KINETOTERAPIA IN TRAUMATOLOGIA SPORTIVA

KINETOTERAPIA IN TRAUMATOLOGIA SPORTIVA

Kinetoterapia este un domeniu de activitate complexa: medicala, educationala, sociala si profesionala. Ea urmareste restabilirea cat mai deplina a capacitatii functionale pierdute de un individ in urma unei boli sau a unui traumatism, precum si dezvoltarea unor mecanisme compensatorii care sa-i asigure in viitor o viata independenta din punct de vedere economic si social.

Sportul este o activitate organizata din punct de vedere biologic, tehnic, tactic, teoretic si psihologic avand la baza elementul competitiv si urmarind obtinerea de performante.

Traumatologia sportiva este parte a traumatologiei generale care se ocupa cu studiul afectiunilor traumatice aparute in practicarea exercitiului fizic, indiferent de forma sa - amator sau profesionist. Ea are un specific aparte in cazul sportivului de performanta, ca urmare a particularitatilor biologice si sociale ale acestuia.

Recuperarea medicala in sport este definita astfel ca folosire dirijata a unui complex de factori naturali sau artificiali, cat mai precoce si intensiv posibil, in scopul restabilirii anatomo-functionale a unui organ sau a unei functii perturbate de efortul sportiv, in vederea reinsertiei cat mai rapide a sportivului in activitatea de antrenament si a obtinerii unei capacitati optime de efort (Dr. Dragan Ioan)

Cresterea continua a numarului celor care practica sportul, dar si a performantelor sportive obtinute, a determinat inmultirea numarului de accidente in sport. Patologia traumatica la sportivi ridica deseori probleme dificile, legate in special de tratament si recuperare, ca urmare a specificului recuperarii in activitatea sportiva. Orice subiect care practica sportul este supus riscului traumatizarii in timpul activitatii sportive propriu-zise sau ca urmare a cumularii in timp a efectelor locale negative ale efortului specific, cu aparitia asa numitelor leziuni de "suprasolicitare".

Aprofundarea aspectelor dismorfofunctionale determinate de solicitarile si suprasolicitarile impuse de efort aparatului locomotor la sportiv reprezinta o necesitate, ca urmare a faptului ca aparitia lor afecteaza atat individul cat si randamentul sportiv, prin sistarea antrenamentelor si competitiilor.

Accidentele traumatice la sportivi au un specific aparte, generat de contextul biologic si social al sportivului de performanta. Ele prezinta anumite aspecte caracteristice, si anume :

se produc la grupe de varsta tinere;

apar la indivizi cu potential biologic crescut si care in general nu prezinta afectiuni asociate de ordin local sau general;

au forme anatomo - clinice specifice numai activitatii sportive;

includ si afectiuni in care, in mod paradoxal, lipseste insusi traumatismul propriu-zis - afectiunile hiperfunctionale ale aparatului locomotor(forma localizata a supraantrenamentului);

scopul final al tratamentului este vindecarea completa anatomo - functionala, respectiv "restitutio ad integrum",

recuperarea functionala a sportivului traumatizat implica atat vindecarea perfecta a segmentului lezat, cat si restabilirea capacitatii de efort la parametri avuti inaintea accidentarii;

timpul de vindecare trebuie sa fie cat mai scurt, datorita faptului ca orice intrerupere a pregatirii sportive duce la diminuarea capacitatii de efort si a potentialului sportiv;

obiectivele principale constau din prevenirea producerii traumatismelor, diagnosticarea si aplicarea tratamentelor inca din stadiul preclinic si tratarea afectiunilor in fazele usor reversibile.

mijloacele de tratament si caile de administrare a medicamentelor trebuie sa fie cat mai eficiente, cat mai putin traumatizante organic si psihic si sa tina cont de natura medicamentelor (unele dintre acestea fiind incluse pe listele doping, deci fiind interzise sportivilor);

mijloacele terapeutice utilizate trebuie sa tina cont de toti factorii interesati in instruirea sportiva;

repausul general pe durata tratamentului trebuie acordat numai in cazuri exceptionale si pe durata de timp cat mai scurta, indicandu-se repausul segmentar;

Etiopatogenia traumatismelor la sportivi

Cauzele care determina aparitia traumatismelor in sport pot fi structurate in doua categorii astfel :

q       dupa rolul lor in producerea traumatismului, categorie in care sunt incluse cauzele predispozante, favorizante si determinante sau declansatoare.

cauze predispozante - se refera la prezenta unor deficiente fizice sau organice, congenitale sau dobandite, observate la sportiv in general dupa producerea accidentului;

cauze favorizante - pot fi impartite la randul lor in doua categorii :

de ordin local - categorie in care sunt inclusi o serie de factori care produc modificari de statica ale aparatului locomotor sau tulburari de echilibru muscular;

de ordin general - existenta unor boli interne sau a unor boli infectioase, care determina scaderea rezistentei generale a organismului sau existenta unor leziuni anterioare netratate corespunzator:

- scaderea rezistentei organismului prin greseli metodice de antrenament (intensitate sau volum prea mari, refacere incompleta sau incorecta, ce pot induce instalarea supraantrenamentului;

- carente alimentare sau vitaminice;

- depasirea greutatii corporale normale;

- hipertrofia musculara exagerata;

- scaderea reflexelor musculare prin dopaj.

cauze declansatoare - sunt reprezentate in majoritatea cazurilor de agenti traumatici ce actioneaza direct, indirect sau combinat asupra segmentelor. In unele situatii, cum ar fi in cazul afectiunilor cronice si a celor dismetabolice ale aparatului locomotor, in care agentul traumatic direct de cele mai multe ori lipseste, sunt implicate ca si cauze declansatoare pregatirea fizica necorespunzatoare, greselile de refacere si greselile metodice de antrenament.

q     dupa originea lor, categorie in care sunt incluse cauzele legate de sportiv, de adversar, de conditiile de mediu extern sau de organizare a competitiei, cauzele pot fi impartite in interne si externe.

cauze interne

care tin de sportivul accidentat:

- nivelul necorespunzator de pregatire sportiva, sportivul putand sa fie neantrenat sau obosit;

deficiente fizice sau functionale

emotivitate excesiva;

lipsa restabilirii complete dupa un traumatism anterior;

lipsa de atentie in executarea exercitiilor sportive sau aparitia oboselii psihice;

incalzirea necorespunzatoare;

executia tehnica defectuoasa a exercitiilor.

cauze externe

- care tin de adversar:

lovirea neintentionata cu adversarul sau de catre adversar;

lovirea intentionata de catre adversar;

tehnica necorespunzatoare a adversarului.

- care tin de mediul in care se desfasoara efortul:

conditiile meteorologice neprielnice, cum ar fi ploaia, frigul, zapada, noroiul, gheata;

terenul de antrenament sau de competitie cu defecte (gropi, sala cu parchetul defect, etc)

suprafata pe care se executa efortul este necorespunzatoare calitativ (prea dura sau prea moale)

echipamentul si aparatura sportiva folosite sunt neadecvate sau incomplete.

- care tin de organizare:

arbitrajul incompetent;

atitudinea publicului;

necunoasterea regulamentului disciplinei sportive;

lipsa spatiului regulamentar de joc, a spatiului regulamentar intre suprafata de joc si public sau existenta altor obstacole.

Clasificarea traumatismelor sportive

Clasificarea traumatismelor sportive se realizeaza functie de diferite criterii. Astfel :

q       in functie de factorii patogenici care le genereaza pot fi :

macrotraumatisme (47%) - afectiuni produse de agenti vulneranti unici, bine identificati de catre cel accidentat, de cauza interna sau externa, ce actioneaza cu intensitate agresiva medie sau mare ;

microtraumatisme (7%) - leziuni de suprasolicitare, determinate de agenti vulneranti de intensitate mica, frecvent repetati, care depasesc potentialul de regenerare a tesuturilor in cauza si care determina microleziuni anatomice;

afectiuni cronice si dismetabolice (14%) - afectiuni care sunt rezultatul urmarilor in timp a macro- sau microtraumatismelor la nivelul unor tesuturi sau formatiuni anatomice care prezinta si alte afectiuni preexistente, de tipul bolilor dismetabolice, bolilor neurologice, bolilor reumatice, etc;

afectiuni hiperfunctionale (32%) - forme de suprasolicitare sau de supraantrenament, localizate la nivelul aparatului locomotor, care reprezinta expresii clinice ale efectelor efortului efectuat in anumite conditii asupra tesuturilor si formatiunilor anatomice cu calitati biologice modificate ca urmare a unor tulburari generale sau locale.

q     in functie de tesutul afectat pot fi :

macrotraumatisme ale partilor moi - piele, muschi, tendoane;

traumatisme ale articulatiilor;

traumatisme ale oaselor;

traumatisme ale vaselor si nervilor.

q     in functie de pierderea capacitatii de lucru pot fi :

foarte usoare - nu intrerup si nu scad activitatea;

usoare - intrerup activitatea pana la 48 ore;

medii - intrerup activitatea peste 48 ore si scad temporar performanta;

grave - intrerup activitatea timp indelungat si scad definitiv performanta;

foarte grave - sunt urmate de invaliditate.

Traumatismele partilor moi sunt reprezentate de :

contuzie

plaga

leziune musculara

miozita

mioentezita

entezita

tendinita

tenosinovita

ruptura de tendon

lombalgie prin suprasolicitare

epicondilita mediala / laterala, etc.

Traumatismele articulare sunt reprezentate de :

entorsa (gradul I ,II ,III )

luxatie

bursita

leziuni ale meniscurilor genunchiului

artroza

osteoporoza epifizara

maladie Hoffa

discopatie

Traumatismele osoase sunt reprezentate de :

fractura

periostita

apofizita

Traumatismele vaselor si nervilor sunt reprezentate de :

rupturi partiale sau totale ale arterelor si / sau venelor

contuzii si elongatii de nervi

Examenul sportivului traumatizat

Orice atitudine terapeutica trebuie si este determinata de diagnostic. Cu cat diagnosticul este mai corect, mai complet si mai precoce, cu atat eficienta terapiei este mai mare. Diagnosticarea corecta a unui traumatism presupune coroborarea datelor subiective si obiective obtinute in urma examenului clinic general, a examenului functional si a examenelor paraclinice efectuate.

