EXAMINAREA REFLEXELOR

EXAMINAREA REFLEXELOR

Reflexul neurologic depinde de arcul care se formeaza din calea eferenta care pleaca de la receptorul stimulat si calea aferenta care activeaza efectorul precum si comunicarea dintre aceste componente. Raspunsul reflex depinde partial de forta cu care se produce stimulul. Datorita faptului ca raspunsul reflex la un stimul este involuntar, modificarea lui semnifica un semn obiectiv al functiei neuronale.

Reflexele pot fi diminuate sau absente.

Daca reflexele sunt diminuate bilateral, simetric trebuie cautata cauza la nivelul jonctiunii neuro-motorie a nervului periferic sau la nivel medular. Pentru demonstrarea reflexelor este necesara o manevra de intarire.

Ex: reflexul rotulian - se solicita pacientului sa-si prinda degetele de la o mana cu cele de la cealalta mana si sa traga puternic, timp in care medicul examineaza rapid reflexul rotulian.

Leziunile musculare determina tardiv diminuarea reflexelor pe cand cele care afecteaza nervii periferici, mai precoce.

Leziunile medulare determina intreruperea arcului reflex si deci abolirea reflexelor.

Afectarea jonctiunii neuro-musculare afecteaza doar ocazional reflexele.

Examinarea corecta a reflexelor se face in pozitie relaxata a pacientului cu ajutorul ciocanului de reflexe care percuta tendonul corespunzator masei musculare.

Reflexele osteo-tendinoase

1. Reflexul bicipital - se executa pe bratul pacientului care este usor flectat, cu palma in jos, iar medicul isi plaseaza policele sau indexul la nivelul bicepsului, executand percutia cu ciocanelul. Se urmareste flexia cotului si contractia bicepsului. Modificarea reflexului poate fi determinata de o afectare la nivel medular la C5-C6.
2. Refexul tricipital - se flecteaza antebratul pacientului in unghi de 90% cu fata palmara a mainii orientata spre trunchi si se percuta tendonul tricepsului imediat deasupra articulatiei cotului; se urmareste contractia tricepsului si extensia antebratului pe brat. Apar modificari ale reflexului in atingeri ale coloanei la nivel C6, C7 si C8.
3. Reflexul brahio-radial - pacientul fiind in clinostatism se pune mana pe abdomen sau se sprijina pe coapse cu fata palmara in jos. Medicul percuta radiusul la 1,5-3 cm.de articulatia radio-carpiana si se urmareste flexia si miscarea de supinatie a mainii..Apar modificari prin atingerea coloanei la nivel C5- C6.
4. Reflexul rotulian - pacientul fiind in decubit dorsal cu genunchii usor flectati, medicul sustine ambele membre la nivelul spatiului popliteu ti percuta tendonul rotulei imediat dedesupt. Daca pacientul sta pe scaun se face aceeasi manevra. Normal se produce contractia cvadricepsului si extensia gambei pe coapse. Apar tulburari in caz de afectare la nivel de coloana lombara, L2, L3, L4.
5. Reflexul achilian - se poate efectua in 2 moduri. Cu pacient culcat in decubit, se pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe gamba la un unghi de 90%. sau cu pacient asezat in genunchi pe un scaun sau pat cu picioarele flectate la fel. Se percuta tendonul lui Achile si normal se produce flexia plantara din articulatia tibio-tarsiana. Apar modificari in caz de afectarea coloanei la nivel S1, S2.
6. Reflexele abdominale - se efectueaza cu un betisor invelit in vata atingand abdomenul deasupra si dedesupt de ombilic, simetric, urmarind contractia musculaturii. Pot aparea modificari, in sensul abolirii lor in caz de afectarea neuronilor motori centrali sau periferici (T8, T9,T10 si T10, T11, T12).
7. Reflexul plantar - se traseaza cu o cheie o linie curba pe fata plantara a piciorului, de la calcai spre haluce. Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale neuronului central, in come sau dupa crize comitiale, apare extensia halucelui si desfacerea degetelor in evantai, semn numit Babinski.

