calcaie simultan cu extensia trunchiul, bratele intinse

5. Exercitii de respiratie

Pozitia initiala: decubit dorsal,membrele inferioare flectate, cu talpile pe sol. Din aceasta pozitie se vor executa exercitiile de reeducare a respiratiei toraco- abdominale si diafragmatice descrise anterior;

6. Exercitii de reeducare a musculaturii pelviperineale

Pozitia initiala: decubit lateral si apoi din asezat (pentru contractiile voluntare perineale). Din decubit lateral cu genunchii flectati se pot face contractii ale musculaturii planseului pelvin urmate de contractii ale muschilor fesieri concomitent cu ridicarea gambelor si mentinerea lor un timp in aceasta pozitie;

Pozitia initiala: ortostatism, asezat cu sprijin pentru spate sau pe genunchi, (pentru distensiile perineale voluntare);

7. Exercitii de stretching pentru musculatura laterala a trunchiului si pentru membrele inferioare:

Pozitia initiala: decubit dorsal cu un membru superior intins oblic pe sol si capul rasucit in directia acestuia, gravida flecteaza genunchiul homolateral si apoi isi roteste corpul in partea opusa, mentinand intinderea cu bratul corespunzator directiei rotirii; aceeasi miscare se face apoi si pe cealalta parte;

Pozitia initiala: aseazt cu un membru inferior intins avand talpa in extensie si cu celalalt membru inferior in flexie si abductie, bratele sus; se executa inclinarea laterala a trunchiului, de partea piciorului intins, mentinand intinderea bratelor si revenire; aceeasi miscarea se executa si in partea opusa;

Pozitia initiala: aceeasi ca mai sus, gravida executa aplecari ale trunchiului cu prinderea gleznei piciorului intins, mentinerea intinderii si apoi relaxare; exercitiul se executa si cu celalalt picior intins.

f)       Exercitii pentru tonusul muscular

Pozitia initiala: decubit dorsal cu genunchii flectati si talpile pe sol, se executa:

cu sprijin pe coate, flexii ale capului si umerilor pana la ridicarea omoplatilor de pe sol si aplatizarea zonei lombare;

rotiri de trunchi cu sprijin pe cotul homolateral, pana cand palma heterolaterala ajunge la genunchiul heterolateral. Miscarea se face apoi in sens invers;

ridicarea bazinului si a zonei lombare de pe sol cu mentinerea pozitiei si revenire lenta mai intai cu zona lombar;

Pozitia initiala: "lotus" sau "mahomedana" se intinde banda elastica in inaintea sau in spatele trunchiului;

Pozitia initiala: decubit ventral cu bratele pe langa corp, gravida face extensia capului si a umerilor concomitent cu tragerea spre inauntru si in jos a omoplatilor; contractiile izometrice dureaza 5-6 sec;

Pozitia initiala: decubit ventral cu palmele pe sol la nivelul capului, gravida executa extensia trunchiului si a capului (mentinut la acelasi nivel cu trunchiul) cu bratele pe langa corp. Se mentine contractia izometrica a musculaturii trunchiului timp de 5-6 sec. Daca pacienta prezinta hiperlordoza, se aseaza un sul sub abdomen;

Pozitia initiala: decubit dorsal cu bratele pe langa corp si palmele asezate pe abdomen, gravida isi roteste bratele extern, adducand astfel omoplatii si micsorand curburile cervicale si lombare; contractia izometrica se mentine 5-6 sec;

Pozitia initiala: stand; gravida se ridica pe varfuri si duce bratele inainte; se mentine contractia izometrica. Se executa acelasi exercitiu, dar cu rotatia bratelor spre exterior.

g)      Exercitii la aparate (Swing, bicicleta ergometrica).

h)      Exercitii de relaxare musculara

Pozitia initiala: decubit dorsal:

scuturari ale membrelor;

exercitii de respiratie;

Mers cu rotatii de trunchi;

Mers cu pendulari ale membrelor;

Mers cu exercitii de respiratie;

Masaj sau automasaj (se poate folosi banda cu role sau placa cu role).

3. Kinetoterapia in al doilea trimestru de sarcina

Al doilea trimestru de sarcina are ca principala caracteristica faptul ca dupa a treia luna de sarcina aceasta este bine implantata in uter, precum si disparitia fenomenelor neurovegetative. Modificarile ce se petrec in corpul femeii incep sa necesite diminuarea efortului fizic. Astfel, prin schimbarea centrului de greutate, se produce o accentuare a lordozei lombare prin retroversia bazinului, iar daca au existat modificari ale structurii materialului osos vertebral sau dezalinieri ale coloanei se poate constitui in timp cifoza dorsala sau hernia discala L₅-S₁. Hipotonia musculaturii abdominale poate determina constipatie.

