Transferuri interspitalicesti ale cazurilor acute

Am discutat problema auditului deciziei de a interna in Sectiunea 1. In aceasta sectiune am discutat un alt tip de decizie de internare care trebuie sa fie auditata: transferul cazurilor acute ace au nevoie de spitalizare. In acest caz, a fost recunoscuta nevoia de ingrijiri a pacientului, dar spitalul a considerat ca nu exista motive ca o parte sau toate serviciile de ingrijire a pacientului sa nu fie furnizate intr-un alt spital.

Aceasta actiune este numita transfer interspitalicesc al cazurilor acute. Spitalul care a externat pacientul este numit spital-sursa, iar spitalul care a primit pacientul este numit spitalul de destinatie. Pacientul este transferat pentru continuare a tratamentului in aceleasi conditii ca cele din spitalul unde a fost inceput tratamentul.

Este oportun sa se faca diferenta intre diferite tipuri de transferuri, in functie de nivelul de servicii de ingrijire necesar in spitalul de destinatie. Trebuie sa fie definite trei tipuri de transferuri, dupa cum urmeaza:

o           Un transfer in sus, in care pacientul este transferat intr-un spital aflat la un grad superior in lantul de trimiteri, datorita faptului ca este nevoie de echipamente mai sofisticate si personal mai specializat

o           Un transfer in linie, in care pacientul este transferat intre spitale care sunt la nivel mai mult sau mai putin egal in lantul de trimiteri

o           Un transfer in jos, prin care pacientul este mutat intr-un spital aflat pe o treapta inferioara, in special dupa ce partea cea mai riscanta si mai complicata a episodului a fost rezolvata.

Principalele tipuri de transferuri interspitalicesti a cazurilor acute

Adesea exista motive intemeiate la baza deciziei de a transfera un caz acut la un alt spital pentru continuarea tratamentului pentru aceeasi afectiune. Intr-adevar, in toate sistemele sanitar eficiente, pacientii sunt transferati intre spitale pe perioada cand necesita ingrijire acuta.

Motivele pentru transferurile interspitalicesti ale cazurilor acute pot fi clasificate in functie de patru categorii principale, dupa cum urmeaza:

o       Transfer in sus dupa stabilizare si evaluare a cazului de urgenta.

Un pacient este internat intr-un spital ca fiind caz de urgenta. Dupa o scurta perioada de ingrijire (cum ar fi pentru stabilizare si tratament), se decide ca un alt spital ar fi mai potrivit pentru furnizarea serviciilor de care are nevoie.

Acesta este un transfer in sus, deoarece se considera ca pacientul necesita echipamente mai sofisticate si personal mai calificat decat cele existente la nivelul spitalului-sursa. Un exemplu tipic este un pacient internat cu traumatism in urma unui accident de circulatie. Dupa examinare, personalul existent la nivelul spitalului-sursa decide ca nu au capacitatea de a furniza tratamentul necesar - cum ar fi mentinere in viata intr-o sectie de terapie intensiva sau tratare a arsurilor grave. 

o       Transfer intre spitale de aceeasi categorie pentru ca la nivelul unui singur spital nu exista doua tipuri diferite de servicii necesare pacientului.

Un pacient necesita doua sau mai multe tipuri de servicii, care nu exista la nivelul unui singur spital. Fiecare spital este cel mai potrivit pentru tipul de serviciu necesar pacientului.

Un exemplu este un pacient cu politraumatism cu probleme multiple. Spitalul-sursa poate sa rezolve afectiunile ortopedice, dar nu are o unitate pentru arsuri. Ca urmare, pacientul este transferat in sectia de arsi a unui alt spital de aceeasi categorie in sistemul de trimiteri. 

o       Transferul in jos la alegerea pacientului (motive sociale).

Dupa acordarea principalele componente de ingrijire, pacientul este transferat intr-un alt spital pentru recuperare si convalescenta din motive non clinice (sociale sau economice) care reflecta alegerea pacientului sau familiei acestuia. De exemplu, al doilea spital poate fi mai aproape de locuinta familiei pacientului.

Acesta este un transfer in jos. Spitalul sursa poate realiza episodul complet din punct de vedere clinic, dar un spital mai putin sofisticat poate rezolva restul de episod de ingrijire, deoarece partea cea mai riscanta si mai complicata a episodului de ingrijire a fost deja realizata.

o       Transferul in jos la alegerea spitalului.

