SCURT ISTORIC

Kinetologia este "o stiinta biologica interdisciplinara" care se ocupa cu studiul miscarii corpului omenesc, a elementelor functionale care concura la realizarea acesteia si a modalitatilor de compensare a perturbarilor reversibile, partial reversibile si ireversibile.

Vechimea acestei terapii provine din trecutul indepartat al omului, de aproape 5000 de ani si este un argument ca fiinta umana sesizase cu mult timp inainte beneficiile exercitiului fizic si ale miscarii.

Primele referiri se gasesc in scrierile chinezesti de acum 4700 de ani. Este vorba de sistemul Kung Fu de calmare a durerilor si a altor simptome din entorse, deviatii de coloana;

In "Vedele" indiene de acum aproape 3000 de ani se vorbeste de exercitiul terapeutic

ca fiind recomandat in reumatismul cronic si in alte boli.

In grecia antica considerata leaganul exercitiului fizic, al gimnasticii profilactice si

terapeutice, exista o preocupare permanenta pentru cultivarea caltatilor fizice ale corpului omenesc, iar participarea la diverse jocuri sportive era esentiala.

Herodicus, profesorul lui Hipocrat este primul medic grec care se ocupa si scrie despre valoarea exercitiului fizic, metoda pe care si-a aplicat-o lui insusi vindecindu-se de o boala incurabila.

Hipocrat, la randul lui, este primul care sesizeaza relatiile miscare -muschi, imobilizare-atrofie musculara, valoarea exercitiului fizic pentru refacerea fortei musculare.

Fondatorul kineziologiei, Aristotel, priveste miscarea umana ca pe o interactiune intre muschi si fortele externe ale mediului.

Roma antica, a avut insa o atitudine inexplicabila de retinere in fata exercitiului fizic, a sportului. Romanii socoteau ca exercitiului fizic este bun doar pentru sclavi, fiind destinat gladiatorilor.

Crestinismul a preluat aceasta idee de retinere fata de exercitiul fizic, caci dadea prea multa importanta corpului, in detrimentul spiritului. Astfel, Asclepiade, parintele gimnasticii terapeutice la Roma, recomanda miscarea in cazul insomniilor si a ascitei.

Caelius Aurelianus analizeaza valoarea hidrokinetoterapiei si descrie:

tehnicile de scripetoterapie, exercitiile de suspendare si cele cu contragreutati;

tehnicile terapeutice recomandate in paralizii, reumatism, postoperator etc;

stabileste si ritmul exercitiilor, valoarea lor, momentul introducerii repausului, ordinea exercitiilor pasive si active;

introduce notiunea de analepsie care s-ar traduce prin actiunea de restabilire adica de recuperare.

In evul mediu, atentia deosebita acordata fortei si frumusetii era criticata de catre

biserica. Odata cu aparitia tiparului in secolul al XV-lea au fost publicate doua carti despre igiena si despre valoarea exercitiului fizic.

Profesorul Hieronymus Mercurialis in cartea sa "De arte gymnastica" dezvolta unele idei precum :

orice individ sanatos trebuie sa-si execute in mod regulat exercitiile (ideea

profilaxiei);

pentru bolnavi trebuie alese exercitii care sa nu agraveze boala (ideea selectionarii

exercitiilor);

exercitiile sunt deosebit de utile in perioada convalescentei bolilor (ideea

recuperarii functionale);

exercitiile se vor prescrie fiecarui individ in parte (ideea individualizarii);

pentru sedentari exercitiile sunt obligatorii;

exercitiile trebuie facute pentru fiecare parte a corpului (ideea unitatii de miscare a

organismului).

In secolul al XVII-lea apar numeroase studii de aprofundare a kinetologiei, studii despre mecanica muschilor si a miscarii. Curentul mecanicist era interesat de miscare, de exercitiul fizic, pe care-l studia prin prisma matematicii si a legilor mecanicii.

Secolul XVIII- lea promoveaza prin cartea lui Hoffmann, "Dizertatie fizico-medicale",

o suita de idei extraordinare pentru acea perioada:

nimic nu favorizeaza circulatia atit de bine ca si miscarea (contractia muschilor

contracta vasele, in special venele);

in statiunile balneare, miscarea pe care o face pacientul pana la izvoarele de apa

minerale are o valoare mai mare pentru sanatate decat insasi apa bauta;

colica biliara este tratata cel mai bine prin exercitiul fizic;

exercitiile potenteaza efectul unor medicamente pana intr-atat incat in absenta lor

medicatia devine ineficienta;

exercitiul fizic si miscarea previn guta;

miscarile ocupationale (de munca) fac parte din exercitiile terapeutice, prelungind

viata.

Joseph Clement Tissot aduce schimbari conceptuale in kinetologia traditionala, el nu mai este adeptul unor exercitii care se adreseaza intregului corp ci este adeptul cunoasterii aprofundate a anatomiei pentru a prescrie exercitii ortopedice. El indica activitati gestuale specifice pentru fiecare deficienta in parte a membrelor sau a coloanei, pentru intinderea unui muschi retractat, sau pentru amelioarea unei redori intr-o anumita directie de miscare. De asemenea, introduce exercitii de gimnastica respiratorie, cu scopul mobilizarii sistemului toraco-pulmonar in timpul miscarilor respiratorii. In plus, aduce argumente impotriva unui repaus prelungit nejustificat dupa o interventie chirurgicala.

In secolul al XIX - lea, profesorul Ling (scoala sudeza) stabileste ca orice exercitiu

trebuie sa aiba trei parti: pozitia de pornire, actul dinamic al miscarii propriu-zise si atitudinea impusa la sfarsitul miscarii. El descrie contractia musculara cu si fara rezistenta, contractia excentrica si cea concentrica.

Metoda sudeza este criticata deoarece se baza doar pe elemente anatomice si deloc fiziologice si nervoase.

Tot in acest secol ia nastere mecanoterapia, ca metoda de ameliorare a travaliului muscular fiziologic si de asuplizare articulara. Astfel, au aparut o suita de aparate mecanice, actionate de forta musculara a pacientului prin intermediul parghiilor si a contragreutatilor sau de o forta motrica externa.

Hirschberg este printr-e primii care a fost preocupat recuperarea bolnavilor hemiplegici pe etape:

- prima etapa imediat dupa accident necesita repaus total,

- in a doua etapa, dupa prima saptamana se incepe mobilizarea pasiva,

- in a treia etapa se incepe reeducarea musculara si mersul cu ajutorul unor exercitii analitice precise.

Secolul al XX-lea debuteaza cu aparitia binecunoscutelor exercitii ale lui Rudolph Klapp pt reeducarea scoliozelor care se practica si azi in aproape toate salile de gimnastica medicala. Tot in aceasta perioada apar noi tehnici pentru reeducarea functionala a mersului bolnavilor cu sechele de poliomielita, tehnica utilizarii membrelor superioare in timpul mersului cu carje de catre bolnavii paraplegici si hidrogimnastica ( exercitii in apa pentru copii paralizati).

Apar tehnici de facilitare neuromusculara descrise de Kabath, Vos, Bobath si Brunnstrom, care au la baza accelerarea raspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muschi, tendoane si articulatii.

Americanul Bob Anderson descrie tehnica strechingului ca fiind cea mai raspandita tehnica atat in recuperarea medicala, in kinetoprofilaxie cat si in pregatirea sportivilor. Strechingul reprezinta tehnica de baza in kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articulara determinata de scurtarile adaptative ale tesutului moale si consta in intinderea acestuia si mentinerea acestei intinderi o perioada de timp.

Ultimii 10-20 de ani, nu au mai cunoscut aparitii spectaculare in practica kinetoterapiei. In schimb, acesti ani au reprezentat un progres in problemele teoretice de baza ale miscarii, contractiei musculare, controlului motor ca si asupra activitatii aerobice cu urmarile induse de aceasta asupra organismului.

CAPITOLUL 2 DIN SBENGHE

Evaluarea in afectiunile aparatului neuro-mio-artro-kinetic + CAP. 11 DIN SBENGHE

I Anamneza - latura examinarii care culege date de la pacient ce duc spre un diagnostic de probabilitate.

Varsta

Sexul

Profesiunea si conditiile de munca

Locul nasterii, domiciliul, conditiile de viata.

Antecedente eredocolaterale (ereditatea)

Antecedente personale

Istoricul afectiunii prezente: - debut; -evolutie; - tratamente anterioare efectuate si rezultatele lor.

O metoda de obtinere a informatiilor de la pacient este alcatuirea unei liste de intrebari directe, specifice, cu un raspuns "inchis" - DA/NU, impartind relatia kinetoterapeut - pacient, intr-una de "vindecator"autoritar - pacient pasiv. O alta modalitate este discutia-interviu, cu intrebari "deschise", in care pacientul relateaza senzatiile pe care el le considera importante. Este de preferat ca cele doua metode sa fie folosite concomitent, detaliile fiind din ce in ce mai specifice. In cercetarea istoricului recidivelor trebuie sa ne intereseze gravitatea primului episod si a celui mai recent, cu estimarea numarului si a frecventei de episoade dintre acestea doua. In ceea ce priveste tratamentele anterioare nu trebuie insa sa cadem in greseala de a ne orienta dupa judecata pacientului asupra eficacitatii sau ineficacitatii tratamentului anterior. Trebuie cunoscuta ce medicatie (antialgica, antiinflamatoare sau miorelaxanta) a fost sau este administrata, deoarece simptomele si semnele pot fi influentate (mascate) de acestea. Pentru respectarea principiului constientizarii si al participarii active se poate cere subiectului opinii sau sugestii asupra problemei lui, obtinandu-se astfel informatii utile privind ceea ce a observat si invatat pacientul din proprie experienta sau din contactul cu alte cadre medicale, cat de mult intelege problema, etc.

II. Examenul general - efectuat indiferent unde este localizata afectiunea pe care o acuza pacientul.

Tipul constitutional (picnic-atletic-leptosom sau endomorf-mezomorf-ectomorf), greutatea si inaltimea.

2. Tegumentul si unghiile:

- culoarea (paloare, eritem, cianoza) ce se schimba datorita modificarilor circulatorii locale.

- consistenta (subtire, suplu, gros, cu vergeturi);

turgorul (test: timpul de revenire dupa o ciupirea de cateva secunde a tegumentului - normal revine instantaneu) Þ gradul de hidratare al tegumentului;

temperatura (luata prin palpare) locala: - crescuta (inflamatie sau activitate vegetativa simpatica

redusa) sau scazuta (deficitul sangvin sau cresterea activitatii

vegetative simpatice);

- generala (starile de febrilitate-subfebrilitate-hipertermie VEZI la "Palpare")

prezenta denivelarilor, chisturilor sau a cicatricilor.

- in algoneurodistrofii (AND), hiperactivitatea sistemului nervos simpatic duce la o hiperhidroza, cu piele neteda, lucioasa, cianotica, atrofica si cu exfolierea unghiilor; scaderea activitatii simpatice poate duce la o piele uscata, de culoare roz, cu "crusta";

contuzii, echimoze, plagi (de cauza externa - traumatisme diverse, de cauza interna - ca in ulcerul varicos, diabet sau combinate - escarele, in prima faza)

afectiuni dermatologice (micoze, exeme, negi), infectii.

- flictene - apar odata cu cresterea "frecarii" sub presiune dintre tegument si tesutul subcutanat;

tesut adipos (cantitatea, consistenta, repartizarea regionala, celulita, lipoame);

- tesutul fibros - noduli periarticulari sau aderand la tegumentul fetei palmare a mainii ori a regiunii plantare

Ganglioni: se noteaza existenta eventualelor adenoame.

Aparatul cardio-vascular: frecventa si ritm cardiac; TA; circulatia periferica (varice, tromboflebite, culoarea si temperatura extremitatilor, culoarea buzelor si a fetei);

Aparatul respirator: perimetrul si elasticitatea toracica; capacitatea vitala; frecventa, ritm si tip respirator.

Aparat digestiv: tulburari de tranzit intestinal (cu efecte asupra volumului abdominal si a tonusului muschilor peretelui abdominal).

Aparat uro-genital: tulburari sfincteriene; sarcina (predispune la afectiuni lombo-sacrate si coxo-femurale).

Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase (a-, hipo- si hiperreflexii); sensibilitatea superficiala (tactila, termica, dureroasa); sensibilitatea profunda (vibratorie, de presiune, proprioceptiva, kinestezica, dureroasa); semne neurologice (ex: Laseque, Babinski); echilibrul, controlul si coordonarea.

Examen psihic: grad de intelegere-comunicare, vointa, emotivitate, tulburari de comportament

III Examenul aparatului neuro-mio-artro-kinetic

Acest capitol include culegerea informatiilor despre simptomele subiective si obiective.

Aceste date vor contribui la: intregirea tabloului clinic al pacientului; instituirea unui tratament corespunzator; constituirea bazei informationale pentru evaluarea tratamentului.

Simptome subiective

Aceste simptome se culeg prin: A) observatia kinetoterapeutului;

B) informatii obtinute de la pacient (referitoare la tulburarile de

sensibilitate - durere, impotenta functionala).

A)    Observatia Kt-lui este indreptata spre atitudinea generala a P-lui si spre nivelul functional al acestuia atunci cand intra in cabinet, se dezbraca, in timpul examinarii si/sau sedintei de tratament, pleaca din cabinet.

Daca in timpul anamnezei sunt descrise anumite disfunctii, kinetoterapeutul ii va cere pacientului (sa incerce) sa execute o activitate anume pentru a determina mai exact gradul si natura disfunctiei (dirijand astfel observatia, ea se transforma in inspectie - metoda obiectiva de examinare).

Observati si inregistrati atitudinea corporala si a diferitelor segmente (deviatiile posturale, pozitii anormale a segmentelor corporale), caracterele antropometrice (scund, inalt) si somatoscopice (musculatura, dezvoltarea scheletului), compozitia corporala (adipozitate, distributia grasimii), mersul, miscari particulare (asezat pe scaun, prinderea obiectelor, etc), utilizarea miscarilor compensatorii sau de substitutie, utilizarea aparaturii ajutatoare (carje, orteze, etc.), sau orice anormalitate functionala ce poate interfera cu problema pacientului (tip respirator, profil psihologic, etc.).

Informatiile obtinute de la pacient se refera la urmatoarele aspecte: tulburari de sensibilitate - durere, impotenta functionala.

B) Tulburari de sensibilitate care se prezinta sub forma unor senzatii (prezentate de pacient) la nivelul diferitelor tesuturi: amorteli, furnicaturi, intepaturi, alaturi de simptomele dureroase (ale caror caractere obiective le vom prezenta la examenul clinic obiectiv). Impotenta functionala poate fi: - partiala sau totala;

- limitata la un segment, pe tot membrul sau pe mai multe membre;

- din punct de vedere al evolutiei: progresiva - regresiva, trecatoare - definitiva sau stationara.

Cauze generatoare: fracturi osoase; rupturi musculo-tendinoase; blocaje articulare; anchiloze articulare; reactii antalgice; leziunile nervilor rahidieni; leziunile SNC; crizele pitiatice (o idee fixa, obsedanta, care provoaca inhibitia partiala a centrilor de elaborare psihica constienta si dezlantuirea de acte inconstiente).

2. Simptome obiective

Ele sunt culese prin teste si masuratori specifice ce se efectueaza in functie de informatiile obtinute la anamneza si la examenul subiectiv al aparatului NMAK. Prezentam in continuare o abordare sistematizata aplicabila oricarei regiuni. Examinarea clinica va fi organizata dupa cum urmeaza: inspectia ; palparea; percutia si ascultatia; miscarile active; teste neuromusculare; miscarile pasive. Pentru aplicarea acestor metode de examinare avem nevoie de urmatoarele instrumente: creion dermatograf, cadran antropometric (vezi desen), fir cu plumb, centimetru de croitor, compas, ciocan de reflexe, ac, vata, goniometre, termometru.

Inspectia - VEZI CURSUL DE EVALUARE (CEL DE ANUL TRECUT)

Palparea

Palparea este o metoda semiologica bazata pe informatiile obtinute prin sensibilitatea tactila-termica a examinatorului. Palparea permite sa constatam raporturile reperelor osoase, nivelul durerilor provocate, modificarile de tonus muscular, existenta impastarii, modificarile de topotermometrie cutanata.

Mana examinatorului sa nu fie "rece" sau transpirata, unghiile ingrijite si degetele fara inele. Palparea poate fi facuta:

- superficial, prin aplicarea mainii si a degetelor fara apasare pe zona examinata (este o examinare preliminara tehnicilor mai profunde-directe); se obtin informatii legate de temperatura zonei, prezenta denivelarilor sau a cicatricilor.

profund, prin exercitarea unei presiuni, pentru a determina forma, dimensiunea, consistenta structurilor subcutanate.

Variante de palpare profunda: cu degetele unei maini (pentru zone mici, ganglioni, etc); cu doua maini (pentru sani, coapsa, etc); cu un deget (tuseu rectal); cu doua degete si o mana de contrapriza (tuseu vaginal).

La fel ca si la inspectie, testele de palpare vor fi organizate urmarind pe de o parte structura osoasa (incluzand tendoanele si ligamentele corespunzatoare), iar pe de alta parte pielea si tesuturile moi subcutanate.

a) La palparea structurilor osoase se noteaza urmatoarele:

Relatiile interosoase cerceteaza:

aliniamentul osos pe diferite planuri fata de punctele de referinta si unul fata de celalalt (de mare importanta in urmarirea vindecarii fracturilor si in cazurile unor disfunctii ce au la baza o patologie biomecanica);

mobilitatea anormala in zona nearticulara traduce intreruperea continuitatii osoase;

crepitatiile (foarte "aspre") traduc frecarea segmentelor osoase discontinue.

Crepitatia este un alt semn palpatoriu, dar si auscultatoriu, legat de existenta unor afectiuni ale tesuturilor moi ori a unor afectiuni osoase (pentru detalii despre crepitatie - vezi CAP. Auscultatie si percutie).

Mobilitatea anormala, insotita de crepitatii la nivelul diafizelor, este caracteristica fracturilor si pseudartrozelor. Mobilizarea nedureroasa este considerata drept un semn important care indica constituirea focarului de pseudartroza, la fel si normalizarea temperaturii cutanate.

Cresterea masei osoase insoteste adesea vindecarea unei fracturi sau o afectiune articulara degenerativa. In articulatiile situate mai superficial modificarile osoase se pot observa la nivelul marginilor articulare.

Sensibilitatea se evidentiaza la nivelul periostului, zona foarte bine inervata si extrem de sensibila la palpare ca in: leziunile ce implica ligamentele si tendoanele apar de obicei la nivelul jonctiuni lor cu periostul; leziunile osoase (contuzia, fractura de stres sau alte tipuri de fractura).

Prin apasarea sistematica a fiecarei apofize spinoase in parte se cauta provocarea durerii, deducandu-se astfel nivelul leziunii. Aparitia unei dureri iradiate prin palparea spatiilor paravertebrale la nivelul apofizelor articulare, lamelor si spatiului interlamelar este un semn patognomic, cu o deosebita valoare diagnostica localizatoare in hernia discala si in special pentru sciatica vertebrala. Caracteristic acestui semn (semnul sonetei sau semnul soneriei) este declansarea durerii atat local, la punctul de apasare, cat si pe traiectul radacinii nervoase interesate, reproducandu-se sau accentuandu-se simptomatologia dureroasa acuzata de P.

Punctele de sensibilitate dureroasa in nevralgia sciatica de origine discala sunt in ordine descendenta urmatoarele: semnul sonetei (paraspinos), punctul lombar (la unghiul sacrovertebral), punctul sacroiliac (in dreptul articulatiei sacroiliace), punctul fesier (la nivelul incizurii sciatice), punctul trohanterian (in spatiul interischiotrohanterian), punctul iliac (la mijlocul crestei iliace), punctele femurale (pe fata posterioara a treimii superioare a coapsei si pe fata posteroexterna a treimii inferioare a acesteia, imediat inauntru tendonului bicepsului crural, la nivelul marginii posterioare a capului peroneului), punctul maleolar extern, punctul ahilian si punctul medioplantar. Uneori, sciatalgia discala se insoteste numai de prezenta catorva din aceste puncte (de obicei a celor scrise cu caractere italice).

In cadrul punctelor dureroase ale genunchiului, un loc mai deosebit il ocupa leziunile de menisc. Aceste afectiuni se manifesta prin puncte dureroase ce se pot pune in evidenta prin diferite manevre la nivelul interliniei articulare. In primul rand se stabileste cu exactitate interlinia articulara; se flecteaza usor gamba pe coapsa, pozitie in care varful rotulei ajunge exact in dreptul interliniei (un snur aplicat transversal intra in santul interliniei). Punctele dureroase pot sa apara pe tot conturul interliniei articulare, atat prin presiune digitala (in variate pozitii de flexie), cat si prin pensarea meniscului lezat intre condilul femural si condilul tibial (alte manevre specifice pentru depistarea leziunilor de menisc sunt descrise la Miscari pasive + Miscari active)

Pentru cornul anterior si corpul meniscului intern se utilizeaza:

semnul Oudard-Jean: din flexie se face extensia genunchiului, apasandu-se cu pulpa policelui pe interlinia anterointerna si in momentul extensiei P-ul acuza dureri ("strigatul meniscului"), iar meniscul rupt se simte sub deget;

semnul Radulescu: P-ul in DD, calcaiul asezat pe genunchiul opus, soldul homolateral rotat extern si usor flectat; se apasa cu pulpa policelui pe interlinia antrointerna;

Pentru cornul posterior al meniscului intern:

semnul Payr: P-ul acuza dureri daca sta in pozitie turceasca;

Pentru cornul anterior si corpul meniscului extern se utilizeaza:

semnul Bragard: durere la apasarea pe interlinia articulara anteroexterna, in diverse pozitii de flexie;

Pentru cornul posterior al meniscului extern se utilizeaza:

semnul Apley: P-ul in DV, genunchiul la 90 ; miscarea de rotatie inauntru a gambei si apasarea interliniei externe provoaca dureri;

- semnele Cabot (1): durere provocata in palparea interliniei, imediat inaintea ligamentului colateral extern;

(2): P-ul in DD, genunchiul flectat la 90 , piciorul homolateral sprijinindu-se cu fata externa pe genunchiul sanatos; cu o mana Kt-ul apasa genunchiul pe masa, un deget fiind aplicat pe intelinie, imediat inaintea ligamentului lateral extern; P-lui i se cere sa extinda genunchiul, in timp ce cu cealalta mana ce cuprinde glezna se opune rezistenta. In cazul unei rupturi, degetul Kt-lui este impins cu violenta de catre menisc, iar pacientul acuza o durere vie, care il opreste sa continue miscarea.

b). La palparea pielii si tesuturilor moi subcutanate se inregistreaza in afara aspectelor urmarite in cadrul examenului general urmatoarele:

La nivelul pielii sesizam:

- elasticitatea tegumentului care se modifica atat in sensul limitarii, datorita ingrosarilor intinse sau infiltratiilor limfatice (tegumentul nu se mai poate misca pe tesuturile profunde subcutanate), cat si in sensul hiperlaxitatii devenind excesiv de elastic (dand impresia de "tegument de prisos").

- daca tegumentul palmar este ingrosat, noduros si aderent la tendoanele flexorilor, este vorba de retractia aponevrozei palmare (boala Dupuytren).

- modificarile de temperatura din starea febrila-subfebrila, hipo-hipertermie.

In multe din afectiunile aparatului locomotor temperatura corpului creste, instalandu-se o stare subfebrila sau o hipertermie. Notiunea de febra, care apare ca un sindrom al unui proces inflamator, trebuie deosebita de notiunea de hipertermie, care apare datorita altor cauze, neinflamatorii, motiv pentru care mai este insa denumita si "febra aseptica". Starea febrila se instaleaza in afectiunile majore, acute, inflamatorii, infectii microbiene instalandu-se dupa un frison sau direct, alterand si starea generala a P-lui. Starea subfebrila se datoreste infectiilor cronice. Hipertermia poate avea diverse cauze:

a)      la copil, starea de soc insotita de paloare;

b)      diversele traumatisme (in special fracturile) produc "febra traumatica" datorita proceselor de resorbtie din focarul traumatic;

c)      unele tumori maligne (sarcoamele) - "febra a neoplasmelor";

d)      interventiile chirurgicale se soldeaza cu instalarea unei stari de "hipertermie postoperatorie".

Caldura locala poate sa si scada fata de normal (hipotermie), cum se intampla in, paraliziile spastice infantile, paraliziile traumatice, hemiplegii sau in sechelele de poliomielita.

La nivelul tesuturilor moi profunde (fata de piele) se urmaresc: tesuturile adipoase, muschii, tendoanele, capsulele articulare, ligamentele, nervii si vasele sangvine. Kt-ul, in dorinta de a distinge aceste structuri, nu trebuie sa foloseasca o presiune exagerat de mare (presiune pana la usoara albire a structurii superficiale din zona respectiva). Prin palpare se obtin informatii asupra: consistentei, continuitatii si mobilitatii tesutului moale (in mod normal suplu si usor de miscat fata de tesutul mai profund), prezentei zonelor indurate, acumularilor lichidiene, tonusului muscular, cordoanelor venoase, nodulilor si "golurilor". Solutiile de continuitate in tesuturile moi pot fi observate prin palpare.

O manevra speciala ce determina prezenta lichidului intraarticular (indiferent de etiopatogenie) la nivelul genunchiului este socul rotulian. Acesta se efectueaza in felul urmator: cu policele si degetul mijlociu al unei maini, testatorul apasa dedesubtul si imprejurul varfului rotulei, cu scopul de a se impinge lichidul articular spre fundul de sac subcvadricipital; cu policele si degetul mijlociu al celeilalte maini aplicate deasupra genunchiului, se apasa deasupra si imprejurul bazei rotulei, cu scopul de a se mari si mai mult tensiunea lichidului adunat astfel sub rotula; cu indexul unei maini (eventual cu ambele indexuri) se apasa usor pe rotula si se decomprima ritmic; in cazul in care exista lichid intraarticular rotula floteaza ca un sloi de gheata impins in apa si care revine la suprafata dupa decomprimare. Daca revarsarea articulara este minima, socul rotulian nu apare cand bolnavul este culcat, deoarece lichidul se aduna in partile posterioare, delicve, ale articulatiei si se recomanda sa se caute socul rotulian cu pacientul in ortostatism, genunchiul extins, musculatura coapsei relaxata.