Scaderea volumului expirator si a celui de rezerva poate duce la dispnee si astenie. Marirea greutatii corporale poate determina aparitia platfusului si a modificarilor circulatiei venoase (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie

Realizarea mentinerii tonusului musculaturii posturale prin:

exercitii destinate mentinerii tonusului muschilor paravertebrali;

redobandirea pozitiei neutre a bazinului prin restabilirea raportului fiziologic de forte intre doua mari grupe musculare, si anume musculatura abdominala si fesiera de o parte si muschii lombari si psoas-iliacul de cealalta;

Constituirea unui autocontrol postural si folosirea lui permanenta;

Prevenirea aparitiei aplatizarii plantei;

Profilaxia modificarilor circulatiei venoase;

Prevenirea obezitatii, printr-o dieta adecvata. In acest trimestru cresterea greutatii corporale trebuie sa fie de maximum 5 kg;

Continuarea reeducarii respiratiei;

Continuarea reeducarii muschilor perineului;

Asuplizarea musculaturii si mentinerea tonicitatii;

Profilaxia aparitiei vergeturilor.

Mijloace folosite:

1. Exercitii libere;

2. Exercitii cu obiecte de gimnastica (mingi, bastoane);

3. Exercitii la aparate;

4. Exercitii tip stretching;

5. Gimnastica vasculara (Brger);

6. Masaj, automasaj (clasic, reflexogen, pneumatic).

7. Portul de ciorapi elastici pentru prevenirea aparitie varicelor si eventual de talonete in cazul prabusirii boltii plantare.

Indicatii metodice:

1. Vor fi utilizate pozitii cu baza de sustinere mare;
2. Se va avea grija sa adopte o delordozata;
3. Decubitul dorsal nu va mai fi folosit ca pozitie de lucru, deoarece uterul marit apasa pe vena cava inferioara, ceea ce determina scaderea intoarcerii venoase si in consecinta umplerea cardiaca insuficienta. Urmarea este scaderea debitului cardiac si deci insuficienta irigare cu sange a muschilor dar si a fatului. La aceasta se adauga fenomene neurovegetative: hipotensiune cu ameteala, tulburari ale ritmului cardiac etc.;
4. Se incepe antrenarea muschiului transvers abdominal, muschi de presiune care are rol in expulzia fatului. Tonifierea transversului abdominal se face prin exercitii pentru musculatura abdomenului corelate cu exercitii respiratorii;
5. Nu sunt recomandate exercitiile cu ridicarea membrelor inferioare si in special forfecarile deoarece favorizeaza eventratiile;
6. Gravida va face exercitii de tip stretching;
7. Se va insista pe tonifierea muschilor paravertebrali ("scoala spatelui" dupa Marianne Zachrison);
8. Se continua reeducarea respiratiei;
9. Se fac in continuare exercitii pentru prevenirea caderii boltii plantare;
10. Se recomanda masajul membrelor inferioare, cu miscari usoare, centripete, ce favorizeaza intoarcerea venoasa si prevene aparitia edemelor sau a varicelor. La masaj se adauga mobilizari pasive ale piciorului.

Dupa masaj este recomandata gimnastica vasculara Brger: - din decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 45 si sprijinite, gravida face 2-3 minute miscari ale gleznei si ale degetelor;

acelasi exercitiu se executa apoi din asezat;

urmeaza 3-6 minute de odihna cu membrele inferioare intinse orizontal;

numarul de repetari al ciclului de exercitii este de 4-5 o data, sau de mai multe ori pe zi.

In cazul aparitiei edemelor se recomanda masaj reflexogen: - masaj pe fata dorsala a piciorului de la degetul II pana la glezna si de la degetul V pana la glezna, precum si punctul "tasneste din nou" situate la trei CUNi deasupra maleolei interne;

in final se executa miscari de masaj de o parte si de alta a tendonului lui Achile. Este recomandat portul ciorapilor elastici.

Program de kinetoterapie destinat trimestrului II de sarcina:

1. Variantele de mers si de alergare prezentate in cadrul programului precedent.

2. Exercitii pentru partea superioara a corpului:

Pozitia initiala: stand

flexii, extensii si rotatii ale capului si ale gatului, la fel ca in programul pentru trimestrul I;

pentru centura scapulo-humerala se efectueaza ridicari si coborari, adductii si abductii, rotatii, atat alternativ cat si simultan;

Pozitia initiala: asezat

pentru brate si torace, exercitii pe diagonalele Kabat,

exercitii cu obiecte,

exercitii la aparate.

Aceste exercitii se fac in fata oglinzii.