Stabilirea programului de recuperare in general si a afectiunilor traumatice ale sportivului in special este direct determinata de diagnosticul clinic cu care pacientul se prezinta la kinetoterapeut, dar si de diagnosticul functional pe care acesta il stabileste. De altfel, pe parcursul intregului proces de recuperare, evaluarile initiala si intermediare pe care kinetoterapeutuleste obligat sa le faca, vor sta la baza structurarii programului kinetic, ca urmare a faptului ca acesta este caracterizat prin dinamica, prin adaptare permanenta la disponibilitatile functionale ale organismului.

In acest context este foarte importanta discutia initiala cu pacientul - interogarea serioasa si minutioasa a acestuia cu privire la acuze, la "istoricul" traumatismului si nu in ultimul rand la disponibilitatile din punct de vedere fizic si psihic ale pacientului ( profilul psihologic).

Informatiile cu privire la activitatea sportiva, la mecanismul de producere al traumatismului si simptomatologia propriu-zisa cu care pacientul sportiv se prezinta la kinetoterapeut constituie elemente importante alaturi de diagnosticul clinic si de evaluarile functionale pentru elaborarea unei metodologii de lucru eficiente.

Astfel Informatiile legate de activitatea sportiva se refera la forma sportiva, la momentul calendaristic al curbei de pregatire sportiva, la aspecte legate de viata sportiva - alimentatia si regimul de odihna si refacere.

Informatiile legate de traumatism se refera la vechimea acestuia, la contextul sau momentul in care a avut loc (antrenament, competitie sau pe strada) si mai ales la mecanismul de producere, fiind necesar ca sportivul sa descrie cat mai amanuntit evenimentele care au precedat si au insotit traumatismul.

Simptomele subiective pe care le acuza sportivul cand se adreseaza echipei medicale sunt importante, cele mai frecvente fiind reprezentate de durere, impotenta functionala, tulburari de sensibilitate.

T    Durerea este simptomul subiectiv cu cea mai mare frecventa, ea prezentand o mare diversitate de forme. Ceea ce-l intereseaza pe kinetoterapeut este:

debutului (de obicei brutal, posibil insa si insidios);

intensitatea;

localizarea;

iradierea;

caracterul;

durata.

T    Impotenta functionala este al doilea simptom important. Ea poate fi pasagera sau definitiva, progresiva, stationara sau recesiva. Poate interesa numai un segment de membru sau membrul in totalitatea sa. Este indicativul cel mai important pentru kinetoterapeut, restabilirea functionalitatii constituindu-se practic ca si scop al recuperarii. Ea este cea care orienteaza atat stabilirea programului kinetic initial cat si modificarea acestuia pe parcursul procesului de recuperare.

T    Prezenta tulburarilor de sensibilitate orienteaza diagnosticul catre existenta interesarii neurologice in traumatismul respectiv.

In afara acestor simptome sportivul traumatizat mai poate prezenta atitudine vicioasa, echimoze, hematoame, ancose, tumefiere locala etc. La acestea se pot asocia modificari de volum, culoare sau / si temperatura locala.

Examinarea efectuata de kinetoterapeut trebuie sa se adreseze atat intregului organism, cat si segmentului lezat in vederea evaluarii cu exactitate a starii generale si a impactului traumatismului asupra organismului. Aceasta se face pe langa anamneza prin inspectie, palpare, percutie existand metode si teste bine definite de evaluare a: cresterii si dezvoltarii fizice - somatoscopia si somatometria, prehensiunii, mersului, amplitudinii articulare - goniometria, fortei si tonusului muscular - bilant muscular, dinamometrie, miotonometrie, capacitatii de efort - spiroergometrie, test IMS, reactivitate neuromusculara etc. Se impune deci kinetoterapeutului o examinare sistematica, nu numai a segmentului lezat ci si a organismului ca intreg inainte de stabilirea metodologiei de lucru si a programului kinetic.

Examenul local consta in evidentierea aspectelor legate de forma si dimensiunile regiunii, modificarile tegumentelor - culoare, volum, temperatura, gradul de afectare functionala etc.

Se pot constata:

modificarea formei si dimensiunilor regiunii, cu sau fara fluctuenta, urmare a existentei edemului, hematomului sau lichidului intraarticular in exces. Aceasta se evidentiaza prin somatoscopie, somatometrie - in special prin masurarea de dimensiuni circulare (perimetrie) si transversale, si palpare, raportarea fiind facuta la segmentul controlateral sanatos. Pentru aceasta se foloseste banda metrica sau compasul antropometric.

prezenta plagilor, a echimozelor sau a congestiei. Localizarea echimozelor indica de multe ori si pe cea a traumatismului, in multe cazuri pozitia si evolutia echimozei fiind patognomonica. Congestia tegumentara traduce existenta unui proces inflamator activ sau a unui proces infectios.

modificarea de temperatura locala si regionale. Cresterea temperaturii indica existenta unui proces inflamator. Se foloseste termometrizarea cutanata. Valorile temperaturilor locale si regionale sunt elemente importante in orientarea programului de recuperare.

existenta punctelor dureroase patognomonice dar si puncte specifice medicinii complementare cunoscute sub numele de puncte de alarma.

existenta hipo sau hipertoniei musculare, a instabilitatii articulare, a limitarii sau cresterii de mobilitate.

Examenul functional vizeaza punerea in evidenta a restantului functional (grad de impotenta functionala) si consta din efectuarea de miscari active libere completate de miscari pasive facute de kinetoterapeut. Se urmareste stabilirea gradului de mobilitate - prin goniometrie, evaluarea fortei si tonusului muscular - prin testing muscular, RM, dinamometrie si miotonometrie.

Mobilitatea anormala poate fi "prin exces", respectiv laxitatea articulara (leziunile grave capsulo-ligamentare) sau "prin lipsa", respectiv redoarea articulara, care poate merge progresiv pana la anchiloza.

Coloana vertebrala

In practica terapeutica, coloana vertebrala trebuie abordata mai intai ca intreg si apoi examinat fiecare segment al sau in parte.

Examinarea se face cu pacientul initial in pozitie ortostatica, pentru aprecierea de ansamblu a sistemelor de forte ce actioneaza la nivelul ei, apoi in decubit ventral si in final in timpul mobilizarii si se preteaza la inspectie, palpare, percutie si mobilizare. Se vor aprecia modificarile curburilor fiziologice (examenul cu "firul de plumb") si se vor masura amplitudinile de miscare - MAL si MAR.

Prin palpare se vor cerceta proeminentele osoase, consistenta ligamentelor interspinoase, existenta punctelor dureroase, a contracturii musculare, a edemului etc.

Prin percutie se poate declansa durerea atat local, in punct fix, cat si la distanta, si se executa vertebral si paravertebral.

Mobilitatea coloanei vertebrale se apreciaza global si pe segmente, prin examen somatoscopic, somatometric sau prin goniometrie.

Examinarea somatoscopica se face in statica si in dinamica, din fata, din spate si din profil. Astfel sportivul executa intai flexia trunchiului pe bazin - incercand sa atinga pamantul cu varfurile degetelor mainii, apoi o miscare de hiperextensie a coloanei, urmate de miscari de inclinare laterala dreapta - stanga. La final se testeaza capacitatea de "rasucire" a coloanei, bazinul osos fiind mentinut in pozitie frontala.

Segmentul cervical al coloanei vertebrale este cel mai mobil, permitand o flexie de 40 - 45, o extensie de 45 - 60, o inclinare laterala de 40 - 45 si o rotatie de 60 - 70.

Flexia se apreciaza prin:

indicele menton-stern (N=0): pacientul in ortostatism sau asezat pe un scaun; incearca sa atinga sternul cu barbia (mentonul); in mod normal acest indice trebuie sa fie zero; se are in vedere ca flexia antreneaza si coloana vertebrala dorsala pana la nivelul D5;

Extensia se apreciaza prin:

indicele occiput-perete (N=0): pacientul in ortostatism cu spatele la un perete; se masoara in cm; in mod normal acest indice trebuie sa fie zero;

Inclinarea laterala se apreciaza clinic prin:

distanta acromion-tragus - in mod normal miscarea de inclinare laterala are aproximativ 45⁰, se masoara distanta dintre acromion si tragus cu pacientul in ortostatism sau asezat pe un scaun; pacientul executa miscarea spre stanga, dupa care se masoara din nou distanta dintre acromion si tragus; acelasi lucru se executa si in cazul miscarii spre dreapta; in mod normal diferenta intre rezultatul obtinut initial si cel dupa ce s-a executat flexia laterala trebuie sa fie de aproximativ ;

Rotatia coloanei cervicale se apreciaza prin masurarea amplitudinilor de miscare la intoarcerea capului spre dreapta sau spre stanga, cu goniometru, valoarea normala fiind de 90.

Segmentul toracal. Nu exista o mobilitate propriu-zisa a coloanei vertebrale toracale intrucat in dinamica sa implica participarea asociativa a coloanei cervicale sau lombare. Practic la acest nivel este permisa numai miscarea de inclinare laterala.

Poate fi explorat "direct" prin aprecierea miscarilor de inclinare laterala si indirect prin determinarea ampliatiei toracice.

Inclinarea laterala se apreciaza prin:

unghiul dintre linia biacromiala si cea bicreta, a carui valoare normala este de 30 - 50,

ampliatia toracica - diferenta dintre perimetrul toracic in inspir profund si cel in expir fortat - indicele cirtometric, cu valoare normala de 6 - 8 cm.

Asocierea in miscare a segmentului lombar cu cel toracal face posibila la acest "nivel" executarea miscarilor de flexie, extensie, inclinare laterala si rotatie, aprecierea mobilitatii toracolombare vizand aceste directii.

Flexia are valoare normala de 80 - 90, din care 50 din coloana toracala si restul din cea lombara.

Se apreciaza prin:

indicele deget-sol (Tomayer) - pacientul in ortostatism cu genunchii in extensie, apropiati; se executa flexia trunchiului pe bazin pana se ating varfurile picioarelor cu punctele dactilion; genunchii se mentin in extensie pe tot parcursul testarii; (N=0);

indicele Schober dorsal - pacientul in ortostatism sau asezat cu genunchii in extensie, apropiati; se masoara distanta dintre C7 si T12; se executa flexia maxima a trunchiului; genunchii mentinandu-se in extensie pe tot parcursul testarii; se masoara din nou distanta dintre C7 si T12; in mod normal distanta dintre cele doua puncte reper creste de la aproximativ cu 3-4 cm.