Modificarile retelei venoase subcutanate (varice) - trunchiurile venoase se prezinta ca niste cordoane moi si reductibile, elastice, relativ rezistente la presiune (numai acolo unde exista o hipertrofie a peretelui, iar in locul ampulelor varicoase, peretele venos subtiat se lasa foarte usor deprimat cu degetul).

Palparea masei musculare ne da informatii si despre starea functionala a muschiului tradusa in: atrofia cu atonie (sindrom de neuron motor periferic); hipotrofia cu hipotonie (dupa aparat gipsat, boli cronice); hipotrofie cu hipertonie patologica (spasticitatea in leziuniile de NMC); hipertrofie disfunctionala (boli neuromusculare ereditare); hipertrofie functionala cu hipertonie "naturala" (la sportivi )

Daca hipotrofia si atrofia musculara sunt semne ce se fac remarcate inca de la examenul general (ori la inspectie), hipotonia musculara se pune in evidenta prin palpare. Din punctul de vedere al interpretarii si al problemelor de diagnostic diferential ele sunt insa strans legate, hipotonia sau atonia musculara insotind de obicei hipotrofia-atrofia (vezi examenul general - hipotrofie si atrofie).

In general, orice afectiune a aparatului locomotor declanseaza, ca o reactie antalgica, un grad mai mic sau mai mare de contractura musculara (antalgica, reflexa), cu scopul de a se imobiliza segmentul in cauza si a feri bolnavul de durerile provocate de miscarea lui. Astfel, in cazul herniei discale, rigiditatea coloanei vertebrale, datorita contractiei antalgice a musculaturii paravertebrale, constituie un semn capital.

Hipertonia musculara din leziunile neuronului motor central, al caii piramidale sau extrapiramidale, din punct de vedere clinic este de doua tipuri:

contractura (spasticitatea) piramidala este intentionala, apare sau se exagereaza mai ales cu ocazia miscarilor, imprima segmentelor anumite atitudini particulare si se asociaza cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus si semnul Babinski;

contractura (spasticitatea) extrapiramidala este permanenta, continua, uniforma, "ca de ceara", conservand miscarile imprimate segmentului si se asociaza cu exagerarea reflexelor de postura (nu cu exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus sau semnul Babinski).

Hipertonia musculara poate sa apara si in unele boli cu caracter general; miotonia congenitala (boala Thomsen) se caracterizeaza clinic printr-o intepenire musculara, care apare in special in momentul unei miscari voluntare; astfel, daca pacientul strange pumnul, nu mai poate sa-l desfaca cateva secunde si decontractia se face foarte lent, inceputul mersului este greoi, uneori chiar penibil (daca in timpul mersului, pacientul trebuie sa se fereasca de un obstacol printr-o miscare rapida sau daca are un soc emotiv, brusc intervine un spasm tonic, o intepenire a intregii musculaturi ce duce la cadere).

Muschii hipertrofiati functional au un tonus usor crescut, spre deosebire de muschii sedentarului, care sunt mai flasci.

Auscultatia si percutia

Auscultatia este o metoda semiologica cu ajutorul careia se culeg informatii acustice produse in interiorul corpului, la nivelul diferitelor organe si aparate. In examenului obiectiv al aparatului locomotor este folosita doar pentru a identifica zgomotele de frecare (crepitatii, cracmente) si/sau trosnitura la miscari in articulatii cu sindrom degenerativ ori cu ajutorul stetoscopului pentru identificarea zgomotelor la nivelul coloanei vertebrale (a nu se confunda cu zgomotele produse de fenomenul de cavitatie, ce apar atunci cand flectam lateral trunchiul).

Prezenta crepitatiilor in timpul miscarilor cu incarcare, respectiv a celor ce duc la o compresiune a suprafetelor articulare, indica faptul ca:

- suprafetele articulare sunt imperfect congruente;

- exista o frecare crescuta intre tendon si teaca acestuia.

Crepitatiile fine ale unei articulatii indica un inceput de uzura a cartilajului articular sau probleme tendinoase pe cand cresterea crepitatiilor implica degenerari cartilaginoase considerabile. Un zgomot "scartait" (nu ca si zgomotul ce-l produce un copac ce se leagana in bataia vantului) apare deseori atunci cand componentele osoase ale unei articulatii se afla intr-un stadiu avansat al degenerarii.

Percutia consta in lovituri ritmice aplicate suprafetei corpului uman, cu scopul de a obtine un raspuns acustic din zona respectiva. Acest raspuns reflecta starea fizica a structurilor examinate (mai ales pentru organele interne).

Percutia si auscultatia sunt obligatorii in toate afectiunile cutiei toracice si in special la traumatizatii toracici.

Crepitatia osoasa se pune in evidenta in fracturi si se datoreste frecarii fragmentelor unul de altul. Aceasta crepitatie este de obicei foarte aspra si este cu atat mai neta, cu cat fragmentele sunt mai numeroase si ajunge in fracturile cominutive sa semene cu crepitatia data de un sac plin cu nuci.

In artroze se pot auzi zgomotele de frecare sau troznitura, care pot sa apara in cursul miscarilor. In rupturile de menisc, punandu-se urechea pe mana aplicata pe genunchi se poate stabili felul zgomotului, locul de producere, precizandu-se sediul leziunii.

In afectiunile tesuturilor moi, crepitatia poate sa apara atunci cand o cavitate inchisa (teaca sinoviala sau bursa) contine o colectie lichidiana.

O forma de crepitatie a tesuturilor moi este crepitatia sanguina, care apare in urma hematoamelor subcutanate pe cale de organizare; ea se datoreste ruperii cheagurilor de sange sub apasare si se aseamana crepitatiei pe care o inregistram cand trecem cu mana peste un bulgare de zapada.

Miscarile active

Miscarile active constituie mijloacele de baza in cadrul tehnicilor de evaluare clinica globale si/sau analitice. Aceste tehnici vor oferi informatii ce conduc la stabilirea nivelului functional al pacientului.

Evaluarea pacientului prin miscari active are in vedere: durerea, amplitudinea de miscare articulara si functia neuromusculara.

a). Aparitia durerii (intr-un punct, in puncte sau pe un arc, din amplitudinea totala de miscare) se urmareste in timpul mobilizarilor, cu sau fara incarcare (de greutate).

Un arc dureros in zona mijlocie, relativ redus fata de amplitudinea de miscare, indica iritarea unei structuri:

- fie prin tractionarea peste o protuberanta (cum se intampla cu radacina nervoasa fata de discul protruzionat in timpul flexiei membrului inferior intins);

- fie prin pensarea intre doua structuri (cum se intampla in inflamatia tendonului muschiului supraspinos, "prins" in timpul abductiei bratului, intre tuberculul mare si acromion).

Contractia musculara dureroasa, observata in timpul testarii unitatii muschi-tendon prin miscari conrarezistive, denota, in majoritatea cazurilor, leziuni la nivelul tendonului, mai rar intinderi musculare, specifice activitatilor sportive. Pacientul acuza de obicei o durere mai mare in timpul detensionarii (relaxarii), decat in timpul maximei contractii (alungirea ce apare in timpul relaxarii muschiului tractioneaza fibrele respective cauzand o durere mai mare decat scurtarea fibrelor in timpul contractiei).

b). Amplitudinile de miscare articulara pe care subiectul le poate performa se cerceteaza prin tehnici standardizate, cunoscute sub denumirea de "testare articulara", "goniometrie" sau "testing articular". VEZI CAPITOLUL DE LA FINAL

Scala mobilitatii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate si 3 de hipermobilitate:

0 - anchiloza articulara; l - limitare severa; 2 - limitare usoara

3 - mobilitate normala

4 - usoara crestere peste normal; 5 - crestere accentuata peste normal; 6 - instabilitate articulara

Peste o anumita limita, cresterea mobilitatii (dupa cum reiese din scala de mai sus), se poate dovedi negativa deoarece tensiunea articulatiilor devine permanent activa. Prin compromiterea stabilitatii articulare pasive, respectiv a aparatului capsulo-ligamentar (alungirea, ruperea acestuia) ramane doar componenta de stabilitate activa, asigurata de contractia tonica a musculaturii periarticulare. In cazul oboselii sau a relaxarii acestor muschi creste riscul de luxatii sau entorse. Hipermobilitatea, ce permite efectuarea unor miscari in afara amplitudinilor fiziologice normale, in timp, va determina o uzura prematura a cartilajelor respectivelor articulatii.

c). Testele ce includ miscari active contra unei rezistente apreciaza nivelul functional al tesutului musculotendinos. In mod traditional se evalueaza initial componenta neurologica a contractiei musculare folosindu-se testele neuromuculare (VEZI TESTAREA MANUALA A FORTEI MUSCULARE). Putine afectiuni neurologice au ca rezultat scaderea fortei unui singur muschi.

In cazul unei forte mai reduse fata de normal, fara durere, se presupune leziune neurogena periferica (SNMP) sau tendino-musculara (prin intreruperea completa a continuitatii tesutului, se suprima posibilitatea conducerii sensibilitatii dureroase).

Testele ce folosesc miscarile contrarezistive determina existenta leziunilor sau a pierderii continuitatii tesutului musculotendinos. Astfel, aplicarea unei rezistente ce dezvolta contractie musculara izometrica, tensioneaza doar muschiul si tendonul, fara a implica alte structuri articulare (totusi, chiar in cazul efectuarii corecte a testului, in majoritatea cazurilor, vor fi "prinse" si compresionate si alte tesuturi, insa efectele sunt neglijabile).

Testele musculare se fac in pozitii ale segmentelor, in care actiunea cuplului muschi-tendon este cel mai bine izolat si este la o lungime optima in care poate dezvolta o forta maxima (de obicei intr-o pozitie mijlocie). Respectarea pozitiei de testat necesita o stabilizare foarte buna a articulatiei respective.

Testarea capacitatii normale de mentinere a unei contractii (testarea rezistentei musculare) se face astfel:

- o greutate de sub 15% din forta musculara maxima poate fi mentinuta "nelimitat";

- o greutate de 50 % din forta musculara maxima poate fi mentinuta timp de 1 min;

- mentinerea greutatii la nivelul fortei musculare maxime 6 sec. (fara ca greutatea sa fie si ridicata).

Tehnicile de evaluare clinica prin miscari active pot fi:

a)              TESTE generale - folosite in toate patologiile (de obicei pentru pacientii cu handicap mare)

Cele ce vizeaza activitatile vietii zilnice (ADL-urile - Activity of Daily Living-engl.), sunt teste globale dar nu ofera indicatii valabile pentru stabilirea adevaratei amplitudini de miscare sau asupra fortei P-lui, ci mai degraba asupra capacitatii de a utiliza respectivul(ele) segment(e). Astfel daca unui pacient i se cere sa se pieptene si el, in incercarea de a realiza sarcina, are dificultati, nu se poate determina daca miscarea este limitata de durere, de disfunctie neuro-musculara sau de disfunctie articulara.

Totusi, in examenul obiectiv al NMAK, pentru a evalua performantele functionale ale unui segment, sunt folosite initial aceste miscarile active globale in cadrul activitatilor uzuale. Astfel, pentru membrele inferioare si pentru coloana vertebrala miscarile active se vor testa prin miscari de incarcare cu propria greutate (ex. ridicare de pe scaun-mers-intoarcere-asezare pe scaun), iar pentru membrele superioare se vor cere miscari functionale (ex. rotatiile in articulatia umarului se vor testa cerand pacientului sa-si atinga ceafa si apoi sacrul).

Generalitati in evaluarea generala globala:

Ierarhizarea activitatilor este importanta (exemplu: ducerea mainii la gura, din punc de vedere functional este mai importanta decat activitatea de gatit).

Nu se emite o opinie definitiva asupra capacitatii functionale a unei activitati care poate fi testata in mai multe variante (teste care dau cuantificare diferita).

Se are in vedere faptul ca evaluarea testatorului poate sa nu fie identica atat fata de propria testare (internare-iesire), cat si fata de a altor evaluatori; totusi ei trebuie sa posede cunostinte teoretice si practice nediferentiabile simtitor.

Scala de testare sa fie sensibila, pentru a sesiza chiar si modificarile minore ale nivelului functional.

Orice evaluare va avea in vedere una sau mai multe din urmatoarele capitole:

I. Mobilitatea: transfer culcat asezat; coborat urcat in pat; asezat ortostatism; mers; urcat , coborat trepte; in casa sau in afara acesteia.

II. Autoangrijirea: spalat; imbracat; utilizare WC, dus, baie; pieptanat, barbierit, fardat.

III. Functia motorie: control postural; status functional segmentar ( membru superior/inferior, articulatie, muschi, nerv, prize-pense).

IV. Cognitia: orientarea temporo spatiala, intelegerea, atentia, rezolvarea de probleme, memoria, judecata, comportamentul.

V. Comunicarea: verbala; nonverbala - alfabetul Braille (pentru nevazatori)

- limbajul semnelor (pentru deficienti de auz)

VI. Functiile senzitiv senzoriala: superficiala, profunda, discriminativa.

VII. Activitati gospodaresti interioare (in casa)

VIII. Activitati in afara casei: gradinarit, cumparaturi.

IX. Viata comunitara: activitati recreativ- sportive, cultural- religioase.

X.. Abilitati profesionale

XI. Hobby

XII. Capacitati educationale (la copii).

Aspectele ce apar in timpul activitatilor fizice: oboseala, incoordonare, tulburari de echilibru, etc; latura psihologica (gradul de inteligenta, afectitatea, vointa); complianta asupra tratamentului (colaboreaza, refractar); aspectele sociale - vor fi urmarite permanent si in general notate de Kt (fara sa fie nevoie de intrebari directe specifice).

Daca dorim cuantificarea unora dintre aceste aspecte se culeg informatii mai concrete referitoare la: situatia familiala (sta cu sotul/sotia, sta singur, institutionalizat); situatia financiara (il ingrijeste familia, are venit propiu, este asigurat, sau cheltuielile sunt suportate de o fundatie sau de un centru de reabilitare); domiciliul (rural, urban); imobilului in care locuieste (parter sau/cu etaj, balustrada externa/interna, scara interioara, lift, impartirea suprafetei de locuit, dotarea camerei de baie si WC) SAU se folosesc teste specifice.

La testele cu raspuns inchis"da"-"nu", daca raspunsul este ambiguu, se va nota cu "X" (testul se reia cu alta ocazie).

In cazul in care un test nu poate fi aplicat sau nu este relevant in situatia unui pacient, in rubrica de evaluare se trece N.A. (Not avaible = netestabil).

Dupa evaluarea globala a P-lui se formuleaza un rezumat al problemelor, in urma caruia se face o stabilire a prioritatilor de tratament-recuperare; aceasta stabilire se va face in functie de mijloacele, metodele si posibilitatile ce pot fi folosite, vis-à-vis de obiectivele si scopurile propuse.

Evaluarea finala, pe langa scopul calitativ-statistic de apreciere a tratamentului, are si rolul de a comunica familiei sau institutiilor de asistenta, necesitatile pacientului (orteze, proteze, aparatura medicala ajutatoare, adaptari la domiciliu, la locul de munca).

Intrebari model ce sunt aplicate in interviul P-lui: Reusesti sa executi acivitati dorite de tine? Ce nu poti face? Ce este mai greu pentru tine? Ce activitate importanta pentru tine nu o poti realiza? Ce activitate importanta realizezi cu mare greutate? Care sunt "limitele" cursului vietii Dumneavoastra? Care este "pozitia" ta in viata familiala? ..etc.

In evaluarea globala se folosesc mai multe scale de apreciere a nivelului functional (fiecare centru de recuperare poate sa-si intocmeasca propria fisa si scala de evaluare in functie de specificul patologiei tratate). In continuare vom descrie doua dintre cele mai uzitate (la noi in tara) scale de apreciere: indicele Barthel, indicele Barthel extins, scala si Gradul de Independenta Functionala (GIF).

b). TESTE specifice

Se aplica in urma prelucrarii informatiilor obtinute pana in acest moment (anamneza, examen general, examenul subiectiv al aparatului NMAK, examinarea obiectiva a capacitatii functionale) pentru a intregi informatiile despre patologia pacientului. Acest lucru se obtine prin culegerea de noi date, in conformitate cu diagnosticul medical (afectiuni: neurologice centrale sau periferice, reumatologice, traumatice, cardio-vasculare, respiratorii, etc).

Studiul mobilitatii active a coloanei vertebrale se incepe cu pacientul in decubit dorsal; din aceasta pozitie i se cere sa se arcuiasca si sa se sprijine singur numai pe cap si pe calcaie; daca aceasta miscare nu se poate realiza este posibila o suferinta vertebrala (semnul Anghelescu).

Semnul Soto-Hall este folosit in afectiunile cronice ale coloanei: P-lui aflat in DD, i se cere sa flecteze coloana vertebrala, de la cervical in jos; daca P-ul acuza o durere violenta, localizarea durerii dezvaluie nivelul leziunii. Apoi P-lui i se cere sa coboare singur din pat, urmarindu-se modul in care executa miscarea; daca pentru a se ridica in pozitia asezat se sprijna cu mainile (inapoia trunchiului) de pat (semnul Amoss pozitiv).

Din ortostatism P-lui i se cere sa-si aplece trunchiul inainte:

daca sarcina se face cu coloana rectilinie si foarte rigida proces distructiv vertebral;

daca se apleaca cu dificulatate si prin rasucire (tinandu-se cu mana de spate) lombosciatica (datorata de obicei unei compresiuni discale);

cifozele costale din cadrul scoliozelor apar mai bine reliefate in aceasta pozitie.

Semnul casurii ("frangerii"), apare in hernia de disc lombara si cervicala, cu scolioza: pacientul in ortostatism; flexia lateral este posibila si armonica (cu incurbare constanta) de partea concava, in timp ce flexia laterala de partea convexa este mult limitata, avand o curbura dizarmonica, in care segmentul distal al coloanei ramane fixat, miscarea efectuandu-se din portiunile superioare ale coloanei.

In hernia de disc lombara, in functie de nivelul conflictului radiculodiscal, tulburarile de motilitate constau in pareze/paralizii ale grupelor musculare ale piciorului. Daca P-ul nu poate sa umble pe calcaie (semnul calcaielui Allajouanine-Thurel) hernie L₄ - L_5; daca nu poate sa stea pe varfuri (semnul varfului Chiray-Roger) hernie L₅- S₁.

Miscarea activa a centurii scapulare se determina atat prin fixarea omoplatului la cutia toracica, cat si dupa eliberarea acestuia, in timp ce pacientului i se cere sa miste bratul in toate directiile si sensurile. In fractura extremitatii externe a claviculei, pacientul nu isi poate pune mana pe vertex (semnul Brasdorf); in luxatia scapulohumerala, pacientul nu poate pune mana pe umarul opus (semnul Degas); in paralizia obstetricala a umarului, datorita puternicii rotatii interne a bratului, pacientul nu-si poate duce mana la gura, decat departand mult cotul de torace si tinand antebratul orizontal (semnul Ombredanne), iar daca este pus sa-si duca mana inapoia capului, o aplica stangaci pe frunte (semnul "salutului recrutului" - Yves Bourde).

Miscarea de abductie activa a umarului poate sa delimiteze aria afectiunilor din cadrul "umarului dureros", de unde si denumirea de "sindromul arcului dureros"; un arc dureros intre 60 si 120 abductie leziuni in regiunea subacromiala; un arc dureros spre 180 leziuni in regiunea acromioclaviculara.

Uneori, cu ocazia anumitor miscari chiar uzuale (apasarea pe o clanta, rasucirea unei chei, agatarea de cureaua de sprijin din tramvai etc.) umarul se poate luxa; produs in repetate randuri, cauzeaza deficienta de "luxatie recidivanta de umar".

Mobilitatea activa este redusa in majoritatea afectiunilor cotului, miscarea cel mai frecvent limitata fiind extensia; in fracturile de olecran, miscarea de extensie nu mai este posibila (semnul "salutului roman" - pozitiv). Daca in timpul unei extensii sau hiperextensii a cotului, cu sprijin pe podul palmei si valgizare a antebratului, oasele acestuia se luxeaza luxatie recidivanta de cot.

Daca miscarea de flexie activa cu rezistenta a cotului se face cu mai mare forta in pozitia de pronatie a antebratului decat in cea de supinatie (semnul Hueter) ruptura a tendonului portiunii lungi a bicepsului; in acest caz corpul muscular al bicepsului devine din alungit globulos si usor hipoton; alte semne relevante pentru afectarea bicepsului sunt: semnul Ludington - avand mainile incrucisate pe crestetul capului, pacientul nu poate contracta bicepsul de partea rupturii; semnul Yergason - contrarea supinatiei active a antebratului provoaca durere in culisa bicipitala.

In epicondilita (tendinita radialilor - "tennis elbow"), la contractia izometrica contra unei rezistente mari a muschilor extensori ai pumnului, pacientul acuza dureri centrale pe epicondil, dar care iradiaza spre brat si mai des spre antebrat, ajungand pana la degete (contractia izometrica a celorlalte miscari a cotului-pumnului sunt indolore). Urmeaza sa se depisteze care dintre extensori este lezat; dupa se se elimina extensorul comun al degetelor, localizarea exacta a sediului leziunii pe unul din cei doi muschi radiali ramane sa se faca prin palparea punctului dureros.

In fracturile de cap radial, miscarea de pronatie-supinatie este dureroasa, mai ales daca se apasa cu pulpa policelui asupra capului radial.

In paraliziile de cubital, in locul controlarii posibilitatii de prindere a unei bucati de hartie intre fata palmara a policelui si marginea radiala a celui de al II-lea MC, indexul fiind extins (situatie in care, desi muschiul adductor al policelui este paraliziat, adductia policelui ramane posibila prin contractia simultana a lungului flexor si a lungului extensor al policelui) se prefera "veritabilul" semn Froment - cu cat este necesara o forta de prindere mai mare, cu atat falanga distala a policelui se va flecta mai mult.

In paralizia de median nu este posibila adductia policelui si flectarea falangelor distale ale indexului; sunt clasice: semnul Claude - la miscarea de inchidere a pumnului, policele nu acopera celelalte degete si semnul Pitres - mana fiind cu fata palmara pe masa, indicele nu poate zgaria suprafata mesei.

In paralizia de radial nu sunt posibile: extensia mainii pe antebrat, extensia degetelor si abductia policelui; flexia degetelor pare si ea abolita, dar daca articulatia pumnului este asezata in pozitie functionala, flexia degetelor redevine normala.

In cazul in care se banuieste o tenosinovita stenozante se cerceteaza semnul Eichoff-Finkelstein: i se cere pacientului sa-si stranga policele in palma cu celelalte patru degete; provocarea unei dureri puternice la stiloida radiala este caracteristica sindromului De Quervain (in care adductia pasiva a mainii cu policele in adductie, ca si adductia activa a policelui sunt dureroase; se deosebeste de tendinita lungului abductor al policelui, in care aceste miscari nu sunt dureroase).

Teste active de instabilitate a genunchiului:

1. Testul de rasucire Arnold: Pozitia pacientului: ortostatism cu sprijin unipodal pe membrul afectat, celalalt membru flectat din genunchi la 90 . Pozitia examinatorului: sta inaintea pacientului fixand piciorul de sprijin. Manevra: pacientul intoarce corpul spre partea membrului inferior afectat. Interpretare: dificultate sau incapacitate de executie leziune ligament incrucisat anterior.

Testul de decelerare - in cazul in care se observa incapacitatea pacientului de a se opri-frana brusc pe un membru suspectam o leziune a ligamentului incrucisat anterior.

Evaluarea clinica functionala a leziunilor de neuron motor (a paraliziilor), atat de natura centrala cat si periferica, se poate face in doua moduri:

a) dupa: amploarea disfunctiei:

- plegie deficit functional accentuat sau totala disfunctie motorie;

- pareza deficit functional usor sau moderat.

b) dupa mobilitatea activa voluntara

Etiopatogenia parezelor si plegiilor este multipla: afectiuni vertebromedulare (vertebrale -fractura, hernie de disc, morb Pott, cancer; medulare - hematomielie, poliomielita, mielite transverse), afectiuni ale cutiei craniene, afectiuni sau leziuni proprii ale sistemului nervos central sau periferic. Ca localizare, parezele-plegiile pot fi: mono-(la un singur membru), hemi- (pe o jumatate de corp, direct sau incrucisat), para-(ambele membre inferioare) si tetraplegii-pareze (toate cele patru membre).

Ca aspect, parezele-plegiile pot fi:

- flasce (se pierde tonusul muscular si aparitia unor importante tulburari trofice);

- spastice (hipertonie musculara de diferite intensitati - ceea ce atrage o pseudoparalizie, reflexe osteotendinoase vii-exagerate, reflexe cutanate plantare prezente, clonus al piciorului si rotulei; tulburarile trofice sunt practic inexistente).

In mecanismul de producere a parezelor-plegiilor flasce apare, in mod obligatoriu, o leziune a neuronului periferic:

fie in coarnele anterioare ale maduvei (poliomielita, gripa, turbare, pneumococii, etc);

fie in radacinile anterioare (in radiculitele de natura infectioasa sau toxica);

fie in nervii periferici (sectiunile-compresiunile nervilor, nevrite-polinevrite toxice sau infectioase).

Paraplegia prin fractura sub L₂ determina "sindromul cozii de cal" - dureri iradiate in fese si membrele inferioare, abolirea reflexelor, tulburarilor de sensibilitate pelviana in sa, tulburari sfincteriene si genitale.

Parezele-plegiile spastice rezulta prin lezarea:

neuronului motor central (encefalopatii infantile, ceebroscleroza, tumori);

caii corticospinale (fasciculul piramidal) in traiectul lui medular (traumatisme ori compresiuni medulare, siringomielie, scleroze medulare);

intregului nevrax (scleroza in placi, scleroza laterala amiotrofica).

In cazul sechelelor afectiunilor neurologice centrale (urmare a afectarii neuronilor motori din encefal inclusiv a cailor de conducere din maduva spinarii) ca si in hemi-, para-, tetraplegii/pareze, se vor aplica teste specifice cum sunt: testul Rivermead, testul Bobath, scala ASIA si unele probe cum sunt:

Proba Barre: bolnavul in decubit ventral, examinatorul pozitioneaza gamba la 90 fata de coapsa; caderea gambei si durata caderii este in raport cu intensitatea leziunii piramidale (normal gambele pot fi mentinute in flexie timp de 10 minute).

