LITIAZA CAII BILIARE PRINCIPALE

Reprezinta prezenta calculilor in CBP (15-20% din cazurile de litiaza biliara).

Calculii coledocieni pot proveni din urmatoarele surse:

- migrare din vezicula biliara (peste 90% din cazurile de litiaza a CBP): sunt calculi bine formati (nesfaramiciosi), fatetati sau rotunzi; daca stationeaza o perioada indelungata se pot "naturaliza" (depunere periferica de saruri biliare, cu aspect al calculului de "muc de tigara" sau de cartus care muleaza coledocul); se numeste litiaza secundara (migrata);

- calculi autohtoni (calculi "de aluviune"): sunt friabili, pamantosi, de obicei unici, cu diametru ce poate atinge chiar 2-3 cm si forma ovoida sau cilindrica (muleaza coledocul); se numeste litiaza primitiva; orice factor care perturba fluxul bilioduodenal (disfunctii oddiene, stricturi ale CBP, pancreatita cronica cefalica pseudotumorala, atonie coledociana, diverticul coledocian) este capabil sa amorseze staza generatoare de infectie si precipitare litiazica;

- calculi intrahepatici (mai rar): sunt autohtoni (formati in cazul anumitor boli parazitare sau in boala lui Caroli) sau secundar intrahepatici (provin din ductul hepato-coledoc, fiind impinsi in caile biliare intrahepatice cu ocazia explorarii intraoperatorii: in momentul palparii coledocului supraduodenal calculii aluneca in mediul vascos al bilei "ca samburele de cireasa" si fuge in caile intrahepatice → "calculul soarece" al lui Mirizzi); aceasta explica necesitatea imperativa a efectuarii unei colangiografii intraoperatorii de buna calitate, pentru a evita litiaza biliara restanta postoperatorie.

FIZIOPATOLOGIE

Obstructiile CBP isi manifesta rasunetul in 2 directii:

1. Rasunet biliohepatic: obstructiile CBP determina staza biliara supraiacenta, ceea ce duce la cresterea presiunii endocanalare si favorizarea infectiei, modificari exprimate clinic prin durere, fenomene angiocolitice si sindrom de retentie biliara (icter); in cazul unui obstacol complet sau instalat brusc se ajunge la epuizarea contractila a cailor biliare, cu dilatarea lor.

Consecintele obstacolului asupra arborelui biliar supraiacent depind de intensitatea obstacolului (complet sau incomplet), intervalul de timp in care s-a instalat obstacolul si staza hepatica; litiaza autohtona se dezvolta lent si este tolerata clinic timp indelungat dar se insoteste de infectie remarcabila a cailor biliare cu pericoledocita scleroinflamatorie, pe cand litiaza migrata determina un rasunet zgomotos si o sanctiune terapeutica rapida care evita dezvoltarea unei infectii masive a cailor biliare.

CBP raspunde la hiperpresiunea biliara prin dilatare progresiva, depasind diametrul maxim normal de 8 mm; initial peretele coledocian isi pastreaza structura histologica normala si apare doar dilatat (aspect venos), pentru ca ulterior reactia conjunctiva sa inlocuiasca structurile contractile si elastice (aspect arterial).

Inflamatia este constant prezenta in obstructiile CBP, mai ales in cele litiazice; debutul clinic al litiazei CBP se poate face printr-o colecistita acuta sau, in formele grave neglijate, printr-o colangiolita purulenta.

Obstructia biliara determina suferinta hepatocitara, cu incetarea secretiei biliare cand presiunea endobiliara atinge nivelul limita de 50 mmHg (in primele 5-7 zile de la instalarea colestazei functioneaza un proces de permeatie biliolimfatica, prin care bila paraseste arborele biliar pe calea limfaticelor adiacente, dar acest proces inceteaza ulterior), dupa care bila retinuta in compartimentul biliar se transforma progresiv in bila alba prin retroresorbtia pigmentilor.

S-a constatat ca, spre deosebire de bilirubina indirecta care este strans legata de albumina si deci nefiltrabila in urina, bilirubina directa (conjugata cu acid glicuronic) este mai slab legata de albumina, prezentand si o fractie de 5% nelegata de albumina, fractie care este filtrabila si dializabila; de asemenea, sarurile biliare cresc dializabilitatea bilirubinei conjugate, explicand excretia renala crescuta a bilirubinei conjugate in cazul icterelor obstructive; toate acestea justifica faptul ca in cazul icterelor mecanice nivelul bilirubinei conjugate serice tinde spre un platou de 30-40 mg/dl pe care nu il depaseste, in timp ce in cazul injuriei hepatocelulare severe se pot intalni si niveluri mai mari.