Rotatia dorso-lombara se testeaza pe masa de kinetoterapie in decubit dorsal cu coatele flectate, mobilizandu-se bazinul si coloana sau din decubit lateral cand se tenteaza mobilizarea bazinului intr-o directie si a toracelui in directia opusa.

Segmentul lombar este un segment mobil antrenand insa si celelalte segmente ale coloanei vertebrale si chiar articulatiile coxo-femurale.

Flexia lombara se apreciaza prin:

indicele Schober lombar - pacientul in ortostatism cu genunchii in extensie, apropiati, sau sezand; se masoara distanta dintre punctul inferior lombar - la nivelul liniei bicrete, spatiul sacrat I, si punctul superior - la 10 cm mai sus; se executa flexia maxima; genunchii se mentin in extensie pe tot parcursultestarii; dupa care se masoara din nou distanta dintre cele doua puncte; normal distanta trebuie sa creasca cu cel putin 5 cm.

Extensia lombara se apreciaza prin:

indicele Schober lombar inversat - pacientul in ortostatism cu genunchii in extensie apropiati; se masoara distanta dintre punctul inferior lombar - la nivelul liniei bicrete, spatiul sacrat I, si punctul superior - la 10 cm mai sus; se executa extensia coloanei lombare; se masoara apropierea dintre cele doua puncte; in mod normal distanta trebuie sa se micsoreze cu cel putin 3 cm.

Extensia este mult mai limitata decat flexia si are valoarea normala de 20 - 30. Inclinarea laterala are valoarea normala de 20 - 35 pe fiecare parte.

Mobilitatea laterala a coloanei se apreciaza prin:

masurarea distantei dintre dactilion de aceeasi parte si sol, inainte si dupa executarea miscarii. Valorile mentionate reprezinta valori normale pentru individul nesportiv. La sportiv aceste valori sunt in general mai mari. Raportarea se va face la valorile medii normale generale pentru sportul practicat sau la valorile pe care sportivul le-a avut anterior.

Indicatii utile kinetoterapeutului in evaluarea afectarii vertebrale sunt date si prin urmatoarele manevre:

q       Semnul Leri - pacientul in ortostatism, sezand sau decubit, se executa flexia capului. Semnul este pozitiv cand apare durere in membrul inferior (miscarea "tractioneaza" ascendent duramater);

q       Semnul Lasegue - pacientul in decubit dorsal; se executa ridicarea membrului inferior de catre examinator. Semnul este pozitiv cand apare durere la nivelul membrului inferior (prin "tractionarea" nervului sciatic);

q       Semnul Bragard - este o manevra de tip Lasegue combinata cu dorsiflexia piciorului la unghiul maxim nedureros; se creste astfel dificultatea prin punerea in tensiune a ischiogambierilor;

q       Semnul echerului - pacientul in decubit dorsal; se executa ridicarea concomitenta a trunchiului si a membrelor inferioare cu genunchii extinsi. Miscarea este dificila sau imposibila in cazul unei afectari vertebrale;

q       Semnul Lasegue inversat - pacientul in decubit ventral pe o masa de kinetoterapie; se executa flexia gambei pe coapsa. Semnul este pozitiv atunci cand declanseaza durere pe partea anterioara a coapsei (prin punerea in tensiune a nervului crural);

Examinarea va fi completata de bilantul muscular si de masuratorile dinamometrice.

Umarul

Examinarea se adreseaza initial umarului ca intreg - complex articular constituit din 5 articulatii strans legate intre ele din punct de vedere biomecanic, asigurand membrului superior miscari in toate planurile si pe toate directiile, pentru ca apoi sa se urmareasca evaluarea pe fiecare componenta in parte.

La acest nivel prin examinare se pot evidentia modificari ale formei regiunii, prezenta de plagi, contuzii sau echimoze, mobilitatea articulara, tonusul muscular etc, raportarea fiind facuta intotdeauna la umarul controlateral.

Se pot identifica:

prin inspectie:

deformarea umarului prin asimetria masei musculare;

"umar infundat" - luxatie anterioara scapulo-humerala;

"umar in epolet" - luxatie scapulo-humerala;

"falsul epolet2 - paralizie deltoid;

umar coborat cu cap inclinat de partea bolnava, bratul in unghi de 90⁰ si sustinut de celalalt membru superior sanatos - atitudine Dessault, in luxatie de umar;

tumefiere globala a umarului - inflamatii acute;

echimoze - posttraumatic;

existenta unei "trepte"la nivelul articulatiei acromio-claviculare - subluxatie sau luxatie acromio-claviculara;

hipotrofii musculare de imobilizare;

umarul tumefiat, cu echimoze difuzate pe fata antero - externa a toracelui - fractura de humerus, etc.

prin palpare:

pozitia capilui humeral;

edem, inflamatie a formatiunilor periarticulare;

intreruperea continuitatii osoase - fracturi;

puncte dureroase patognomonice - tendinite: imediat sub marginea anterioara a acromionului - tendinita de supraspinos, 3-5 cm. sub marginea anterioara a capului humeral - tendinita de biceps

instabilitatea anterioara a umarului - pacient in sezand, cu bratul sustinut de kinetoterapeut in abductie si rotatie externa, cu policele se mimeaza impingerea capului humeral spre inainte

instabilitatea posterioara a umarului - pacient in sezand, cu bratul in flexie, abductie si rotatie interna, cotul flectat; se impinge capul humeral catre inapoi prin actiune asipra cotului etc.

prin testing articular (goniometrie)

se evalueaza mobilitatea umarului.

Prin efectuarea MAL si MP se diferentiaza, partial, o suferinta a partilor moi extraarticulare de suferinta de cauze intraarticulare.

FLEXIA: este miscarea de orientare anterioara a bratului si se realizeaza pe un sector de miscare de 180 la care participa pana la 90 articulatia scapulo-humerala, urmatoarele 60 - articulatia scapulo-toracica iar ultimele 30 se realizeaza prin redresarea coloanei, hiperlordoza lombara. Miscarea se executa in plan sagital in jurul unui ax frontal (centrul marii tuberozitati si centrul cavitatii glenoide - clinic 2 cm. sub bolta acromiala, in mijlocul fetei laterale a umarului).

EXTENSIA este miscarea de orientare posterioara a bratului. Valoarea normala pentru miscarea activa este de 50-60 iar pentru cea pasiva 90 . Miscarea se realizeaza in plan sagital, ax frontal.

ABDUCTIA: este miscarea de departare, prin lateral, a bratului de corp pana ce acesta atinge urechea. Amplitudinea miscarii este de 180 din care: 90 - articulatia scapulo-humerala, 60 prin bascularea scapulei, 30 prin inclinarea laterala a coloanei dorso-lombare. Miscarea se executa in plan frontal, ax sagital ce trece pentru SH prin partea infero-externa a capul humeral, putin inauntru gatului anatomic - ea nu este fixa, si nu se proiecteaza pe un punct fix, ci descrie o zona ovoida.

ADDUCTIA este miscarwea de apropiere a bratului de linia mediana a corpului. Imposibila din pozitia 0, ea se poate realiza prin combinarea cu o usoara flexie sau extensie a bratului. Se executa in plan frontal in jurul unui ax sagital. Este oprita de lovirea membrului superior de trunchi.

ROTATIA INTERNA (rotatia mediala) consta din orientarea antebratului in jos si are o amplitudine de 90 . Miscarea se realizeaza in plan transversal, ax longitudinal (trece prin centrul capului humeral si se continua cu axa anatomica longitudinala a humerusului, clinic situat pe fata superioara a umarului, in partea posterioara a articulatieiacromio-claviculare).

ROTATIA EXTERNA (rotatia laterala) consta din orientarea antebratului in sus si are o amplitudine de 80 , fiind oprita de punerea sub tensiune a portiunii anterioare a capsulei. Miscarea se executa in plan transversal, ax longitudinal.

ABDUCTIE ORIZONTALA are o amplitudine de 90

ADDUCTIA ORIZONTALA are o amplitudine de 40 fiind limitata de torace

CIRCUMDUCTIA este miscarea sumativa complexa prin care bratul descrie un cerc. Rezulta prin combinarea miscarilor pe care articulatia umarului le poate realiza datorita celor 3 grade de libertate si are aspectul unui con deformat (con de circumductie). Se poate executa cu sau fara asocierea miscarilor de rotatie la cele de flexie, extensie, abductie si adductie.

Vor fi calculati si trecuti in fisa sportivului accidentat atat gradul de mobilitate masurat pentru fiecare miscare in parte, coeficientul functional elementar al miscarii cat si coeficientul global functional de mobilitate.

De asemenea, este importanta si studierea gesticii:

dus mana la ceafa;

dus mana la spate;

dus mana la crestet;

dus mana la umarul opus

pentru evidentierea unei posibile existente a instabilitatii articulare si pentru stabilirea programului de recuperare prin evidentierea posibilitatii de asociere a tipurilor de miscari.

prin testing muscular:

se evalueaza forta muschilor care asigura realizarea fiecarei miscari in parte. Deoarece testarea manuala nu este obiectiva, avand un oarecare grad de subiectivism, si pentru a stabili incarcatura utilizata in programul de recuperare se completeaza cu evaluarea RM.

se vor testa pentru:

FLEXIE - muschi deltoid - fibre anterioare si muschi coracobrahial;

EXTENSIE - muschi dorsal mare si rotund mare

ABDUCTIE - muschi deltoid - fibre mijlocii si muschi supraspinos

ADDUCTIE - muschi pectoral mare

ROTATIE EXTERNA - muschi rotund mic

ROTATIE INTERNA - muschi subscapular, muschi rotund mare, muschi mare dorsal si muschi pectoral mare

Prin efectuarea de miscari prin MAL si MAR se pot stabili atat gradul de afectare al fiecarui muschi sau tendon in parte cat si implicatiile acestora la nivel articular. Astfel ruptura tendonului muschiului supraspinos poate fi pusa in evidenta prin semnul "abductiei paradoxale a bratului" - pacientul nu poate executa activ liber abductia bratului, dar dupa efectuarea pasiva a miscarii acesta va putea mentine bratul in abductie prin actiunea muschiului deltoid.

prin miotonometrie :

se evalueaza tonusul muscular, atat in repaus cat si in contractie. Valorile normale la nesportiv sunt: pentru fete - de repaus 50-60 ui si de contractie 110-120 ui, iar pentru baieti de repaus 60-70 ui si de contractie 120-150 ui. La sportiv valorile inregistrate sunt putin crescute functie de disciplina sportiva practicata.