Proba Mingazzini: bolnavul in decubit dorsal, membrele inferioare in tripla flexie; caderea unuia dintre membrele inferioare certifica deficit motor piramidal.

Proba Vasilescu: bolnavul in decubit dorsal, la cererea examinatorului pacientul va flecta rapid membrele inferioare; intarzierea in executia miscarii certifica deficit motor piramidal.

Proba pentru membrele superioare: pacientul in ortostatism sau asezat, flexia simultana a membrelor superioare in rotatie externa si palmele in supinatie, pana la orizontala; caderea unuia dintre brate si pronatia acestuia certifica deficit motor piramidal.

Miscarile pasive

Miscarile pasive ofera informatii asupra cauzelor de limitare a amplitudinilor de miscare.

Durerea: la inceputul arcului de miscare articulara = fenomen de inflamatie acuta;

apare imediat inainte de (sau la) zona de endfeel = afectiune subacuta;

apare la fortarea end-feel-ului (printr-o hiperpresiune) = afectiune cronica;

la o manevra de compresiune articulara = fenomene intraarticulare.

Tractiunea articulara determina: - cresterea durerilor in cazul afectiunilor capsulei sau ligamentelor ce se

intind (deoarece aceste structuri au o bogata inervatie senzitiva);

scaderea durerilor in contractura miostatica, care poate diminua printr-o sustinuta tractiune in ax.

Manevra Ely: bolnavul este asezat in decubit ventral; se flecteaza gambele pe coapsa. In caz de suferinta a coloanei lombare, hemibazinul de partea bolnava se ridica de pe planul patului (semnul Ely pozitiv). Concomitent, bolnavul acuza o durere lombara vie. Daca se apasa pe locul indicat, durerea se accentueaza. Prin aceasta metoda, psoasul trage puternic coloana lombara ventral, marind lordoza, si pune in tensiune ligamentul anterior. Manevra este pozitiva bilateral in morbul Pott sau in alte afectiuni somatice si adesea pozitiva unilateral in hernia de disc lombara, marind apasarea nucleului pulpos pe radacina si tesuturile inconjuratoare.

Manevra Lasseque directa se poate executa in doua maniere. In cea clasica, bolnavului in decubit dorsal i se ridica de pe planul patului membrul inferior cu genunchiul perfect extins. Daca bolnavul are o iritatie sciatica, mecanica sau de alta natura, acuza o durere vie pe traiectul sciaticului sau numai in regiunea fesiera si in mod reflex isi contracta musculatura posterioara, blocand miscarea. Daca membrul inferior este ridicat cu genunchiul flexat, manevra este negativa. De aceea, pentru evitarea producerii unor dureri prea intense, se poate ridica membrul inferior de pe planul patului, cu genunchiul flectat la 50 - 60 si din aceasta pozitie se face cu prudenta extensia gambei pe coapsa. Fie prin manevra clasica, fie prin manevra facuta cu genunchiul indoit, producerea durerii si aparitia contracturii constituie semnul Lassegue direct, semn caracteristic pentru iritatia sciaticului. Acest semn insa nu pune diagnosticul de localizare radiculara, funiculara, plexulara sau tonculara, iar in herniile de disc nu este constant.

Semnul Lassegue bilateral se poate intalni uneori in sciaticel alternante, basculante.

Semnul Lassegue al bratului: punerea in evidenta a iritatiilor radiculare sau durale in regiunea cervicala se realizeaza prin doua manevre, care rin similitudine au capatat denumirea de semnul Lassegue al bratului:

in prima manevra se aseaza bratul in abductie de 90 , cu retropulsie si antebratul in supinatie fortata. Semnul este pozitiv cand bolnavul acuza dureri cervicale iradiale in umar, brat si mana;

a doua manevra consta in flexia antebratului pe brat, urmata de abductia si retropulsia bratului si apoi extensia brusca a antebratului pe brat. Aceste semne pot fi pozitive in nevralgiile cervicobrahiale, herniile discale cervicale, compresiuni nervoase prin coasta cervicala, afectiuni ale arcului sau corpurilor vertebrale etc.

Teste de laxitatea ligamentara a genunchiului.

Scala "American Medical Apreciation": Gradul I deplasarea segmentelor osoase la 3-5 mm

Gradul II deplasarea segmentelor osoase la 5-10 mm

Gradul III deplasarea segmentelor osoase la peste 10 mm

Teste pasive de instabilitate a genunchiului:

1.Testul sertarului anterior (posibilitatea de deplasare inainte a platoului tibial fata de femur) traduce leziunea

ligamentului incrucisat anterior.

Pozitia pacientului: decubit dorsal, membrul inferior testat flectat 45 din sold si 90 din genunchi, talpa

piciorului pe masa.

Pozitia examinatorului: sta cu fata spre gamba pacientului, fixeaza piciorul; cu mainile cuprinde partea

proximala a tibiei, avand policele situate paralel cu tendonul patelar.

Manevra de testare: examinatorul trage gamba spre el.

Interpretare: deplasarea spre inainte a tibiei mai mult de 15 mm ruptura a ligamentului.

2. Testul sertarului posterior si testul instabilitatii laterale (asemanator testului sertarului anterior)

Evaluarea sensibilitatii + cap 11.4.6

Durerea - este cel mai frecvent simptom; practic este o senzatie perceputa de pacient, si nu un raspuns fix la un stimul nociceptiv, avand un rol hotarator in diagnostic si tratament.

Stimulul nociceptiv declanseaza o reactie la durere care poate fi:

- locala si/sau generala;

- imediata (involuntara, prin reflex segmentar sau suprasegmentar, cu rol in mentinerea homeostaziei);

- intarziata (constienta, in urma experientei dureroase acumulate manifestata prin reactii afective , comportament exagerat, posturi si gestica variata, cu scopul atenuarii sau sedarii durerii).

Durerea imbraca aspecte foarte diferite in functie de:

locul aparitiei si perceptiei durerii

- o zona singulara mica si bine localizata, fara iradiere probabila leziune usoara sau/si relativ superficiala;

o zona difuza ca sediul primar probabila leziune mai severa sau/si situata mai profund.

- durerea iradiata, este cea care se departeaza de punctul ei de origine, de cele mai multe ori distal, pe un traiect nervos si apare in:- leziuni severe;

- leziunea structurilor somatice profunde;

- leziunea tesuturi nervoase (presiune pe radacina nervului periferic, ce irita fibrele A- delta,

care insa mai conduc).

Se disting doua forme de durere iradiata (limitata la segmentul respectiv):

- dermatomica (dermatom = suprafata tegumentara inervata de acelasi segment nervos spinal) este condusa de fibre mielinizate cu diametru mare (A-alfa); urmeaza niste linii (cai) bine definite;

- sclerotomica, "inceata"(sclerotom = totalitatea tesuturilor somatice profunde, inervate de acelasi segment nervos spinal) este condusa prin fibre nemielinizate (C), care urmeaza o cale multisinaptica; este mai difuza; se asociaza adeseori cu fenomene autonome, cum ar fi: cresterea transpiratiei, paloare, reducerea presiunii sangvine, impreuna cu senzatii subiective de greata si lesin;

- durerea proiectata apare in cazurile in care excitatia nociceptiva actioneaza de-a lungul caii de transmitere dureroasa, cu origine in orice punct de la nerv la cortex (pe calea aferenta), dand nastere unei senzatii proiectate in regiunea periferica, inervata de organele terminale ale acestei cai; Ex: sciatica vertebrala;

- durerea referita este cea care isi are originea intr-o zona bine determinata, dar se percepe intr-o alta zona, in general mai superficiala decat cea de origine, fara sa existe vreo conexiune patologica intre zone; are caracter difuz si poate avea originea in: - viscere;

- structuri somatice profunde;

- nerv radicular (atunci cand fibrele mielinizate mari nu mai transmit, dar fibrele

mici -C sunt integre).

Diferenta dintre durerea proiectata si durerea referita este faptul ca la prima, senzatia dureroasa parcurge un traiect direct si este localizata de-a-lungul structurilor inervate de respectivul nerv periferic lezat, in timp ce in durerea referita parcurge o cale "indirecta" fiind resimtita de-a-lungul structurilor inervate de alt nerv sau intr-o zona mai superficiala fata de punctul de leziune a aceluiasi nerv; majoritatea proceselor patologice ale organelor aparatului locomotor determina dureri referite.

- distributia segmentara a durerii radacina nervoasa;

- distributia periferica a durerii (pe trasee nervoase) afectare a nervului periferic;

- furnicaturi in maini, picioare sau in toate cele patru extremitati patologie a maduvei spinarii;

calitatile durerii

- durere ascutita, bine localizata leziune superficiala;

- durere ascutita, in "junghiuri" leziune a nervului (de obicei la nivelul radacinii, afectand fibrele A-delta);

- durere tip "furnicatura" iritare ce afecteaza fibrele A- alfa;

- durere surda tipica pentru originea somatica profunda;

Aceiasi agenti provocatori (ciupirea, inteparea caldura, curentul electric etc.) aplicati pe o zona limitata si pentru scurt timp provoaca dureri "intepatoare", dar aplicati pe o zona mai larga si pentru o perioada de timp mai lunga dau dureri "arzatoare".

caracterele prezentate ale durerii

- durere matinala afectare articulara de tip inflamator;

- durerea care-l trezeste pe pacient din somn tipica pentru umar sau/si sold (se agraveaza la decubitul pe partea afectata); durerea care il trezeste pe pacient si il obliga sa mearga patologie mai grava;

- durere continua, intermitenta afectare cronica, cronic-acutizata

- durere pulsatila (rezulta din coliziunea undei pulsatile sangvine cu organele sensibile la durere) inflamatie;.

- durere chinuitoare (care nu cedeaza), profunda, sacaitoare patologie mai complexa (grava).

evolutia in timp a durerii

- durerea musculara acuta este data de o perfuzie sangvina inadecvata (ischemie) care face ca produsii de catabolism (in special acidul lactic si potasiul) sa nu fie indepartati, stimuland astfel receptorii de durere din muschi, cunoscuta si sub denumirea de "claudicatie intermitenta".

- durerea cu un inceput insidios, nelegat de vreun traumatism sau de o activitate neobisnuita leziunile degenerative, leziunile pe tesuturi "obosite", neoplasm (in cazul in care pacientul acuza ca si cauza a durerilor un traumatism oarecare trebuie sa pastram rezerve; verificam daca mecanismul traumatic descris se coreleaza cu semnele si simptomele indicate).

- cresterii intensitatii durerii tratament ineficient (in cazul inrautatirii situatiei)

tratament gresit (starea dinaintea inceperii tratamentului incepuse sa se

imbunatateasca spontan, iar odata cu inceperea tratamentului - stationeaza sau

este mai proasta);

- schimbarea calitatii durerii informatii asupra naturii si gravitatii leziunii;

-durerea care nu se agraveaza prin activitate sau nu cedeaza la repaus suspecteaza o alta patologie (exceptie: hernia

de disc care poate fi agravata in pozitia asezat si sa cedeze la ridicarea in ortostatism si la mers).

- durerea musculara intarziata, cea care apare dupa 2-4 de ore de la incetarea programului, e data de leziunea

(ruperea) tesuturilor de legatura din muschi si tendoane.

-durere musculara de tip "febra musculara", ce apare dupa 24-48 de ore de la incetarea programului si se datoreste acumularii in cantitati mari de cataboliti (urmare a unei sapradozari de intensitate a efortului).

- durere de tip "oboseala" artroza articulatiilor portante; in fazele incipiente, dupa activitate prelungita; in fazele avansate, durerea este resimtita la inceputul activitatii (mersului), apoi cedeaza intrucatva, dupa care revine daca activitatea se prelungeste.

In functie de sensibilitatea la stimulii durerosi (noxici) structurile pot fi:

- foarte sensibile: periost si capsula articulara;

- moderat sensibile: os subcondral, tendoane si ligamente;

- mai putin sensibile: muschiu si os cortical;

- insensibile: sinovia , cartilaj articular si fibrocartilaj.

Sensibilitatea superficiala (tactila, termica, dureroasa). O mica presiune aplicata pe nervul ce inerveaza o anumita zona de piele poate produce o disestezie, pacientul percepand aceasta stimulare normal anoxica (atingerea usoara) ca o senzatie de durere arzatoare. Un fenomen similar poate sa apara in prezenta unei leziuni ce implica alte tesuturi care insa sunt inervate de acelasi segment nervos vertebral. Explicatia ar fi sumarea la nivelul maduvei spinarii a unor stimuli ce in mod normal sunt subliminari.

Sensibilitatea profunda (vibratorie, de presiune, proprioceptiva, kinestezica, dureroasa) nu este intotdeauna relevanta pentru o anumita patologie, deoarece poate aparea o sensibilitate referita (la fel ca si durerea referita) adica zona in care pacientul acuza tulburarea de sensibilitate nu corespunde perfect cu zona leziunii (ex: - pacientii cu afectiuni ale coloanei lombare pot prezenta o sensibilitate in fese; pacientii cu tendinita a muschiului supraspinos pot prezenta o sensibilitate in regiunea laterala a bratului). Zonele de sensibilitate referita ("puncte trigger" -puncte tragaci) se gasesc in anumite zone definite, ce corespund cu o leziune (la distanta) specifica a segmentului. In general sensibilitatea asociata cu leziunile mai superficiale (afectarile ligamentului colateral medial al genunchiului) corespund in mai mare masura cu sediul leziunii, comparativ cu sensibilitatea ce apare la o patologie situata mai in profunzime (compresiunea radacinii nervului rahidian prin hernia de disc);

Presiunea pe un nerv produce de obicei, in primul rand o pierdere a conductibilitatii de-a lungul fibrelor mielinizate mari si abia in final de-a lungul fibrelor mielinizate mici. Astfel, deficitele minore se vor manifesta frecvent in primul rand prin pierderea simtului vibrator, cu reducerea senzatiei la atingere si la stimularea nociceptiva, proportional cu severitatea si durata presiunii.

In evaluarea functionala a sindromului senzitiv, testele vor fi facute mai intai pe zonele simetrice sanatoase chestionand pacientul daca receptioneaza respectivele senzatii. Se noteaza deficitul senzorial si asimetriile de perceptie. Etapele sunt:

- Atingerea pielii, P-ul fiind cu ochii inchisi. Sensibilitatea se exploreaza din sens proximal spre distal si din sens radial si ulnar spre regiunea mediala;

- Presiunea se testeaza prin presarea pielii cu un obiect bont (creion);

- Vibratia se testeaza cu diapazonul, prin perceperea unei vibratii de 256 Hz (diapazonul se aplica pe suprafata de testat);

- Temperatura se testeaza prin atingerea P-lui cu 2 eprubete, una cu apa calda si una cu apa rece;

Durerea se testeaza prin inteparea cu un ac steril a diferitelor portiuni de piele;

- Sensibilitatea profunda musculara se cerceteaza prin introducerea profunda (pana in masa musculara) a unui ac steril. Manevra poate sa dea informatii pretioase, mai ales in fracturile mielice de coloana vertebrala, deoarece atunci cand persista, chiar daca sensibilitatea superficiala este pierduta, putem sa speram intr-o compresiune fara sectiune totala de maduva.

- Proprioceptia (simtul pozitiei) se testeaza prin receptionarea modificarii pozitiei diverselor segmente;

- Simtul kinestezic consta in sesizarea de catre P. a directiilor de miscare ale segmentelor;

- Simtul dermolexic consta in recunoasterea unei cifre sau litere scrise in palma;

- Stereognozia se verifica prin identificarea prin palpare a unui obiect (forma, dimensiune, greutate, consistenta)

Discriminarea tactila a 2 puncte se testeaza in functie de regiune, cu ajutorul unui compas, prin comparatie cu zona sanatoasa. Compasul Weber este fixat la o distanta de l0 mm intre varfurile lui si este aplicat de la pulpa degetelor in sens proximal, longitudinal, de-a lungul nervilor digitali (tegumentul nu trebuie sa se albeasca la nivelul la care se apasa cu varful bont al compasului).

Distanta dintre varfuri scade apoi progresiv, pana cand P-ul nu mai simte diferit cele doua varfuri ale compasului. Distanta normala intre cele doua puncte la nivelul pulpei degetelor este de 2-4 mm, la palma l cm, in partea dorsala a trunchiului 3-4 cm, iar la coapsa 6-7 cm.

Reflexele (+ SENGHE 109-123)

Prin reflex se intelege un raspuns motor, secretor sau vasomotor la o excitatie, stimul. Ele pot fi :

A/ conditionate (dobandite in timpul vietii, cu centrii in scoarta cerebrala);

B/ neconditionate ( innascute, cu centrii in etajele inferioare ale sistemului nervos central).

- Reflexe somatice elementare:

* Reflexul miotatic (de intindere): este o contractie musculara ca raspuns la intinderea tendonului sau.

* Reflexul de flexie: este o contractie in flexie globala (membre sau chiar si trunchi) ca raspuns la orice stimul.

* Reflexul de extensie incrucisata: este o contractie in extensie (in special a membrelor inferioare) ca raspuns la orice stimul.

- Reflexele osteotendinoase: sunt raspunsuri motorii ale muschilor la stimuli (percutii) aplicati pe tendonul lor sau pe osul corespunzator tendonului.

Reguli de cercetare a reflexelor osteotendinoase:

Regiunea de examinat va fi complet descoperita pentru a se aplica stimulul direct pe suprafata cutanata, corespunzatoare zonei reflexogene.

Cercetarea se va face doar in cazul integritatii formatiunilor anatomice din zona respectiva.

Muschii regiunii cercetate sa fie relaxati.

Tendonul care va fi stimulat trebuie sa fie intr-o semitensiune (lungime medie a muschiului).

Percutia se va face pe tendon (nu pe muschi).

Reflexele se vor cerceta bilateral, comparativ.

Reflexul bicipital: se percuteaza tendonul bicepsului la plica cotului, provocandu-se flexia antebratului pe brat (C₅).

Reflexul stiloradial: se percuteaza apofiza stiloida a radiusului, provocandu-se flexia antebratului pe brat, cu usoara pronatie (C₆) si flexia degetelor (C₈).

Reflexul tricipital: se percuteaza tendonul tricepsului, provocandu-se extensia antebratului pe brat (C₇).

Reflexul cubitopronator: se percuteaza capatul dista cubital provocandu-se o miscare de pronatie (C₈).

Reflexul medio-pubian: se percuteaza puternic simfiza pubiana, in partea mijlocie. Coapsele fiind usor flectate pe bazin, se provoaca o contractie a adductorilor coapselor, care se apropie una de alta, si a muschilor abdominali (D₁₀ - L₂).

Reflexul rotulian Westphal: bolnavul in decubit dorsal, cu o perna sub genunchi sau cu genunchiul usor flectat si sustinut cu o mana; se percuteaza tendonul rotulian, provocandu-se extensia genunchiului (L₃). Se mai poate lua, bolnavul fiind in pozitie sezanda, cu gambele atarnand pe marginea patului sau scaunului.

Reflexul ahilian: bolnavul sta in decubit dorsal, cu membrele inferioare in usoara rotatie externa si cu genunchiul usor flectat; in timp ce cu o mana se sustine planta, se percuteaza tendonul ahilian, provocandu-se flexia plantara a piciorului (S₁). Se mai poate lua, solicitand bolnavului sa stea in gennchi sau pe un scaun sau pe pat, cu spatele la examinator si cu picioarele atarnand in gol; de asenmenea, bolnavul va fi asezat in decubit ventral, cu genunchiul flectat 90 , in timp ce cu o mana se apasa pa planta.

Reflexul medioplantar Guillain-Barre: se percuteaza planta in scobitura ei, provocandu-se flexia plantara a piciorului (S₁ - S₂).

Reflexul Mendel-Bechterew: se percuteaza cuboidul, provocandu-se o extensie a degetelor. Daca are loc flexia degetelor, aceasta corespunde semnului Babinski pozitiv.

Reflexul Rossolimo: se percuteaza santul metatarsofalangian si se obtine o flexie plantara a tuturor degetelor sau numai a halucelui, ceea ce corespunde, de asemenea semnului Babinski pozitiv.

Reflexul Grigorescu: se flecteaza brusc ultimele patru degete si se lasa libere, precum coarda unui arc; in caz de leziune piramidala, in momentul eliberarii degetelor se observa o flexie dorsala a halucelui, ca in reflexul Babinski.

Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase indica existenta leziunilor la nivelul neuronului senzitiv centripet sau al neuronului motor centrifug, ca in: poliomielita anterioara acuta, sectiuni nervoase, sectiuni totale de maduva in prima faza, tabes, polinevrite, miopatii etc.

Exagerarea reflexelor osteotendinoase indica prezenta leziunilor la nivelul neuronului motor central (fascicului piramidal), ca in sindroamele de compresie medulara (fractura mielica de coloana vertebrala, morb Pott, tumoare vertebromedulara etc.), paraliziile spastice infantile (IMC), paralizia generala, mielita luetica ERB etc.

Reflexele cutanate se cerceteaza cu ajutorul unui ac, cu care se zgarie anumite zone tegumentare.

Reflexul cutanat abdominal superior: se zgarie tegumentul din etajul superior abdominal si se provoaca contractia musculaturii abdominale (D₆ - D₇).

Reflexul cutanat abdominal mijlociu: aceeasi manevra si acelasi efect in etajul abdominal mijlociu (D₈ - D₉).

Reflexul cutanat abdominal inferior: aceeasi manevra si acelasi efect in etajul abdominal inferioe (D₁₀ , D₁₁ si D₁₂).

Reflexul cremasterian: se zgarie pielea de pe fata anterointerna a bazei coapsei, provocandu-se retractia testiculului de partea cercetata (L₁).

Abolirea acestor reflexe cutanate indica existenta unei leziuni a arcului reflex elementar (fracturi mielice de coloana vertebrala cu sectiune totala de maduva, poliomielita, nevrite, polinevrite etc.) sau a unei leziuni a arcului superior cerebromedular (hemiplegie).

Reflexul cutanat plantar: se zgarie marginea externa a plantei, provocandu-se flexia plantara a degetelor piciorului. Cand se obtine extensia policelui (semnul Babinski - reflex patologic), este vorba de o leziune a fasciculului piramidal. In aceste cazuri sunt pozitive de obicei si reflexele Mendel-Bechterew, Rossolimo si Grigorescu. Uneori, extensia policelui se insoteste si de rasfirarea in evantai a celorlalte degete (semnul evantaiului Dupre). Trebuie remarcat faptul ca, pana la varsta de doi ani, deoarece mielinizarea fasciculului piramidal nu este terminata, in mod normal semnul Babinski este pozitiv.

Alte reflexe patologice importante, ce apar in afectarea NMC sunt:

* Clonusul rotulei: pacientul in decubit dorsal, examinatorul prinde in pensa rotula, o impinge brusc distal, incercand sa o mentina contractii involuntare ale cvadricepsului cu incercarea de ascensionare ritmica a rotulei.

* Clonusul piciorului: decubit dorsal, examinatorul sustine cu o mana gamba membrului inferior de testat, care este intr-o tripla flexie usoara, cu cealalta mana imprima o flexie dorsala brusca a piciorului, incercand sa mentina aceasta pozitie contractia ritmica a tricepsului sural.

SUBCAPITOLUL 10.6 DIN SBENGHE

Evaluarea Coordonarii + pag365-370 + cap. 11.4.4

asimetria: se cere P-lui. sa ridice ambele MS si sa le opreasca brusc la orizontala; intrarea tardiva in actiune muschilor antagonisti nu stopeaza actiunea de ridicare a MS de partea sindromului cerebelos.

Adiadocokinezia-pierderea indemanarii de a executa rapid miscari voluntare succesive-proba marionetelor-alternarea rapida a supinatiei si pronatiei mainilor.

Asinergia-proba inclinarii pe spate , unde la sanatosi apare sinergic si o flexie a genunchilor, dar la cerebelosi nu, acestia cazand pe spate.

- Proba indice-nas: se cere bolnavului sa duca degetul aratator pe varful nasului.

Interpretare: - nu nimereste tinta dismetrie ataxie cerebeloasa

- atinge cu varful degetului obrazul opus hipermetrie ataxie cerebeloasa.

- Proba calcaie-genunchi: bolnavul in decubit dorsal, va duce un calcai pe genunchiul opus.

Interpretare identica ca si la proba indice-nas.

- Proba sticlei Grigorescu: se cere bolnavului sa introduca de la distanta, un deget in gura unei sticle, sau sa apuce un pahar cu apa asezat pe masa.

Interpretare: - nu nimereste tinta dismetrie ataxie cerebeloasa

- deschide exagerat mana hipermetrie ataxie cerebeloasa.

- Proba asimetriei tonice dinamice: se cere bolnavului sa ridice ambele brate, sa le opreasca brusc la orizontala.

Interpretare: - bratul de partea leziunii se va ridica mai sus hemisindrom cerebelos.

- Proba Stwart-Holmes: dupa flexia antebratului pe brat contra unei rezistente manuale care cedeaza brusc, pumnul va atinge umarul.

Interpretare: - tricepsul brahial nu actioneaza la timp pentru a frana miscarea

- Proba marionetelor: efectuarea miscarilor de pronatie si supinatie succesive rapide.

- Proba inchiderii si deschiderii rapide a pumnului. 

- Proba flexiei dorsale si flexiei plantare rapide a piciorului.

Evaluarea Echilibrului + pag374-386

In testarea echilibrului static se foloseste des Proba Romberg.

Pacientul in ortostatism, cu picioarele apropiate, cu varfurile si calcaiele lipite; se va mentine aceasta pozitie cu ochii deschisi apoi inchisi.

Interpretare:

- nu mentine pozitia cu ochii inchisi (Romberg pozitiv) leziuni ale cailor sensibilitatii profunde constiente sau leziuni vestibulare;

- mentine pozitia cu ochii deschisi, dar la inchiderea ochilor, pacientul oscileaza si cade brusc sindrom tabetic;

- mentine pozitia cu ochii deschisi, dar la inchiderea ochilor bolnavul tinde sa cada lent pe partea leziunii, care cadere este totusi influentata de modificarile pozitiei capului sindrom vestibular stang;

- mentine pozitia cu ochii deschisi, dar la inchiderea ochilor pacientul tinde sa cada lent si tardiv, nu neaparat pe partea leziunii, modificarile pozitiei capului nu modifica sensul caderii sindrom vestibular central;

Antecedentele investigate la pacient privesc urmatoarele aspecte: metabolice (diabet); toxico-infectioase (in special ototoxice); traumatice craniocervicale; oftalmologice; cardiovasculare (HTA, tulburari de ritm).