Daca reflexele sunt hiperreactive se controleaza si prezenta clonusului gleznei. Acesta se executa sustinand genunchiul in pozitie partial flectata cu o mana in timp ce cu cealalta mana se executa miscari de flexie dorsala si plantara a piciorului pentru relaxarea pacientului, urmate imediat de dorsoflexia rapida, mentinand piciorul in aceasta pozitie. Clonusul este reprezentat de oscilatiile intre flexia dorsala si plantara.

TEMPERATURA CORPULUI

Temperatura normala este rezultatul echilibrului dintre procesele de termoreglare cu centrul in hipotalamus.Se masoara cu termometrul cu mercur, de obicei axilar. La copii se prefera utilizarea cavitatii bucale sau rectale. Temperatura normala este intre 36-37 ^o C, cu valori mai scazute dimineata. Foaia de temperatura contine o fisa speciala cu valorile luate zilnic de 2 ori, dimineata si seara. Unirea valorilor prin linii determina curba termica.

Analiza febrei impune aprecierea tipului de debut, adica brusc sau lent, durata ei si modul de revenire la normal, adica defervescenta, care poate fi tot brusca (criza) sau in liza(lent).

Debutul acut al febrei apare in boli infectioase acute (scarlatina, pneumonie,gripa) iar cel treptat apare in endocardita lenta, neoplazii, TBC.

Scaderea febrei in criza apare in pneumonia bacteriana, boli infectioase tratate cu antibiotice iar in liza apare in septicemii, scarlatina.

Modificarile temperaturii

Starea subfebrila - oscilatii ale temperaturii in jurul valorii de 37⁰ C cu diferente mici de 0,4-0,6⁰C, intre minima si maxima.

Apare in: TBC, infectii de focar, anexite, infectii urinare si respiratorii cronice, colagenoze, hipertiroidism etc.

Febra continua - febra este prezenta toata ziua, in jur de 39⁰C, cu oscilatii mai mici de

1⁰ C, realizand aspectul febrei in platou., prelungita mai multe zile, cu valori mai mari vesperal.

Apare in: boli infectioase acute: pneumonie pneumococica, tifos, febra tifoida, etc.

Febra remitenta - febra inalta, cu oscilatii mai mari ,de aprox. 2-3 grade, intre minima si maxima, fara a ajunge la valori normale.

Apare in: TBC activ, supuratii pulmonare, pleurezii, etc.

Febra intermitenta - se caracterizeaza prin valori normale alternand cu cresteri mai mari de un grad in cursul unei zile sau la cateva zile, valorile mari putand fi precedate de frison.

Apare in: malarie, angiocolite, supuratii, infectii urinare acute etc.

Febra inversa - valorile mai mari ale febrei apar mai ales dimineata.

Apare in aceleasi cazuri ca si febra intermitenta.

Febra hectica - e caracterizata prin oscilatii foarte mari si neregulate (3- 5⁰C) in cursul a 24 ore, cu valori ce scad uneori sub valorile normale avand durata prelungita.

Apare in septicemii si forme grave de TBC.

Febra recurenta - se caracterizeaza prin perioade febrile de cateva zile urmate de afebrilitate, aprox. egale ca durata.

Apare in leptospiroza, boala Hodgkin, spirochetoza.

Febra ondulanta - prezinta o crestere de cateva zile urmata de o perioada cu scadere treptata iar de cateva zile si cu repetare a perioadei febrile, dand un aspect ondulant.

Apare in: bruceloza, boala Hodgkin.

Febra neregulata - o curba febrila care nu se incadreaza in nici una din febrele descrise.

Apare in: angiocolite, supuratii cronice, osteomielite.

Sindromul febril prelungit

Daca durata febrei depaseste 3 saptamani se vorbeste de un sindrom febril prelungit. Acesta poate sa apara in colagenoze, leucemii, limfoame, febra tifoida, leptospiroza, difterie, etc.

Hipotermia

Hipotermia reprezinta scaderea temperaturii corporale sub valorile de 35⁰C si apare in frig prelungit, inanitie, alcoolism,intoxicatii medicamentoase(antipiretice, morfina), mixedem, soc, colaps, coma diabetica.