Cotul

Examinarea se adreseaza cotului ca intreg, rezultat al contributiei functionale a celor trei articulatii de la acest nivel - articulatia radio-cubitala, articulatia humero-ulnara si articulatia radio-ulnara proximala. Acestea sunt strans legate din punct de vedere biomecanic (afectarea uneia repercutandu-se asupra celorlalte), constituind astfel un singur ansamblu anatomo-functional.

Si la acest nivel se pot evidentia modificari ale formei regiunii, prezenta de plagi, contuzii sau echimoze, mobilitatea articulara, tonusul muscular etc, raportarea fiind facuta intotdeauna la cotul controlateral.

Se pot identifica:

prin inspectie:

tumefierea regiunii - traumatism local;

acumulare de lichid la nivelul regiunii olecraniene - bursita olecraniana;

deformari prin asimetria masei musculare etc.

prin palpare:

intreruperea continuitatii osoase - fracturi olecran, epicondil;

mobilitate anormala - fracturi supracondiliene, epicondil;

durere la nivelul reliefurilor osoase articulare;

durere si edem in regiunea epicondiliana - cotul tenismanului;

durere si edem in regiunea epitrohleei - cotul aruncatorului sau jucatorului de golf ;

hiperostoze etc.

prin testing articular (goniometrie):

se evalueaza mobilitatea cotului atat pentru miscarile in care este implicat doar cotul cat si pentru cele inla care contribuie si articulatia radio-ulnara distala respecttiv membrana interosoasa. Evaluarea se face activ si pasiv.

FLEXIA este miscarea de apropiere a fetei anterioare a antebratului de fata anterioara a bratului. Porneste de la pozitia 0 si atinge activ 145 si pasiv 160 . Miscarea se executa in plan sagital, ax transversal care se suprapune practic peste linia biepicondiliana.

EXTENSIA reprezinta reintoarcerea bratului la pozitia 0 din flexie maxima, constand in indepartarea fetei anterioare a antebratului de fata anterioara a bratului. Articulatia cotului nu permite o extensie reala din pozitia 0 anatomic (cursa interna) decat in cazuri de hiperlaxitate, cand se poate realiza o extensie de 5-10 . Determinarea rapida a mobilitatii cotului se face punand bolnavul sa-si atinga umeri cu degetele.

PRONATIA este miscarea care orienteaza fata palmara a mainii catre in jos. Amplitudinea normala este de 80

SUPINATIA este miscarea care orienteaza fata palmara a mainii catre in sus. Amplitudinea normala este de 85

prin testing muscular :

se evalueaza forta muschilor care asigura realizarea fiecarei miscari in parte. Deoarece testarea manuala nu este obiectiva, avand un oarecare grad de subiectivism, si pentru a stabili incarcatura utilizata in programul de recuperare se completeaza cu evaluarea RM.

se vor testa astfel:

FLEXIE - muschi biceps brahial, muschi brahial

EXTENSIE - muschi triceps brahial

PRONATIE - muschi rotund pronator, muschi patrat pronator

SUPINATIA - muschi biceps brahial, muschi lung supinator, muschi scurt supinator

prin miotonometrie :

se evalueaza tonusul muscular, atat in repaus cat si in contractie. Valorile normale la nesportiv sunt: pentru fete - de repaus 50-60 ui si de contractie 110-120 ui, iar pentru baieti de repaus 60-70 ui si de contractie 120-150 ui. La sportiv valorile inregistrate sunt putin crescute in functie de disciplina sportiva practicata.

Pumnul, mana si degetele

La acest nivel se pot pune in evidenta:

prin inspectie:

deformari ale pumnului, mainii sau/si degetelor prin tumefactie, deplasari osoase etc;

prezenta de plagi, echimoze, hematoame etc;

roseata - in functie de localizare si extindere orienteaza catre o inflamatie limitata sau difuza;

tumefiere articulara - unica sau multipla, simetrica, pasagera, fugace sau persistenta;

edem al degetelor sau al mainii;

deformarea pumnului "in dos de furculita" sau " burta de furculita" - fractura epifizei distale radiale;

deformari prin asimetria masei musculare - hipotrofia eminentei tenare din paralizia nervului median

atitudini vicioase ale mainii sau degetelor, in paraliziile nervilor periferici ai nervului brahial;

chiste sinoviale tendinoase pe fata dorsala sau palmara a mainii etc.

prin palpare:

edem dureros in "tabachera" anatomica a mainii - fractura scafoidului;

noduli in lungul tendoanelor muschilor flexori;

durere la percutarea ligamentului transvers al carpului (semnul Tinel) - inflamatii locale;

durere la presiunea axiala a degetului - fracturi falange;

tulburari de sensibilitate cutanata - la nivelul laterale a palmei, fata palmara a degetelor 1, 2 si 3 si laterala a inelarului in compresiunea nervului median in canalul carpian (sindrom al canalului carpian") ; la nivelul eminentei hipotenare, deget V si ulnara a inelarului pe ambele fete - lezarea nervului ulnar ; la nivelul fetei dorsale a mainii - spatiul dintre I si al III metacarpian si police - lezarea nervului radial - in edeme fracturi; etc.

prin testing articular (goniometrie):

se evalueaza mobilitatea pumnului, mainii si degetelor. Testarea se face activ si pasiv.

mobilitatea pumnului:

FLEXIA consta din apropierea fetei palmare a mainii de fata anterioara a antebratului, se executa in plan sagital, ax transversal - ce trece prin capul osului mare si are o amplitudine de 90

EXTENSIA consta din apropierea fetei dorsale a mainii de fata posterioara a antebratului are o amplitudine de: activ 70 ; pasiv 80 . Cand mana este in pozitie intermediara miscarile de flexie-extensie sunt mai ample, pe cand in pronatie se inregistreaza valori minime.

ABDUCTIA sau inclinarea radiala consta din orientarea laterala a mainii si are o amplitudine de 20

ADDUCTIA sau inclinarea cubitala consta din apropierea mainii de linia mediana a corpului si se executa in plan frontal, ax sagital care trece prin centrul osului mare si are o amplitudine 40 cu mana in supinatie;

CIRCUMDUCTIA este miscarea in care se realizeaza prin combinarea celor 4 tipuri de miscari prezentate. Deoarece miscarile in plan sagital sunt mai ample decat cele in plan frontal nu se descrie un con perfect ci o elipsa.

mobilitatea in articulatiile carpo-metacarpiene - creeaza "causul mainii" ( se formeaza cand se apuca manerul unui ciocan) cand MC III si IV se flecteaza usor iar MC II ramane aproape imobil. Nu se poate masura, ci se apreciaza in cadrul studierii prizelor sau tipurilor de prehensiune.

mobilitatea in articulatiile metacarpo-falangiene

FLEXIA DEGETELOR - este miscarea prin care prima falanga se inclina pe palma pe metacarpianul corespunzator si se executa in plan sagital, ax transversal care trece prin condilii metacarpienelor. Flexia activa 90 creste de la degetul II spre V pana la 100 , cand sunt flectate concomitent toate degetele;

EXTENSIA DEGETELOR - este miscarea inversa, prin care prima falanga se inclina pe fata dorsala a mainii, si are o amplitudine de 30 - putand ajunge pana la 90 in hiperlaxitate;

ABDUCTIA - ADDUCTIA DEGETELOR este miscarea de indepartare - apropiere a degetelor de axa mediana a mainii ce trece prin degetul III. Miscarea se executa cu degetele extinse si are amplitudine de 20 ; deoarece masurarea cu goniometru este dificila se prefera in practica masurarea distantei (in cm.) dintre varfurile a doua degete alaturate;

CIRCUMDUCTIA DEGETELOR - este posibila, mai ales la index, si se realizeaza prin combinarea miscarilor de F - E si ABD - ADD;

ROTATIA AXIALA - nu se poate executa decat pasiv;

mobilitatea in articulatiile interfalangiene (IF)

FLEXIA - este miscarea prin care degetele se apropie de palma. In IF proximale - amplitudineaeste de 100 ( mai ampla la degetele IV,V), iar in IF distale 90 . Masurarea se face cu un goniometru special sau prin masurarea distantei de la varful unghiei la baza degetului;

EXTENSIA - este miscarea prin care degetele se departeaza de palma; plecand de la pozitia 0 este posibila doar in IF proximale, amplitudinea fiind de maxim 20 , iar in cele distale doar la unii subiecti.

mobilitatea la nivelul articulatiei trapezoido-metacarpiana (police):

FLEXIA - este miscarea in plan frontal, paralela cu palma, in care policele traverseaza transversal palma, spre baza ultimelor degete si are o amplitudine de 10 . Deoarece masurarea cu goniometrul este dificila in clinica se practica masurarea distantei dintre articulatia MCF si baza degetului V;

EXTENSIA - este miscarea care indeparteaza policele de marginea indexului, se executa in acelasi plan cu flexia si are o amplitudine de 25

ABDUCTIA - este miscarea de indepartare a policelui de planul palmei si se executa in plan perpendicular pe palma. Are o amplitudine de 70 . Se practica si masurarea distantei dintre capul distal al MC II si cel al MC I;

ADDUCTIA - este miscarea de revenire a policelui abdus la pozitia initiala.;

ROTATIA AXIALA - miscarea este posibila doar pasiv;

CIRCUMDUCTIA - este rezultanta combinarii miscarilor prezentate.

mobilitatea in articulatia MCF a policelui:

FLEXIA - are o amplitudine de 70

ROTATIA AXIALA - este posibila doar pasiv;

mobilitatea in articulatia IF a policelui:

FLEXIA - are o amplitudine de 80

EXTENSIA - are o amplitudine de: activ 10 , pasiv 25

miscarea de opozabilitate a policelui - este specifica policelui si se realizeaza printr-o combinare a miscarilor de ABD, F si rotatie axiala astfel incat pulpa policelui sa ajunga fata in fata cu celelalte degete. Aprecierea se face prin masurarea distantei dintre pulpa policelui si baza degetului V.