3. Exercitiile pentru spate - (scoala spatelui - dupa Marianne Zachrison):

a)      Gravida isi va insusi urmatoarea pozitie de odihna: decubit lateral, capul sprijinit pe o perna mica, membrul inferior heterolateral in tripla flexie si sprijinit pe o perna, bratele in flexie usoara (fig 17);

b)      Pozitia initiala: stand, asezat sau decubit; gravida executa basculari ale bazinului cu scopul delordozarii, sub asistenta kinetoterapeutului (fig 18)

c)      Pozitia initiala: asezat cu picioarele indoite, talpile pe sol, bratele inapoi, palmele sprijinite pe sol; se efectueaza autoanaltari cu greutati pe cap (sezuta se desprinde de sol), mentinere 5-6 sec. in scopul stimularii proprioceptorilor muschilor paravertebrali si a tonifierii acestora, (fig 19;

Indicatii metodice pentru mentinerea morfofunctionala a mecanismului de zavorare caracteristic apofizelor vertebrale, si pentru profilaxia deformarilor coloanei:

1. gravida executa genuflexiuni cu genunchii departati in timpul carora ridica cu ambele maini o greutate pe care o aduce la nivelul bazinului;
2. transportarea greutatilor se face cu ambele maini, distributia fiind egala;
3. aplecarea la masa sau la chiuveta se va face cu coloana dreapta, din asezat, cu unul din membrele inferioare sprijinite pe un suport de 20 cm inaltime;

gravida se va ridica din pat rostogolindu-se lateral si odata ajunsa la marginea patului, cu impingere in brate, va aseza pe sol ambele membre inferioare concomitent;

ridicarea din asezat o va face tot prin impingere in brate, cu translarea inainte a trunchiului, si apoi extensia genunchilor.

4. Exercitii de stretching pentru umeri si spate:

d)      Pozitia initiala: stand departat, cu un membru superior flectat cu palma pe umarul opus si bratul mentinut orizontal, se prinde cotul cu cealalta mana si se executa tractiuni in cursul carora are loc indepararea omoplatului de coloana, apoi miscarea se face si in celalalt sens;

e)      Pozitia initiala:asezat cu un cot flectat si palma pe scapula heterolaterala, se prinde cotul respectiv cu cealalta mana si se trage de el. Se face apoi aceeasi miscare in sens invers;

f)        Pozitia initiala: stand departat cu mainile la spate si degetele inclestate, se face extensia maximala a membrelor superioare;

5. Exercitiile pentru muschii planseului pelvin

Sunt aceleasi ca pentru semestrul I de sarcina.

6. Se continua exercitiile de reeducare respiratorie

7. Exercitii de streching pentru trunchi si membrele inferioare:

Pozitia initiala: asezat cu picioarele in flexie si abductie, gravida executa aplecari alternative ale trunchiului catre un genunchi si catre celalalt, cu intindere si mentinerea pozitiei;

Pozitia initiala: din aceeasi pozitie ca mai sus, se imping genunchii cu ambele coatele, realizand astfel intinderea rotatorilor interni;

Pozitia initiala: decubit dorsal, gravida flecteaza un genunchi la piept, insistand pe intinderea muschilor posteriori ai coapsei, intinzand celalalt picior cu talpa in flexie dorsala; miscarea se face alternativ;

Pozitia initiala: pe genunchiul stang, cu membrul inferior drept inainte, indoit cu talpa pe sol, cu mainile pe genunchiul drept; se apleaca trunchiul si se extinde mult membrul inferior stang pana cand calcaiul ajunge la sol; (genunchiul se desprinde de sol) miscarea se executa idem si cu membrul inferior opus;

Pozitia initiala: decubit lateral, stanga, se prinde glezna piciorului drept si se executa extensia acestuia; acelasi exercitiu se executa si din decubit lateral dreapta;

8. Exercitii pentru tonusul muscular

Exercitii pentru muschii abdominali

Pozitia initiala: decubit dorsal cu genunchii flectati si talpile sprijinite pe sol, palmele la ceafa:

flexii ale trunchiului si revenire (variante: cu bratele pe langa corp)

flexii cu rasuciri ale trunchiului si ducerea unui membru superior la genunchiul opus si revenire;

flexii ale trunchiului simultan cu flexii ale membrelor inferioare. Exercitiul se poate executa si cu flexia alternativa a membrelor inferioare;

pedalari;

flexia coapselor pe bazin cu o minge tinuta intre picioare, urmata de rasuciri ale trunchiului;

Pozitia initiala: quadrupedica sau stand, gravida efectueaza contractii voluntare ale muschiului transvers abdominal in timpul miscarilor respiratorii (fig 24);

Exercitii pentru muschii fesieri:

a) Pozitia initiala: quadrupedica cu sprijin pe antebrate; se intinde un membru inferior la acelasi nivel cu trunchiul. Miscarea se face alternativ, evitandu-se lordozarea sau rotatia trunchiului;

b) Pozitia initiala: quadrupedica cu sprijin pe antebrate, se executa acelasi exercitiu cu membrul inferior in flexie la 90s.

Exercitii pentru abductori si pentru rotatorii externi ai membrelor inferioare

a) Pozitia initiala: decubit lateral stang cu membrul inferior stang in flexie; se executa abductia membrului inferior heterolateral la 45s cu talpa flectata dorsal si mentinerea pozitiei;

b) Pozitia initiala: aceeasi pozitie ca mai sus; rotatii in sensul acelor de ceasornic al membrului inferior heterolateral.