2. Rasunet pancreatic: este evident in localizarile ampulare ale calculilor (ocluzia acuta a papilei), dar si in cazul odditei de pasaj litiazic; poate exista si un spasm oddian in cadrul litiazei coledociene. Toate acestea duc la reflux biliopancreatic si staza cu hiperpresiune wirsungiana care, cand depaseste 35 cm H₂O, determina edem interstitial (pancreatita periferica); supraadaugarea infectiei desavarseste tabloul pancreatitei acute.

Participarea pancreatica este mult mai evidenta in cazul litiazei autohtone, aproape toti bolnavii cu litiaza primitiva de CBP prezentand si leziuni avansate de pancreatita cronica cefalica (consecinta a leziunilor sclerodistrofice oddiene).

FORME ANATOMO-CLINICE ALE LITIAZEI CBP:

a) Forma comuna (simpla): prezenta unuia sau mai multor calculi fatetati, bine formati si flotanti in CBP; cat timp pasajul biliar nu e stanjenit, sindromul coledocian e absent.

b) Forma complexa → prezenta de calculi sfaramiciosi sau de calculi cu sedii neobisnuite:

- inclavati in papila sau in coledocul terminal (se manifesta prin semne coledociene),

- localizati intr-un diverticul coledocian sau in caile biliare intrahepatice.

c) Forma maligna ("impietruirea coledociana"): CBP este plina de calculi care inoata intr-o magma de noroi biliar, adesea asociat cu prezenta de calculi in colecist si caile intrahepatice ("panlitiaza" care traduce existenta unei tulburari metabolice ce duce la o veritabila diateza litiazica); de obicei CBP este foarte ectaziata (3-4 cm), constituind un megacoledoc; desi sunt numerosi, de obicei calculii nu obtureaza coledocul terminal si, astfel, sindromul coledocian este absent (bila se scurge printre calculi "ca apa printre pietrele unui rau").

forma comuna forma complexa: A = calcul inclavat forma maligna

in papila, B = calcul intr-un diverticul

coledocian, C = calculi intrahepatici,

D = calcul sfaramicios

Litiaza simpla survine in urma unei migrari litiazice din colecist intr-un coledoc normal morfofunctional, simpla indepartare a calculului din coledoc restabilind fiziologia normala a regiunii (nu exista angiocolita supurata, iar pasajul oddian este permeabil).

Litiaza complexa presupune asocierea de leziuni din urmatoarele 2 grupe:

- litiaza autohtona, litiaza multipla (panlitiaza), calcul inclavat oddian, angiocolita supurata, litiaza recidivata;

- stenoza oddiana, stenoza de coledoc (strictura coledociana congenitala, inflamatorie - in caz de colangita, rectocolita ulcero-hemoragica, boala Crohn, infestare cu Clonorchis sinensis, traumatic-iatrogena - dupa chirurgie sau endoscopie biliara, neoplazica), pancreatita cronica cefalica (posibila stenozare a coledocului, wirsungului si venei porte; posibila compresiune prin chisturi sau pseudochisturi cefalopancreatice), megacoledoc aton (coledoc defunctionalizat), chisturi biliare congenitale; simpla indepartare a calculilor din coledoc nu este suficienta (exista riscul mentinerii unui grad de staza biliara si deci al recidivei litiazice dupa simpla coledocolitotomie), trebuind insotita de gesturi terapeutice suplimentare.

Este important de retinut ca initial peretii coledocului sunt supli (coledocul "venos" al lui Juvara), dar in timp se fibrozeaza si evolueaza spre aspectul de coledoc "arterial"; cand fibroza intereseaza defileul oddian se constituie o stenoza oddiana benigna.

TABLOU CLINIC

Este dominat de aparitia icterului.

Sindromul coledocian este de 2 feluri, in functie de intensitatea sa:

- sindrom coledocian major definit prin triada Villard-Charcot (durere, febra, icter); durerea este reprezentata de colica biliara si are ca substrat fiziopatologic spasmele arborelui biliar (determinate de tentativele nereusite ale peristalticii cailor biliare de a expulza in duoden obstacolul litiazic) insotite de tulburari in dinamica bilei; febra (intalnita in 8% din litiazele coledociene) survine in primele 6 ore de la debutul colicii si atinge limite importante (39-40 C), adesea insotindu-se de frisoane (ea reprezinta expresia infectiei consecutive stazei biliare, este de tip septic si prezinta tendinta la colaps, cu oligurie si semne de insuficienta renala); icterul este ultimul semn al triadei si se instaleaza dupa circa 8 ore (daca apare dupa 72 de ore, legatura de cauzalitate cu episodul colicativ este discutabila): initial apare colorarea sclerelor si ulterior a tegumentelor, se insoteste de scaune hipocolice (decolorate) si urini colurice ("ca berea neagra"), pot apare prurit cutanat si bradicardie (expresie a acumularii sangvine de saruri biliare); este important de retinut succesiunea semnelor enumerate mai sus, care ajuta la diferentierea icterului mecanic litiazic de cel produs de obstacolele tumorale maligne (in plus, icterul litiazic nu este foarte intens, bilirubina depasind rareori 15 mg/dl);

- sindrom coledocian minor, caracterizat prin semne mai estompate de suferinta a CBP: colica este urmata numai de subicter scleral si subfebrilitati.