Aprecierea rapida a mobilitatii pumnului se face solicitand pacientului pentru aprecierea extensiei lipirea fetelor palmare ale mainilor cu flexia coatelor si abductia bratelor (ca la rugaciune), si pentru evaluarea flexiei lipirea fetelor dorsale ale mainilor cu flexia coatelor si abductia bratelor (ca in balet).

prin testing muscular :

se evalueaza forta muschilor care asigura realizarea fiecarei miscari in parte. Bilantul muscular se completeaza cu dinamometrie - forta flexorilor, si cu evaluarea RM, pentru stabilirea incarcaturii utilizate in programul de recuperare.

se vor testa astfel:

pentru pumn:

FLEXIA - muschi cubital anterior, muschi mare palmar;

EXTENSIA - muschi cubital posterior, muschi I si II radial;

ADDUCTIA sau inclinarea cubitala - muschi cubital anterior, muschi cubital posterior;

ABDUCTIA sau inclinarea radiala - muschi mare palmar, muschi I si II radial.

pentru MCF:

FLEXIA - muschi lombricali, muschi interososi dorsali, muschi interososi palmari;

EXTENSIA - muschi extensor comun al degetelor, muschi extensor propriu al indexului.

pentru degetele II- V (IF):

FLEXIE - muschi flexor superficial al degetelor, muschi flexor profund al degetelor;

ABDUCTIA - muschi interososi dorsali, muschi abductor al degetului V;

ADDUCTIA - muschi interososi palmari.

pentru police:

FLEXIA MCF I - muschi scurt flexor al policelui;

FLEXIA IF I - muschi lung flexor al policelui;

EXTENSIA MCF - muschi scurt extensor al policelui;

EXTENSIA IF I - muschi lung extensor al policelui;

ABDUCTIA - muschi lung abductor al policelui, muschi scurt abductor al policelui;

OPOZABILITATEA POLICELUI - muschi opozant al policelui, muschi opozant al auricularului.

Bilantul muscular permite aprecierea indirecta a functiilor mainii, la ele adaugandu-se teste specifice. Informatiile obtinute prin evaluarea directa a functiilor mainii influenteaza stabilirea si dinamica programului de recuperare, de ele depinzand viitoarea activitate sportiva si nu in ultimul rand o viata independenta. Se vor evalua astfel :

prehensiunea terminala - realizata intre pulpa policelui si extremitatea pulpei fiecarui deget (apucarea unui ac);

prehensiunea subterminala - realizata intre pulpa policelui si pulpa altui deget - pensa bidigitala, sau pulpele a doua degete - pensa tridigitala (incercarea de a smulge o foaie tinuta intre pulpele a doua degete);

prehensiune subtermino-laterala - realizata intre pulpa policelui si fata laterala a unui deget (apucarea creionului);

prehensiunea palmara - realizata intre palma, police si degetele II-V (apucarea ciocanului);

prehensiunea prin opozitie digito-palmara - realizata intre palma si degetele II-V( apucarea rachetei de tenis);

prehensiune latero-laterala - realizata intre fetele laterala si mediala a doua degete apropiate (mentinerea unui creion intre fetele laterala si mediala a doua degete - "priza de tigara").

prin miotonometrie .

Soldul

Spre deosebire de articulatia scapulo-humerala caracterizata prin mobilitate mare si stabilitate relativa, articulatia coxo-femurala se caracterizeaza printr-o stabilitate superioara dar cu mobilitate mai redusa.

Examinarea soldului trebuie facut sistematic si foarte minutios, informatiile obtinute fiind importante atat pentru stabilirea conduitei terapeutice initiale cat si pentru adaptarea permanenta a programului kinetic la "performantele" obtinute. Aprecierile se vor face atat in statica cat si in dinamica (evaluarea mersului).

Se pot pune in evidenta:

prin inspectie si palpare:

pozitia se apreciaza in special prin comparatie cu MI controlateral :

sold si coapsa rotate in jurul axului longitudinalcatre exterior - fractura de bazin, de trohanter sau de col, coxartoza;

coapsa rotata si abdusa sau addusa - luxatie traumatica a soldului;

scurtarea MI determinata de ascensionarea capului femural - fracturi, luxatii;

daca SIAS-urile sunt situate la aceeasi orizontala sau daca exista o lateroversie;

existenta unei basculari a bazinului, a unei deficiente de CV etc.

forma si dimensiunile:

proeminenta unuia dintre solduri - fracturi trohanteriene consolidate vicios

falsa proeminenta - fracturile de fund de cotil ale soldului controlateral

deformarile coapsei - scurtata, rotata

lungimea MI - intre SIAS si sfirion tibiale. Inegalitatea MI se poate pune in evidenta si indirect prin pozitionarea subiectului in dd. cu genunchii flectati si asezarea unei linii pe genunchi. Daca aceasta este paralela cu solul atunci MI sunt egale. ;

lungimea coapsei - intre SIAS si marginea superioara a patelei sau intre trohanterion si punctul tibial lateral;

perimetria coapsei - masurare se face la nivelul pliului subfesier si se compara la segmentul controlateral;

aprecierea sensibilitatii burselor:

trohanteriana (miscari de rotatie interna cu flexie dureroase);

iliopectinee (abductia cu flexie a coapsei, ca si flexia, sau extensia fortata sunt dureroase);

ischiogluteala (pozitia sezand provoaca durere).

existenta punctelor sau zonelor dureroase - triunghi Scarpa, trochantere ;

existenta de plagi, echimoze, hematoame etc.

prin testing articular (goniometrie):

Miscarile soldului facute cu genunchiul (G) flectat sunt mai ample cu 20 decat cele cu G. extins. La sold diferentele intre miscarile active si cele pasive sunt mai mari decat in cazul celorlalte articulatii motiv pentru care valorile inregistrate la testarea soldului vor fi insotite de specificarile respective.

FLEXIA - consta din apropierea fetei anterioare a coapsei de bazin si se executa in plan sagital, ax frontal. Amplitudinea este: pentru miscarea activa: - cu G. extins: 90 , cu G. flectat: 125 , iar pentru cea pasiva: 145

EXTENSIA consta din apropierea fetei posterioare a coapsei de regiunea fesiera si se executa in plan sagital, ax frontal. Amplitudinile normale sunt pentru miscarea activa: - cu G. extins: 15 , cu G. flectat: 10 , iar pentru cea pasiva: 30

ABDUCTIA consta din indepartarea MI de linia mediana a corpului si se executa in plan frontal, ax sagital. Amplitudinea pentru miscarea activa este - cu genunchiul flectat 70 si cu genunchiul extins 60 . Ea poate fi marita prin actiunea la nivelul bazinului -inclinare anterioara si coloanei lombare - accentuarea lordozei.

ADDUCTIA consta din apropierea MI de linia mediana a corpului si se executa in plan frontal, ax sagital. Din pozitia O anatomic este practic imposibila. Pentru masurare se va abduce membrul opus. Amplitudinea este de 30 . Se poate masura si asociind o flexie de sold cu/fara flexie de G.

ROTATIE INTERNA (mediala) se executa in plan transversal, ax longitudinal si are o amplitudine de 35

ROTATIA EXTERNA (laterala) are o amplitudine de 35

CIRCUMDUCTIA este rezultanta sumarii tuturor miscari posibile la nivelul soldului.

prin testing muscular :

se evalueaza forta muschilor care asigura realizarea fiecarei miscari de la nivelul articulatiei coxofemurale in parte. Bilantul muscular se completeaza cu evaluarea RM, pentru stabilirea incarcaturii utilizate in programul de recuperare.

se vor testa pentru:

FLEXIE - muschiul psoas-iliac, muschiul croitor ;

EXTENSIA - muschiul fesier mare, muschii ischiogambieri

ABDUCTIA - muschiul fesier mijlociu;

ADDUCTIA - muschii adductori ai coapsei;

ROTATIA EXTERNA - muschii pelvitrohanterieni;

ROTATIA INTERNA - muschiul fesier mic.

prin miotonometrie :

se evalueaza tonusul muscular pentru musculatura de la acest nivel, atat in repaus cat si in contractie. Valorile normale la nesportiv sunt: pentru fete - de repaus 50-60 ui si de contractie 110-120 ui, iar pentru baieti de repaus 60-70 ui si de contractie 120-150 ui. La sportiv valorile inregistrate sunt putin crescute in functie de disciplina sportiva practicata.

Genunchiul

Genunchiul este articulatia intermediara a membrului inferior. Este o articulatie cu un singur grad de libertate si se si se caracterizeaza prin stabilitate mare in extensie. Deoarece masa musculara la acest nivel nu este forte bine reprezentata patologice se manifesta sunt bine definite.

Se pot evidentia:

prin inspectie:

devieri in plan frontal - valg, var, sau sagital - genuflexum - posttraumatic, genurecurvatum - posttraumatic, hiperlaxitate capsulo-ligamentara;

ruptura ligamentului incrucisat posterior - "semnul prabusirii posterioare a gambei";

tumefiere articulara - entorsa, luxatie etc;

tumefierea anterioara a genunchiului - bursita de rotula ("bursita lustruitorilor de parchet");

existenta de plagi, echimoze, hematoame;

modificari de volum ale articulatiei;

modificari de culoare a tegumentului etc.

prin palpare:

chist Bacher - hernie posterioara a sinovialei articulare cu lichid sinovial in exces;

hidartoza, hemartroza - "socul rotulian";

hipertrofia sinovialei suprapatelare - sinovita hipertrofica;

existenta punctelor dureroase la nivelul insertiilor ligamentare colaterale - entorse sau pe contururile osoase - fractura;

luxatiei recidivante a patelei;

cracmente dureroase sau nu;

instabilitate articulara;

discontinuitati osoase - fracturi (semnul creionului) etc.

prin testing articular (goniometrie)

FLEXIA este miscarea prin care fata posterioara a gambei se apropie de fata posterioara a coapsei si se executa in plan sagital, ax frontal. Amplitudinea este pentru miscarea activa 120 cu soldul extins, si 140 cu soldul flectat, si pentru cea pasiva: 160

EXTENSIA este miscarea prin care ftele posterioare ale gambei si coapsei se departeaza si se executa in plan sagital, ax frontal. Practic este revenirea in pozitia O anatomic din flexie. Extensia propriu-zisa (cursa interna) este 0. Se apreciaza deficitul de extensie sau hiperextensia;

ROTATIA INTERNA activa apare in timpul flexiei cand aceasta depaseste 70 ; se observa prin devierea interna a piciorului cu 20 in timpul testarii flexiei;

ROTATIA EXTERNA activa se produce in timpul extensiei G, piciorul orientandu-se spre in afara.