Exerciti pentru muschii spatelui

a) Pozitia initiala: quadrupedica; gravida ridica orizontal membrul superior, cu atebratul flectat, executand o rotatie externa si mentinand intinderea musculaturii; miscarea se face alternativ (fig 27);

b) Pozitia initiala: "pozitia lotus" (asezat cu picioarele indoite si incrucisate) ridica orizontal bratele, coatele flectate efectuand o rotatie externa izometrica. Exercitiul se poate efectua si izotonic (cu ingreuiere);

c) ) Pozitia initiala: stand, cu membrele inferioare usor indoite (delordozare), un brat sus celalalt inapoi jos,extensorul tinut de capete: se executa intinderea extensorului si revenire. Se poate folosi si o banda elastica (fig 28);

Exercitii la aparate

- Exercitii pentru musculatura plantara

a) Pozitia initiala: stand, ridicare pe varfuri, coborare pe marginea externa a plantei si flectarea degetelor;

b) Pozitia initiala: asezat, membrele inferioare indoite, talpile pe sol: se apuca cu degetele de la picioare un prosop, urmand strangerea acestuia.

Exercitii de relaxare musculara.

a) Masaj si gimnastica vasculara Brger.

4. Kinetoterapia in al treilea trimestru de sarcina

In trimestrul al treilea de sarcina fatul se dezvolta mult, ceea ce solicita aparatele cardiovascular si respirator ale gravidei, al carei organism trebuie sa asigure si oxigenul necesar fatului. Din cauza dificultatilor de oxigenare, efortul fizic nu poate fi sustinut mult timp. Pe de alta parte, greutatea corporala marita solicita articulatiile cu un grad crescut de laxitate datorita imbibitiei apoase produse de estrogeni si de relaxina, ceea ce predispune la accidente.

Din aceste motive in trimestrul III de sarcina programul de kinetoterapie trebuie adaptat noilor conditii fiziologice dar si particularitatilor pacientei. Se are in vedere scaderea progresiva a dificultatii exercitiillor pe masura ce sarcina se apropie de termen. Un alt deziderat este pregatirea corpului gravidei pentru nastere (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie

Insusirea de catre gravida a posturilor ce trebuiesc adoptate in cursul diferitelor activitati. Gravida va fi informata si asupra metodelor de nastere naturala. La pregatirea fizica si psihologica pentru actul nasterii va contribui o echipa compusa din medic, psiholog, kinetoterapeut si tata;

Mentinerea elasticitatii musculare si articulare;

Mentinerea tonusului musculaturii posturale;

Profilaxia producerii platfusului;

Profilaxia tulburarilor circulatorii (tulburarile intoarcerii venoase);

Educarea perineului in sensul formarii reflexelor de distensie si de expulzie concomitent cu o respiratie adecvata. Gravida va invata si pozitiile ce faciliteaza coborarea fatului.

Mijloace folosite:

Exercitii libere;

Exercitii de streching;

Exercitii cu obiecte;

Exercitii la aparate (dintre aparate vor fi utilizate doar placa pentru masaj reflexogen si cea pentru muschii plantari);

Masaj si automasaj;

Plimbari (gravida va purta incaltaminte comoda si talonete).

Indicatii metodice:

1. Pe masura ce se apropie termenul nasterii intensitatea, durata si volumul de lucru se reduc, astfel ca in luna a 9-a gravida va face doar exercitii de respiratie necesare travaliului, exercitii usoare destinate membrelor si plimbari;
2. Pentru pregatirea fizica necesara actului nasterii gravida va invata:

a)      respiratia pe care o va utiliza in timpul contractiilor: toracica superficiala, gafaita, cu gura deschisa, toate acestea pentru a evita coborarea diafragmului si deci cresterea presiunii intraabdominale atunci cand nu este cazul;

b)      reflexele necesare nasterii:

reflexul de impingere - gravida insipira adanc, bombandu-si abdomenul, utilizand apoi presiunea intraabdominala marita pentru o impingere de sus in jos prin contractia muschilor abdominali, concomitent cu distensia perineului (are senzatia relaxarii vezicii si rectului);

reflexul de expulzie (Valsalva): gravida, in decubit dorsal sau in pozitie obstetricala, sprijinita pe coate, executa o inspiratie cu bombarea abdomenului urmata de contractia acestuia si de contractia musculaturii pelviperineale. Concomitent respiratia este blocata, gravida ridicand capul si punand barbia in piept. Se va exersa blocarea respiratiei, atat in inspiratie cat si in expiratie, timp de un minut.

Fixarea acestor reflexe se poate face din urmatoarele pozitii:

1. obstetricala;
2. stand pe genunchi cu picioarele departate si sezutul coborat spre calcaie, cu trunchiul aplecat si antebratele sprijinite pe un scaun;
3. stand departat cu trunchiul aplecat inainte si antebratele sprijinite;
4. in decubit lateral, cu membrul inferior heterolateral abdus si sprijinit.

Program de kinetoterapie pentru trimestrului III de sarcina:

1. Variante de mers. Sunt aceleasi ca si la programele precedente dar, pentru a se evita aparitia oboselii unor grupe de muschi sau dezechilibrarile, dupa 12 pasi se schimba varianta.