Caractere tulburarii de echilibru privesc:

- Accesul brutal, asociat cu o senzatie de deplasare, defineste vertijul; caracterizeaza atingerea unui receptor periferic (indeosebi labirintic, in cadrul triadei - surditate, acufene, vertij).

- Starea de instabilitate permanenta, fara o criza brutala, implica o atingere centrala sau un declin lent si progresiv al unui receptor periferic.

Examenul clinic al tulburarilor de echilibru (pe langa otoscopie si audiometrie) pune accent pe studiul sensibilitatii superficiale si profunde, a reflexelor osteotendinoase, a sistemului extrapiramidal. Astfel, este cautat nistagmusul (secuse ale globilor oculari) si ii sunt determinate caracterele lui (directie, grade, frecventa) iar deviatiile segmentare (proba Romberg, mersul) sunt studiate in conditii de relaxare (liniste). Sindromul armonic (in caz de homolateralitate a secusei lente a nistagmului si a deviatiilor segmentare), arata un deficit a receptorului labirintic de aceasi parte, iar sindromul dizarmonic (cazul contrar), indica o atingere centrala cu sediu variabil.

Atingerea unilaterala a labirintelor da nastere urmatoarelor manifestari: senzatie subiectiva (declansata de miscare) de vertij giratoriu, cel mai adesea de tip pulsatil, tenace, ce creaza angoasa; tulburare obiectiva de echilibru reprezentata de dezechilibre, uneori cu cadere; nistagmus in general orizonto-rotatoriu (ai carui parametrii vor fi supravegheati evolutiv); manifestari neurovegetative (pot sa apara inaintea semnelor clinice), esential digestive (greata, varsaturi). Atingerea bilaterala si simetrica a labirintelor se exprima intr-un mod mult mai putin zgomotos si poate trece neobservata fiind relevata prin inchiderea ochilor.

2. Atingerea vizuala poate fi factor de vertij si dezechilibru prin: tulburari ale vederii bioculare (convergenta, oculomotricitate, pareze fruste sau blocaj muscular); tulburari de refractie incorect corectate; tulburari de tonus ocular (cefaleea si vertijul din glaucom).

3.Atingerea senzitiva este clasic reprezentata de ataxia locomotorie din tabes, rezultat al unei atingeri radiculocordonale posterioare bilaterale. P-ul da impresia ca merge pe un sol elastic, nu mai controleaza pozitia MI (picioarele sunt ridicate foarte sus si sunt departate) si nu mai ordoneaza miscarile (MI cad brusc pe sol, pe calcai). Proba Romberg declanseaza oscilatii si o retropulsie cu prabusirea a P-lui. Examenul va confirma scaderea sau pierderea sensibilitatii vibratorii, a celei dureroase profunde si a simtului pozitiei. Toate afectiunile medulare senzitive a cordoanelor posterioare, bilaterale, compresiunile posterioare si sclerozele combinate (dobandite, heredodegenerative) pot antrena, in grade diferite, aceleasi simptome.

Patologia centrilor nervosi este formata din:

1). Atingerile corticale -- Ataxia frontala este un dezechilibru, mai mult sau mai putin exprimat, cu retro- si lateropulsie, mersul putand fi imposibil de efectuat, in pofida absentei vreunei paralizi. In sindromul parietal exista tulburari de interpretare somestezica asupra recunoasterii obiectelor (astereognozie) si tulburari de integrare spatiala, de elaborare a imaginii corpului (asomatognzie); echilibrul si mersul sunt perturbate. In sindromul temporal P-ul suporta iluzii de miscare de tip girestezic, ce coincid cu crizele comitiale. In sindromul occipital, P-ul prezinta iluzii pseudovertiginoase, amputarea campului vizual, tulburari vizuale cu halucinatii vizuale.

2). Atingeri cerebeloase - Tulburarile de echilibru se integreaza in tulburari generale ale actelor motrice. Apare hipermetria, caracterizata printr-o amplitudine exagerata a miscarii, in special cand ea este executata rapid; se pune in evidenta prin probele "indice-nas" sau "calcai-genunchi" in care P-ul depaseste tinta (nasul respectiv genunchiul) si prin proba"prehensiunii" in care mana este exagerat deschisa atunci cand P-ul intentioneaza sa apune un obiect. Statiunea bipodala este instabila, cu picioarele departate si bratele in abductie. Corpul este animat de oscilatii axiale neregulate si continui. Instabilitatea se poate limita la cap si trunchi si persista in pozitia asezat. Inchiderea ochilor nu agraveaza decat putin tulburarile si nu exista semnul Romberg. Reactia la impingere (anteroposterioara sau laterala) se restabileste cu intarziere, obligand P-ul sa efectueze un pas in spate sau lateral. Mersul este asigurat cu largirea bazei de sustinere, cu neregularitatea pasului si cu caderea in lateral; mersul este nesigur (de om beat). Atingerea cerebeloasa poate, pe de alta parte, sa stanjeneasca achizitionarea unei compensari corecte in acest caz a unei distructii labirintice.

3). Atingerea extrapiramidala - Boala Parkinson, reprezentativa pentru acest tip de afectare, este reprezentata de triada - tremuraturi, rigiditate, akinezie, este data de o perturbare a caii nigrostriate cu repercursiuni asupra staticii si echilibrului. Primul afectat este mersul, a carui demeraj este dificil, intarziat, P-ul facand eforturi pentru primii pasi; mersul este lipsit de suplete, pasii sunt mici, precipitati, adesea corpul si capul sunt inainte, iar bratele raman lipite de trunchi, P-ul pierzandu-si balansul.

Tulburari de echilibru se intalnesc si in atingerea organelor efectoare osteomusculoarticulare (evident in hemiplegie, polineuropatie, distrofie musculara) insotind limitarile de mobilitate si/sau forta.

Vertijul ortostatic se leaga de un deficit de acomodare a tensiunii cerebrale produse la miscarea brusca a capului in plan vertical (in special la ridicare); se intalneste mai ales la inceperea unui tratament antihipertensiv (sau la schimbarea medicatiei). Astfel, se recomanda P-lor evitarea ridicarilor bruste si se impune o restrictie a utilizarii medicamentelor ce scad vigilenta.

Evaluarea cognitiva + cap. 11.4.8.

I. Cognitia reprezinta capacitatea individului de a intelege, de a sti, de a lua decizii si de a fi constient de mediul inconjurator.

Ea include: atentia, memoria, capacitatea de initiativa, capacitatea de organizare, flexibilitatea mintala, abstractizarea, capacitatea de solutionare a problemelor ivite in viata, capacitatea de orientare, abilitatea de a calcula, integritatea organismului si a organelor. La batrani flexibilitatea scade; apare lentoarea in gandire.

Orientarea este de mai multe feluri:

a. asupra persoanei (cine esti?);

b. asupra locului (unde ne aflam?);

c. asupra timpului (in ce zi/luna/an suntem?);

d. asupra reperelor din mediu (orientare topografica).

Deficitul acestei functii cognitive se numeste dezorientare (cuprinzand aceleasi patru clase).

II. Atentia este de doua tipuri: automata; neautomata (Ex: hemiplegicul, in timpul mersului, daca este solicitat sa raspunda la o intrebare, se va opri).Vigilenta, ca parte neautomata a atentiei, poate fi perturbata printr-un zgomot puternic, ce-l obliga pe P.sa-si intrerupe activitatea.

III. Memoria este de mai multe feluri:

- auditiva (i se spun P-lui cateva cuvinte, fara legatura logica intre ele, cerandui- se reproducerea in ordine);

-vizuala (se da P-lui sa citeasca cateva cuvinte, fara legatura logica intre ele, cerandui-se reproducerea in ordine)

- recenta, trecuta (se cere P-lui sa povesteasca evenimente recente/din trecut). Se acorda atentie eventualelor tendinte de fabulare a P-lui (se cere confirmarea celor povestite de o alta persoana).

IV. Functiunile executorii privesc urmatoarele aspecte: apatie, indiferenta, lipsa spontaneitatii. Se noteaza prezenta disfunctiei.

V. Abstractizarea urmareste capacitatea P-lui de a efectua: corelari intre idei, fapte si notiuni; recunoasterea si extragerea a ceea ce este relevant dintr-un context; recunoasterea absurditatilor (simtul umorului). Se noteaza prezenta disfunctiei.

VI. Constienta si perspicacitatea reprezinta capacitatea P-lui de a-si aprecia corect propriile calitati si defecte. Limitarea prin boala a unora dintre capacitati, solicita capacitatea de autoreevaluare a P-lui, care trebuie sa fie corelata cu nivelul de limitare. (Ex: P-ul pierzandu-si notiunea ca nu mai poate merge, se ridica si incearca/ porneste sa mearga - incapacitate de reevaluare a starii functionale actuale).

VII. Calcularea, cititul si scrisul se evalueaza prin efectuarea propriu-zisa a unor calcule matematice simple, prin citirea unui text simplu si respectiv scrierea unor fraze. Disfunctiile sunt numite (in ordine) - in cazul absentei totale: acalculie, alexie si agrafie;- in cazul tulburarilor functionale: discalculie, dislexie, disgrafie.

Agnozia se refera la incapacitatea P-lui de a recunoaste obiecte familiare din mediul inconjurator, desi nu exista tulburari senzitive si senzoriale, fiind expresia unor tulburari de perceptie. Distingem: agnozia tactila sau astereognozia, ca fiind imposibilitatea de a recunoaste un obiect palpat cu ochii inchisi; agnozia vizuala, respectiv nerecunoasterea obiectului privit, desi vederea este buna si agnozia corporala sau asomatognozia, in care pacientul nu-si recunoaste segmentele corporale sau neaga realitatea paraliziei (anosognozie).

Tulburarile de vorbire constau in: afazie- tulburare de limbaj aparuta in leziunile emisferului stang, ce afecteaza atat receptia (intelegerea vorbitului si cititul) cat si executia (vorbitul, scrisul, desentatul) si dizartria -tulburare de articulare a vorbirii.

Evaluarea apraxiei + cap. 11.4.7

Praxia reprezinta abilitatea de a planifica si performa o miscare propusa de o alta persoana. Disfunctia se numeste apraxie si reprezinta absenta praxiei, in ciuda faptului ca P-ul dispune de mobilitate, forta, coordonare si cognitie suficienta pentru a executa respectiva sarcina motrica. Bolnavul poate face miscarea spontan, dar cand isi propune sa faca gestul respectiv este imposibil. Daca ise acorda P lui un ajutor pentru demararea miscarii, el o va putea continua.

Distindem mai multe forme de apraxie:

1. Apraxia ideomotorie este incapacitatea individului de a realiza un act motor la comanda, pe care insa il poate efectua in conditii de automatism. Pacientul poate chiar descrie acest act motor, dar nu si sa-l execute.

2. Apraxia ideationala este inabilitatea individului de a forma un plan mental al unei miscari (a secventelor unei miscari) concomitent cu inabilitatea lui de a executa o alta miscare (la comanda sau automata).

3. Apraxia constructionala este incapacitatea individului de a copia, desena, asambla/construi la comanda sau spontan. Apraxia de imbracare este incapacitatea individului de a se imbraca (poate fi considerata o forma aparte de apraxie constructionala)

Testarea apraxiilor se face prin:

l. Comanda - se fac solicitari verbale si se asteapta 10 secunde pentru executare;

2. Imitatie - Kt-ul efectueaza actiunea si se asteapta 10 secunde pentru executare;

Punerea la dispozitie a materialelor / obiectelor necesare.

Scala de evaluare a apraxiilor: 3 - incapabil sa execute; 2 - deficit sever (timp indelungat, greseli multe etc); 1 - deficitar (realizeaza testul dar cu mare greutate); 0 - normal.

Evaluarea mersului + cap. 11.5.4.

Mersul cosit: ritm incet, greoi, teapan (nu se flecteaza membrul inferior din genunchi si glezna), reactia de sprijin marit al membrului afectat care pare mai lung (pozitia equina a labei piciorului), asimetrie in lungimea pasilor, baza de sustinere unilateral largita (de partea afectata) mersul hemiplegicului.

Mersul forfecat: membrele inferioare bilateral flectate din genunci si in valg, piciorul se tareste (aproape nici nu se desprinde de pe sol) mersul parapareticului cu sindrom piramidal cerebral.

Mersul stepat: membrul inferior de partea afectata (pareza de sciatic popliteu extern) face pasul anterior mai amplu, atacul solului se face cu varful degetelor de la picior sau cu planta, piciorul cade balant.

Mersul tarsit: pasi mici, corpul rigid usor aplecat inainte dand impresia ca pacientul fuge dupa centrul sau de greutate, inertie atat la pornire cat si la oprire mersul in boala Parkinson.

Mersul leganat: inclinarea corpului de partea membrului inferior de sprijin (pentru compensarea disfunctiei muschilor paralizati ai centurii pelviene) miopatie primitiva.

Mersul galinaceu: mers leganat, pe varfuri, cu inclinarea trunchiului pe partea membrului inferior de sprijin, hiperlordoza lombara stadiile avansate ale miopatiei.

Mersul cu baza de sustinere largita sindrom cerebelos

Evaluarea prehensiunii

Prehensiunea = posibilitatea de care dispune mana omului de a prinde obiectele. Putem distinge prize (prehensiune "adanca", de forta) si pense (prehensiune in care participa doar degete, de finete).

Mana omului este arhitectural si functional astfel dezvoltata incat sa poata dispune de trei forme principale de prehensiune de tip priza: 1) prehnsiunea dintre doua din ultimele patru degete; 2) prehensiunea dintre ultimele patru degete impreuna sau izolat si podul palmei si 3) prehensiunea cea mai completa, intre "coloana policelui" pe de o parte si restul degetelor si palmei, pe de alta.

Prehensiunea dintre ultimele patru degete - polidigitala - se efectueaza de catre doua degete care joaca rolul bratelor de pensa, apropiindu-se si departandu-se unul de celalalt prin miscarea de adductie si abductie pe care o permit articulatiile lor MCF, sub actiunea interososilor palmari care le apropie si a interososilor dorsali care le departeaza.

La apropierea degetelor contribuie si flexorul comun al degetelor si extensorul propriu al indexului, iar la departarea lor contribuie si extensorul comun al degetelor si extensorul propriu al degetului mic. Aceasta forma de prehensiune permite, de regula, o prindere simplista, fara multa forta si nu perntru multa durata, numai a obiectelor mici (Ex: prinderea sulitei).

Prehensiunea intre ultimele patru degete si podul palmei - digitopalmara - este posibila prin actiunea flexorului comun profund, care flecteaza falangele distale si a flexorului comun superficial, care flecteaza falngele mijlocii si proximale. Sub actiunea acestor muschi, degetele se strang, se apropie si pot sa atinga, prin pulpele si fetele lor palmare, podul palmei. Mana se deschide si ultimele patru degete se intind sub actiunea extensorului comun, a extensorului propriu al indexului, al extensorului propriu al degetului mic, precum si a interososilor si lombricalilor, care intind falangele mijlocii si distale. Acesta este modul prin care mana are posibilitatea de a agata, devenind un fel de carlig care poate sa tina obiectele (de exemplu: ducerea unei caldari cu apa, mentinerea corpului in pozitia atarnat, manevrarea volanului).

Prehensiunea cu ajutorul "coloanei policelui" - police-digito-palmara - este mult mai complexa si mai utila. Amplitudinea si forta de prehensiune cu aceasta coloana sunt mult mai mari (ex: prindere ciocan, sapa, furca). "Coloana policelui" dispune de posibilitati de miscare variate fata de restul mainii. Policele se flecteaza sub actiunea lungului flexor si se extinde sub actiunea lungului si scurtului extensor; se poate departa de index sub actiunea lungului abductor, a lungului extensor, a scurtului extensor si scurtului abductor si se poate apropia sub actiunea adductorului si, in parte, a extensorului lung si a lungului flexor, miscarea efectuandu-se in special din articulatia trapezometacarpiana. Miscarea principala pe care o executa insa "coloana policelui" este opozitia. Prin flexia ultimelor patru degete mana formeaza un cerc complet sau incomplet, care poate sa apuce obiectele.

Pensele sunt bi-, tri-, polidigitale, toate prezentandu-se in mai multe variante:

- termino-laterala: prinderea prin adductie a policelui, care se aplica pe marginea externa a indexului facut carlig. Astfel se pot prinde obiecte late, subtiri si lungi, cum ar fi farfurie, haturile;

- termino-terminala: prinderea cu pensa curba police-alt deget (index), ca atunci cand prindem un ac de cusut;

- termino-subterminala: prinderea cu pensa lunga police- alt(alte) deget(e), Ex: creion, pensula;

- subtermino-subterminala: prindere de forta crescuta; Ex: tinerea unei carti cu primele trei degete

latero-laterala: de mai mica importanta functionala; Ex: tinerea tigarii

Stadiile clinice de evolutie a unei leziuni + cap. 3.

In limbaj clinic, atunci cand ne exprimam in termeni de "acut" sau "cronic" vis-à-vis de o leziune oarecare, nu este intotdeauna clar daca (cand) ne referim la aspectul duratei in timp a respectivei patologii, la aspectul severitatii patologiei sau la aspectul naturii procesului inflamator.

Inflamatia acuta este acea etapa a unui proces inflamator in care are loc o hiperemie, o crestere a permeabilitatii capilare in sensul pierderii proteinelor si a plasmei, si un influx de granulocite ori alte celule cu rol de aparare.

Inflamatia cronica este caracterizata de procese de reparare, ce implica cresterea numarului de fibrocite, cresterea numarului celulelor de "constructie" tisulara si prezenta tesutului de granulatie.

Leziunea acuta este caracterizata de urmatoarele:

durerea este relativ constanta;

durerea este mai degraba o durere referita, intr-o arie relativ difuza a segmentului invecinat;

cresterea temperaturii cutanate deasupra sediului leziunii;

dificultate in a adormi si/sau un somn dificil.

Leziunea cronica prezinta urmatoarele simptome sau semne:

durerea creste in urma unor activitati si scade in repaus;

durerea este resimtita intr-o zona relativ localizata, aproape de sediul leziunii, chiar daca adeseori, nu exact deasupra leziunii;

nu se inregistreaza endfeel-ul de spasm muscular sau cel "gol";

cresterea temperaturii partii implicate este neglijabila sau chiar absenta;

in afara cazurilor in care leziunea se afla la nivelul umarului sau soldului, nu se inregistreaza dificultati in somnul pacientului.

In continuare oferim un ghid clinic a unor patologii frecvente a structurilor NMAK-ului, care il vor ajuta pe kinetoterapeut in directionarea evaluarii.

Osul

Semnele clinice determinate de leziunea prin fractura a acestei structuri se evidentiaza prin: durere, dezaliniament osos, disfunctia segmentului si crepitatii. Calusul vicios sau voluminos poate sa apara in cursul refacerii tesutului osos. Aceste semne clinice nu sunt suficiente nici pentru diagnostic si nici pentru evaluarea refacerii tesutului osos. De aceea sunt necesare metode imagistice, cu care kinetoterapeutul trebuie sa fie familiarizat.

Necroza osoasa se evidentiaza clinic prin durere si disfunctie, dar este identificata tot radiologic. Ea determina pierderea congruentei osoase articulare.

Cartilajul articular

Semnele clinice ale degenerarii acestuia se manifesta prin crepitatii care apar la miscari ce incarca articulatia sau supun articulatia la alte forte compresive (de obicei atunci cand crepitatiile devin clinic detectabile uzura este vizibila si radiologic - se pierde aspectul neted al suprafetei articulare).

Restrictia de miscare articulara poate sa apara in urma degenerarii cartilajului sau necrozei osului subcondral (intr-un stadiu avansat). Pe acest fond anatomopatologic, la miscare, se pot desprinde fragmente de cartilaj in spatiul articular, alterand astfel mecanica articulara.

Fibrocartilajul intraarticular

Afectarea discurilor si meniscurilor fibrocartilaginoase intraarticulare sunt de obicei de origine traumatica. Semnele clinice ce rezulta in urma acestor leziuni sunt:

- Limitarea mobilitatii articulare de natura capsulara este data de o inflamatie acuta sinoviala. Aceasta inflamatie presupune sau intinderea capsulei, concomitent cu ruperea (smulgerea) discurilor sau meniscurilor intraarticulare, sau leziunea directa a sinoviei de fragmentele de fibrocartilaj ("soareci articulari"). 

-"Pocniturile" articulare la anumite miscari denota o deplasare mica a unui fragment de fibrocartilaj.

- Blocarea miscarii articulare poate fi cauzata de o deplasare semnificativa a unui fragment de fibrocartilaj.

- "Cedarea" unei articulatii portante la incarcare (cum se intampla deseori la genunchi) poate sa apara la perturbari in mecanica articulatiei respective ( cand o bucata din cornul unui menisc se afla intre suprafetele articulare).

- Tulburari de sensibilitate pe traiectul unui nerv rahidian, insotite sau nu de modificari de tonus muscular, sunt de obicei consecinta presiunii exercitate de hernia (protruzia nucleului pulpos prin inelul fibros) discului intervertebral, la nivelul radacinii nervului.

Capsula articulara. 

Endfeel-ul de tip "spasm muscular" apare in inflamatia acuta sinoviala, miscarea articulara fiind dureroasa. Inflamatia sinoviala este intalnita in: artrita reumatoida, traumatismele articulare acute, infectii articulare si in urma artrotomiilor. Ea se manifesta printr-o productie crescuta de lichid sinovial, ducand la o distensie capsulara si astfel la pierderea elasticitatii capsulare necesare pentru o completa amplitudine de miscare. In articulatiile situate mai superficial, distensia capsulara, tradusa prin tumefactie articulara, se poate observa si palpa.

Miscarea articulara limitata intr-un pattern capsular (cu un endfeel caracteristic, semidur) ne va indica fibrozarea capsulara. Ea apare in urma imobilizarii prelungite articulare, datorita unui proces cronic, usor inflamator (asa cum se intimpla in afectiunile degenerative articulare) sau ca urmare, in timp, a inflamatiei sinoviale acute.

Pacientii cu o patologie inflamatorie, cronic acutizata, prezinta de obicei o combinatie de fibroza capsulara, inflamatie sinoviala si o acumulare de lichid intraarticular, ceea ce face ca.

In cadrul traumatismelor o anumita parte a capsulei articulare se poate rupe (asa se intampla in cazul luxatiile anterioare ale umarului, afectand partea anterioara a capsulei); in cazurile leziunilor mai severe articulatia devine hipermobila, eventual cu un endfeel dureros, determinat de o contractie protectiva musculara.

Ligamentele

Patologia cea mai frecventa este de natura traumatica.

Durerea apare la tensionarea ligamentara determinata de miscarile de "joc articular" (rularea, alunecarea si rotatia conjuncta ca miscari intraarticulare "invizibile", ce apar concomitent cu cele obisnuite,"vizibile"), chiar si la o amplitudine de miscare "normala".

Hipermobilitatea dureroasa la miscarile de joc articular denota o ruptura partiala a ligamentului. In faza acuta a leziunii, sinovia adeseori se inflameaza, rezultand o inundare cu lichid; apoi in faza cronica, miscarile de joc articular vor ramane hipermobile dar nedureroase (laxitate articulara).

Hipermobilitatea, in majoritatea cazurilor nedureroasa (chiar si in faza acuta) la miscarile de joc articular traduce o ruptura totala a ligamentului. In cazul afectarii si a tesutului capsular adiacent, in faza acuta, tensionarea capsulara poate provoca durere. In faza cronica, pacientul poate prezenta o "falsa" stabilitate articulara. Datorita leziunii ligamentare, articulatia "cedeaza" in timpul activitatilor dinamice care solicita articulatia pe directia in care stabilitatea pasiva este deficitara sau inexistenta (stabilitate care a fost asigurata de respectivul ligament).

Bursele

Patologia apare in inflamatia consecutiva unei iritatii cronice, unei infectii, gutei sau mai rar traumatismelor acute. Se inregistreaza de obicei o sensibilitate crescuta in zona afectata.

Durerea, ce duce la instalarea limitarii de miscare intr-un pattern necapsular (se poate intalni un arc dureros) este indusa de miscarea articulatiei apropiate.

Endfeel-ul este adeseori "gol" si dureros in bursitele acute, deoarece nu apare contractia musculara protectiva ce ar apasa pe structura inflamata si ar duce implicit la cresterea durerii.

Tendoanele

Tendinita este o leziune minora a tesutului tendinos implicand microrupturi si un proces inflamator cronic minor. Mecanismul etiopatologic este in cele mai frecvente cazuri de natura degenerativa, survinnd mai degraba ca urmare a unei suprasolicitari tisulare decat datorita unui traumatism acut. Procesul are un caracter progresiv, rezultand rupturi macroscopice ce pot ajunge pana la ruptura totala a tendonului. Clinic, tendinita prezinta: semne dureroase ce apar la contractia puternica a structurilor musculotendinoase implicate, la intinderea pasiva sau activa a tendonului; limitare a mobilitatii in ambele sensuri; sensibilitate dureroasa la locul leziunii sau durere referita in segmentul respectiv.

Tenosinovita si tenovaginita reprezinta leziuni tendinoase intr-o zona a tendonului unde trece printr-o teaca.

Tenosinovita este o inflamatie a sinoviei ce captuseste teaca respectiva; aceasta inflamatie este urmarea unei frecari crescute (datorita rugozitatii tendinoase) ce apare la alunecarea tendonului prin teaca. Clinic, se prezinta asemanator tendinitei, cu deosebirea ca durerea se produce mai ales la miscarea activa.

Tenovaginita apare atunci cand tendonul aluneca in interiorul unei teci tumefiate si ingrosate, lucru ce va produce durere; exemplul clasic il intalnim in artrita reumatoida. Semnele clinice sunt asemanatoare cu tenosinovita, dar tumefactia tecii tendonului este vizibila si poate fi palpata.

Un raspuns contractil slab si dureros, intr-o miscare rezistiva, traduce ruptura partiala a tendonului; in acest caz si intinderea pasiva a tendonului va fi dureroasa. Un raspuns contractil foarte slab dar nedureros traduce ruptura totale a tendonului; in acest caz se poate palpa o depresiune la locul rupturii.