Rotatiile pasive se executa cu G. flectat la 90

LATERALITATEA se realizeaza cu G. in semiflexie, amplitudinea fiind mica;

MISCARILE "DE SERTAR"sunt patologice si reprezinta alunecari antero-posterioare ale tibiei fata de condili femurali. Exista un "sertar" anterior si unul posterior, dar miscarea se poate realiza doar pasiv.

prin testing muscular :

se evalueaza forta muschilor care asigura realizarea fiecarei miscari de la nivelul genunchiului in parte. Bilantul muscular se completeaza cu evaluarea RM, pentru stabilirea incarcaturii utilizate in programul de recuperare.

se vor testa pentru:

FLEXIE - muschiul biceps femural, muschiul semitendinos, muschiul semimembranos;

EXTENSIE - muschiul cvadriceps.

Glezna si piciorul

Cele 26 de oase ale piciorului si articulatiile dintre ele asigura realizarea unui ansamblu mecanic suplu si rezistent, perfect adaptat la ortostatism si mers. Examinarea gleznei se face prin cercetarea minutioasa a miscarilor active si pasive posibile in articulatie, executate in statica si in dinamica - mersul.

Se pot constata:

prin inspectie:

retractia aponevrozei plantare - bolala Ledderhorse;

deviatiile axului gambei - picior in valg / var;

aspectul curburii plantare (podograma) - prabusirea plantei (platfus), acentuarea curburii (picior cav), sprijin numai pe antepicior (picior equin);

modificari de volum - entorse, luxatii etc;

modificari de culoare - posttraumatic, postimobilizare etc

tumefiere articulara etc.

prin palpare:

modificarile de temperatura locala - crescuta in inflamatii sau scazuta in tulburari circulatorii;

tulburari de sensibilitatela nivelul articulatiilor metatarso-falangiene;

tumefierea perimaleolara, retromaleolara sau a articulatiei metatarso-falangiene a halucelui etc.;

durere la zona de insertie a tendonului ahilian - tendinita ahiliana;

durere la nivelul zonelor de insertie a ligamentelor gleznei - entorse, luxatii

instabilitatea articulara;

discontinuitati osoase sau durere la diferite nivele - fracturi etc.

prin testing articular (goniometrie):

articulatia talo-crurala

FLEXIA consta din apropierea fetei dorsale a piciorului de fata anterioara a gambei, se executa in plan sagital, ax frontal si are amplitudinea de 20 , progresiv crescatoare cu flexia genunchiului genunchiului (prin relaxarea tricepsului sural);

EXTENSIA este miscarea de indepartare a fetei dorsale a piciorului de gamba si are amplitudine de 45

testarea piciorului

FLEXIA calcaneului, la fel ca si EXTENSIA, este de amplitudine completand de regula celelalte miscari de la acest nivel in cadrul mobilizarilor complexe

ABDUCTIA este miscarea care orienteaza catre lateral varful piciorului si se evalueaza cu genunchiul extins sau blocat.

ADDUCTIA este miscarea care orienteaza catre media l varful piciorului. Amplitudinea totala a miscarii de abductie-adductie este de 35

SUPINATIA este miscarea prin care se realizeaza desprinderea de sol a marginii mediale a piciorului si are o amplitudine de 45

PRONATIA este miscarea prin care se realizeaza desprinderea de sol a marginii laterale a piciorului si are o amplitudine de 25

INVERSIA este miscarea complexa rezultata prin combinarea adductiei cu supinatie si usoara extensie;

EVERSIA este miscarea complexa rezultata prin combinarea abductiei cu pronatie si usoara flexie.

prin testing muscular :

se evalueaza forta muschilor care asigura realizarea miscarilor de la nivelulgleznei si piciorului.

se vor testa pentru:

EXTENSIA GLEZNEI - muschi triceps sural;

FLEXIA GLEZNEI - muschi gambier anterior

INVERSIA - muschi gambier posterior

EVERSIA - muschi lung peronier, muschi scurt peronier

FLEXIA MTF - muschi lombricali, muschi lung flexor comun al degetelor, muschi lung flexor propriu haluce, muschi scurt flexor propriu haluce;

EXTENSIA MTF - muschi extensor comun al degetelor, muschi extensor propriu al halucelui.

Evaluarea mersului se va adresa componentelor acestuia - suportul antigravitational al corpului, pasitul, echilibrul si propulsia, si va viza pozitia capului, trunchiului si membrelor in mers, parametrilor pasului - lungime, largime, cadenta, si vitezei mersului.

Revenirea sportivului traumatizat in activitatea de antrenament si competitionala

Momentul revenirii sportivului care a suferit un traumatism in activitatea specifica de antrenament trebuie foarte bine ales, ca urmare a faptului ca orice scoatere din efort a acestuia are un impact negativ asupra performantei, dar si reversul - orice introducere prematura a acestuia in activitatea specifica poate constitui o cauza a aparitiei recidivei, care-l va scoate ulterior din antrenament pentru un timp mult mai mare. De altfel scopul recuperarii la sportiv pune in primul rand accent pe "restitutio ad integrum", si in al doilea rand pe timp minim de scoatere din activitate. Echipa care se ocupa de recuperarea sportivului - medic, kinetoterapeut, psiholog si nu in ultimul rand antrenor, trebuie sa gandeasca bine acest moment, si sa actioneze in continuare pentru asigurarea unei reintegrari care sa diminue pana la eliminare riscul de recidiva, in conditiile revenirii cat mai rapide a sportivului la performantele avute anterior traumatismului.

In acest sens au fost stabilite anumite criterii, orientative, care ar putea fi sistematizate astfel (dupa Dr. Ioan Dragan):

posibilitatea executarii seriei complet de miscari, pentru leziunile vertebrale(cervicale si lombare);

posibilitatea executarii a 80% din seria de miscari, pentru leziunile extremitatilor;

forta musculara de cel putin 80% din forta musculara a membrului controlateral, pentru leziunile extremitatilor;

lipsa inflamatiei persistente;

lipsa consumului de medicatie antialgica;

buna stabilitate articulara;

alergare si executie de gesturi motrice specifice disciplinei sportive practicate fara durere;

examen neurologic normal;

instruirea sportivului cu privire la:

incalzire;

programul de intretinere - forta si elasticitate musculara;

programul de refacere intra si postefort;

utilizarea ortezelor pentru protectia zonei traumatizate;

obligatia de a raporta orice accentuare a durerilor si inflamatiei dupa efort;

informarea sportivului cu privire la riscul aparitiei unor noi leziuni.

Particularitatile tratamentului kinetic in recuperarea traumatismelor

la sportivi

Particularitatile tratamentului kinetic in cazul sportivilor deriva din caracteristicile anatomo-functionale determinate de adaptarea la efort si din particularitatile psihice ale acestora. Musculatura sportivilor este mult mai bine vascularizata ceea ce face ca hemoragiile aparute sa fie mult mai abundente decat la nesportivi. Hemoragia lezionala si edemul inflamator perilezional antreneaza aparitia unei ischemii locale accentuate care determina accentuarea solutiei de continuitate generate de traumatism si dezorganizarea arhitecturii structurilor morfologice. Din acest motiv este necesara limitarea extinderii procesului hemoragic si inflamator. Exista insa si reversul - perfuzia musculara mai buna faciliteaza reabsorbtia rapida a lichidelor extravazate si indepartarea prompta a detritusurilor prin actiunea macrofagelor. De aceea se impune respectarea fazelor precoce ale reactiei inflamatorii.

In cazul accidentelor traumatice survenite la sportivi apare imperativul vindecarii cu "restitutio ad integrum", fara aparitia tesutului cicatricial fibros care sa modifice proprietatile functionale ale structurilor afectate, si necesitatea scurtarii perioadei de repaus si de recuperare, pe de-o parte pentru a evita diminuarea capacitatii de efort si pe de alta parte pentru a permite revenirea cat mai rapida a sportivului in activitatea de antrenament si competitie.

Particularitatile recuperarii traumatismelor la sportivul de performanta pot fi structurate astfel :

adaptarea specifica a recuperarii la particularitatile sportivului traumatizat si la solicitarile impuse de sportul practicat , respectiv o individualizare care sa tina cont de toate elementele care concura la realizarea performantei in activitatea sportiva;

utilizarea de mijloace terapeutice specifice, care sa tina cont de toti factorii interesati in instruirea sportiva;

timpul de vindecare, trebuie sa fie mult mai scurt decat in cazul traumatismelor nesportivilor, tinand cont ca orice intrerupere mai lunga a pregatirii sportive duce la scaderea simtitoare a capacitatii de efort si a potentialului sportiv;

mijloacele de tratament si caile de administrare a medicamentelor trebuie sa fie cat mai eficiente, cat mai putin traumatizante organic si psihic si sa tina cont de natura medicamentelor, unele dintre acestea fiind incluse pe listele doping, deci fiind interzise sportivilor;

repausul general pe durata tratamentului trebuie acordat numai in cazuri exceptionale, mult mai frecvent fiind repausul segmentar, sau trebuie acordat pentru un interval de timp foarte scurt;

recuperarea functionala a sportivului traumatizat implica atat vindecarea perfecta a segmentului lezat, cat si restabilirea capacitatii de efort la parametrii avuti inaintea accidentului traumatic;

obiectivele principale constau din tratarea dar si prevenirea producerii traumatismelor, diagnosticarea si aplicarea tratamentelor inca din stadiul preclinic si tratarea afectiunilor in stadiile usor reversibile;

obiectivele recuperarii afectiunilor posttraumatice ale sportivilor traumatizati sunt multiple, abordarea acestora in cadrul programelor de recuperare trebuind individualizata functie de caracteristicile individuale, particularitatile sportului practicat, starea clinico-functionala a sportivului si de evolutia bolii .

Scopul recuperarii afectiunilor posttraumatice la sportiv este bine definit, fiind reprezentat de vindecarea integrala, anatomo-functionala, pana la "restitutio ad integrum", a structurilor afectate de traumatism, cu reintegrarea cat mai rapida a sportivului in activitatea de antrenament si competitionala.