EDEMELE

Edemele apar datorita acumularii de lichid in spatiile interstitiale, respectiv tesut celular subcutanat, cavitati seroase sau spatii interstitiale ale viscerelor.Acumularea de lichid se poate aprecia doar prin cresterea greutatii corporale sau prin urmarirea diurezei putand ajunge pana la o cantitate de 7-9 litri. Initial prin aceasta retentie edemul este inaparent. Instalarea edemului clinic apare in partile declive ale corpului sau in zonele cu tesut subcutanat lax, depinzand de pozitia mai prelungita a pacientului. In faze avansate edemul se generalizeaza cuprinzand in final si seroasele: cavitate pericardica (hidropericard), cavitate pleurala (hidrotorax), cavitate peritoneala (ascita), cavitati articulare (hidartroze). Retentia de lichid in toate aceste spatii se numeste anasarca.

Diagnosticul edemelor se pune pe inspectie si palpare fiind necesare diferite examene de specialitate in functie de tipul si localizarea edemului precum si de investigatii paraclinice. Cea mai importanta investigatie este reactia Rivalta care diferentiaza tipul de edem cu caracter de transudat (continut de proteine mai mic de 2g% - Rivalta negativ) de exudat (continut de proteine mai mare de 2g%- Rivalta pozitiv).

Alte investigatii: proteinemie, electroforeza, determinarea albuminuriei, ionograma, saturatia in oxigen a sangelui arterial, nivelul colesterolului, teste hormonale, teste renale, etc.

Ele au diferite cauze si mecanisme, putand fi intricate sau complexe.

EDEMUL CARDIAC

Edemul cardiac se produce prin cresterea presiunii hidrostatice in vasele sanguine, prin staza venoasa, prin cresterea permeabilitatii capilare si prin scaderea filtratului glomerular, datorita reducerii debitului cardiac. Toate aceste mecanisme au ca rezultat retentia de apa si sodiu in circulatie si acumularea lichidului in spatiile interstitiale.

Datorita faptului ca edemele cardiace apar la inceput in zonele declive ale corpului (maleolar, pretibial, zona posterioara a coapselor, regiunea sacrata, in caz de decubit dorsal) aparitia lor este legata de pozitia pe care o prefera bolnavul. Edemul cardiac este redus sau absent dimineata, modificandu-se in timpul zilei fiind mai marcat vesperal. Pe masura cronicizarii bolii, edemul devine permanent cu modificari in cursul zilei si in functie de pozitia bolnavului.

Initial, edemul cardiac este moale, simetric, cu tegumente reci, moderat dureros si lasa godeu la presiunea digitala, iar pe masura cronicizarii tegumentele devin cianotice, iar edemul este mai dur.

EDEMUL RENAL

Edemul renal apare in diferite boli renale cum sunt sindromul nefrotic si glomerulopatiile.

Edemul din glomerulonefrita se produce prin scaderea filtrarii glomerulare si retentia de sodiu si apa, iar cel din sindromul nefrotic prin scaderea proteinelor plasmatice, ca urmare a eliminarii lor crescute prin urina.

Edemul renal apare in zonele cu tesut conjunctiv lax (fata, pleoape), apoi in interstitii si seroase. Este mai accentuat dimineata la trezire, moale, nu lasa godeu la presiunea digitala, iar tegumentele in zonele edematiate sunt palide (edem alb si pufos)

EDEMUL HEPATIC

Edemul hepatic apare in hepatite cronice active si ciroza hepatica decompensata vascular si are ca mecanism: scaderea sintezei hepatice a albuminelor cu hipoalbuminemie, ceea ce determina scaderea presiunii coloidosmotice a plasmei si cresterea presiunii hidrostatice in vena porta (hipertensiune portala cu aparitia ascitei). In functie de cantitatea lichidului de ascita este comprimata vena cava inferioara determinand aparitia edemelor declive. Aspectul edemului este asemanator cu cel din edemul cardiac.