Muschii

Patologia cea mai frecventa este de natura traumatica. Traumatismele acute pot produce: hematom intramuscular (care in timp se poate organiza fibros si prin depunerea patologica a calciului formeaza osificari heterotopice), intindere sau ruptura musculara.

Durerea poate sa apara la: contractia musculara activa; intinderea pasiva a muschiului; palparea zonei lezate.

De remarcat faptul ca muschiul avand o vascularizatie bogata si un caracter elastic, nu prezinta in general un tablou degenerativ de suprasolicitare (cum se intampla in cazul tendonului).

In cazul unei rupturi partiale (fibrilare) contractia musculara este puternica dar dureroasa; deasemenea si intinderea pasiva sau palparea muschiului respectiv este dureroasa. In cazul rupturii musculare totale, miscarea este asigurata de muschii sinergici, dar se face cu o forta scazuta si este nedureroasa; discontinuitatea poate fi vizibila sau palpata.

Nervii

Mecanismul fiziopatologic cel mai frecvent in afectarea nervilor este reprezentat in special de cresterea presiunii exercitate de catre structurile invecinate; aceasta crestere a presiunii, afecteaza conductibilitatea catorva fibre nervoase sau chiar conductibilitatea intregului nerv. Leziunile cele mai frecvente apar la nivelul iesirii nervilor spinali (in special a celor de la nivel cervical inferior si lombar inferior) din gaura de conjugare; cauza o constituie protruzia discului intervertebral, fracturi ale corpilor vertebrali sau existenta osteofitilor. Exista si alte zone, in periferie, ce pot dezvolta sindrom de compresiune nervoasa.

Simptomele subiective constand in parestezii (senzatie de "mii de ace"), disestezii (alterarea senzatiei de raspuns la o stimulare externa) si durere, traduc o afectare a conductibilitatii nervului. Aceste simptome subiective apar de obicei inaintea disfunctiei neurologice, evidentiata clinic prin simptome obiective.

Paresteziile apar la presiune pe nerv (Ex: presiunea pe partea mediana a cotului va genera o parestezie pe partea ulnara a mainii, parestezie ce dispare daca indepartam factorul compresiv), ori in momentul eliberarii presiunii (Ex: atunci cand stam un timp indelungat "picior peste picior" si resimtim parestezia doar la schimbarea pozitiei) ori in momentul inceperii presiunii (Ex: pacientii cu sindrom de tunel carpian, sesizeaza o parestezie chiar la miscarea degetelor, miscare ce tensioneaza tendoanele flexorilor degetelor, producand o presiune pe nervul median). Pacientii ce prezinta un sindrom de apertura toracica, un sindrom de tunel carpian sau pur si simplu cei care stau intr-o pozitie un timp mai indelungat (Ex: asezatul pe un scaun cu picioarele incrucisate -"picior peste picior"- preseaza pe nervul tibial sau peronier) nu se plang de durere ci de parestezii.

Durerea este prezenta ca prim semn in cazul presiunii la nivelul radacinii nervului fata de presiunea pe traiectul periferic al nervului (cand apare parestezie). Astfel, in momentul aparitiei presiunii la nivelul radacinii nervului spinal (atunci cand, initial, sunt stimulate fibrele groase, mielinizate) pacientii descriu durerea de tip dermatomic, bine localizata si ascutita. Odata cu cresterea, in timp sau in intensitate, a presiunii (atunci cand fibrele groase inceteaza sa mai conduca si se ajunge la stimularea fibrelor subtiri, nemielinizate) pacientii descriu durerea de tip sclerotomic, "surda", difuza si continua.

Simptomele obiective se intalnesc in principal in cazul compresiunii radacinii nervoase datorate unei hernii de disc. In debutul acestei patologii este afectata (in sectorul deservit de respectiva radacina) sensibilitatea vibratorie, datorita interesarii fibrelor groase, mielinizate, cele mai sensibile la presiune. Urmeaza, in ordine, diminuarea reflexelor osteo-tendinoase si apoi scaderea fortei musculare. In final se ajunge la scaderea sensibilitatii tactile (la atingere usoara) si mai apoi a celei nociceptive.

Datorita intrepatrunderii dermatoamelor si miotoamelor, cat si datorita faptului ca, in marea majoritate, fiecare muschi sau zona epidermica primeste o inervatie de la mai mult decat un singur segment vertebral, chiar si afectarea severa a unei radacini nervoase determina un deficit minor.

SBENGHE CAPITOLUL 4, DIN CAPITOLUL 6 (6.1, 6.2, 6.4), CAPITOLUL 9, CAPITOLUL 10 (10.1, 10.2, 10.3)

DESCRIEREA IN STRUCTURA ATE A EXERCITIULUI FIZIC (FORMA ELECTRONICA ESTE LA TECSI RENATA sau porcza melinda!!!!! - INTRODUCETI AICI SI APOI STERGETI VA ROG INDICATIA)

TEHNICI KINETICE (+ CARTEA DODO)

Miscarea pasiva

Miscarile pasive se fac cu ajutorul unei forte exterioare, subiectul neefectuand travaliu

muscular. Mobilizarea pasiva se utilizeaza numai in kinetologia terapeutica si de recuperare (neavand rost in exercitiul fizic).

Conditiile de realizare a miscarilor pasive sunt:

cunoasterea exacta a suferintelor pacientului, a diagnosticului anatomic si functional;

pacientul sa fie plasat in pozitii relaxante, alese in functie de articulatia mobilizata si tipul leziunii;

mobilizarea sa fie analitica, adica sa antreneze pe rand cate o articulatie, intr-un sens de miscare; se va evita mobilizarea unei articulatii prin intermediul alteia;

miscarea se executa pe directiile fiziologice, cu amplitudine maxima;

prizele utilizeaza cel mai mare brat al parghiei mobilizate iar contrapriza este in apropierea articulatiei;

nu trebuie sa provoace durere pentru a nu declansa "reflexe de apararare" musculara, care ar limita si mai mult mobilitatea articulara;

se va pregati regiunea respectiva prin proceduri de actiune analgezica si de incalzire (caldura, masaj, electroterapie, parafina etc).

Mobilizarile pasive provoaca efecte asupra unor sisteme precum cel articular, muscular, circulator sau genereaza efecte la distanta.

Asupra articulatiilor:

efecte mecanice (de asuplizare a capsulelor si ligamentelor articulare, de rupere a aderentelor),

cresc amplitudinea articulara ca urmare a efectelor mecanice,

cresc secretia sinoviala,

favorizeaza formarea de cartilaj la nivelul suprafetelor articulare.

Asupra muschilor:

mentin sau cresc excitabilitatea musculara proportional cu gradul de intindere al muschiului,

in functie de modul de realizare a intinderii muschiului (rapid sau lent) se declanseaza strech-.reflexul cu efecte excitatorii sau inhibitorii asupra musculaturii agoniste.

Asupra circulatiei locale:

efectele se produc pe cale reflexa, mecanica, si endocrina,

golesc continutul capilarelor din muschi in timpul mobilizarii,

in perioada de relaxare permit dilatarea si reumplerea capilarelor,

executate ritmic au efecte mecanice de pompa asupra vaselor mici musculare favorizand eliminarea produsilor toxici proveniti in urma contractiei musculare,

favorizeaza circulatia venolimfatica prevenind instalarea tromboflebitelor,

scade riscul aparitiei tromboflebitelor postoperatorii (interventii pe sold, genunchi) in cazul aplicarii precoce a mobilizarilor pasive,

produc hiperemie locala.

Efecte la distanta:

mentin "memoria kinestezica" pentru segmentul respectiv. In absenta prelungita a miscarii imaginile motorii devin dezordonate apoi se sterg si sunt mai greu de evocat.

in cazul paraliziilor - efecte pozitive asupra psihicului pacientului care observa un cat de mic castig functional sau simpla posibilitate de a vizualiza mobilizarea pasiva a articulatiilor pe toata amplitudinea de miscare,

stimuleaza sistemul endocrin direct prin miscare sau printr-o serie de relee senzitive, senzoriale, circulatorii, nervoase care controleaza secretia endocrina,

cresc volumul toracelui si amplitudinea miscarilor respiratorii,

accelereaza tranzitul intestinal,

maresc schimburile gazoase la nivel pulmonar si tisular.

Modalitatile tehnice de realizare ale miscarii pasive sunt:

tractiunile;

sub anestezie;

pura asistata;

pasivo-activa;

prin manipulare.

A) Tractiunile reprezinta intinderi ale partilor moi ale aparatului locomotor; se fac in

axul segmentului sau articulatiei, putandu-se executa manual sau prin diverse instalatii.

Ø          Tractiunile continue (extensii continue) se excuta cu instalatii cu contragreutati,

arcuri, scripeti, plan inclinat etc.

Sunt utilizate mai ales in serviciile de ortopedie, pentru realinierea osului fracturat sau

pentru deplasari ale capetelor articulare, in serviciile de recuperare, in cazul articulatiilor blocate si deviate in flexie. Un efect important este obtinerea decoaptarii articulare determinate de contractura musculara puternica. Presiunea crescuta intraarticular este generatoare de durere, iar tractiunea continua intinde muschii, decontractandu-i.

Aplicarea tractiunii continue se face fie prin brose transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixatie etc.

Ø          Tractiunile discontinue se pot efectua atat cu mana (de catre terapeut), cat si cu

ajutorul unor instalatii (scripeti).

Se indica in:

- articulatii cu redori ce nu ating pozitia anatomica,

- articulatii dureroase cu contractura musculara,

- discopatii (tractiuni vertebrale),

- procese inflamatorii articulare - se realizeaza tractiuni cu forta moderata, care au si rolul de a imobiliza.

Ø          Tractiunile - fixatii alternante: sunt mai mult o varianta a tehnicii de posturare

exteroceptiva, dar se mentin pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamana si cu ortezele progresive pentru corectia devierilor determinate de cicatrici retractile sau redori articulare generate de retracturi de tesuturi moi.

Tractiunea nu se executa in ax, ci oblic, pe segmentele adiacente articulatiei. Sistemul de tractionare este realizat prin tije cu surub sau alte sisteme de tractionare treptata, prinse in aparate rigide amovibile, confectionate din plastic, piele sau chiar gips. Reglajele progresive de tractiune cresc la un interval de cca 48 de ore.

Tehnica este utilizata pentru corectia devierilor determinate de cicatrici retractile sau redori articulare generate de retracturi de tesuturi moi.

B) Mobilizarea fortata sub anestezie

Este o tehnica executata in general de specialistul ortoped. Prin anestezie generala se

realizeaza o mai buna relaxare musculara, care permite, fara opozitie, fortarea redorilor articulare, cu ruperea aderentelor din partile moi.

Aceasta tehnica se executa in etape succesive, la un interval de cateva zile, fiecare etapa fiind urmata de fixarea unei atele gipsate pentru mentinerea nivelului de amplitudine castigat.

Mobilizarile sub anestezie comporta numeroase riscuri: fracturi de epifize (mai ales la copii), smulgeri de ligamente si chiar rupturi cutanate.

Odata facuta mobilizarea si articulatia fixata in pozitia maxima obtinuta, dupa circa 48 de ore se va incepe mobilizarea activo-pasiva. In aceste 48 de ore se va combate edemul local articular cu comprese resorbtive, antiinflamatorii, antalgice. Dupa cateva zile de kinetoterapie intensa se poate practica o noua mobilizare fortata.

C) Mobilizarea pasiva pura asistata

Este cea mai obisnuita tehnica de mobilizare pasiva executata de mainile kinetoterapeutului, in timp ce pacientul isi relaxeaza voluntar musculatura.

Kinetoterapeutul initiaza, conduce si incheie miscarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilitatii. Miscarile pasive cu tensiuni finale ating de obicei amplitudini mai mari decat miscarile active.

In realizarea acestei tehnici trebuie sa se aiba in vedere urmatoarele:

Ø          Pozitia pacientului: este importanta atat pentru a permite confortul si relaxarea sa, cat

si pentru o cat mai buna abordare a segmentului de mobilizat. Pacientul poate fi pozitionat in decubit dorsal, decubit ventral sau asezat.

Pozitia kinetoterapeutului se schimba in functie de articulatie, pentru a nu fi modificata cea a bolnavului, dar trebuie sa fie comoda, neobositoare, pentru a permite un maximum de eficienta.

Ø          Prizele si contraprizele - respectiv pozitia mainii pe segmentul care va fi mobilizat si

pozitia celeilalte maini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia.

Priza in general este distantata de articulatia de mobilizat, pentru a crea un brat de parghie mai lung, iar contrapriza este facuta cat mai aproape de articulatia de mobilizat.

Priza (pozitia mainii pe segmentul distal) se realizeaza la diverse distante de articulatia de mobilizat in functie de afectiune:

in redorile postfractura se folosesc prize scurte, apropiate de articulatia respectiva, pentru a nu solicita focarul de consolidare,

in redorile de origine articulara se utilizeaza brate mari ale parghiei prin plasarea cat mai distala a prizei ceea ce permite realizarea unei mobilizari eficiente, fara efort.

Contrapriza (pozitia mainii pe segmentul proximal), are rolul de fixare a segmentului

proximal. In general se aplica deasupra articulatiei de mobilizat pentru ca mobilizarea segmentului distal sa nu angreneze si articulatiile supraiacente.

Deoarece segmentul care urmeaza sa fie mobilizat trebuie perfect relaxat si suspendat, priza cere destula forta din partea terapeutului, mai ales pt trunchi si segmentele grele.

Ø          Forta si ritmul de mobilizare

Forta aplicata de catre terapeut la nivelul maxim de amplitudine este de obicei dozata

in functie de aparitia durerii, dar si de experienta acestuia in cazurile unor pacienti cu praguri la durere fie prea inalte, fie prea coborate.

Viteza imprimata miscarii este in functie de scopul urmarit: miscarea lenta si insistenta scade tonusul muscular, pe cand miscarea rapida creste acest tonus.

Ritmul miscarii poate fi simplu, pendular (in 2, sau in 4 timpi), la capetele cursei mentinandu-se intinderea.

Durata unei miscari este de aproximativ 1-2 secunde iar mentinerea intinderii la capatul excursiei, de 10-15 secunde.

O sedinta de mobilizare pasiva a unei articulatii dureaza maxim 10 min, in functie de suportabilitatea bolnavului. Sedinta se repeta de 2-3 ori pe zi.

Este indicat ca inainte de inceperea mobilizarii pasive, regiunea de mobilizat sa fie pregatita prin caldura, masaj, electroterapie antalgica, eventual prin infiltratii locale. De asemenea, in timpul executarii miscarilor pasive poate fi continuata aplicarea de caldura si, din cand in cand, oprita miscarea pentru un masaj de 1-2 minute.

Cand apar reactii locale: durere, contractura, pierdere de amplitudine sau generale: febra, stare de oboseala, pauza dintre sedinte va fi mai mare sau chiar se vor suspenda cateva zile.

D) Modalitati de realizare a miscarilor pasive asistate

Se cunosc mai multe modalitati de realizare a miscarilor pasive, si anume din

pozitia de decubit dorsal, ventral precum si din pozitia asezat.

Miscarea pasiva a capului

Din decubit dorsal (DD):

Pacientul este in decubit dorsal, capul in afara suprafetei de sprijin; Kt. lateral de

pacient cu o mana realizeaza priza sub mandibula, iar cealalta mana este plasata la nivelul regiunii occipitale. Se realizeaza flexia si extensia capului.

Din decubit ventral (DV):

Pacientul este in decubit ventral; Kt. homolateral de pacient, cu o mana realizeaza

priza pe frunte, iar cu cealalta mana realizeaza contrapriza la nivelul regiunii occipitale. Se realizeaza flexia si extensia capului.

Din asezat - idem ca la pozitia DD.

Miscarea pasiva a gatului

Din decubit dorsal (DD) 

Pacientul este in decubit dorsal cu gatul in afara suprafetei de sprijin; Kt. homolateral

de pacient, cu o mana realizeaza priza la nivelul regiunii occipitale in timp ce cealalta mana isi schimba pozitia in functie de miscarea efectuata. Terapeutul executa flexia si extensia gatului, proiectia inainte-inapoi (cu o mana sub mandibula mentinand-o in plan vertical), rotatia dreapta-stanga, flexia laterala dreapta-stanga (o mana in regiunea temporala superioara, iar cealalta mana pe partea opusa a fetei, pe barbie).

Din decubit ventral (DV) 

Pacientul este in decubit ventral; Kt. homolateral de pacient, cu o mana realizeaza

priza pe frunte, iar cealalta mana isi schimba pozitia in functie de miscarea efectuata. Terapeutul executa flexia si extensia gatului, proiectia inapoi a gatului (cu o mana sub mandibula mentinand-o in plan vertical), rotatia dreapta-stanga, flexia laterala dreapta-stanga (o mana pe partea supero-laterala a fetei, cealalta mana pe partea opusa a fetei, pe barbie).

Din asezat - idem ca la pozitia DD.

Mobilizarea omoplatului

Din asezat

Pacientul este asezat pe un taburet, bratele pe linga corp. Kinetoterapeutul (Kt), plasat

in spatele pacientului, realizeaza contrapriza la nivelul umarului si priza la nivelul unghiului inferior al omoplatului. Din aceasta pozitie terapeutul executa ridicarea si coborarea pasiva a omoplatului.

Din decubit lateral (DL)

Pacientul este in DL cu genunchii flectati. Kinetoterapeutul, plasat in fata acestuia,

cu o mana realizeaza contrapriza la nivelul umarului (in dreptul muschiului trapez), iar cu cealalta mana o trece pe sub antebratul pacientului pentru a face priza cu policele in axila, degetele 2-5 fiind pe latura mediala a scapulei. Se executa pasiv ridicarea , coborarea, abductia, adductia si bascularea omoplatului.

Miscarea pasiva a umarului

Pozitia decubit dorsal (DD) 

Pacientul este in DD. Kinetoterapeutul, homolateral de pacient, cu o mana

realizeaza priza la nivelul paletei humerale, iar contrapriza, la nivelul epifizei distale a humerusului. In timpul realizarii miscarilor pasive, cotul pacientului se mentine usor flectat, iar antebratul acestuia se stabilizeaza, fie prin plasarea in plica cotului a eminentei tenare a kt-ului, fie prin mentinerea antebratului pacientului contra corpului terapeutului. Kinetoterapeutul executa pasiv flexia, extensia, abductia si adductia bratului.

In cazul rotatiilor, priza se realizeaza la nivelul antebratului, cotul pacientului fiind flectat la 90 si se executa rotatia interna si cea externa.

Pozitia asezat 

Pacientul este asezat pe scaun, tapile pe sol, in fata unei oglinzi. Kinetoterapeutul (Kt), in spatele pacientului, cu o mana realizeaza contrapriza pe umar, iar cu cealalta mana realizeaza priza la nivelul extremitatii distale a bratului pacientului. In timpul miscarilor pasive, kinetoterapeutul mentine cotul pacientului usor flectat, sprijinindu-l pe antebratul sau.

Din aceasta pozitie kt. executa lent flexia si extensia bratului, in timp ce pentru executia abductiei, adductiei, rotatiei externe si interne este necesar ca acesta sa mute priza spre fata interna a antebratului.

Mobilizarea cotului

Din decubit dorsal

Pacientul este in decubit dorsal, kinetoterapeutul homolateral de acesta realizeaza priza

la nivelul partii distale a antebratului, iar contrapriza pe partea posterioara a bratului, la nivelul olecranului. Terapeutul executa lent flexia si extensia cotului. In realizarea pronatiei si a supinatiei este recomandat ca cotul sa fie flectat la 90.

Pozitia asezat

Pacientul este asezat pe scaun, bratul afectat fiind intins pe masa de consultatie

cu palma in supinatie. Kinetoterapeutul este in lateral si realizeaza priza pe treimea distala a antebratului iar contrapriza pe treimea distala a bratului. Se executa lent flexia si extensia antebratului pe brat. Pentru realizarea pronatiei si a supinatiei se muta priza la nivelul mainii.

Mobilizarea pasiva a pumnului

Din decubit dorsal :

Pacientul este in decubit dorsal, cotul fiind flectat la 90; Kinetoterapeutul homolateral

de acesta, realizeaza contrapriza la nivelul extremitatii distale a antebratului, iar priza pe mana, avand degetele pe partea dorsala si policele pe partea palmara a metacarpienelor pacientului.

Se executa pasiv flexia, extensia, adductia (inclinarea cubitala), abductia (inclinarea radiala) si circumductia.

Din asezat :

Pacientul este asezat pe scaun, cu antebratul sprijinit pe masa in pozitie neutra si cu

mana in extensie in afara planului mesei. Kinetoterapeutul, plasat lateral de pacient, realizeaza contrapriza pe treimea distala a antebratului iar priza pe fata palmara a mainii acestuia. Se executa pasiv flexia, extensia, adductia, abductia si circumductia.

Mobilizarea pasiva a metacarpienelor

Pacientul este asezat pe scaun, bratul afectat fiind intins pe masa de consultatie

cu fata palmara a mainii indreptata in jos. Kinetoterapeutul apuca cu cele doua maini - una de partea cubitala si cealalta de partea radiala - mana pacientului, policele fiind plasat pe fata dorsala a celui de-al treilea metacarpian. Indexul terapeutului este situat pe fata palmara a mainii pacientului si formeaza impreuna cu policele, o concavitate la nivelul metacarpului. Se mobilizeaza simultan oasele metacarpiene ( in evantai ) sau se pot mobiliza unu cate unu in directie antero-posterioara.

Mobilizarea pasiva a degetelor

Din decubit dorsal :

Pacientul este in decubit dorsal; terapeutul homolateral de acesta, realizeaza

contrapriza prin apucare a mainii, avand degetele pe fata palmara iar policele pe partea dorsala a mainii. Cu cealalta mana prinde intre police si index, falanga proximala a degetului II al pacientului si executa lent abductia, adductia, flexia si extensia acestuia.

In continuare kinetoterapeutul schimba prizele, stabilizand falanga proximala cu o mana, iar cu policele si indicele celeilalte maini, face priza la nivelul falangei medii a degetului pacientului, realizand flexia si extensia articulatiei interfalangiene proximale.

In acelasi fel se mobilizeaza articulatia interfalangiana distala si se mobilizeaza apoi pe rand si celelalte degete III, IV si V.

Din pozitia asezat :

Pacientul este asezat pe scaun cu antebratul sprijinit pe masa in supinatie.

Kinetoterapeutul este plasat in lateral, realizeaza priza pe fata dorsala a degetelor II-V, iar policele cuprinde degetele pacientului pe fata palmara. Contrapriza este la nivelul treimii distale a antebratului. Se executa flexia si extensia degetelor de la nivelul falangei I, cu mentinerea in extensie a falangelor II si III. Flexia si extensia degetelor se executa analitic pentru fiecare deget si articulatie dar se pot executa aceleasi miscari si grupand cate doua degete.

In pozitia asezat pacientul este cu mana in flexie la nivelul pumnului si cu antebratul in pronatie pe masa. Kinetoterapeutul cuprinde mana pacientului si realizeaza contrapriza la nivelul metacarpienelor pe fata palmara, policele sau fiind situat pe fata dorsala a mainii pacientului. Priza nu este fixa ci se schimba alternativ de la o falanga la alta dupa cum urmeaza sa fie mobilizata.

Pentru a realiza abductia pasiva a degetelor, pacientul este asezat, cu antebratul sprijinit pe masa, palma in pronatie si degetele lipite. Kinetoterapeutul, plasat in fata face contrapriza la nivelul antebratului pacientului, iar priza la nivelul ultimelor falange ale policelui si indexului. Se executa abductia pasiva a degetelor (indexul si mediusul, trecand treptat la median si inelar, apoi la inelar si auricular).

Miscarea de adductie pasiva a degetelor se face tot din pozitia sezand, pacientul fiind asezat cu antebratul sprijinit pe masa, palma in pronatie si degetele in abductie. Kinetoterapeutul, plasat in fata realizeaza priza la nivelul primelor falange ale degetelor pacientului.

Mobilizarea pasiva a policelui

Din decubit dorsal :

Pacientul este in DD; Kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizeaza contrapriza

prin apucarea mainii, avand degetele pe partea dorsala si policele pe partea palmara a metacarpienelor pacientului. Cu cealalta mana prinde intre police si index falanga proximala a policelui pacientului si executa lent flexia, extensia, adductia, abductia, opozitia si circumductia.

In continuare kinteoterapeutul schimba prizele, mentinand falanga proximala a policelui cu o mana, in timp ce cu policele si indexul celeilalte maini realizeaza flexia si extensia articulatiei interfalangiene.

Din asezat:

Pacientul este asezat pe scaun cu antebratul sprijinit pe masa in supinatie.

Kinetoterapeutul, plasat in fata cuprinde policele pacientului la nivelul primei falange

si executa miscari de flexie, extensie, abductie si adductie. Contrapriza este fixata in regiunea distala a antebratului pacientului.

Pentru realizarea miscarii de opozabilitate a policelui, pacientul este asezat pe scaun cu

antebratul sprijinit pe masa in supinatie si palma cu degetele in abductie.

Kinetoterapeutul, plasat in fata realizeaza priza pe police cu degetele 1-4, iar cu cealalta mana, contrapriza pe index cu degetele 1-4.

Mobilizarea pasiva a soldului

Din decubit dorsal :

Pacientul este in decubit dorsal; Kinetoterapeutul, homolateral de pacient, cu o mana

stabilizeaza pelvisul si realizeaza contrapriza pe partea laterala a osului coxal. Cealalta mana, trece pe sub gamba pacientului (fata posterioara a gambei se sprijina pe antebratul terapeutului) si realizeaza priza la nivelul spatiului popliteu. Se executa flexia coapsei, rotatia interna si externa.

Pentru realizarea miscarii de abductie, respectiv adductie, terapeutul stabilizeaza pelvisul pacientului realizand contrapriza pe spina iliaca antero-superioara heterolaterala. Se prinde apoi glezna pacientului si se executa abductia/adductia membrului inferior la amplitudinea maxima pemisa de articulatie.

Pentru realizarea miscarilor de rotatie interna si externa, pacientul este in decubit dorsal cu soldul si genunchiul flectate la 90. Terapeutul, homolateral de pacient, sustine gamba pacientului (fata posterioara) care se sprijina pe antebratul sau si realizeaza priza la nivelul fetei interne a genunchiului. Cealalta mana a terapeutului este situata la nivelul extremitatii distale a coapsei, in regiunea anterioara, deasupra genunchiului. Atat coapsa cat si gamba pacientului sunt mentinute contra corpului terapeutului.