Dupa principala componenta de ingrijire, pacientul este transferat intr-un alt spital pentru recuperare si convalescenta, deoarece primul spital considera ca este mai bine. De exemplu, spitalul poate avea probleme de capacitate (si are nevoie de paturi pentru cazuri mai cute), sau costurile ingrijirii pot fi mai scazute la nivelul celui de-al doilea spital.

Aceste tipuri de transferuri au devenit din ce in ce mai obisnuite in ultimii ani in sistemele sanitare bine administrate. Exista multe motive, inclusiv presiunea in crestere asupra spitalelor de a-si administra mai eficient resursele si tendinta spitalelor de a lucra mai mult impreuna intr-o "retea".

Principalul risc al transferurilor interspitalicesti necorespunzatore

Trebuie sa fie facute trimiteri atunci cand acestea sunt cost-eficiente. Totusi, exista riscul de a aparea erori. In continuare sunt prezentate cele mai importante erori care trebuie luate in considerare in orice sistem de audit.

o           Trimiteri cand nu este necesar (eroare clinica).

In multe sisteme sanitare, personalul este calificat insuficient in ceea ce priveste evaluarea nevoilor de ingrijire. Studiile realizate au indicat ca, de exemplu, rata transferului este mai mare la sfarsit de saptamana atunci cand sunt responsabili medicii debutanti. In unele tari, transferul cazurilor acute au crescut din cauza riscului crescut de a fi dat in judecata.

o           Trimiterile pentru motive financiare necorespunzatoare.

In unele tari in care se utilizeaza sistemul platii pe baza de caz rezolvat, a aparut ingrijorarea ca spitalele trimit cazurile mai complicate si scumpe catre alte spitale pentru a evita presiunea financiara. In SUA si Australia s-au realizat studii care au aratat ca in unele spitale s-au inchis anumite facilitati de suport clinic (cum ar fi serviciile de imagistica si laboratorul de anatomo-patologie) pe perioada sfarsitului de saptamana pentru a reduce costurile de functionare.

Un alt stimulent financiar este plata de doua ori (o data la nivelul spitalului-sursa si a doua oara la spitalul de destinatie), in locul unei singure plati care ar fi fost efectuata daca pacientul ar fi fost tratat la nivelul unui singur spital. Din nou, au existat raportate privind abuzuri la nivelul anumitor tari - cum ar fi faptul ca doua spitale sunt de acord sa transfere cazurile acute astfel incat sa fie platite amandoua.

o           Trimiteri catre spitalul necorespunzator.

Cateva studii au indicat faptul ca personalul medical (in special medicii si asistentele debutante) poate fi prost informat legat de echipamentele altor spitale. Problemele se amplifica daca nu exista comunicare cu alte spitale.

o           Trimiteri la momentul nepotrivit.

Exista dovezi ca acest lucru se intampla, dar nu este un fapt obisnuit. de exemplu, s-au raportat transferuri realizate prea devreme (pacientul nu a fost stabilizat adecvat) sau intarzieri (adesea din motive logistice sau comunicare proasta intre spitale sau inexistenta mijlocului de transport).

Trei metode utile de control

Exista trei abordari intens folosite de control al transferurilor interspitalicesti de cazuri acute: stabilirea tarifelor corespunzatoare (neutre), definirea regulilor si ghidurilor de trimitere si auditul de esantion pe baza analizei algoritmului setului de date la nivel de pacient. Le vom discuta pe rand in cele ce urmeaza.

Tarife neutre pentru transferurile interspitalicesti de cazuri acute

De departe cea mai importanta metoda de control este aceea de a se asigura ca stimulentele financiare sunt cele corespunzatoare. Asa cum discutat in raportul privind metodele de finantare, stimulentele financiare trebuie sa fie neutre. Cu alte cuvinte, nici un spital nu poate castiga sau pierde din punct de vedere financiar din decizia de transfer, si, in consecinta, clinicienii responsabili pot lua deciziile exclusiv pe baza a ceea ce este mai bine pentru pacient.