2. Exercitii pentru partea superioara a corpului

Se repeta exercitiile din programul precedent care se vor efectua in fata oglinzii, cu mai putine repetari si preferabil din asezat.

3. Exercitii de streching

Se repeta exercitiile din programul precedent mai putin cele care se efectueaza din decubit dorsal, pentru a nu se comprima vena cava inferioara si a se reduce astfel umplerea cardiaca.

4. Exercitii pentru partea inferioara a corpului:

1. Pozitia initiala: stand, tinandu-se cu mainile de bara de gimnastica, gravida se ridica pe varfuri si apoi efectueaza semigenuflexiuni;
2. Pozitia initiala: aceeasi pozitie de mai sus, se efectueaza rotatii externe ale gleznelor;
3. Pozitia initiala: stand departat; fandari laterale spre stanga sau dreapta cu aplecarea trunchiului spre genunchiul flectat;
4. Pozitia initiala: quadrupedica (cu antebratele sprijinite pe mingea Physioball) se executa miscari alternative de abductie a coapselor, cu un genunchiul flectat, alternativ;
5. Pozitia initiala: aceeasi pozitie de mai sus, gravida efectueaza extensii alternative ale membrelor inferioare;
6. Pozitia initiala: asezat; se executa alternativ flexia si apoi abductia unui membru inferior (ajutand cu mainile), celalalt picior avand talpa in flexie;
7. Pozitia initiala: decubit lateral, capul sprijinit cu mana homolaterala, se prinde glezna heterolaterala si se abduce coapsa mult in sus;
8. Pozitia initiala: "pozitia lotus", cu calcaiele apropiate de sezut, gravida se tine cu mainile de glezne si realizeaza basculari laterale ale bazinului, realizand astfel intinderea adductorilor coapsei si rotatorilor interni;
9. Pozitia initiala: asezat, exercitii la pedalier;
10. Pozitia initiala: asezat, exercitii pentru profilaxia caderii boltii plantare.

5. Insusirea reflexelor de distensie perineala si expulzie

1. Pozitia initiala: quadrupedica, cu antebratele spijinite de un scaun, cu genunchii departati, gravida efectueaza translarea bazinului spre calcaie concomitent cu relaxarea muschilor diafragmei pelvine (obtine senzatia de distensie pelviperineala, de detensionare a organelor pelvine);
2. Pozitia initiala: asezat, cu spatele rezemat si picioarele in flexie si abductie, gravida efectueaza exercitii de respiratie:

a)      respiratie superficiala si gafaita, pe gura. Acest tip de respiratie va fi folosit in timpul contractiilor;

b)      exercitii de blocarea a respiratiei, in timpul inspirului si in timpul expirului;

6. Exercitii de relaxare musculara.

Se repeta exercitiile din programele precedente.

7. Masaj terapeutic si reflexogen, automasaj.

Se poate folosi placa cu bile sau banda cu role

8. Gimnastica vasculara Brger.

Kinetoterapia la domiciliu a femeii insarcinate presupune eliminarea variantelor de alergare si a exercitiilor executate la aparate, insa rezultatele, apreciate prin testarea functiei musculare, sunt comparabile (4)

5. Kinetoterapia lauzei

Programul kinetoterapeutic postpartum isi propune refacerea estetica a organismului femeii, in special a musculaturii ce mentine un aliniament postural corect, refacerea perineului (daca acesta a avut de suferit) si refacerea dezechilibrelor musculare de dupa sarcina. Efectul psihic benefic este dat de faptul ca femeia stie ca poate beneficia de o refacere usoara si completa dupa nastere (1).

Lehuzele ce vor beneficia de kinetoterapie vor fi impartite in doua grupe:

• Lehuze care nu prezinta afectari anatomofunctionale si au testul muscular 3 sau mai mare;
• Lehuze cu diferite afectiuni, care vor beneficia de programe recuperatorii individualizate.

Pentru prima categorie programul kinetic este impartit in doua perioade, a lehuziei propriu-zise (10 zile) si lehuziei tardive (30 de zile).

Obiectivele sunt:

profilaxia trombozelor si

refacerea muschilor diafragmei pelvine.

Programul kinetic in lehuzia propriu-zisa :

Ziua 1: exercitii de respiratie diafragmatica, apoi costala inferioara, medie si superioara, apoi lehuza executa contractia musculaturii abdominale si perineale, pe toata durata executiei bazinul fiind mentinut in pozitie delordozata;

ziua 2: programul din ziua 1 + exercitii de membre superioare si inferioare executate lent si alternativ;

ziua 3: programul din ziua 2 + masaj ale membrelor inferioare la care se adauga insusirea tehnicii de oprire a jetului urinar in timpul mictiunii;

ziua 4: programul din ziua 3 + rasuciri de trunchi si exercitii pentru gat si coloana, executate din pozitia sezand;

ziua 5: programul din ziua 4, cu accent pe exercitii destinate muschilor perineali, executate din decubit dorsal, cu genunchii flectati si talpile pe sol;

ziua 6: programul din ziua 5 + exercitii pentru muschii abdominali, coloana vertebrala (din decubit dorsal, sezand, ortostatism);

in ziua a 7-a se reiau exercitiile anterioare, cu accent pe cele de aliniere a coloanei vertebrale (1).