Este bine ca amplitudinea rotatiei sa fie testate si cu coapsa in extensie. Astfel, cu pacientul culcat in DD si coapsa in extensie, kinetoterapeutul apuca extremitatea inferioara a gambei si o roteste extern sau intern.

Din decubit lateral

Pacientul este in decubit lateral la marginea patului. Kinetoterapeutul, in spatele

pacientului, stabilizeaza soldul acestuia pe care-l mentine prin fixare pe trunchiul sau si realizeaza contrapriza pe partea laterala a osului coxal. Cealalta mana apuca dispre lateral treimea distala a coapsei. Se executa miscarea pasiva de abductie, respectiv adductie.

Pentru realizarea miscarii de flexie - extensie, pacientul este tot in decubit lateral la marginea patului, cu genunchii usor flectati. Terapeutul, in spatele pacientului, sustine gamba acestuia care se sprijina pe antebratul sau realizeazand priza pe fata interna a coapsei.

Din decubit ventral

Pacientul este in decubit ventral; Kinetoterapeutul homolateral de pacient, cu o mana

stabilizeaza pelvisul, realizand contrapriza la nivelul tuberozitatii ischiadice, iar cu cealalta mana apuca dinspre lateral coapsa in treimea distala. Kinetoterapeutul executa lent extensia soldului si abductia sa. In continuare se flecteaza genunchiul la 90 si se muta priza la nivelul extremitatii distale a gambei, realizandu-se rotatia interna si externa a soldului.

Mobilizarea pasiva a rotulei

Pacientul este in DD, Kinetoterapeutul homolateral de acesta prinde intre police si index rotula si o mobilizeaza in sens transversal sau longitudinal.

Mobilizarea pasiva a genunchiului

Din decubit dorsal

Pacientul este in decubit dorsal; Kinetoterapeutul, homolateral de pacient, cu o mana

realizeaza contrapriza la nivelul extremitatii distale a coapsei, pe fata anterioara, deasupra genunchiului. Cealalta mana, trece pe sub gamba pacientului (fata posterioara a gambei se sprijina pe antebratul terapeutului) si realizeaza priza la nivelul spatiului popliteu. Se executa pasiv flexia si extensia genunchiului.

Pentru realizarea flexiei pe toata amplitudinea de miscare terapeutul muta priza la nivelul extremitatii distale a gambei.

Pentru realizarea miscarii de rotatie interna, respectiv externa, genunchiul este flectat la 90 iar priza se realizeaza prin apucarea piciorului, la nivelul calcaneului.

Din decubit ventral

Pacientul este in decubit ventral; Kinetoterapeutul homolateral de pacient realizeaza contrapriza pe fata posterioara a coapsei, in treimea distala si priza prin apucare dinspre lateral a gleznei. Se executa lent flexia si extensia genunchiului.

Din asezat

Pacientul este asezat, gambele atarnand la marginea mesei; Kinetoterapeutul

homolateral de pacient, cu o mana realizeaza contrapriza pe partea antero-distala a coapsei, iar cu cealalta apuca dinspre lateral partea distala a gambei. Se executa pasiv flexia si extensia genunchiului, rotatia interna si externa.

Mobilizarea pasiva a gleznei

Din decubit dorsal

Pacientul este in decubit dorsal; Kinetoterapeutul, homolateral de pacient, cu o mana

apuca piciorul, degetele sale fiind pe fata dorsala si policele pe fata plantara, iar cu cealalta mana realizeaza priza prin apucarea calcaneului. Terapeutul ridica membrul inferior al pacientului astfel incat sa aiba o pozitie confortabila pentru a-l mobiliza si executa flexia, extensia, adductia, abductia, supinatia, pronatia, inversia, eversia si circumductia gleznei.

Alte variante de realizarea a extensiei gleznei:

pacientul in decubit dorsal, cu un sul sub glezna ; kinetoterapeutul fixeaza cu o

mana extremitatea inferioara a gambei, iar cu cealata mana realizeaza priza pe fata dorsala a piciorului, policele fiind orientat spre exterior iar degetele spre interior ;

pacientul in decubit dorsal, soldul si genunchiul usor flectati, iar planta

piciorului in sprijin pe pat. Kinetoterapeutul se aseaza la marginea mesei de consultatie pe antepiciorul pacientului si apuca cu cele doua maini calcaneul acestuia incercand sa-l ridice de pe planul patului.

Pentru miscarea de flexie mai exista si posibilitatea realizarii prizei prin apucarea dinspre medial a piciorului, planta fiind sprijinita pe antebratul terapeutului. Cealalta mana realizeaza contrapriza prin apucarea dinspre medial a treimii distale a gambei. Se stabilizeaza genunchiul pacientului (flectat la 90) prin mentinerea sa contra corpului terapeutului. Se executa pasiv miscarea de flexie a articulatiei gleznei.

Din decubit ventral

Pacientul este in decubit ventral cu genunchiul flectat la 90; Kinetoterapeutul

homolateral de pacient, realizeaza contrapriza pe fata posterioara a gambei, in treimea distala si priza prin apucare a piciorului, cu degetele pe fata dorsala si policele pe fata plantara. Terapeutul executa lent flexia, extensia, adductia, abductia, supinatia, pronatia, inversia, eversia si circumductia gleznei.

Mobilizarea pasiva a metatarsienelor

Din decubit dorsal

Pacientul este in DD; Terapeutul, in picioare sau asezat, apuca dinspre medial piciorul

pacientului avand policele situat pe fata dorsala a metatarsienelor, iar celelalte patru degete pe planta pacientului. Cealalta mana este plasata pe marginea laterala a piciorului pacientului. Se mobilizeaza pe rand oasele metatarsiene unu cate unu in directie antero-posterioara.

Oasele metarsiene pot fi mobilizate si simultan (" in evantai") atunci cand terapeutul

apuca dinspre medial si lateral piciorul pacientului si isi plaseaza eminentele tenare pe fata dorsala a metarsienelor.

Mobilizarea pasiva a degetelor piciorului

Din decubit dorsal

Pacientul este in decubit dorsal; Terapeutul homolateral de acesta, realizeaza

contrapriza prin apucare a partii distale a piciorului, avand degetele pe fata plantara iar policele pe fata dorsala. Cu cealalta mana prinde intre police si index, falanga proximala a degetului II al pacientului si executa lent flexia, extensia, abductia, adductia si rotatia acesteia.

In continuare kinetoterapeutul schimba prizele, stabilizand falanga proximala cu o mana, iar cu policele si indexul celeilalte maini, apuca falanga medie a degetului pacientului, realizand flexia si extensia articulatiei interfalangiene proximale.

In acelasi fel se mobilizeaza articulatia interfalangiana distala si se mobilizeaza apoi pe rand si celelalte degete III, IV si V.

Din decubit ventral

Pacientul este in decubit ventral cu genunchiul flectat la 90. Se continua ca si din

pozitia DD.

Mobilizarea pasiva a halucelui

Din decubit dorsal

Pacientul este in DD ; Kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizeaza contrapriza

prin apucare a partii distale a piciorului, avand degetele pe fata plantara si policele pe fata dorsala a metatarsienelor pacientului, iar cu cealalta mana prinde intre police si index falanga proximala a halucelui pacientului. Se executa lent flexia, extensia, adductia, abductia si circumductia.

In continuare terapeutul schimba prizele, mentinand falanga proximala cu o mana, iar cu policele si indexul celeilalte maini, apuca falanga distala a halucelui pacientului. Se realizeaza flexia si extensia articulatiei interfalangiene.

Din decubit ventral

Pacientul este in decubit ventral cu genunchiul flectat la 90. Se continua ca si din

pozitia DD.

E) Mobilizarea autopasiva

Este o mobilizare pasiva executata direct de subiect cu ajutorul unei parti a corpului sau indirect prin intermediul unor instalatii (circuite cu scripeti).

Este indicata in redorile articulare indiferent de cauza.

Prezinta numeroase avantaje precum:

este lipsita de riscuri, pacientul poate intrerupe mobilizarea cand apar semne de intoleranta (durere),

se pot executa sedinte repetate si prelungite cu suferinte minime si rezultate maxime,

impune supraveghere minima - se poate executa la domiciliul bolnavului,

solicita interesul pacientului,

Poate fi executata fie manual, fie prin circuite cu scripeti sau fie prin sprijin corector.

manual

cu ajutorul membrului superior sanatos (heterolateral =de partea opusa) care poate mobiliza membrul bolnav,

cu membrul inferior de aceeasi parte (homolateral),

cu membrul inferior de partea opusa (heterolateral).

prin circuite cu scripeti

prin sprijin corector adica prin presiuni ale corpului sau ale unui segment asupra altui segment ( exemplu in redorile de la nivelul articulatiei pumnului pacientul isi intinde pasiv articulatia prin sprijin puternic al mainii pe un plan dur).

F) Mobilizarea pasivo-activa

Este o forma a mobilizarii pasive aplicabila in cazul muschilor cu forta musculara scazuta, care nu pot invinge nici inertia membrului asupra caruia actioneaza. In cazul unei forte musculare de valoare sub 2, cand muschiul se contracta fara sa poata deplasa segmentul, eventual in afara gravitatiei, mobilizarea pasivo-activa se indica pentru a ajuta la efectuarea unei miscari sau a intregii amplitudini de miscare, conservand capacitatea de contractie pentru un numar mai mare de repetitii.

Metoda este utilizata pentru reeducarea fortei musculare, ca si pentru reeducarea unui muschi transplantat, in vederea perfectionarii functiei lui.

G) Manipularea

Este o forma pasiva de mobilizare, dar prin particularitatile de manevrare si de tehnica

este considerata ca facand parte din grupul metodelor si tehnicilor speciale.

Manipularea este o metoda care urmareste cresterea amplitudinii de miscare articulara, pe care terapeutul o realizeaza printr-o mobilizare fortata, peste jocul articular obisnuit pana la limita jocului anatomic posibil, bolnavul neputand opri aceasta mobilizare.

E) STRECHINGUL MUSCULAR

Strechingul reprezinta tehnica de baza utilizata in recuperarea deficitului de mobilitate articulara determinata de scurtarile adaptative ale tesutului moale si consta in intinderea (elongarea) acestuia si mentinerea acestei intinderi o perioada de timp.

Limitarea de mobilitate ce are la baza afectarea tesuturilor moi se numeste contractura. Tesutul moale este reprezentat pe de o parte de muschii alcatuiti din tesut muscular si din schelet fibros, necontractil si pe de alta parte de structuri necontractile (piele, capsula, ligament, tendon).

Contractura de natura musculara se numeste contractura miostatica si limitarea amplitudinii de miscare articulara de cauza musculara, poate avea ca substrat interesarea numai a tesutului contractil muscular sau interesarea concomitenta a tesutului contractil si a celui necontractil muscular.

Principalul parametru influentat de exercitiile de streching este flexibilitatea si de aceea ne vom referi in continuare la acesta.

I. Flexibilitatea

Flexibilitatea este definita ca amplitudinea maxima intr-o articulatie, care poate fi atinsa la un moment dat, cu ajutorul unui terapeut sau al unui echipament. Notiunea contrara flexibilitatii este redoarea sau rigiditatea ("stifness", in engleza).

Exista mai multe tipuri de flexibilitate:

• Flexibilitatea dinamica (sau kinetica) reprezinta amplitudinea maxima obtinuta printr-o miscare activa;

• Flexibilitatea stato-kinetica (sau activa) reprezinta amplitudinea maxima de miscare realizata printr-o miscare activa mentinuta voluntar la acest nivel prin contractia muschilor agonisti si sinergisti si prin intinderea antagonistilor;
• Flexibilitatea stato-pasiva (sau pasiva) reprezinta amplitudinea maxima de miscare, mentinuta intr-o pozitie extrema prin propria greutate corporala, cu ajutorul unui asistent sau al unui echipament.

Pe de alta parte este important de stiut ca flexibilitatea este dependenta de o serie

de factori externi si interni dintre care amintim:

Factorii interni:

tipul articulatiei (unele articulatii sunt mai rigide deca altele);

modificari structurale articulare;

elasticitatea musculara;

elasticitatea structurilor conjunctive (tendoane , ligamente) - ligamentele

se intind foarte putin, iar tendoanele deloc;

elasticitatea pielii;

capacitatea muschiului de a se contracta si relaxa pentru a permite o

amplitudine maxima de miscare;

excesul de grasime;

temperatura tesuturilor (cresterea temperaturii cu 1-2ºC mareste

semnificativ flexibilitatea);

nivelul de hidratare creste flexibilitatea.

Factorii externi:

varsta (flexibilitatea scade cu varsta);

sexul (femeile sunt mai flexibile, din cauze hormonale);

temperatura mediului unde se desfasoara antrenamentul (temperatura

crescuta in camera determina o flexibilitate mai mare);

momentul din zi (dimineata flexibilitatea este mai mare redusa; dupa orele

14-16 flexibilitatea devine mai mare);

stadiul vindecarii tisulare dupa diversele leziuni;

abilitatea individuala de a efectua diverse miscari (exercitii);

restrictia sau lejeritatea hainelor.

Masa musculara bine dezvoltata (de ex. in cazul culturistilor sau a halterofililor)

poate constitui un factor limitativ pentru ameliorarea flexibilitatii, deoarece este redusa amplitudinea miscarii la nivelul unor articulatii. Acest lucru nu inseamna ca o persoana cu musculatura bine dezvoltata nu ar trebui sa faca exercitii de streching.

Rezistenta la intindere a unei grupe musculare depinde esential de structurile conjunctive care o inconjoara. Cand un muschi este elongat, tesuturile conjunctive din vecinatate sunt puse in tensiune. Inactivitatea prelungita sau lipsa utilizarii pentru un timp a unei grupe musculare sau a unei articulatii produce modificari biochimice la nivelul tesutului conjunctiv, care duce la limitarea flexibilitatii.

Cresterea flexibilitatii este determinata in special de actiunea fasciei musculare deoarece aceasta este o structura mai elastica decat ligamentele si tendoanele.

Flexibilitatea poate fi limitata atat prin lipsa de solicitare la nivelul tesutului conjunctiv, ceea ce duce la cresterea rezistentei, cat si prin solicitare excesiva, urmata de deteriorarea structurii si rupturi. De aceea, este important ca exercitiile sa nu fie exagerate si sa nu se forteze trecerea peste capacitatea fiziologica de intindere, sa fie progresive, in salturi mici si mai ales fara pericolul accidentarii.

Printr-un antrenament adecvat, flexibilitatea poate fi ameliorata la orice varsta, insa nu in aceeasi masura si nu in aceeasi perioada de timp. Varstnicii au nevoie de o perioada de timp mai lunga pentru obtinerea unor rezultate in urma exercitiilor de streching.

Acest lucru se datoreaza faptului ca tesuturile si in special tesutul conjunctiv este mai putin hidratat. Pe langa aceasta, la persoanele varstnice exista depuneri de calciu, modificari ale structurii altor tesuturi, inlocuirea unor celulele musculare cu celule adipoase sau fibre de colagen. Strechingul stimuleaza si favorizeaza retentia substantelor cu rol lubrefiant intre fibrele tesutului conjunctiv, prevenind astfel formarea aderentelor.

II. Principii de baza

In randul sportivilor care practica sportul de masa sau performanta, antrenarea mobilitatii a fost mult timp neglijata. Toata atentia s-a acordat numai antrenamentului de pregatire fizica si de dezvoltare a fortei, iar in vederea mentinerii unui corp in forma, trebuie sa se acorde atentie tuturor celor trei factori: forta, conditie fizica si mobilitate.

Aceasta metoda este folosita de foarte mult timp in gimnastica medicala, iar in ultimul timp este preluata din ce in ce mai mult si de catre antrenori si profesorii de educatie fizica.

In continuare, va prezentam principiile pe care se bazeaza stretchingul muscular:

1. Contractia muschiului sau grupei musculare prin impingere, cu toata forta, contra unei rezistente fara ca muschiul sa fie scurtat (contractia statica / izometrica). Mentinerea pozitiei timp de 10-30 secunde.

2. Relaxarea maximum 2-3 secunde.

3. Stretching - intindere lenta a muschiului intr-un timp cat mai lung posibil si mentinerea pozitiei un timp echivalent cu contractia (10-30 secunde).

III. Flexibilitate si forta

Conceptia ca un individ care se antreneaza pentru cresterea fortei sau a masei

musculare ar trebui sa evite strechingul, si invers cei care urmaresc dezvoltarea mobilitatii nu trebuie sa faca exercitii cu greutati, este o conceptie gresita.

In antrenamentul cu greutati, musculatura este solicitata intens si se instaleaza oboseala; muschii raman intr-o stare de tensiune, manifestata printr-o usoara contractura. In interiorul muschilor este acumulat acidul lactic si alti produsi metabolici. Strechingul static ajuta la eliminarea acidului lactic si a celorlalti metaboliti. In plus, in urma efortului fizic intens, la nivelul tesuturilor, se produc mici leziuni care se vindeca in 1-2 zile, in procesul de vindecare aparand cicatrici microscopice, care, cumulate, pot reduce capacitatea de alungire a tesuturilor (mai ales a celui conjunctiv). Strechingul previne aceasta scurtare, de aceea se recomanda sa fie efectuat imediat dupa terminarea unui antrenament de forta.

In situatia in care se inregistreaza o flexibilitate nativa accentuata, aceasta se poate

traduce printr-o stabilitate precara, ceea ce creste riscul accidentarilor. Aceste persoane trebuie sa urmeze un program de antrenament cu greutati, pentru a tonifia musculatura adiacenta articulatiilor importante.

In momentul in care un muschi a atins pragul maxim de intindere, orice incercare

de a-l mai alungi suplimentar va solicita ligamentele si tendoanele, structuri fara o buna capacitate de intindere. Ligamentele vor fi lezate, daca efortul de intindere le alungeste cu mai mult de 6% din lungimea lor normala. Chiar daca ligamentele si tendoanele nu se rup cu usurinta, intinderea lor excesiva poate conduce la aparitia instabilitatii articulare.

"ELEMENTELE" FACILITATORII, EXCITATORII SAU INHIBITORII

"Elementele" reprezinta o serie de manevre care declanseaza stimuli senzitivi meniti sa mareasca sau sa reduca raspunsul motor. Elementele se vor clasifica in functie de receptorii pusi in actiune, de unde pornesc semnalele senzitive.

1. Elementele proprioceptive: Intinderea ("stretch"), Rezistenta, Vibratia (100-200Hz), Telescoparea, Tractiunea, Acceleratia (liniara si angulara), Rostogolirea;

2. Elemente exteroceptive: Atingerea usoara, Periajul, Temperatura, Tapotarea usoara paravertebrala;

3. Elemente combinate proprio si exteroceptive: Contactele manuale, Presiunea pe

tendoanele lungi;

4. Elementele telereceptive: Vazul, Auzul, Olfactia;

5. Element interoceptiv: stimularea sinusului carotidian.

1. Elementele proprioceptive

A) Intinderea ("stretch") este o manevra care se poate executa in 2 modalitati.

Intinderea rapida (manevra cunoscuta pentru reflexele miotatice sau osteotendinoase). Lovirea usoara in masa muschiului sau pe tendoane determina o contractie brusca. Intinderea rapida faciliteaza sau amplifica miscarea.Circuitele neurofiziologice posibile sunt urmatoarele:

excitarea fusului - aferentele primare - motoneuronul alfa agonist si sinergist = facilitare;

excitarea fusului - aferentele primare - neuron intercalar - motoneuronul alfa antagonist = inhibare;

Intinderea prelungita are un efect inhibitor pentru agonisti. Fenomenul este explicat prin intrarea in joc a receptorilor periferici din organul tendinos Golgi ca si din fusul muscular, prin aferentele secundare.

La acestea este posibil sa se adauge si stimularea mecanoreceptorilor articulari la miscarea pasiva (care intinde agonistul si determina influxuri inhibitorii spre acesta). Fibrele IB de la organul Golgi, prin intinderea tendonului, determina un raspuns autogen inhibitor pentru agonisti + sinergisti si unul facilitator pentru antagonisti prin facilitare reciproca.

Actiunea inhibitorie este mai accentuata pe muschii tonicii decat pe cei fazici. Intinderea pe muschii fazici produce mai curand o facilitare decat o inhibitie, prin excitarea ambelor aferente - primare si secundare ale fusului. Pentru a obtine inhibitia la acest gen de muschi trebuie sa mentinem intinderea pe o perioada foarte lunga ( de zile ), numai asa reusim o adaptare a aferentelor fusului. Intinderea prelungita a muschilor fazici se realizeaza cu ajutorul ortezelor sau gipsurilor, mentinute cateva zile.

B) Rezistenta unei miscari creste recrutarea de motoneuroni alfa si gama. Marimea si durata rezistentei depinde de muschiul si de calitatea tonusului existent. La muschii posturali hipotoni, utilizarea unei rezistente mai mari duce la scaderea tonusului.

Asocierea a 2 impulsuri - cum ar fi intinderea si rezistenta - aplicata muschilor hipotoni, prabusesc brusc tonusul (colaps muscular). Aceasta se datoreaza predominantei impulsurilor inhibitorii spre motoneuroni, prin excitarea aferentelor secundare ale fusului. Pentru prevenirea predominantei inhibitorii, trebuie sa facem ca influentele facilitatorii ale aferentelor primare sa predomine fata de influentele inhibitorii ale aferentelor secundare.

Metoda cea mai eficace in acest sens, consta in aplicarea unei contractii izometrice de forta redusa in zona de scurtare musculara (CIS), care faciliteaza neuronul gama static. Acesta va intinde fibrele musculare intrafusale, cu refacerea sensibilitatii la intindere a muschiului respectiv.

Aplicarea rezistentei trebuie tatonata, si daca nu se obtine un rezultat pozitiv se trece la o rezistenta minima. Cei mai sensibili la aceast element sunt muschii posturali extensori. Cei fazici sunt mai putin sensibili datorita efectelor facilitatorii ale receptorilor secundari fuzali.

C) Vibratia

In toata musculatura scheletala exista un reflex de vibratie tonic, care are ca efect facilitarea muschiului vibrat si inhibitia muschiului antagonist.

Efectul este similar cu cel produs prin reflexul de intindere ("stretch-reflex"). Reflexul de vibratie este un reflex polisinaptic, de reverberatie cu control supraspinal. Daca se aplica concomitent cu vibratia si o intindere, atunci reflexul de vibratie elimina sau inhiba "stretch-reflex-ul".

Se considera ca vibratia deasupra corpului muscular influenteaza recrutarea neuronilor gama si contractia fibrelor intrafuzale. Cea mai favorabila frecventa pentru un raspuns facilitator este de 100-200Hz.

Reflexul vibrator poate fi folosit si pentru efectele lui inhibitorii asupra muschiului antagonist hiperton, dar nu datorita leziunilor de neuron motor central.

D) Telescoparea (compresiunea) reprezinta "elementul" prin care se realizeaza o presiune ferma pe suprafetele articulare. Tehnic se realizeaza atat prin compresiune efectuata de Kt. in lungul membrului, dinspre distal spre proximal, cat si prin posturare ( de exemplu ortostatismul, pentru membrele inferioare sau patrupedia, pentru cele superioare).

Telescoparea are ca scop cresterea stabilitatii (de exemplu contractia fesierului mijlociu prezinta un reflex facilitator ce pleaca din ligamentul femoris capitis, reflex ce este activat prin telescoparea articulatiei soldului).

E) Tractiunea este un element invers telescoparii. Se realizeaza de catre kinetoterapeut, care tractioneaza membrul in ax.. Scopul acestui element este marirea amplitudinii de miscare, deoarece durerea articulara scade in momentul tractiunii.

F) Acceleratia (liniara si angulara) are la baza functia sistemului vestibular cu receptorii ei, canale semicirculare si otolitii saculei.

Acest element este utilizat pentru cresterea tonusului muscular ca si pentru cresterea abilitatii.

G) Rotatia ritmica, repetata, diminueaza impulsurile venite prin sistemul reticular activator, cu efect de relaxare. Exercitarea efectelor se produce tot prin intermediul sistemului vestibular. Rularea, pendularea, leganarea, balansarea, rostogolirea unui segment sau a intregului corp (aflat de preferinta si intr-o postura facilitatorie - relaxanta, cum este pozitia fetala), exercita efecte relaxante.

2. "Elemente" exteroceptive

A) Atingerea usoara (manual sau cu calup de gheata)

De la receptori exteroceptivi tegumentari informatia ajunge prin fibrele A groase la centrii subcorticali. De aici, prin caile descendente spinale, impulsurile ajung la motoneuronii segmentari ce activeaza muschiul respectiv. Atingerea usoara se utilizeaza pentru a mari un raspuns fazic din partea musculaturii fetei si a musculaturii distale a membrelor.

B) Periajul

Se utilizeaza o perie electrica la baterie (metoda Rood), aplicandu se pe pielea de deasupra muschiului care trebuie facilitat. Periajul se executa dinspre proximal spre distal, adica in directia cresterii parului. Astfel se creste cantitatea de impulsuri in SNC, cu generalizarea excitatiilor. Periajul se contraindica la copii si pe regiunea paravertebrala deoarece pot influenta lantul ganglionar simpatic.

Periajul se utilizeaza in 3 scopuri:

Pentru scaderea intensitatii durerii

Conform teoriei lui Melzak si Wall periajul "inchide poarta", la nivelul fibrelor C. Se produce inhibitia presinaptica dintre celulele laminei III si IV , blocand astfel stimuli la nivelul maduvei.

Pentru cresterea reflexului miotatic

Acesta se produce prin circuite ce duc stimulii la talamus, apoi pe caile descendente (formatiunea reticulara) sunt activati motoneuronii medulari segmentari gama statici, rezultand cresterea tonusului muscular.

In concluzie periajul; realizeaza la muschii posturali, ca si in contractia contrata , punerea in tensiune a buclei gama.

Pentru reducerea secretiei sudorale

In zonele distale ale membrelor, aplicand un periaj de 2-3 ori pe zi cate 5 minute, este influentat hipotalamusul, cu obtinerea efectului dorit.

C) Temperatura

Caldura neutra fixeaza organismul in starea de homeostazie, determinand scaderea durerii, relaxarea musculara fara teama de rebound.

D) Tapotarea usoara paravertebrala se realizeaza cu o mana pe o latura a coloanei si cealalta mana pe latura opusa. Se incepe de la cervical si cand se ajunge spre sacru (coccis), se incepe cu cealalta mana, fara nici o pauza timp de 3-4 minute. Efectul este de scadere a tonusului muscular si de calmare in general.