In consecinta, am recomandat o abordare conform careia exista tarife separate pentru transferuri si in care tarifele depind de tipul de transfer. In special, am facut urmatoarea recomandare:

o           Pentru transferurile de la o unitate sanitara de rang inferior la una de rang superior, spitalul sursa primeste o plata a unei diurne, si nu o plata pe caz, iar cel de-al doilea spital este platit integral pe baza de caz rezolvat DRG.

o           Pentru transferurile de la unitate de rang superior la una de rang inferior, spitalul sursa primeste o plata completa pe caz, iar casa de asigurari nu face nici o plata pentru spitalul de destinatie. Este responsabilitatea primului spital sa plateasca cel de-al doilea spital printr-un contract de subcontractare.

Reguli si ghiduri de trimitere

Este nevoie de reguli si ghiduri clare. Cu toate acestea, nu este nevoie de complexitate, cel putin in primele etape ale implementarii sistemului de finantare pe baza de caz rezolvat. Exista alte probleme acre necesit mai multa atentie si introducerea a prea multor schimbari intr-o perioada scurta de timp poate conduce la confuzii si la nerespectarea lor.

Un exemplu de set de reguli bine elaborat, dar necomplicat este prezentat in Sectiunea   de mai jos. Prezentam acest set pentru a avea o idee asupra modului in care trebuie sa evolueze sistemul de-a lungul timpului. Dar pentru viitorul apropiat propunem doar un set simplu de reguli:

o           Toate spitalele au o sarcina de a ingriji pacientii. Ele trebuie sa furnizeze serviciile de ingrijire a pacientilor care sosesc daca aceste servicii sunt sigure.

o           Pacientii trebuie sa fie trimisi catre o alta unitate daca exista o nevoie clinica foarte clara. In acest caz, motivele trimiterilor trebuie sa fie notate in fisa pacientului si semnate de medicul responsabil.

o           Spitalul de destinatie trebuie sa fie informat in legatura cu transferul propus si sa fie de acord cu realizarea transferului.

o           Daca spitalul de destinatie propus respinge propunerea de transfer, acest lucru trebuie sa fie inregistrat in fisa medicala a pacientului la spitalul sursa.

o           Daca transferul este considerat de spitalul de destinatie ca fiind nejustificat, acest lucru trebuie consemnat in fisa medicala a pacientului de catre medicul responsabil.

o           Ambele spitale trebuie sa aplice setul de criterii de internare din Protocolul de Evaluare  Oportunitatii Internarii adaptat pentru a fi utilizat in Romania.

Aceste reguli sunt simple si reprezinta practica medicala buna, asa cum se considera la nivelul spitalelor de acuti din toata lumea. Scopul este acela de a se asigura ca exista documentatie care sa sprijine orice audit ar fi necesar (asa cum se explica in urmatoarea sectiune a acestui raport).

Auditul de esantion pe baza analizei algoritmului

Am descris acest tip de abordare mai sus in acest raport. Pe scurt, urmatorii pasi trebuie realizati in contextul transferurilor interspitalicesti ale cazurilor acute.

o           Sunt analizate tiparele dupa care se desfasoara transferurile interpsitalicesti ale cazurilor acute, folosind datele furnizate in mod regulat pentru stabilirea clasei DRG, ca parte a sistemului de plata.

o           Acolo unde tiparele difera foarte mult de ceea ce ne asteptam, spitalele implicate trebuie sa fie rugate sa verifice datele si practicile de transfer. In aceasta etapa, scopul este acela de a le arata spitalelor ca s-ar putea sa existe probleme care necesita atentie deosebita. Principalul scop este rezolvarea problemei si nu pedepsirea furnizorilor de servicii pentru ingrijiri necorespunzatoare.

o           Acolo unde tiparul continua sa produca ingrijorare, spitalele in cauza trebuie sa dea explicatii. Pot exista factori locali care trebuie sa fie luati in considerare - cum ar fi acordul cu un spital din apropiere de a concentra anumite tipuri de ingrijiri intr-un spital, pentru a realiza economii insemnate.

o           Acolo unde tiparul continua sa produca ingrijorare, iar spitalele in cauza nu pot da explicatii plauzibile, trebuie sa se faca o inspectie la fata locului pentru un esantion aleatoriu de cazuri transferate.

o           In sfarsit, daca problemele tot nu sunt rezolvate, trebuie sa fie aplicate penalizarile. Este de preferat ca acestea sa fei aplicate prospectiv (de exemplu, prin reducerea numarului de servicii in urmatorul contract), si nu retroactiv (de exemplu, prin refuzarea rambursarii costurilor pentru serviciile deja furnizate).