In lehuzia tardiva este indicat un program kinetic ce cuprinde variante de mers si alergare, exercitii pentru aliniamentul postural, muschii abdominali, cei ai diafragmei uro-genitale, exercitii pentru muschii spatelui, bratelor si picioarelor, combinate cu exercitii de relaxare musculara. Se poate relua practicarea unui sport.

5.1. Kinetoterapia lauzei cu perineotomie (epiziotomie)

In scopul evitarii ruperii perineului, sfincterului anal si a rectului, se poate efectua in cursul perioadei de expulzie a fatului o perineotomie oblica (sectionarea oblica a tesuturilor perineale). Cel mai frecvent se efectueaza in dreapta, iar dintre muschii regiunii sunt lezati ridicatorii anali. Operatia are caracter profilactic, vindecarea facandu-se fara consecinte functionale, spre deosebire de o ruptura cu margini anfractuoase a musculaturii perineale.

Operatia este indicata in caz de disgravidie, travaliu prelungit, diferite boli asociate sarcinii, afectiuni fetale (3).

Obiective:

ameliorarea durerilor;

imbunatatirea respiratiei;

profilaxia trombozelor; 

imbunatatirea respiratiei;

refacerea musculaturii pelvi-oerineale;

obtinerea unui aliniament postural corect;

imbunatatirea rezistentei la efort.

Pentru recuperarea postoperatorie lauza va urma un program kinetic ce va tine cont de urmatoarele indicatii metodice:

sedinta de kinetoterapie incepe cu efectuarea unui masaj stimulant;

nu se lucreaza pe fond dureros;

exercitiile se executa inainte de masa sau la doua ore postprandial;

se intrerup exercitiile daca apar oboseala, dispnee, metroragie;

se evita exercitiile cu ingreuiere;

in primele trei zile se executa exercitii de constientizare a contractiei muschilor pelvi-perineali iar din a 4-a zi se incep exercitiile Kegel;

se vor alterna efortul si relaxarea, programul incheiindu-se cu o sedinta de relaxare.

Program kinetic pentru lauza cu epiziotomie

Prima zi: lauza sta in pat cu picioarele apropiate, se fac evaluarile si testul tusei. Daca programul kinetic nu prezinta contraindicatii se fac exercitii de reeducare a respiratiei din decubit dorsal, cu genunchii flectati si din pozitie delordozata. Se mai poate face masaj, presopunctura. Se pot efectua si exercitii usoare, in urmatoarea ordine: exercitii de incalzire, exercitii de respiratie abdominala, exercitii de respiratie toracica, exercitii de respiratie completa. Se incearca adoptarea decubitului ventral, acesta favorizand eliminarea lohiilor. Trecerea din decubitul dorsal in decubitul lateral se va face astfel: plecand din decubit dorsal, se flecteaza membrul inferior opus directiei rostogolirii si membrul superior homolateral se adduce peste trunchi, cu cotul flectat si palma sprijinita pe saltea in dreptul toracelui; apoi se schimba pozitia in decubit lateral prin adductia coapsei flectate si impingere in brate. Urmeaza trecerea din decubit dorsal in decubit ventral: prin rostogolire, se trece din decubit dorsal in decubit lateral, se extinde membrul inferior si apoi se ajunge in decubit ventral.

A doua zi: se efectueaza programul din prima zi, adaugandu-se apoi exercitii de activare a circulatiei, exercitiu de inclinare laterala din decubit dorsal cu genunchii indoiti, exercitiu pentru prevenirea aplatizarii boltii plantare, tehnica de relaxare Macagno, exercitiu de constientizare a diferentei dintre starea de contractie si cea de relaxare a musculaturii pelviperineale, exercitiu de respiratie.

Se invata ridicarea in sezut la marginea patului: din decubit dorsal cu membrele superioare abduse si flectate din cot, cu genunchii flectati si talpile asezate pe pat se indreapta mana corespunzatoare directiei in care care se efectueaza miscarea de ridicare spre soldul contralateral concomitent cu inclinarea genunchilor spre directia de ridicare. Apoi pacienta se ridica apucand marginea patului si impingand in maini, simultan cu coborarea gambelor si rotatia pe soldul dinspre marginea patului, astfel incat sezutul sa fie adus spre marginea patului. Membrul inferior opus este addus astfel incat sa il incruciseze pe celalalt.

Ridicarea in ortostatism: se porneste din asezat pe un sold cu membrul inferior addus peste celalalt, ridicarea efectuandu-se prin impingere in brate.

In aceasta zi femeia se ridica, merge putin cu pasi mici, se ingrijeste de igiena personala.