In acest context recuperarea se va incepe cat mai precoce, la baza ei aflandu-se un diagnostic clinic si functional complet si precis, impunandu-se stabilirea unei metodologii de lucru coerente dar flexibile, cu obiective clare si date limita pentru rezolvarea acestora. De asemenea se impune monitorizarea continua a pacientului si adaptarea continua a sedintei de recuperare efectuate la datele obtinute prin evaluari functionale, si nu numai. In aceste conditii programele kinetice nu vor fi "stas" ci se vor caracteriza prin dinamism, structura si mijloacele utilizate fiind mereu alternate pentru a asigura o solicitare a cat mai multor structuri in "situatii" diferite, pentru acomodarea la noile conditii morfo-functionale (stabilite prin evaluarile intermediare) si nu in ultimul rand pentru a nu permite adaptarea organismului la stimul "unic". Numarul obiectivelor abordate in cadrul unei sedinte nu trebuie sa fie mare - deoarece nu permite practic solutionarea nici unuia dintre ele, dar nici unul singur - intervenind oboseala "patologica", care nu va mai functiona astfel ca factor pozitiv (supracompensatie). Se recomanda astfel ca mijloacele kinetice utilizate intr-o sedinta sa sustina 3 obiective - organizate ca obiective de ordin I, II si III. Obiectivul de ordin I, principal, este practic obiectivul tinta, majoritatea mijloacelor utilizate sustinand atingerea sa, si are ponderea cea mai mare. Obiectivul de ordin II, secundar, urmareste optimizarea rezultatelor obtinute intr-o sedinta anterioara, si are o pondere mai mica. Practic in cadrul programului kinetic anterior el a fost obiectiv de ordin I. Obiectivul de ordin III, auxiliar, urmareste pregatirea "terenului" pentru abordarea intr-o noua directie. Practic , intr-o sedinta viitoare el va reprezenta obiectiv de ordin I. In stabilirea obiectivelor urmarite pentru fiecare sedinta si in alegerea mijloacelor utilizate se va tine cont de sportul practicat si de performantele individuale ale pacientului. Solicitarile se vor face pe toate directiile de miscare, incercandu-se in cadrul fiecarei sedinte antrenarea a cat mai multe unitati motorii. Indiferent de obiectivul ales in cazul sportivului se recomanda utilizarea unor parametrii ai efortului - intensitate, volum, numar de repetari, tempo-, care sa asigure un "stress" local suficient de mare pentru a determina "supracompensatia", dar nu atat de mare incat sa provoace o reactie negativa din partea organismului. Astfel structura si numarul exercitiilor dintr-o sedinta de recuperare va fi diferit de cel utilizat la nesportivul cu aceeasi afectiune. Programul de recuperare "locala" va fi dublat de mentinerea capacitatii de efort a sportivului, sau macar profilaxia scaderii acesteia, si de mentinerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile motrice specifice disciplinei sportive practicate. Deoarece factorul psihic este deosebit de important atat in randamentul procesului de recuperare cat si in performanta sportiva, este recomandat lucrul in echipa, pe baza sinergiei de competenta, echipa din care nu trebuie sa lipseasca pe langa medic, kinetoterapeutul, antrenorul si psihologul.

Obiectivele programelor de recuperare a afectiunilor posttraumatice ale sportivilor ar putea fi sistematizate astfel :

combaterea durerii si controlul procesului inflamator;

reducerea la minim a efectelor induse de suspendarea activitatii kinetice;

recuperarea mobilitatii articulare;

recastigarea elasticitatii musculare;

recuperarea fortei musculare;

cresterea rezistentei musculare;

recastigarea coordonarii musculare caracteristice activitatii sportive practicate;

ameliorarea capacitatii de efort;

reintegrarea in activitatea sportiva de antrenament si competitionala cu stabilirea programului de incalzire, refacere intra si postefort si intretinere.

Combaterea durerii si controlul procesului inflamator constituie obiective importante, primele abordate in cazul accidentelor traumatice. Se realizeaza prin diferite mijloace, a caror utilizare in cadrul programelor de recuperare este determinata de afectiunea traumatica, tipul acesteia (acuta, cronica), particularitatile individuale, momentul intrebuintarii in cadrul sedintei de recuperare. In realizarea acestui obiectiv se tine seama de interdependenta existenta intre durere si inflamatie, practic aparand un cerc vicios, si de impactul negativ al existentei acestora atat asupra fizicului - limitare de mobilitate, impotenta functionala, cat si asupra psihicului. Mijloacele utilizate sunt reprezentate de:

crioterapia - vizeaza combaterea durerii, reducerea procesului inflamator, dar si oprirea extinderii leziunilor prin transvazare a lichidelor. Modalitatile de actionare prin crioterapie sunt multiple, cele mai utilizate fiind :

- refrigerarea instantanee - kelen;

- punga cu gheata;

- imersia in apa cu gheata,

- masaj cu gheata.

Nu se recomanda aplicarea ghetii direct pe tegument.

repausul si posturile sunt mijloace importante utilizate in faza inflamatorie. Se impune posturarea antidecliva, cu descarcarea segmentului afectat, de regula in pozitii antalgice. Pot fi folosite diferite dispozitive cum sunt:

orteze,

sisteme de posturare,

scripeti etc.

contentia compresiva prin scaderea tonusului muscular si prin limitarea procesului inflamator exercita actiune antialgica eficienta. Se realizeaza prin utilizarea de fesi elastice, modul de aplicare al acestora fiind diferit in functie de regiunea traumatizata. Se descriu astfel: infasarea "circulara", "in spirala", "recurenta", cu "fasa rasfranta", in "8", in "manusa", in "spic", sub forma de spirala, evantai etc.

medicatia antialgica si sau antiinflamatoare este foarte utila in faza initiala, in administrare locala sau generala. Se face numai la recomandarea medicului, functie de caz aceasta putand fi indicata pe perioada limitata sau pe tot parcursul recuperarii, in acest caz impunandu-se o monitorizare stricta. Cele mai utilizate sunt analgeticele, antiinflamatorii nesteroidiene si miorelaxante. Indicarea cortico-steroizilor, datorita efectelor secundare locale si generale, se impune doar in situatii limita si sub stricta supraveghere.

electroterapia prin diferitele proceduri utilizate se adreseaza durerii sau inflamatiei. Electroterapia antialgica se poate aplica in toate etapele recuperarii si vizeaza cresterea pragului de sensibilitate ceea ce va permite utilizarea precoce a exercitiilor fizice in cadrul procesului de recuperare. Electrostimularea contribuie la combaterea edemelor, atunci cand este aplicata precoce. Se utilizeaza:

galvanizarea simpla - pol +;

ionoforeza - solutia mediacamentoasa se aplica la polul opus ionului activ;

curentii diadinamici - in special formele difazat si perioada lunga;

curenti interferentiali;

diapul;

ultrasunet;

TENS etc.

presopunctura este deosebit de eficienta in traumatologie, contribuind la restabilirea echilibrului energetic local si asigurand terenul favorabil unei recuperari rapide si maxime. Utila s-a dovedit a fi utilizarea punctelor: simptomatice, "acute" si cheie, dar nu numai. Se practica in scop antialgic - antiinflamator de obicei dispersia, timp de 2 minute pe punct. Nu se recomanda utilizarea a mai mult de 3 puncte in cadrul unei singure sedinte.

acupunctura este utila, dar reclama existenta unui medic de specialitate; efecte similare dar nu de aceeasi intensitate fiind obtinute prin aplicarea electropuncturii.

Reducerea la minim a efectelor induse de suspendarea activitatii kinetice se realizeaza prin mai multe mijloace :

antrenamentul mental este deosebit de eficient in mentinerea imaginilor ideomotorii legate de gesturile motrice specifice disciplinei sportive practicate.

executarea de gesturi motrice specifice si nu numai, cu segmentul controlateral, ca urmare a existentei reflexelor de simetrie, se dovedeste a avea efecte pozitive asupra segmentului afectat.

executarea de miscari care sa angreneze gatul, ca urmare a existentei reflexelor tonice cervicale, exercita influente benefice asupra segmentului afectat si nu numai. Astfel:

rotatia cu inclinare a capului determina cresterea tonusului extensorilor de partea rotatiei si a flexorilor de partea opusa;

flexia capului determina cresterea tonusului la nivelul musculaturii: flexoare a membrelor superioare, extensoare a membrelor inferioare si flexorilor lombari;

extensia capului determina cresterea tonusului la nivelul musculaturii: extensoare a membrelor superioare si flexoare a membrelor inferioare.

Recuperarea mobilitatii articulare se realizeaza in functie de cauzele care stau la baza deficitului de mobilitate. Astfel, limitarea mobilitatii poate fi determinata de durere, contractura musculara, hipotonie musculara, blocaj articular. Principiile: precocitatii, individualizarii, dublei indoloritati, progresivitatii, complexitatii, continuitatii si activitatii independente vor ghida mai mult ca in orice alt caz realizarea acestui obiectiv. Se recomanda respectarea urmatoarei succesiuni in abordarea structurilor afectate: lucru din descarcare analitic, lucru din descarcare global, lucru din incarcare global si lucru din incarcare analitic.

Se vor utiliza :

posturarea, cu durata variabila dar perseverent folosita, contribuie la imbunatatirea mobilitatii articulare, in special in primele faze ale etapei de recuperare functionala. Posturile utilizate sunt in special cele corective, fara a se omite functia facilitatorie la nivel circulator, stiut fiind ca unul din factorii limitatori ai mobilitatii este inflamatia, atat prin actiune directa, limitare, cat mai ales prin durerea pe care o intretine.

tehnicile kinetice dinamice:

mobilizarile pasive (MP);

mobilizarile pasivo-active (MPA);

mobilizarile activo-pasive (MAP);

mobilizarile active libere (MAL) sub forma exercitiilor dinamice ;

mobilizarile active cu rezistenta excentrice (MAR E).