EDEMUL VENOS

Edemul venos apare datorita obstructiei unei vene urmata de cresterea presiunii venoase in teritoriul respectiv, prin disfunctia valvulelor venoase sau prin scaderea activitatii musculare intr-un anumit segment al corpului.

Aspectul edemului venos este localizat cu tegumente cianotice, corespunzator venei obstruate. Cele mai cunoscute aspecte de edem venos sunt: edemul din tromboflebita membrului inferior, care poate fi si bilateral, edemul determinat de cresterea presiunii in vena cava inferioara (prin sarcina, chist ovarian gigant, ascita, tumora pelvina), edem prin compresiunea venei cave superioare denumit si edem "in pelerina″, localizat la fata, gat, regiunea superioara a toracelui si la membrele superioare, determinat de prezenta tumorilor mediastinale benigne sau maligne. Aspectul edemului venos este de obicei unilateral, depinzand de teritoriul venei comprimate, cu tegumente cianotice, calde si dureros la compresiune.

Edemul venos din tromboflebita localizata este asemanator edemului inflamator si poate fi urmat din cauza tulburarilor circulatorii arteriale asociate si de aparitia ulcerului varicos. Edemele aparute din cauza compresiunii venelor cave superioare sau inferioare au aspectul edemelor cardiace.

EDEMUL LIMFATIC

Edemul limfatic apare datorita obstruarii unui vas limfatic ceea ce duce la staza limfatica si cresterea presiunii coloidosmotice in spatiile interstitiale, aceasta fiind mai mare decat in plasma. Asadar edemul limfatic este unilateral sau tributar teritoriului obstruat, este un edem persistent, dur si nu lasa godeu. El apare cel mai frecvent secundar blocarii circulatiei limfatice in adenopatiile masive, axilare sau inghinale, in caz de limfoame maligne si neoplasme de san sau ale pelvisului. Daca edemul este masiv, mai ales la nivelul membrului inferior, poarta numele de elefantiazis.

EDEMUL ENDOCRIN

Edemul endocrin apare in unele boli endocrine printre care amintim hipotiroidismul, hiperaldosteronismul secundar unor afectiuni cardiace, renale sau hepatice si prin hiperfoliculinemie. In general edemul endocrin este generalizat, alb si lasa godeu.

Aspectul edemului din mixedem este dur, mai evident la fata (facies mixedematos) cu tendinta la generalizare, cu tegumente palide si uscate.

Edemele din hiperaldosteronismul secundar au caracterele edemelor determinate de retentia de apa si sodiu, fiind asemanatoare edemelor din bolile de baza, cardiace, renale sau hepatice.

EDEMUL INFLAMATOR

Edemul inflamator apare prin eliberarea de substante vasoactive in circulatie (bradikinina si histamina), prin vasodilatatia si cresterea permeabilitatii capilare urmata de extravazarea proteinelor si cresterea presiunii coloidosmotice in spatiile interstitiale aferente.

Acest tip de edem apare in cazul unor inflamatii superficiale (abces, flegmon, furuncul) si are caracterele clasice: dureros, rosu, cald si moale. Este descrisa si aparitia edemului inflamator supraiacent inflamatiilor profunde supurate: abces perirenal, abces pulmonar, abces hepatic,etc.

EDEMUL ALERGIC

Edemul alergic apare in caz de reactie alergica a organismului la prezenta unor substante de tip alimentar sau medicamentos sau in urma unor intepaturi de insecte sau muscaturi de animale. In toate aceste cazuri substantele au rol de alergen si produc o reactie antigen-anticorp cu aparitia vasodilatatiei si cresterii permeabilitatii capilare, cu acumulare de lichid in interstitii sau in cavitatile seroase.

Edemul alergic apare la nivelul pleoapelor, buzelor, limbii, este nedureros, moale, alb sau roz, eritematos, pruriginos si tranzitor. Edemul capului are un risc vital prin edemul glotic si poarta numele de edem Quincke.

Daca edemul se produce secundar unor intepaturi de insecte (paianjen) sau muscaturi de animale (venin de sarpe sau vipera) apare edemul localizat, rosu, dureros, cald si pruriginos.