De mentionat ca exista doua surse de date pentru controlul transferurilor - de la nivelul spitalului care a efectuat transferul si de la nivelul spitalului catre care s-a realizat transferul. In unele situatii, ar fi util sa se compare fisele de observatie ale pacientului de la spitalul sursa si de spitalul de destinatie.

Tipurile de tabele care sunt cerute pentru analiza sablon sunt usor de definit si nu le vom discuta aici in detaliu. Totusi vom ilustra ideea folosind exemplul simplu prezentat in Figura 8.

Se arata numarul de transferuri ca procentaj al totalului de cazuri, categorizate de DRG. Numai clasamentul DRG-urilor este prezentat - acelea care au cel mai mare procentaj al cazurilor transferate. In acest exemplu rata cea mai mare de transfer este pentru DRG 3, din care 44% au fost transferate.

Sunt de asemenea aratate ratele nationale de transfer. Sunt informatii utile din cauza faptului ca ratele de transfer difera in functie de DRG. De exemplu, cazurile de traume severe sunt mult mai probabil transferate decat cazurile normale de nastere.

Exemplu de set de reguli de referinta si indicatii

Administratia Veteranilor Americani (VA) furnizeaza asigurari de sanatate si servicii de ingrijire a sanatatii pentru veteranii de razboi si dependentii acestora. Ea acorda o mare prioritate in a se asigura ca ingrijirea sanatatii este adecvata si ca exista un grad inalt de coordonare intre cei care au grija de bolnavi.

Ingrijirea poate fi asigurata in spitale care apartin si care sunt conduse de catre VA sau in alte spitale (non-VA) daca este mult mai convenabil sau este necesar din punct de vedere clinic. Furnizarea de management al ingrijirii este in principal exercitata la nivelul "Retelei de Ingrijire a Sanatatii" din cadrul VA. Fiecare Retea de Ingrijire a Sanatatii satisface aproximativ un milion de beneficiari si inglobeaza in jur de 20 de spitale si clinici asociate si doctori de medicina primara.

Ceea ce urmeaza reprezinta un extras din  regulile care au fost emise in 2002 cu privire la transferul pacientilor. Regulile au in vedere toate tipurile de ingrijire medicala dar ne vom referi aici numai la transferul pacientilor internati.

Scopul acestor noi reguli a fost acela de a fi baza unei "abordari standard pentru transferul veteranilor eligibili intre facilitati pentru ambele sisteme de satisfacere a ingrijirii sanatatii VA si non-VA." Abordarea trebuie sa fie astfel incat sa asigure pacientului accesul la nivelul de ingrijire adecvat si trebuie sa fie in conformitate cu cerintele de reglementare federale si profesionale.

Responsabilitatea pentru transferul de management este determinat pentru fiecare Retea de Ingrijire a Sanatatii, iar majoritatea transferurilor exista intre furnizorii de ingrijire a sanatatii din acea retea. Un doctor senior din acea retea trebuie sa gestioneze si sa realizeze periodic audit pentru procesele de transfer printr-un birou care este stabilit in mod special pentru a controla transferurile. Acel birou aranjeaza toate transporturile pentru transfer in puls fata de definire si verificare, in conformitate cu politica de transfer.

Fiecare facilitate contractanta a furnizorilor de ingrijire a sanatatii trebuie sa aiba un functionar numit (POC-ul) care este responsabil cu aranjarea transferului in si in afara facilitatii. Toate facilitatile de ingrijire a sanatatii au o lista completa cu numele si numerele de telefon ale functionarilor responsabili cu transferurile. Pasii obisnuiti pentru realizarea unui transfer sunt dupa cum urmeaza.

Clinicianul de la spitalul sursa il va informa pe functionarul responsabil POC de la spitalul sursa despre necesitatea unui transfer si despre conditia pacientului.