MAL si MAR E se pot executa simetric sau asimetric, din pozitii fundamentale sau derivate. In realizarea exercitiilor se va face apel la diferite metode: suspensoterapia (cu accent pe executarea mobilizarilor din suspendare axiala), scripetoterapia (cu accent pe sistem scripete reciproc), springterapia (arcuri, benzi elastice), hidrokinetoterapia etc. Exercitiile in perioada de recuperare functionala se executa lent, ritmic, fara bruscari, din pozitii de start stabile, cu miscari pe amplitudinile maxime posibile nedureroase si cu mentinerea pe durate variabile (1-30 sec.) a pozitiei finale.

tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva (F.N.P.) s-au dovedit deosebit de utile in practica, atat cele specifice pentru promovarea mobilitatii:

initiere ritmica;

rotatie ritmica;

miscare activa de relaxare - opunere;

relaxare - opunere agonista si antagonista;

relaxare - contractie; stabilizare ritmica.

cat si cele speciale cu caracter general:

inversare agonistica;

inverasare lenta;

contractii repetate;

secventialitate pentru intarire.

stretchingul prin ameliorarea elasticitatii musculare si capsulo-ligamentare reprezinta tehnica de baza in recuperarea deficitului de mobilitate. In functie de actiunea directa urmarita si de momentul utilizarii in cadrul procesului de recuperare si programului kinetic se indica folosirea urmatoarelor tipuri de stretching:

dinamic - MAL, lente, finalizate cu tensiuni finale (arcuiri), incercandu-se trecerea blanda peste amplitudinea de miscare posibila;

activ (stato-activ) - MAL cu mentinerea segmentului timp de 10-15 sec. in punctul de amplitudine maxima, prin contractia izometrica a agonistilor;

pasiv - realizat de o forta exterioara reprezentata de: kinetoterapeut, partener, alte parti ale corpului sau greutatea proprie;

stretching izometric (sportiv) - in pozitia de maxima amplitudine se executa contractie izometrica cu durata de 3-6 sec., urmata de relaxare(3-4 sec.) si finalizata prin intindere la limita pragului dureros, timp de 20-30 sec.

sportul terapeutic prin utilizarea unei serii de miscari apartinand diferitelor sporturi, contribuie esential la recuperarea sportivului traumatizat in general, si la imbunatatirea mobilitatii in special, atat prin actiune la nivel local, general cat si prin imbunatatirea tonusului psihic. Utilizarea de gesturi motrice specifice disciplinei sportive practicate in cadrul programelor de recuperare va permite si o reintegrare mai rapida a sportivului in activitatea specifica. Se vor utiliza astfel acte si actiuni motrice de baza dar si specifice: scoala alergarii, a sariturii, a aruncarii, elemente de baza din gimnastica etc.

antrenamentul pliometric, executat intr-o faza avansata a procesului de recuperare asigura reintegrarea in activitatea sportiva in conditiile diminuarii pana la eliminare a riscului de aparitie a recidivelor.

masajul exercita influente pozitive asupra imbunatatirii mobilitatii prin ameliorarea elasticitatii musculo-ligamentare si prin facilitarea circulatiei de intoarcere venoasa. Se recomanda utilizarea urmatoarelor tipuri de masaj:

masaj clasic;

drenaj limfatic;

masaj transversal profund (Cyriax);

masaj al tesutului conjunctiv ( Bindegewebsmassage) etc.

manipularile vertebrale sau periferice cu efecte deosebite daca se efectueaza corect - se respecta timpii (punerea in pozitie, punerea in tensiune si impulsul manipulativ) si regulile de baza (regula "non-doloritatii" si regula "miscarii contrare").

Recuperarea fortei musculare se incepe inca din perioada de lucru pentru mobilitate sub forma exercitiilor statice. Programul de lucru pentru forta musculara se lucreaza efectiv din momentul in care mobilitatea este recuperata in proportie de 75%.

Metodele folosite pentru dezvoltarea fortei musculare sunt :

T    metoda halterofilului - cresterea efortului se poate face prin:

cresterea continua a intensitatii efortului, de la o serie la alta sau de la o sedinta la alta;

marirea si micsorarea treptata a efortului;

cresterea " in val";

cresterea "in trepte".

T                    metoda "power-trening" - utilizeaza trei grupe de exercitii:

1 - cu greutati;

2 - cu mingi medicinale;

3 - exercitii acrobatice.

Seria cuprinde 3 exercitii din grupa 1, urmate de pauza 2-3 minute, 3 exercitii din grupa 2, urmate de pauza 2-3 minute si apoi exercitii din grupa 3. Marimea incarcaturii este functie de posibilitatile maxime ale subiectului, astfel incat miscarea sa se execute cu viteza maxima. Cresterea efortului se face fie prin marirea incarcaturii, fie prin reducerea pauzelor.

T                    metoda eforturilor "in circuit". In cadrul acestei metode se executa exercitii din gimnastica, exercitii la aparate, exercitii cu greutati, exercitii statice, etc.

Exercitiile statice (contractii izometrice) sunt folosite la inceputul programelor de tonifiere musculara, ca urmare a "efectului de protejare" a articulatiilor pe care il are acest tip de exercitii. Se pot utiliza: exercitiile unice scurte izometrice zilnice (EUSIZ), exercitiile repetitive scurte izometrice zilnice (ERSIZ), grupaje diferite de contractii izometrice. Optime s-au dovedit a fi executiile cu durata de 5-6 sec., pauza 12-20 sec. x 10-12 repetari / serie x 5-6 serii/zi. Prin acest tip de solicitare se va dezvolta "forta statica" a muschilor care ulterior va putea fi transformata in "forta dinamica."

Exercitiile cu dinamice cu rezistenta progresiva (contractii izotonice rezistive) se incep cu solicitarea zonei afectate, apelandu-se la musculatura care faciliteaza miscarea. Ulterior se lucreaza analitic structurile lezate, marindu-se treptat bratul parghiei si implicit solicitarea segmentului. Un factor important in reusita programului de tonifiere este utilizarea de suprasarcina si respectiv atingerea oboselii musculare. Se vor utiliza astfel in cadrul programelor de recuperare ce vizeaza acest obiectiv atat exercitii speciale - pentru grupe musculare izolate, cat si exercitii care angreneaza in miscare intregul lant cinematic. In acest sens se utilizeaza mobilizarile active cu rezistenta de tip concentric si exercitiile de tip izokinetic. Dozarea efortului - incarcatura, numar de repetari etc, se va face respectand principiile de baza ale recuperarii. Rezistentele utilizate pot fi reprezentate de: greutati, benzi elastice, arcuri, helcometre, apa, forta pacientului, baza ramanand, in primele faze, forta kinetoterapeutului, care va directiona miscarea concomitent cu asigurarea rezistentei. Se recomanda ca exercitiile utilizate intr-un program sa antreneze cat mai multe unitati motorii, acelasi segment fiind prelucrat din pozitii diferite. Se pot utiliza: exercitiul maximal scurt (EMS), exercitiul maximal cu repetitie (EMR), exercitiile rezistive progresive (tehnica De Lorme - Watkins), exercitiile rezistive regresive (tehnica Oxford) si exercitiile culturiste. Se recomanda kinetoterapeutului urmarirea atenta, zilnica a pacientului, respectiv aparitia semnelor de oboseala musculara. Cea mai eficienta se pare a ramane tehnica DAPRE (exercitii cu rezistenta progresiva ajustata zilnic) care permite prin adaptarea vitezei de executie atat antrenamente de forta aerobe cat si anaerobe. Indicatia majora este ca numarul de repetari si sarcinile din seturile 3 sa fie utilizate ca baza pentru sedinta urmatoare.

tehnicile de facilitare neuromusculara proprioceptiva (F.N.P.) si-au dovedit de-a lungul timpului eficacitatea practica. Ele asigura cresterea fortei musculare simultan cu recuperarea stabilitatii, ceea ce le indica in etapa de recuperare functionala dar si in reintegrarea in activitatea specifica. Sunt utilizate tehnicile FNP generale:

inversarea lenta (IL);

inversarea lenta cu opunere (ILO);

secventialitatea pentru intarire (SA);

inversarea agonistica (IA);

contractiile repetate (CR)

tehnici FNP specifice:

contractie izometrica in zona scurtata (CIS);

izometrie alternanta (IzA);

stabilizare ritmica (SR)

progresia cu rezistenta (PR).

Utilizarea tehnicilor in cadrul a diferite metode - Kabat etc asigura pe langa dezvoltarea fortei si recuperarea paternurilor specifice de miscare si respectiv imbunatatirea coordonarii, prin actiune la nivelul tuturor componentelor implicate in realizarea miscarii.

Cresterea rezistentei musculare se obtine prin utilizarea acelorasi tipuri de exercitii ca si in cazul dezvoltarii fortei, ceea ce difera fiind parametrii efortului - intensitati joase, dar numar mare de repetari (durata mare). Se solicita in acest sens efectuarea de miscari cat mai apropiate de cele ce fac parte din arsenalul motric al disciplinei sportive practicate, in conditiile in care nu exista riscul de perturbare a acestora. Se va lucra la inte

Se utilizeaza ca si metode de crestere a rezistentei musculare :

metoda cresterii duratei actiunii;

metoda cresterii tempoului de lucru;

metoda alternarii eforturilor;

metoda antrenamentului cu intervale;

metoda antrenamentului in circuit.

Cea mai utilizata metoda in recuperare pentru recastigarea rezistentei

musculare ramane cea care combina solicitarile astfel (Dr. Ioan Dragan):

- set initial - sarcini moderate, repetari frecvente;

- set intermediar - sarcini mici, repetari rapide , pana la oboseala musculara;

- set final - contractie izometrica.

Recastigarea coordonarii musculare caracteristice activitatii sportive prestate se incepe efectiv numai dupa recuperarea mobilitatii articulare, a fortei musculare, a rezistentei musculare si a elasticitatii tesuturilor moi. Se vor lucra exercitii specifice. Fiindca cele mai eficiente tipuri de engrame apar dupa repetari lente, cu forte rezistive minime se recomanda initial lucru in tempo redus, pana la atingerea unui inalt grad de precizie, pentru ca ulterior sa se mareasca treptat viteza si forta de executie. Importanta este evitarea miscarilor de substitutie, care apar atunci cand forta musculara, elasticitatea musculaturii sau mobilitatea articulara sunt deficitare.

Ameliorarea capacitatii de efort a sportivului traumatizat trebuie initiata cat mai precoce, evitandu-se la maxim repausul general. Se pot astfel utiliza lucru la cicloergometru, helcometre pentru membre superioare, alergarea, innotul etc, urmarindu-se cresterea capacitatii aerobe a pacientului. Programele de refacere a capacitatii de efort trebuie adaptate nevoilor sportivului.

Pentru dezvoltarea capacitatii aerobe Dr. Ioan Dragan recomanda sa se lucreze de 5 ori / saptamana, cu durata de cel putin 30 minute, cu solicitare de cel putin 75% din capacitatea de efort a sportivului, sub control medical.