Se pot in cerca metode de relaxare (Schultze sau Jacobson).

A treia zi: se efectueaza programul din ziua precedenta la care se adauga gimnastica Burger, un exercitiu de incalzire cu distensie perineala indirecta, exercitiile Kegel din decubit lateral si decubit ventral, exercitii usoare de streching, un exercitiu de tonifiere a musculaturii abdominale, un exercitiu de tonifiere a musculaturii posturale.

A patra zi: se face programul din ziua precedenta la care se adauga exercitii pentru muschii adductori ai soldului, exercitii de autocontrol postural, exercitii pentru tonifierea tricepsului sural si pentru prevenirea platfusului, exercitii pentru tonifierea musculaturii pelviperineale executate din decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral, un exercitiu destinat asuplizarii coloanei vertebrale, constientizarea posturii corecte si mers pe jos 400 m., ca antrenament la efort.

A cincea zi: se adauga la exercitiile din ziua precedenta un exercitiu de distensie perineala combinat cu educarea respiratiei, exercitii Kegel pentru reeducarea planseului pelviperineal, un exercitiu pentru tonifierea muschilor abdominali superiori, un exercitiu pentru tonifierea muschilor extensori cervicali si dorsali, exercitii pentru muschii fesieri, exercitii pentru muschii lantului triplei extensii, constientizarea aliniamentului postural corect iar ca antrenament la efort - 500 m. mers plus urcarea si coborarea unui etaj.

A sasea zi: programul din ziua precedenta, plus: exerciti Kegel pentru musculatura pelviperineala, un exercitiu pentru adductorii scapulei si pentru musculatura extensoare cervico-dorsala, un exercitiu pentru asuplizarea muschilor trunchiului, a tricepsului sural, tibialului anterior, musculaturii plantare, iar ca antrenament de efort - mers de voie. Se face o evaluare finala a aliniamentului posturali si o testare a muschilor perineali (3).

Indicatii metodice:

din a doua zi, odata cu efectuarea primilor pasi de catre lauza, creste progresiv durata de timp in care aceasta adopta pozitii inalte (sedestatism, ortostatism - plimbari);

adoptarea pozitiei asezat se face treptat, devenind uzuala atunci cand ajunge sa fie comoda.

5.2. Kinetoterapia lehuzei cu simfizioloza (relaxarea dureroasa a simfizelor pelviene)

In timpul graviditatii este secretat un hormon placentar- relaxina.

Datorita lui si in mai mica masura hormonilor corticosuprarenalieni, are loc o imbibitie apoasa la la nivelul tuturor articulatiilor si mai ales la nivelul articulatiilor bazinului (simfiza pubiana, articulatia sacroiliaca, insotita de relaxarea acestora. Aceasta laxitate articulara permite o usoara marire a diametrelor obstetricale in cursul nasterii.

Atunci cand modificarile morfofunctionale produse la nivelul simfizelor pelviene sunt pronuntate, are loc relaxarea dureroasa a acestora, datorita ramolirii (inmuierii) cartilagiilor.

La producerea acestui fenome intervine si hipocalcemia (este puisat calciul din organismul matern). Din acest motiv un important rol profilactic il are aportul de calciu adecvat perioadei graviditatii si suplimentarea cu vitaminele C si D.

Simfizioloza se manifesta clinic prin dureri la nivelul articulatiilor bazinului, musculaturii lombare, feselor, coapselor, plicilor inghinale, si prin mobilitatea redusa la nivelul membrelor inferioare. Durerile sunt exacerbate in cursul mersului.

Aceasta simptomatologie devine manifesta fie in trimestrul III de sarcina fie in lauza imediata sau propriu-zisa. Daca afectiunea apare in cursul graviditatii evolueaza spre agravare. In caz ca apare in timpul lauziei evolutia este spre vindecare, proces care se realizeaza in mai multe saptamani.

Examinatorul constata distantarea anormala a oaselor pubiene.

Provocarea durerilor se mai poate face prin lovirea trohanterilor sau prin indepartarea crestelor iliace. La stabilirea diagnosticuliui poate contribui si semnul lui Boudin: pacienta adopta pozitia stand departat iar examinatorul introduce indexul in vagin, cu fata palmara pe marginea inferioara a simfizei pubiene; in timpul mersului pe loc se percepe frecarea oaselor pubiene, uneori putandu-se percepe chiar cracmente.

Diagnosticul diferential vizeaza in special iminenta de nastere prematura, nevralgia sciatica sau lombo-abdominala.

Conduita terapeutica consta in purtarea centurii trohanteriene sau chiar a unui bandaj gipsat, profilaxia osteomalaciei, precum si instituirea unui program kinetic adecvat (3).

Obiectivele programului kinetic:

reeducarea respiratiei, cu accent pe respiratia costala si pe cea diafragmatica;

imbunatatirea cirulatiei sangvine;

tonifierea musculaturii pelviperineale si lombare;

redobandirea mobilitatii coxo-femurale normale si reeducarea mersului.