Elemente combinate proprio si exteroceptive

A) Contactele manuale

Se au in vedere parametrii acestora : durata, locul si presiunea exercitata de kinototerapeut. Daca miscarea trebuie intretinuta si executata intr-o anumita directie, pozitionarea mainilor se face deasupra agonistilor pentru miscarea respectiva .

B) Presiunea pe tendoanele lungi

Daca se mentine ferm o presiune cu mana pe tendonul lung al unui muschi, realizam o scadere a tensiunii musculare a respectivului muschi, la pacientii cu hipertonii.

4. Elemente telereceptive

Vazul este cel mai important din acest punct de vedere, fiind aproape indispensabil pentru invatarea exercitiilor kinetoterapice.

Olfactia poate (influenta), facilita sistemul nervos vegetativ (SNV).

5. Elemente interoceptive

Stimularea sinusului carotidian: are un efect depresor asupra centrilor medulari si scade tonusul muscular, este depresor asupra TA si creste frecventa impulsurilor aferente. Aceast element se obtine in pozitia patrupeda, prin aplecarea capului sau in decubit ventral, prin asezarea capului sub nivelul patului. se foloseste (la copii in special) si in combinatie cu pendularea intregului corp (prin apucarea de catre Kt. a gambelor P-lui).

Principii fiziologice de utilizare a caldurii

Caldura se foloseste in principal pentru a schimba proprietatile fizice ale tesuturilor si in unele cazuri, pentru a reduce durera. Frigul este folosit de obicei pentru a reduce edemul, spasmul muscular, spasticitatea si durerea.

Caldura usoara care nu trece de 40 ^oC, in mod obisnuit, produce raspunsuri moderate in ceea ce priveste relaxarea si un efect de alinare (a durerilor). Deasemenea initiaza cresteri moderate ale fluxului sangvin.

Aplicatiile locale de caldura ridicata provoaca un efect marit de irigare sangvina, prin vasodilatatie, ce duce implicit la cresterea consumului metabolic, cu eliminarea metabolitilor, dar si la o oxigenare mai buna a tesuturilor. Aceleasi efecte fiziologice apar si ca rezultat a unei inflamatii locale, atunci cand corpul depune eforturi pentru a creste temperatura in acea zona

In mod normal, organismul creste temperatura in inflamatii acute sau in traume si de aceea folosirea caldurii este indicata doar in fazele subacute si cronice, Prin folosirea temperaturii terapeutice maxime se pot produce cresteri in alungirea tesuturilor pana la 2 % din lungimea initiala. Temperatura indicata ar fi de 45 ^oC.

Trebuie sa avem in vedere atunci cand aplicam energia ce va creste temperatura locala, faptul ca aceasta energie este disipata prin convectia realizata de sange, prin conductia spre tesuturile adiacente si prin radiatia de la suprafata corpului. Pentru a obtine si mentine temperatura terapeutica maxima, insa sub pragul de durere, trebuie sa se gaseasca acea doza optima de energie, ce trebuie aplicata nici prea brusc, pentru a nu duce la atingerea punctului de durere inainte ca tratamentul sa se termine, dar nici prea incet, pentru ca energia sa nu fie disipata mai repede decat este absorbita.

Pentru producerea caldurii se foloseste energia obtinuta prin radiatii infrarosii, radiatii electromagnetice si ultrasunete. Alegerea uneia din cele trei depinde de obiectivele tratamentului, deoarece fiecare dintre ele produce un patern diferit de incalzire a tesuturilor.

In ariile unde exista foarte putin tesut moale acoperitor, ca in articulatiile mici a mainii si piciorului, sunt folosite sursele infrarosii (lampi, impachetari calde, parafina, imersia in apa calda) pentru cresterea temperaturii tesuturilor.

Atunci cand obiectivul este incalzirea tesutului muscular, cea mai buna modalitate este folosirea diaterapiei cu unde scurte, ce provoaca o incalzire musculara superficiala de pana la 2 - 3 cm. in adincime.

Ultrasunetele sunt selectiv absorbite de os, acesta fiind si un indicator al intensitatii. Astfel, atunci cand pacientul simte o presiune sau o senzatie de usoara durere in periost, este un semn ca s-a ajuns la temperatura maxima. De la acest punct intensitatea poate fi redusa cu 15-20 %. Ultrasunetele produc o incalzire profunda a tesuturilor si sunt contraindicate in inflamatiile acute, in ariile cutanate unde senzatia de temperatura si durere este limitata si in implanturile articulare.

Principii fiziologice de utilizare a temperaturii scazute

Raspunsurile fiziologice la aplicarea temperaturii scazute sunt: vasocontrictie initiala, reducerea metabolismului tisular, descresterea vitezei de conducere nervoasa, reducerea raspunsului aferentelor musculare, vasodilatatie secundara si o crestere a fortei musculare dupa tratament. Aplicatiile de frig care nu scad temperatura tisulara locala pot produce efecte la distanta cum ar fi: vasodilatatia generalizata si o reducerea senzatiei de durere.

Crioterapia se foloseste in traumatismele acute si in fazele inflamatorii acute, deoarece, prin vasoconstrictia produsa, se reduce fluxul sangvin si in consecinta se reduce edemul si hemoragia. Acest mecanism se explica prin blocarea eliminarii histaminei, care la randul ei este responsabila pentru producerea vasodilatatiei si formarea exudatului. Folosirea pe o perioada mai lunga a crioterapiei, ca de exemplu in luxatiile gleznei (in special cand doar ligamentele sunt intinse sau partial rupte), accelereaza recuperarea. Scaderea temperaturii tesuturilor trebuie controlata vis-a-vis de producerea vasodiliatatiei, ca un rezultat al racirii prelungite. Atunci cand tesuturile ajung la aprox.l5 ^oC apare vasodilatatia, pentru a evita necroza, ca un raspuns de supravietuire.

Conducerea senzatiei de durere este eliminata prin scaderea temperaturii tesutului pana la 10-15 ^oC, la aceasta valoare rezultand un efect analgetic prin reducerea excitabilitatii aferentelor musculare. Spasmul muscular, produs initial pentru a imobiliza si proteja zona traumatizata, este de obicei o contractie involuntara, sustinuta, ce utilizeaza o mare cantitate de substante nutritive si in acelasi timp, prin compresiunea vaselor sangvine intramusculare, creaza o arie de ischemie. Ischemia musculara de durata, produce alte leziuni si distructii tisulare, care vor cauza o durere in plus si astfel indirect spasmul muscular va creste. In concluzie, eliminand durerea si/sau spasmul, se imbunatateste conditia fizica a pacientului.

Crioterapia in cazul spasticitatii nu are un efect de lunga durata. Scaderea excitabilitatii SNC se face atat prin informatiile de la receptorii cutanati, cat si printr-un reflex ce influenteaza fusul muscular. Efectul analgezic este atribuit scaderii excitabilitatii terminatiilor nervoase libere si a nervilor periferici.

Margaret Rood descrie doua tehnici de aplicare a stimularilor cu gheata. Tehnica 'C-icing' consta in presarea unor cuburi de gheata, timp de 3-5 secunde, pe pielea de deasupra unui muschi. Prin aceasta tehnica vor fi stimulate fibrele nervoase senzitive de tip 'C', cu prag ridicat de excitabilitate, a caror descarcare in caile polisinaptice, determina o crestere a activitatii eferentelor gama. Astfel, prin influentatarea indirecta a fusurilor neuromusculare, se actioneaza asupra tonusului postural. Efectul de stimulare are un maximum de eficienta dupa 30-40 de minute de la aplicare.

Tehnica 'A-icing' consta in efectuarea unor lovituri rapide si puternice cu cubul de gheata, pe tegumentul ce acopera muschiul de stimulat. Astfel, se activeaza fibrele nervoase cu prag de excitabilitate scazuta de tip 'A' si se provoaca reflex o contractie musculara.

Aplicarea 'C-icingului' precede aplicarea 'A-icingului', datorita efectului intirziat si prelungit al primului tip de stimulare. Deoarece se presupune ca efectul acestor stimulari este bilateral, in cazul hemiplegiilor de exemplu, este utila stimularea partii sanatoase inaintea partii afectate.

Contraindicatiile crioterapiei se refera la tesuturile ischemice, la cazurile de lezare a sensibilitatii termoanalgezice, la bolile de colagen (in care factorii reumatici pot creste simptomele de durere si redoare articulara), la cazurile de alergii la frig. In crioterapie, trebuie sa se acorde atentie la efectul analgezic al frigului, ce poate masca mecanismul de protectie reprezentat de durere, putandu-se genera astfel noi leziuni.

DIN CAPITOLUL 5 SBENGHE: 5.1, 5.2, 5.3

TESTAREA AMPLITUDINII DE MISCARE ARTICULARA - GONIOMETRIA

Axele biomecanice ale articulatiilor. Dupa cum o articulatie prezinta una, doua sau trei libertati de miscare, tot astfel prezinta unul sau mai multe axe de miscare. Axul de miscare reprezinta linia imaginara situata intr-un anumit plan, in jurul caruia unul din segmentele osoase se deplaseaza fata de celalalt. Axul nu este neaparat fix, ci se poate deplasa odata cu segmentul (cum se intampla la genunchi). Cunoasterea axelor articulare este indispensabila pentru determinarea amplitudinilor articulare de miscare.

Goniometria articulara. Amplitudinea articulara reprezinta un semn obiectiv de o reala importanta atat pentru aprecierea starii prezente, cat si pentru urmarirea stiintifica a rezultatelor terapeutice, a ritmului si a duratei de recuperare.

Fiecare grad de libertate presupune un ax biomecanic propriu, in jurul caruia se realizeaza miscarea. Axele biomecanice sunt plasate teoretic in puncte bine determinate, puncte ce trebuie reperate pe harta topografica regiunii cercetate.

Se impune precizarea deosebirilor care pot sa existe uneori intre pozitia anatomica "0", pozitia functionala, pozitia de repaus si pozitia terapeutica a segmentelor corpului.

Astfel, pentru umar:

pozitia anatomica zero (care reprezinta pozitia de start - de referinta, din care se face goniometria) este cea cu bratul lipit de torace;

pozitia functionala (intelegandu-se prin aceasta pozitia in care segmentul da maximum de randament si in care este de recomandat, atunci cand este cazul, sa se faca imobilizarea - artrodezarea) prezinta o abductie intre 30 si 60 , flexie de 45 , rotatii 0 ;

pozitia de repaus = pozitia articulara "deschisa" (atunci cand capsula este maxim relaxata; se foloseste in imobilizarile prelungite pentru a minimiza leziunile articulare, deoarece in aceasta pozitie suprafetele articulare se afla intr-un contact minim fata de oricare alta pozitie - Atentie, nu ca in subluxatie; jocul articular este maxim in aceasta pozitie) care este cu umarul flectat-addus si rotat extern;

pozitia terapeutica este si ea cu totul alta, de la caz la caz. Astfel, De Palma intelege prin pozitia terapeutica a umarului abductia bratului la 120 , cu flexia de 45 , deoarece in aceasta pozitie musculatura este complet relaxata si permite cu mai multa usurinta reducerea fracturilor regiunii.

Miscarea (pasiva sau activa) se efectueaza pe un arc de cerc, centrul cercului fiind insusi axul biomecanic al miscarii. In goniometrie punctul final in care segmentul s-a deplasat pe arcul de cerc ia numele de pozitie finala. Miscarea (pasiva sau activa) care se efectueaza intre pozitia de start si pozitia finala are o anumita amplitudine considerata normala, prin raportare la mediile rezultate din determinari pe loturi mari de indivizi.

Amplitudinile medii normale de miscare trebuie luate ca repere, fara sa se neglijeze insa faptul ca ele variaza in raport cu varsta, cu sexul si cu starea de antrenament a indivizilor.

Pentru determinarea amplitudinilor articulare de miscare sunt necesare urmatoarele instrumente:

goniometre (raportoare) medicale de mai multe dimensiuni (cel putin unul mare pentru articulatiile mari si unul mic pentru articulatiile mici);

creion dermatograf pentru insemnarea axelor biomecanice;

masa de consultatie cu plan dur, pe care bolnavul sa poata fi intins pentru examenul soldului, genunchiului, coloanei vertebrale etc.;

masuta obisnuita si un scaun pentru examenul cot, antebrat, pumn/mana

Goniometrul medical clasic are forma unui semicerc. Prezinta o baza dreapta, un semicerc gradat la 0 si un indicator ce se roteste in jurul unui ax plasat in mijlocul bazei, indicand pe semicercul gradat amplitudinea de miscare. In afara goniometrului clasic s-au imaginat si numeroase alte tipuri de goniometrie, dintre care retinem, pentru usurinta cu care poate fi folosit si pentru exactitatea lui, hidrogoniometrul tip Geiry, reprezentat de un flotor care se deplaseaza intr-o capsula rotunda plina cu lichid si prevazuta cu cadran gradat.

Dezavantajul principal al goniometrului medical il constituie faptul ca determina amplitudinea de miscare intr-un singur plan, in timp ce miscarile articulare sunt combinate si se efectueaza concomitent in mai multe planuri.

Pentru determinarea amplitudinii articulare se aseaza bolnavul in pozitie anatomica si goniometrica zero, astfel ca arcul de cerc se executa miscarea sa fie liber. Se repereaza axul biomecanic al miscarii si se noteaza cu un semn pe tegument, cu ajutorul creionului dermatograf. Goniometrul se aseaza in acelasi plan cu planul miscarii, cu baza paralela cu axul longitudinal al segmentelor care realizeaza miscarea si cu semicercul gradat indreptat spre directia de miscare. Axul in jurul caruia se misca indicatorul se plaseaza exact in dreptul axului biomecanic al miscarii, indicatorul suprapunandu-se axului lung al segmentului care realizeaza miscarea. Odata cu segmentul care se misca se deplaseaza si indicatorul, notandu-se gradele de la care se incepe miscarea si gradele la care se termina miscarea, calculandu-se amplitudinea de miscare. Se va nota astfel nu numai amplitudinea de miscare, ci si pozitia arcului de cerc pe care se executa miscarea.

De exemplu: flexia activa a genunchiului se realizeaza, in mod normal, de la pozitia zero pana la 135 , pe arcul de cerc 0-135 , iar flexia pasiva de la pozitia zero pana la 150 . Diferenta dintre mobilitatea pasiva si cea activa este de 15

In mod normal, miscarea de extensie se suprapune miscarii de flexie ca amplitudine totala, arc de cerc si diferenta dintre mobilitatea pasiva si cea activa, deoarece amplitudinea de miscare pe o aceeasi directie este aceeasi in ambele sensuri ale miscarii. Notatia finala se va face astfel: Flexia-extensia genunchiului {activa = 0 ; pasiva = 0

Notatia cuprinde valori: pozitia de start; pozitia finala; amplitudinile totale (active si pasive).

Primele doua tipuri de valori privind pozitia de start, pozitia finala si pozitia arcului de cerc pe care se realizeaza miscarea pun in evidenta existenta unor tulburari, care limiteaza miscarea la capetele excursiei ei. De exemplu: intr-o ruptura de corn anterior de menisc, extensia completa a genunchiului nu mai este posibila si miscarea redusa la o amplitudine de 120 se efectueaza pe arcul de cerc 15 . Exact invers se vor prezenta lucrurile intr-o ruptura de corn posterior de menisc, in care flexia completa a genunchiului nu mai este posibila, iar miscarea redusa se efectueaza tot la o amplitudine de 120 pe arcul de cerc 0

Al treilea tip de valori referitoare la amplitudinile totale, comparate cu valorile medii considerate normale, pun in evidenta existenta fie a unei mobilitati articulare normale, fie a unei hipermobilitati articulare (clovnism congenital, paralizii de diferite etiopatogenii, articulatii balante posttraumatice etc.), fie a unei diminuari a amplitudinii de miscare, partiale (ca in redori) sau totale (ca in anchiloze). Expresia de "semianchiloza", destul de frecvent intrebuintata in locul redorii articulare, care vrea sa arate ca este vorba de o limitare partiala a miscarii, este gresita; anchiloza nu poate fi decat totala.

Diferentele dintre amplitudinile active si pasive, pune in evidenta existenta unor tulburari ale capacitatii functionale musculare. O amplitudine pasiva, normala sau chiar exagerata, insotita de o amplitudine activa de zero grade este caracteristica unei paralizii totale a musculaturii segmentului interesat.

Scala mobilitatii articulare cuprinde 3 nivele de hipomobilitate si 3 de hipermobilitate:

0 - anchiloza articulara; l - limitare severa; 2 - limitare usoara

3 - mobilitate normala

4 - usoara crestere peste normal; 5 - crestere accentuata peste normal; 6 - instabilitate articulara

Coloana vertebrala

Prezinta miscari complexe rezultate din micromiscarile cumulate ale tuturor articulatiilor intervertebrale: flexie-extensie, flexie laterala, rotatia, si ca o rezultanta a acestora - circumductia.

Flexia-extensia se determina in pozitie ortostatica, plasandu-se goniometrul in plan sagital, pe fata laterala a trunchiului, cu baza distal si perpendiculara pe axul lung al coloanei. Nivelul la care se plaseaza baza goniometrului depinde de segmentul ce urmeaza sa fie studiat. Pentru studiul coloanei in totalitate si pentru coloana lombara, baza goniometrului se aseaza in dreptul primei vertebre sacrate, pentru coloana toracica, in dreptul primei vertebre lombare, pentru coloana cervicala, in dreptul primei vertebre toracale. Segmentul subiacent celui studiat trebuie fixat fie de un ajutor, fie de un dispozitiv special cu palete, care "stange" subiectul.

Indicatorul goniometrului este plasat vertical (deci 90 pe semicercul gradat) si urmareste flexia sau extensia, orientandu-se cu varful lui spre prima vertebra a segmentului studiat. Cand se determina amplitudinea coloanei in totalitate, varful indicatorului va urmari articulatia atlantooccipitala.

Flexia laterala se determina in mod asemanator, dar goniometrul se va plasa frontal, pe fata posterioara a trunchiului, cu baza distal si perpendicular pe axul lung al coloanei si cu indicatorul orientat in pozitia de start, vertical.

Rotatia se poate determina asezandu-se bolnavul in decubit ventral pe o masa, cu segmentul vertebral de studiat in afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate la masa. Goniometrul se plaseaza in plan transversal, pe crestelui P-lui, perpendicular pe axul lung al coloanei, cu baza in jos si indicatorul in sus, in dreptul sirului apofizelor spinoase. Prima apofiza spinoasa a fiecarui segment vertebral este reperata si punctata cu creionul dermatografic. Determinarea se incepe cu segmentul cervical, segmentul toracal, lombar si trenul inferior fiind fixate la planul mesei.

Indicatorul urmareste deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre cervicale. Se trage apoi in afara planului mesei si segmentul toracal, cel lombar si trenul inferior ramanand fixate la planul mesei. Indictorul urmareste deplasarea apofizei spinoase a primei vertebre toracale. In ultima etapa se trage tot trenul superior in afara planului mesei, bazinul si trenul inferior ramanand fixate la masa. Indicatorul urmareste pentru rotatia coloanei lombare varful apofizei spinoase a primei vertebre lombare, iar pentru rotatia coloanei in totalitate, varful apofizei spinoase a primei vertebre cervicale.

Miscarea de flexie ventrala a trunchiului pe MI-le inferioare se realizeaza prin participarea nu numai a coloanei vertebrale, ci si a soldurilor. Un mijloc simplu de inregistrare a acestei miscari combinate il reprezinta masurarea in centimetri a distantei dintre pulpele degetelor si podea (indice degete-sol) sau consemnarea nivelului pana la care ajung pulpele degetelor fata de segmentele membrelor inferioare (podea, glezne, treimea inferioara a gambelor etc.).

Utile si simple sunt manierele de inregistrare propuse de Schober si Ott. Pentru determinarea amplitudinilor de flexie a coloanei lombare Schober marcheaza, in ortostatism, cu creionul dermatografic, apofiza spinoasa S₁ si masoara cranial zece centimetri, marcand un al doilea reper. Dupa ce bolnavul face flexie, masoara din nou distanta dintre cele doua repere, care in mod normal se alungeste, ajungand la aproximativ 15 cm; proba Schober = 10/15 cm.

Sacrul fiind fixat, restul coloanei vertebrale poate sa execute in intregime o miscare de flexie, dar nu toate segmentele participa in aceeasi masura. Amplitudinea cea mai mare in flexie se realizeaza in regiunea cervicala si in cea lombara. Miscarea de flexie are amplitudinea cea mai mare la nivelul ultimelor doua vertebre dorsale si al vertebrelor lombare.

Arcul cu concavitatea anterioara pe care-l formeaza coloana in intregul ei, nu este un arc de cerc, ci o linie curba, compusa din trei segmente, si anume: unul cu raza mai mica, pe care il formeaza coloana cervicala, unul cu raza mai mare, care reprezinta coloana dorsala si, in sfarsit, unul cu raza mica, al regiunii lombare. In miscarea de flexie maxima linia transversala care prelungeste planul axisului intretaie linia verticala intr-un unghi de 140 - 160

Miscarea de extensie. In regiunea lombara, extensia ajunge pana la 30 , iar in cea dorsala pana la 55 si in cea cervicala pana la 60 . In miscarea de extensie, portiunile posterioare ale discurilor intervertebrale sunt comprimate, in timp ce ligamentul vertebral comun anterior este pus sub tensiune. Extensia este blocata in ultima faza de intrare in contact a apofizelor artculare si in ultima instanta si a apofizelor spinoase.

Miscarea de flexie laterala este de aproximativ 16,6 , cu maximum de amplitudine in segmentul dorsal. Cand are loc si un oarecare grad de rasucire a coloanei, atunci trunchiul se inclina si mai mult lateral.

Miscarea de rotatie este maxima in regiunea cervicala, unde atinge 75 . Coloana dorsala se roteaza putin si numai daca se inclina lateral. In coloana lombara miscarea de rasucire se executa cand coloana este in extensie, mai ales in segmentul dorsolombar.

Cand coloana este flectata, miscarea de rasucire din segmentul lombar nu este posibila, deoarece condilii vertebrelor sunt asezati verticali in articulatii si opresc miscarea; din aceeasi cauza, in flexie nu se poate nici o inclinare laterala a segemntului lombar.

In articulatia atlantoaxoidiana se face numai miscarea de rotatie a capului. Axul in care se face miscarea este vertical si se suprapune axului lung al apofizei odontoide. In timpul miscarilor de rotatie a capului, apofiza odontoida ramane pe loc, ca un pivot, in timp ce inelul osteofibros al atlasului se roteste in jurul ei.

In articulatia occipitoatlantoidiana miscarea de flexie-extensie se face in jurul unui ax transversal ce trece prin partea superioara a cavitatilor glenoide ale atlasului, capul actionand pe coloana ca o parghie de gradul I.

Amplitudinea de flexie a capului permisa de articulatia occipitoatlantoidiana este de 20 , iar cea de extensie de 30 . Aceasta amplitudine nu este suficienta decat pentru miscarile capului, prin care se confirma ceva. Miscarea de flexie laterala este limitata la numai 15 in articulatia occipitoatlantoidiana si se face in jurul unui ax sagital, care trece prin fiecare condil occipital.

SOLD

Flexia-extensia se executa in planul sagital in jurul unui ax transversal, care trece prin varful mrelui trohanter si prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axului biomecanic transversal este reprezentat de varful marelui trohanter.Acest ax ar corespunde deci axului anatomic al colului si capului. Cum insa flexia se insoteste si de o miscare de rotatie inauntru, iar extensia de o miscare de rotatie in afara, adevaratul ax biomecanic nu se suprapune nici axului anatomic, nici planului frontal, ci axului central al cavitatii cotiloide. Goniometrul se aseaza in plan sagital, pe fata laterala a soldului, cu baza perpendiculara pe axul lung al coapsei, cu axul indicatorului in dreptul varfului marelui trohanter, cu indicatorul culcat la zero grade, in dreptul axului lung al coapsei. Pentru determinarea flexiei, P-ul este in DD, iar pentru a extensiei in DV.

Amplitudinea totala de flexie-extensie activa este de 90 - 120 si este legata de pozitia in care se gaseste genunchiul. Daca genunchiul este extins, flexia soldului este limitata la 90 , prin punerea sub tensiune a muschilor, posteriori ai coapsei; cand genunchiul este flectat, flexia soldului atinge 120 . In flexie se relaxeaza partea anterioara a capsulei si ligamentul iliofemural, miscarea fiind limitata de muschii posteriori ai coapsei si de comprimarea tesuturilor moi ale plicii inghinale.Extensia este limitata de partea anterioara a capsulei si de ligamentul iliofemural. Hiperextensia este posibila numai prin flexia articulatiei opuse si accentuarea curburii lombare (in aceasta pozitie ligamentele iliopubian si ischiofemural se intind si fixeaza puternic capul in cavitate).

Abductia-adductia se executa in plan frontal, in jurul unui ax anteroposterior care trece prin centrul capului femural. Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaza pe fata anterioara a soldului, in plica inghinala, la 1 cm in afara arterei femurale. Goniometrul se aseaza in plan frontal, pe fata anterioara a soldului, cu baza proximal, cu axul indicatorului in plica inghinala, la 1 cm in afara arterei femurale, cu indicatorul indreptat astfel in dreptul axei lungi a coapsei. Amplitudinea max. de abductie este de 60 , astfel ca ambele coapse formeaza intre ele un unghi de 120 . In flexia max. a coapselor, abductia atinge 70 , intre ambele capete formandu-se un unghi de 140 . Abductia este limitata prin punerea sub tensiune a ligamentului iliopretrohanterian (cand coapsa este in extensie) si a ligamentului pubofemural (cand coapsa este in flexie).

Amplitudinea adductiei este de 30 . Adductia este limitata de intalnirea coapselor, iar cand acestea se incruciseaza, de ligamentul pretrohanterian si ligamentul rotund.

Amplitudinea abductie+adductie poate fi marita prin miscarile de compensare ale bazinului si ale coloanei lombare. In "sfoara laterala", abductia reala a coapsei pe bazin nu depaseste 70 de fiecare parte, dar miscarea devine posibila datorita inclinarii bazinului inainte si accentuarii lordozei; astfel, abductia devine miscare de flexie.