EDEMUL ANGIONEUROTIC

Edemul angioneurotic se produce in caz de boli neurologice urmate de hemiplegie. Edemul apare ca urmare a tulburarilor vasomotorii din zona paralizata ce duce la cresterea presiunii intracapilare si a permeabilitatii vaselor capilare.

El este un edem moale, nedureros, persistent si fara modificari de culoare a tegumentelor.

EXAMENUL SANULUI

Examinarea sanilor este obligatorie in cadrul examenului clinic datorita incidentei crescute a neoplasmului mamar, indiferent de varsta.

Inspectia

In vederea acestui examen este necesara o buna cooperare intre medic si pacienta.

Inspectia se realizeaza cu pacienta in sezut, in pozitie relaxata, cu membrele superioare pe langa corp, initial, invitand-o ulterior sa ridice mainile deasupra capului iar in final sa le sprijine pe solduri. In acest mod evidentierea glandelor mamare este totala reducand contractura muschilor pectorali. Tot pentru usurarea inspectiei se imparte in mod arbitrar sanul in 4 cadrane: superior, intern si extern si inferior, intern si extern.

La inspecsia sanului se urmaresc:

Ø      Dimensiune si simetrie; normal exista o diferenta intre cei doi sani, variind de la persoana la persoana

Ø      Modificari de contur: formatiuni tumorale care bombeaza sau retracta suprafata sanului

Ø      Culoarea: tegumentele eritematoase sugereaza sau o inflamatie locala (mastita, abces, furuncul, celulilta) sau o limfangita neoplazica

Ø      Aspectul tegumentelor

Ø      Edemul localizat putand duce la aspectul de coaja de portocala

Ø      Prezenta unui desen vascular accentuat, care este normal in perioadele de lactatie dar apare patologic in caz de neoplasme

Ø      Prezenta de ulceratii necrotice pe tegumentele sanului

La inspectia mamelonului se urmaresc:

Ø      Forma, dimensiuni si orientare; modificarile acestora si mai ales retractarea mamelonului sugereaza neoplazia

Ø      Prezenta de inflamatii sau ulceratii; prezenta de ulceratii bilaterale sugereaza dermatoza benigna, ulceratiile unilaterale - boala Paget, neoplasm

Ø      Examenul secretiei. Aceasta poate fi :

- lapte in sarcina sau in caz de adenom hipofizar secretor de prolactina;

sange in caz de papilom intraductal

secretie galbuie - boala fibrochistica

secretie sero-sanguinolenta - boala fibrochistica, traumatism, neoplasm

Palparea

Se realizeaza cu pacienta in decubit dorsal cu membrele superioare ridicate sau cu pacienta in picioare cu bratele pe umerii medicului(manevra Ana Lugojana). Examenul se face cu ajutorul fetei palmare prin miscari rotatorii comprimand glanda mamara pe peretele toracic, urmarind cadranele si in final efectuandu-se palparea axilei. In urma examinarii se observa:

Ø      consistenta si elasticitatea; in sarcina, lactatie sau premenstrual, consistenta creste fiziologic, in caz de mastite sau abcese apare o crestere a consistentei in zona respectiva

Ø      sensibilitatea; accentuarea sensibilitatii apare normal premenstrual, in timpul lactatiei; in procese inflamatorii, boala fibrochistica, unele forme de neoplasm apare cresterea sensibilitatii la palpare

Ø      prezenta sau absenta secretiei mamelonare.

Descrierea formatiunilor tumorale palpate cuprinde: localizare (cadran, distanta de mamelon), dimensiuni, forma, sensibilitate, delimitare fata de tesuturile din jur (circumscrise sau nu), mobilitate fata de tegumente si de planurile profunde.

Palparea sanilor se incheie obligator cu palparea grupelor ganglionare care dreneaza limfatice sanului: supraclavicular, subclavicular, axila complet.

Examinarea sanului este obligatorie si la barbati, la care poate sa apara hipertrofia glandei numita ginecomastie sau pot sa apara tumori benigne, localizate.