5.3. Kinetoterapia lehuzei dupa operatia cezariana

Se vor efectua exercitii usoare, mobilizarea fiind precoce. Executia va fi lenta si cu amplitudine mare. La aparitia durerii, exercitiile se vor opri, la fel si la aparitia oboselii.

Obiective:

ameliorarea durerii;

tonifierea musculaturii abdomenului si implicit a presei abdominale si a digestiei;

tonifierea musculaturii planseului pelviperineal;

profilaxia aderentelor abdominale;

reducerea tesutului adipos;

imbunatatirea starii psihice.

Indicatii metodice:

1. Vor fi utilizate contractii izometrice urmate de relaxari, precum si exercitii libere;
2. Se poate asocia masajul;
3. Se va face gimnastica respiratorie, cu actiune selectiva asupra inspiratiei si expiratiei, dar si asupra raportului celor doua faze;
4. Este recomandata gimnastica abdominala, ce va cuprinde exercitii de "membre inferioare pe trunchi", "cap pe trunchi", "trunchi pe membrele inferioare", dar numai dupa vindecarea completa a cicatricei operatorii;
5. Se recomanda exercitii adresate diafragmului, trunchiului si membrelor inferioare, si mai ales reeducarea pelviperineala prin exercitii Kegel. Reeducarea planseului pelviperineal se poate face si printr-o serie de exercitii executate prin tuseu vaginal (kinetoterapeutul va purta manusi chirurgicale si este obligatoriu acordul pacientei):

a)      se pun in tensiune muschii diafragmei urogenitale prin apasare in jos si indarat; intindrea cu putere in jos a acestei musculaturi (strech reflexul) determina un reflex miotatic de intindere (contractia reflexa a muschilor planseului pelvin);

b)      pacienta fiind in pozitie ginecologica, se introduc profund indexul si mediusul in vagin, indepartandu-le apoi: se fac contractii impotriva rezistentei timp de 6 sec, cu pauze de 12 sec, 3 serii a cate 20 de repetari. Concomitent se fac si exercitii respiratorii.

Relaxare Jacobson;

Masajul, realizat prin efleuraj, frictiune, framantat, tapotament, vibratii. Efleurajul si vibratia, efectuate in regiunea plagii cicatriceale, deasupra pansamentului, amelioreaza durerea.

Program kinetic al lauzei dupa operatia cezariana

Ziua 1 - miscari din articulatiile membrelor, pentru activarea circulatiei;

Ziua 2 - exercitiile din ziua 1 plus:

exercitii Kegel executate dintr-o pozitie comoda;

exercitii de incalzire, executate din decubit dorsal;

exercitii de respiratie toracica.

In cursul acestei zile lauza se ridica din pat si face cativa pasi.

Ziua 3 - exercitiile din ziua 2 plus:

exercitii de respiratie abdominala;

exercitii de respiratie completa.

Ziua 4 - exercitiile din ziua 3 plus:

exercitii de incalzire din pozitiile: decubit dorsal, decubit lateral si din sedestatism la marginea patului

exercitii pentru musculatura abductoare a soldului, executate din decubit lateral, cu genunchii flectati;

din sedestatism la marginea patului, cu genunchii usor flectati, se executa exercitii pentru muschii plantari.

Ziua 5 - exercitiile din ziua 4 plus:

exercitii de incalzire efectuate din ortostatism;

exercitii de stretching efectuate din decubit lateral;

exercitii de reeducare a planseului pelviperineal;

autocontrol postural.

Ziua 6 - in aceasta zi are loc externarea, dar lauza continua exercitiile precedente fie la domiciliu fie, mai bine, la sala de kinetoterapie (3).

Din experienta noastra rezultatele obtinute prin kinetoterapia practicata la domiciliu sunt comparabile din punct de vedere al calitatii recuperarii cu cele obtinute la sala de fitness (5).

Bibliografie:

Aldea Marie-Jeanne, Branisteanu Irina, Niculescu Rodica, Topa Elena. Obstetrica fiziologica. Elemente de kinetoterapie. Institutul European Iasi, 1999.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercises during pregnancy and the pospartum period. ACOG Technical Bulletin, Vol 189, febr. 1994.

Ciobanu Doriana. Aspecte ale kinetoterapiei in obstetrica-ginecologie. Editura universitatii din Oradea, 2002.

Hagiu B.A., Veronica Balteanu, Iacob D.D. Studiu comparativ al efectelor kinetoterapiei asupra femeii lehuze. Revista Medico-Chirurgicala, vol. 111, nr. 1, sopl. 2, 2007.

Iacob D.D, Veronica Balteanu, B.A. Hagiu, Tomescu Alina Mariana. Studiu comparativ al efectelor kinetoterapiei asupra femeii insarcinate. Revista Medico-Chirurgicala, vol. 111, nr. 1, sopl. 2, 2007.

Ionescu A.N. Gimnastica medicala Ed. ALL, Bucuresti, 1994.

Mirza D. Reflexologie in kinetoterapie. Editura Plumb, Bacau, 1998.