Functionarul POC de la spitalul sursa va lua legatura cu functionarul POC de la spitalul de destinatie si vor cadea de acord daca transferul va avea loc, si daca da, cum si cand.

Functionarul POC de la spitalul de destinatie va informa doctorul de la spitalul de destinatie in legatura ce pacientul care trebuie sa vina si se asteapta ca doctorii de la cele doua spitale sa comunice direct unul cu celalalt.

Inainte ca pacientul sa fie transferat Asistenta responsabila cu Inregistrarile (RN) trebuie sa ecraneze cazul utilizand criteriile InterQual (ISD-A) si sa trimita rezultatele Asistentei responsabile cu Inregistrarile (RN) de la spitalul de destinatie pentru a fi supuse verificate. Asistenta responsabila cu Inregistrarile (RN) de la spitalul de destinatie trebuie sa informeze doctorul responsabil de la spitalul de destinatie care apoi va lua decizia finala daca accepta transferul pacientului sau nu. Daca pacientul nu indeplineste criteriile de transfer, spitalului de destinatie poate refuza sa accepte transferul.

Proceduri usor diferite se vor aplica daca pacientul urmeaza sa fie transferat de la un spital non-VA la unul VA. Spitalul sursa trebuie sa trimita prin fax "dovada medicala obiectiva" pentru necesitatea transferului la spitalul de destinatie. "Dovada medicala obiectiva" care trebuie trimisa prin fax va include (dar nu este limitata la) notificari referitoare la progrese, medicamentatie si proceduri pentru ultimele 48 de ore.

Asistenta responsabila cu Inregistrarile (RN) de la spitalul de destinatie trebuie apoi sa foloseasca informatiile trimise pentru a ecrana cazul utilizand criteriile ISD-A si sa informeze doctorul responsabil de la spitalul de destinatie care apoi va lua decizia finala daca accepta transferul pacientului sau nu. Criteriile ISD-A vor fi aplicate transferului propus pentru a identifica nivelul adecvat de ingrijire pe care il cere pacientul (pacient bolnav acut, ingrijire intensiva etc).

Odata ce se convine asupra transferului, cele doua Asistente responsabile de la spitalele sursa se de destinatie vor face schimb de amanunte referitoare la pacient. Acest lucru poate fi realizat electronic daca transferul se efectueaza intre spitale VA.

Daca insa sunt implicate spitale non-VA, atunci va trebui sa fie transmise copii hard ale documentatiei privind pacientul. Acestea ar trebui sa includa copii hard ale inregistrarii medicale privind episodul de ingrijire, inclusiv toate testele de diagnostic, radiografiile, notele de transfer si un sumar complet de externare pentru episodul de ingrijire curent. Medicamentatia nu va fi trimisa.

Personalul spitalului sursa trebuie sa decida modul adecvat al ingrijirii si nivelul acesteia cerute in vederea transportarii. Spitalul sursa este responsabil pentru aranjarea transportului potrivit spre spitalul de destinatie si va suporta cheltuielile transportarii.

Pentru detalii se poate accesa website-ul Departamentului pentru Veterani, VA Healthcare Network, Upstate New York (Network Memorandum 10N2-145-02, 9 august 2002).

Comentariu asupra abordarii VA

Informatiile prezentate mai sus indica masura in care Administratia Veteranilor Americani considera transferul o chestiune importanta. Am prezentat numai regulile care au legatura cu transferul pacientilor internati de boli acute, iar VA aplica reguli similare si pentru alte tipuri de transfer.

Procesul cheie il reprezinta ecranarea pacientului conform criteriilor ISD-A. In absenta criteriilor de audit care sunt specificate in contract, procesul de rezolutie este posibil sa fie consumator de timp si o cauza a neincrederilor viitoare dintre cumparator si furnizorul de ingrijire.

Un astfel de proces nu este dorit pe termen scurt in Romania. Este mult prea mare consumator de timp si (asa cum s-a mentionat mai devreme) sunt multe alte modificari importante care trebuie realizate. Ar trebui, de asemenea, mentionat faptul ca sunt diferente de context. In particular, sistemul de sanatate VA a avut intotdeauna interesul de a asigura beneficiarilor sai primirea unei ingrijiri de acelasi grad.  Ar putea lua ceva timp pana ce acest lucru va deveni de mare importanta in Romania.