RI si RE se executa in plan transversal, in jurul unui ax vertical care trece prin centrul capului. Pentru determinarea lor P-ul este in DV pe masa, cu genunchiul flectat la 90 . Goniometrul se aseaza in plan transversal, pe fata anterioara a genunchiului flectat si a gambei, cu baza spre planul mesei, cu axul indicatorului in dreptul varfului rotulei si cu indicatorul vertical in sus, suprapunandu-se axului lung al gambei.

Amplitudinea RE este de 35 , iar a RI de 15 . Cand coapsa este in flexie si abductie, deci ligamentele sunt relaxate, amplitudinea rotatiei totale (interne si externe) atinge 100 . RE este limitata de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural si de ligamentul rotund, iar RI de ligamentul ischiofemural si fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural.

GENUNCHI

Miscarea de flexie-extensie se executa in plan sagital, in jurul unui ax transversal care trece prin cele doua tuberozitati condiliene ale femurului. Clinic, axul biomecanic este reperat pa fata laterala a genunchiului, la 1,5 cm deasupra interliniei articulare, la unirea celor doua treimi anterioare cu treimea posterioara a condilului femural extern. Deoarece condilii femurali nu au forma sferica, miscarea nu se executa in jurul unui ax fix, ci se deplaseaza fata de platoul tibial la flexie, in sus si inapoi, iar la extensie invers.

P-ul este in DV, cu piciorul atarnand in afara planului mesei (pentru a se obtine extensia totala a genunchiului). Goniometrul se aseaza in plan sagital, cu baza pe planul mesei si in lungul axei coapsa-gamba, cu acul indicatorului in dreptul axei biomecanice transversale si cu indicatorul culcat in dreptul axului lung al gambei. Amplitudinea medie normala a miscarii active de flexie-extensie este de 135 , iar a celei pasive de 150

Miscarea de extensie este limitata, in primul rand, de ligamentul posterior Winslow si de ligamentul incrucisat anterior si in mod accesoriu de ligamentul incrucisat posterior, de muschii ischiogambieri si de ligamentele laterale, care se intind in momentul extensiei. Miscarea de flexie este limitata in principal de contactul partilor moi si de muschiul (tendoanele) cvadriceps.

Miscarile de rotatie inauntru (RI) si in afara (RE) ale gambei pe coapsa se explica prin inaltimea diferita a condililor femurali si se asociaza miscarilor de flexie-extensie. Intervin, de asemenea, si ligamentele incrucisate, care roteaza gamba in afara, in pozitia finala de flexie si inauntru, in pozitia finala de extensie. Axul in jurul caruia se executa miscarea este vertical si trece prin centrul spinelor tibiale.

Amplitudinea miscarii de rotatie activa este de 15-20 , iar de rotatie pasiva de 35-40

In RE ligamentele laterale se intind, iar ligamentele incrucisate se relaxeaza, in timp ce in RI se intind ligamentele incrucisate si se destind ligamentele laterale.

Miscarile de inclinare laterala sunt limitate de ligamentele laterale. Cum inclinarea trebuie limitata in special in mers, ligamentele laterale sunt puse sub tensiune maxima odata cu extensia genunchiului. In flexia completa ligamentul lateral extern se relaxeaza, dar cel intern se mentine usor destins. In semiflexie insa, se obtine o relaxare maxima a ligamentelor.

Deplasarea inainte si inapoi a platoului tibial pe condilii femurali, cand genunchiul este extins, este limitata de ligamentele incrucisate. Ligamentul incrucisat anterior limiteaza deplasarea inainte, iar cel posterior, deplasarea inapoi. Ligamentul incrucisat anterior se intinde in extensie, se relaxeaza in flexia usoara si se intinde din nou in hiperextensie, in timp ce ligamentul incrucisat posterior se intinde in flexie completa, se relaxeaza in semiflexie si se intinde din nou usor in extensie. In semiflexie, deoarece ambele ligamente incrucisate sunt mai destinse, se poate obtine o usoara miscare de alunecare anteroposterioara a platoului tibial pe condilii femurali.

GLEZNA - PICIORUL

In articulatia gleznei au loc miscarile de flexie si extensie ale piciorului. Axul biomecanic in jurul caruia se executa aceste miscari, desi transversal, face un unghi de 8 cu linia bimaleolara, asa incat daca piciorul se aseaza in flexie dorsala, varful lui se duce in adductie.

Desi in cele mai multe din articulatiile sale miscarile sunt foarte reduse sau chiar aproape neglijabile (de exemplu, in articulatia scafoidocuneiforma sau in articulatiile intertarsocuneiforme), in totalitatea lui, piciorul se poate misca in toate sensurile, avand miscari de flexie si extensie, de abductie si adductie, de RI si RE si de circumductie.

Amplitudinile medii normale sunt redate in urmatorul tabel

Miscarile de flexie-extensie se realizeaza deci in special din articulatia gleznei, dar in mai mica masura intervin si celelalte articulatii.Abductia si adductia intregului picior se executa mai cu seama in articulatia subastragaliana in jurul acestui ax si are o amplitudine de 10 - 20 C. Supinatia si pronatia piciorului se fac, in primul rand, in articulatia mediotarsiana si apoi in cea subastragaliana. Dar toate aceste miscari nu se executa izolat, ci se combina intre ele, realizand inversiunea si eversiunea piciorului. Inversia rezulta din asocierea adductiei cu supinatia si extensia piciorului. Eversia rezulta din asocierea abductiei cu pronatia si flexia dorsala a piciorului.

Inainte de a fi franate de contactul dintre marginea pilonului tibial si astragal, miscarile vor fi limitate de ligamente si de rezistenta musculara. In cazul miscarilor rapide, muschii antagonisti intra in contractie si franeaza miscarea, inainte ca aceasta sa ajunga la limita. Deci, principala frana a miscarii o constituie musculatura si de aceea amplitudinea miscarilor active este mai mica decat cea a miscarilor pasive. Flexia va fi limitata deci de: factori musculari (in special rezistenta tricepsului), factori capsuloligamentari (partea posterioara a capsulei se intinde ca si fasciculele posterioare ale ligamentelor mediale si laterale) si factori ososi (contactul colului astragalului de marginea anterioara a pilonului). Flexia plantara (extensia) va fi limitata tot de factorii musculari (rezistenta extensorilor), capsuloligamentari (capsula anteriora si fasciculul anterior al ligamentului lateral) si ososi (tuberculii posteriori ai astragalului, mai ales cel lateral, care vine in contact cu marginea posterioara a tibiei).

Stabilitatea anteroposterioara si coaptarea sunt asigurate de greutatea care aplica talusul sub pilonul tibial, ale carui margini - anterioara si posterioara - impiedica iesirea talusului; muschii sunt coaptari activi, iar legamentele laterale asigura o coaptare pasiva. Cand miscarea depaseste amplitudinea normala, unul din elementele care limiteaza aceasta miscare trebuie sa cedeze.

Determinarea goniometrica a flexiei-extensiei se face pornindu-se de la pozitia zero, piciorul facand un unghi drept cu gamba. Goniometrul se aseaza in mod atipic, neglijandu-se nivelul axului biomecanic principal, de miscare (axul transversal care uneste varfurile celor doua maleole). Se plaseaza in plan sagital pe fata externa a gambei, gleznei si piciorului, cu baza posterior si in dreptul axului lung al gambei. Axul indicatorului se aseaza in dreptul marginii plantare externe, intr-un punct situat sub varful maleolei externe. Indicatorul se indreapta anterior si urmareste marginea externa a plantei.

Goniometria inversiei si eversiei nu este posibila in mod corect fara goniometre speciale pentru determinari concomitente in trei directii. Totusi se incearca determinarea separata a abductiei si adductiei si a miscarilor de supinatie- pronatie; dintr-o pozitie a P-lui de asezat pe pat cu picioarele pe un scaun:

pentru adductie-abductie, Kt-ul aseaza goniometrul deasupra piciorului in plan transversal, cu bratul fix perpendicular pe axa lunga a piciorului si indicatorul urmarind metatarsianul III;

pentru supinatie pronatie, se plaseaza goniometrul in plan frontal, pe latura scaunului din fata piciorului, la nivelul talpii piciorului, cu centrul goniometrului in dreptul metatarsianului I (pentru masurarea pronatiei) si in dreptul metatarsianului V (pentru masurarea supinatiei), iar indicatorul va urmari linia metatarsienelor.

Articulatiile metatarsofalangiene sunt articulatii condiliene cu trei grade de libertate. Pasiv, sunt posibile miscari de flexie-extensie, inclinare laterala si ca o rezultanta a acestora, de circumductie. Activ, in mod normal, prin atrofierea muschilor abductori si adductori ai degetelor, aceste articulatii nu mai prezinta decat miscari de flexie-extensie.

Miscarile de flexie-extensie se efectueaza in plan sagital in jurul unui ax biomecanic transversal, care trece prin condilii metatarsieni, putin deasupra insertiilor superioare ale ligamentelor colaterale. Amplitudinea medie normala de miscare este de 20 - 30 flexie plantara si de 40 - 80 flexie dorsala (extensie), deci in total 60 - 100

Goniometria se foloseste, practic, numai pentru determinarea amplitudinii de flexie-extensie a articulatiei metatarsohaluciene.

Articulatiile interfalangiene sunt trohleartroze cu un singur grad de libertate care permit miscarea de flexie-extensie. Goniometria lor clinica este posibila cu un goniometru mic, plasat in plan sagital.

UMAR

Pentru a determina numai mobilitatea articulatiei scapulohumerale, Kt-ul va prinde intre police si index varful inferior al omoplatului, pe care il va fixa pe torace, in timp ce cealalta mana poate dirija, eventual, miscarea bratului (manevra Dessault).

Masuratoarea se face de la pozitia anatomica zero, pana la pozitia in care miscarea incepe sa antreneze deplasarea unghiului inferior al omoplatului. Amplitudinile medii normale de miscare sunt cele redate in urmatorul tabel.

Abductia-adductia se executa in plan frontal, in jurul unui ax anteroposterior, care trece prin partea inferoexterna a capului humeral, putin inauntrul gatului anatomic (axul biomecanic anterposterior nu este fix si nu se proiecteaza pe un punct fix, ci pe o zona ovoida). Goniometrul se aseaza in plan frontal cu baza interna, cu axul indicatorului in dreptul axului biomecanic anteroposterior de rotatie, cu indicatorul in lungul bratului asezat in pozitia goiniometrica zera. In abductie indicatorul urmareste deplasarea axului lung al bratului. Miscarea de abductie se face pana cand marea tuberozitate se loveste de portiunea superioara a bureletului glenoidian. In acest moment suprafata articulara a capului humeral paraseste aproape cavitatea glenoida si intra in contact, in mare parte, cu portiunea inferioara a capsulei articulare.

Flexia-extensia se executa in plan sagital, in jurul unui ax transversal care trece prin centrul marii tuberozitati si prin centrul cavitatii glenoide. Clinic, acest ax se gaseste la aproximativ 2 cm sub bolta acromiala, in mijlocul fetei laterale a umarului.

Goniometrul se aseaza in plan sagital, cu baza proximal, cu axul indicatorului in dreptul axului biomecanic transversal, cu indicatorul in lungul bratului, asezat in pozitia anatomica zero. In miscarile de flexie-extensie, indicatorul urmareste deplasarea axului lung al bratului. Amplitudinea flexiei este de 95 , iar cea a extensiei de 20 . Amplitudinea acestei miscari se poate mari prin interventia centurii scapulare si a coloanei vertebrale si poate sa ajunga la valori de 180 pentru flexie si de 35 pentru extensie. Deci, la valoarea absoluta de abductie de 180 se poate ajunge si prin miscarea de flexie.

RI si RE se executa in plan transversal, in jurul unui ax vertical care trece prin capul humerusului si se continua cu axul anatomic longitudinal al humerusului. Clinic, acest ax se gaseste pe fata superioara a umarului, la partea posterioara a articulatiei acromioclaviculare.

Goniometrul se aseaza in plan transversal cu baza medial, cu axul indicatorului in dreptul partii posterioare a articulatiei acromioclaviculare, cu indicatorul plasat in dreptul liniei biepicondiliene a extremitatii inferioare a humerusului, deci la 90 pe semicercul gradat (amintim ca membrul superior in pozitia anatomica zero prezinta linia biepicondiliana in plan frontal). In miscarile de rotatie, indicatorul urmareste deplasarea liniei biepicondiliene a cotului si nu deplasarea axului transversal al mainii, care este mult mai ampla, datorita miscarilor de pronatie - suspinatie supraadaugate. RE are o amplitudine de 80 , iar RI de 95 (in total 175 ). Pentru a atinge 95 RI, trebuie ca antebratul sa treaca inapoia trunchiului, ceea ce presupune si interventia unui grad oarecare de extensie a umarului. Marirea amplitudinii aparente a RE poate fi obtinuta prin interventia centurii scapulare.

Centura scapulara efectueaza o serie completa de deplasari in jurul articulatiei claviculocostosternale, singurul punct fix pe care-l ofera toracele. Clavicula se poate deplasa in sus, facand cu orizontala un unghi de 30 - 40 sau in jos, de 8 - 10 . De asemenea, ea se deplasa in plan anteroposterior si se poate si rota in jurul axului ei lung. In timpul miscarii de abductie a bratului, clavicula prezinta o usoara miscare de rotatie in jurul axului ei lung, miscare ce se efectueaza in sus si inapoi. Prin pozitia de intermediar pe care o are si prin punctul de insertie pe care-l ofera centurii scapulare, clavicula se dovedeste ca are functii importante, fiind, dupa cum am vazut, singurul sprijin direct pe torace al centurii scapulare si al articulatiei umarului si oferind zone intinse de insertie celor mai puternici muschi care actioneaza asupra centurii scapulare si bratului. In plus, clavicula protejeaza organele subclaviculare, reprezentand in acelasi timp si un element important al bazei gatului.

Daca omoplatul ar fi fix, amplitudinea miscarilor ar fi mult mai scazuta (vezi tabelul). Limitarea flexiei se face prin intinderea muschilor micul rotund si subspinos. Limitarea abductiei se datoreaza intinderii ligamentului glenohumeral inferior, contactului trohiterului cu cadrul glenoidian superior si muschilor care incruciseaza in jos articulatia.

Pentru abductie, faptul ca omoplatul ajunge in asa-numitul "plan al omoplatului", se poate mobiliza pe cutia toracica, permitand cavitatii glenoide sa se orienteze lateral si in sus printr-o deplasare a umarului inapoi. Clavicula se indreapta posterior si in sus, omoplatul se apropie de coloana prin unghiul sau superointern, in timp ce unghiul inferior basculeaza, deplasandu-se pe coloana. Astfel, bratul poate sa ajunga pana la 152 . Pentru a se realiza o verticalitate perfecta cand se ridica doar un brat, este suficienta o usoara curbura a coloanei lombare in partea opusa.

Deplasarile omoplatului se intalnesc si in miscarile de supinatie fortata de 180 . Aceasta miscare datoreaza 90 supinatiei antebratului si mainii, apoi rotatiei externe a humerusului si restul amplitudinii posibilitatii de deplasare a omoplatului inapoi.

Amplitudinile de miscare (tabel recapitulativ combinat din R. Fick si S. Miller)

COT

Flexia-extensia se executa in plan sagital in jurul unui ax transversal care se suprapune practic liniei biepicondiliene. Goniometrul se va aseza deci in plan sagital, pe fata externa a cotului, cu baza posterioara, cu axul indicatorului in dreptul axului biomecanic, situat la nivelul epicondilului extern, cu indicatorul plasat in dreptul axului lung al antebratului. Pozitia de start este cea anatomica, cu cotul extins.

Flexia si extensia active au o amplitudine medie normala de 150 pe arcul de cerc 0 - 150 . Flexia pasiva si extensia pasiva au o amplitudine medie normala de 160

In faza finala a miscarii de flexie, mana nu se orienteaza spre umar, ci spre torace, deoarece axul antebratului nu se suprapune axului bratului, ci este dirijat fata de acesta inauntru. Explicatia consta in orientarea oblica in sus si inauntru a jgheabului trohleei humerale. Miscarea de flexie este oprita, prin patrunderea ciocului apofizei coronoide in foseta corespunzatoare de pe fata anterioara a paletei humerale, de tesuturile moi din plica cotului si de punerea sub tensiune a ligamentului posterior al articulatiei cotului.

Miscarea de extensie este limitata de varful olecranului, care se opreste in fundul fosei olecraniene si de ligamentul anterior al cotului care este pus sub tensiune. In faza finala a miscarii de extensie, axul longitudinal al antebratului nu prelungeste rectiliniu axul longitudinal al bratului, ci formeaza intre ele un unghi obtuz de 170 , deschis in afara (valgus fiziologic al cotului). Explicatia consta tot in orientarea oblica in sus si inauntru a jgheabului trohleei humerale.

ANTEBRAT

Pronatia-supinatia este limitata, in primul rand, de tonusul muschilor pronatori si supinatori si prin punerea in tensiune a tuturor tesuturilor moi ale antebratului. Pronatia mai este limitata si prin incrucisarea radiusului pe cubitus si comprimarea intre ele a flexorului profund al degetelor si a flexorului propriu al policelui. Diversele ligamente intervin si ele: ligamentul patrat Denuce al articulatiei radiocubitale superioare, relaxat in pozitia intermediara de semipronatie-supinatie, se pune in tensiune la partea lui anterioara in timpul supinatiei maxime si la partea lui posterioara in timpul pronatiei maxime; ligamentul triunghiular al articulatiei radiocubitale inferioare prin fasciculul sau anterior limiteaza supinatia maxima, iar fasciculul sau posterior limiteaza pronatia maxima. Ruptura ligamentului triunghiular sau smulgerea stiloidei cubitale de la baza are drept consecinta imediata aparitia luxatiei radiocubitale inferioare.

Determinarea goniometrica se poate face indirect: se fixeaza (lipeste) bratul de trunchi, cotul la 90 si P-ul tine in mana un bat, a carui lungime depaseste latimea pumnului, orientat in sus. Goniometrul se plaseaza in plan frontal, pe pumn, paralel cu solul, cu centrul in dreptul batului si cu indicatorul la 90 , urmarind batul.

Amplitudinea medie normala a pronatiei-supinatiei active (in aceasta pozitie in care bratul bine fixat) este de 180 , iar a celei pasive de 190 , cu usoare valori mai crescute a supinatiei comparativ cu pronatia.

Variatiile individuale ale amplitudinii pronatiei-supinatiei, dupa J. Lutz sunt schematizate in urmatorul tabel.

PUMN - MANA

Toate miscarile "gatului mainii" se efectueaza printr-o deplasare "in etaje" a segmentelor regiunii. Al doilea rand carpian se deplaseaza pe primul, iar primul rand carpian se deplaseaza pe segmentul antebrahial. Datorita faptului ca primul rand este situat intre cele doua suprafete articulare, reprezentate distal de al doilea rand carpian si proximal de segmentul antebrahial, el a fost asemanat ca rol biomecanic cu un menisc, fiind denumit "meniscul carpian". Nu trebuie insa uitat ca acest asa-zis menisc este format din trei piese osoase (scafoidul, semilunarul si piramidalul), solidarizate intre ele prin doua artrodii.

Miscarile mainii pe antebrat se efectueaza in jurul unui centru, care poate fi considerat ca este osul mare, pivotul central in jurul caruia se deplaseaza celelalte oase carpiene, asemanator unor sateliti.

Amplitudinile medii normale de miscare sunt redate in urmatorul tabel.

Flexia-extensia se executa in plan sagital in jurul unui ax transversal, care trece prin capul osului mare. Clinic, axul biomecanic transversal este situat in tabachera anatomica. Goniometrul se aseaza in plan sagital, pe fata radiala a antebratului, gatului mainii si mainii, cu baza proximal si perpendicular pe axul lung al segmentului, cu axul indicatorului in dreptul tabacherei anatomice, cu indicatorul in dreptul axului lung al mainii extinse in continuarea antebratului. Insumate, miscarile de flexie si extensie active au o amplitudine medie de 165 , iar cele pasive de 175

Amplitudinea de miscare reprezinta sumatia amplitudinilor de miscare ale articulatiilor radiocarpiana si mediocarpiana, dar participarea acestora este diferita.

Deci, articulatia radiocarpiana participa mai mult la miscarea de flexie, pe cand cea mediocarpiana mai mult la miscarea de extensie. Altfel exprimat, articulatia radiocarpiana se flecteaza mult si se extinde putin, in timp ce articulatia mediocarpiana se flecteaza putin, dar se extinde mult.

Amplitudinea de miscare depinde atat de pozitia mainii fata de antebrat, cat si de pozitia degetelor. Astfel, flexia este maxima cand mana este inclinata cubital si degetele extinse, iar extensia este maxima cand mana este inclinata radial si degetele sunt flectate.

Abductia-adductia se executa in plan frontal, in jurul unui ax anteroposterior, care trece prin centrul osului mare. Oasele carpiene basculeaza in jurul acestui centru.

In inclinatia radiala, cand osul mare se inclina in afara, semilunarul se inclina inauntru. In inclinatia cubitala, cand osul mare se inclina inauntru, semilunarul se inclina in afara, iar scafoidul sjunge sa fie degajat si are un camp liber de actiune pentru a participa la efectuarea miscarii de opozitie.

Clinic, axul biomecanic anteroposterior se repereaza pe fata dorsala a gatului mainii, in depresiunea de deasupra bazei celui de al III-lea metacarpian.

Goniometrul se aseaza in plan frontal, pe fata dorsala a mainii, cu baza proximal si perpendicular pe axul lung al antebratului, cu axul indicatorului in dreptul depresiunii bazei celui de al III-lea metacarpian, cu indicatorul in dreptul axului lung al mainii extinse, deci al metacarpianului al III-lea si al mediusului. In total, miscarile insumate de abductie (inclinatie radiala) si adductie (inclinare cubitala) active au o amplitudine de 55 , iar cele pasive de 65

Amplitudinea de miscare rezulta tot din sumatia amplitudinii de miscare a articulatiilor radiocarpiena si mediocarpiana. Dar si aici, ca si la miscarile de flexie-extensie, participarea acestora este deosebita.

Ultimele patru degete fac miscari de flexie si de extensie, miscari de lateralitate si de circumductie.

Goniometria determina amplitudinile de miscare ale articulatiilor interMCF si IF. Se efectueaza cu goniometrul de tip mic, fixandu-se pe planul mesei sau intre doua degete segmentul supraiacent segmentului care executa pasiv sau activ miscarea.

Articulatiile interMCF si ale ultimelor patru degete sunt articulatii de tip condilian, cu doua grade de libertate, care permit efectuarea miscarilor de flexie-extensie, de lateralitate si ca o rezultanta de circumductie.

Amplitudinile medii normale ale acestor miscari sunt prezentate in tabelul urmator.

Flexia-extensia se executa in plan sagital in jurul unui ax transversal, care trece prin condilii metacarpienelor, putin inaintea insertiei superioare a ligamentelor laterale.

Abductia-adductia degetelor se executa in plan frontal in jurul unor axe antero-posterioare, care trec prin centrul condililor metacarpienelor.

Articulatiile IF sunt trohleartroze cu un singur grad de libertate, care permit efectuarea miscarilor de flexie-extensie. Miscarile se executa in plan sagital, in jurul unor axe transversale, care trec prin trohleele capetelor falangiene. Amplitudinea flexiei-extensiei este de 120 pentru articulatiile IFP si de 90 pentru articulatiile IFD.

In afara metodei goniometrice clasice (masurare unghiulara) s-au mai propus (pentru degete) si metoda denumita lineara care se bazeaza pe masurarea distantei dintre varful degetului si o linie conventionala denumita linia cardinala (se intinde de la varful primului spatiu interdigital pana la marginea cubitala a mainii; paralela si proximala plicii palmara mediane, suprapunandu-se liniei bazelor MC). Pentru MCF si IF se masoara distanta dintre varful degetului flectat la maximum si linia cardinala. Abductia - adductia pot fi masurata si in centimetri cu ajutorul unei rigle care se plaseaza intre pulpa indexului si cea a inelarului si intre pulpa indexului si cea a auricularului.

In articulatia trapezometacarpiana amplitudinea miscarile de flexie-extensie (care se face in planul palmei) este de 35 - 40 . Abductia-adductia in aceasta articulatie departeaza-apropie MC I de MC II (atat in planul palmei, cat si "adevarata" abductie-adductie, care se face perpendicular pe planul palmei), executandu-se in jurul unui ax anteroposterior, situat in centrul trapezului. Amplitudinea este de 35 - 40

Miscarea de opozite este tot o miscare combinata si se face prin apropierea activa a "coloanei policelui" de ultimele patru degete. Pentru ca policele sa fie considerat in opozitie trebuie sa fie situat in fata degetelor II - V si sa "priveasca" cu fata lui palmara, fata palmara a celorlalte degete. Opozitia rezulta din combinarea a trei miscari:

o miscare unghiulara, care prin varful policelui descrie un arc de 120 intre punctul cel mai departat de axul vertical al mainii si un punct care depaseste acest ax inauntru;

o miscare concomitenta de rotatie de 90 a policelui in jurul axului lui longitudinal;

o miscare de flexie a ultimei falange pe prima si a primei falange pe metacarpian.

Pentru indeplinirea miscarii de opozitie, policele pleaca din pozitia de abductie in planul palmei si extensie maxima, si ajunge in pozitia de adductie si de flexie maxima.

Pentru determinarea amplitudinii active globale a policelui folosin scara clinica 0 - 8, ce consta in atingerea succesiva cu pulpa policelui a 8 zone palmare, reprezentate de bazele si pulpele celorlalte patru degete. Notatia se face astfel: 0 = police balant; 1 = pulpa policelui poate sa atinga baza indexului; miscarea este efectuata de adductorul tenar si de flexorul propriu; 2 = pulpa policelui poate sa atinga pulpa indexului; miscarea este efectuata din partea policelui de lungul abductor, scurtul extensor si adductorul tenar; 3 = pulpa policelui poate sa atinga baza mediusului; miscaarea este efectuata de adductorul tenar, flexorul propriu si opozant, care incep sa intre in actiune; 4 = pulpa policelui poate sa atinga pulpa mediusului; 5 = pulpa policelui poate sa atinga baza inelarului; 6 = pulpa policelui poate sa atinga pulpa inelarului; 7 = pulpa policelui poate sa atinga baza auricularului; 8 = pulpa policelui poate sa atinga pulpa auricularului.