FORME CLINICE:

a) Forme disimulate (anicterigene) (45-50% din cazuri):

- forme dureroase: colici biliare obisnuite insotite uneori de semne minore de cale biliara (subicter scleral, urini colurice) ce trec neobservate de bolnav si nesesizate de medic;

- forma cu angiocolita acuta, caracterizata prin febra bilioseptica a lui Chauffard: dupa colici sau chiar in absenta lor apare un episod febril; cu cat puseele febrile sunt mai dese si mai intense ("paludism biliar"), cu atat prezenta calculilor in CBP este mai probabila; uneori febra este pe primul plan, impunand excluderea tuturor afectiunilor febrile; dupa dezobstructie, se impune asigurarea unui drenaj larg al cailor biliare fie printr-o sfincterotomie, fie printr-o derivatie bilio-digestiva;

- forma dispeptica: se confunda cu o colecistopatie banala, o gastrita, un ulcer sau o pancreatita cronica;

- forma casectizanta: pierdere marcata in greutate (15-20 kg in 2-3 luni);

- forma latenta (muta).

b) Forme manifeste (icterigene), caracterizate prin prezenta triadei Villard-Charcot.

Diagnosticul icterului mecanic cuprinde o prima faza a excluderii unui icter prehepatic (hemolitic), urmata de a doua faza in care trebuie realizat diagnosticul etiologic al icterului (benign sau malign). Un diagnostic etiologic precis intampina uneori dificultati care nu pot fi depasite, laparotomia ramanand inca un procedeu diagnostic de actualitate in ciuda tehnicilor complexe de investigare.

EXPLORARI PARACLINICE:

- date de laborator: sindrom de retentie biliara (bilirubinemie directa crescuta si > 70% din bilirubinemia totala; colesterolemie > 250 mg/dl; fosfataza alcalina > 70 UI/l), transaminaze serice (mai ales GPT) crescute dar < 200 UI/ml; eventual teste imunologice de excludere a hepatitei A, B, C, a hepatitei cronice active si cirozei biliare primitive (pot evolua cu colestaza intrahepatica);

- echografia: este destul de imprecisa deoarece amplasarea coledocului inferior inapoia duodenului favorizeaza aparitia imaginilor parazitare; se poate aprecia insa diametrul cailor biliare, functie de care se decide strategia diagnostica (efectuare de PTC sau ERCP); este foarte utila pentru recunoasterea altor factori etiologici (chist hidatic rupt in caile biliare, cancer al capului pancreasului, tumora hilara etc.) sau a metastazelor hepatice; vede calculii coledocieni cu diametrul > 2 mm; actual e considerata o tehnica orientativa ce va fi obligatoriu urmata de o explorare invaziva (ERCP sau PTC);

- colangiografia i.v. (numai daca bilirubina este < 3 mg%, de obicei in obstructii benigne); administrarea prealabila de morfina produce spasm al sfincterului lui Oddi cu staza temporara, cu concentrare a substantei de contrast in CBP si vizualizare mai buna (suspectarea unei reactii pancreatice contraindica administrarea de morfina);

- colangiografia transparietohepatica (PTC): de obicei in obstructii maligne cu dilatare importanta a cailor biliare intrahepatice; este tentata in caz de nereusita a ERCP;

- colangiografia retrograda endoscopica (ERCP): este metoda cea mai precisa de diagnostic al litiazei CBP si al stenozelor oddiene benigne; in plus, explorarea endoscopica permite vizualizarea directa a ampulomului vaterian; orice explorare invaziva presupune corectarea tulburarilor de coagulare frecvent existente la bolnavii icterici, ca si administrarea de antibiotice (cefalosporina + aminoglicozid) in contextul infectiei frecvente a bilei; explorarea endoscopica nu este posibila in circumstante cum sunt stenoza piloroduodenala, stomacul rezecat tip Billroth II, in caz de diverticul juxtavaterian etc.;

- coledocoscopia endoscopica cu ajutorul unui "baby-scope" permite vizualizarea lumenului endocoledocian cu evidentierea obstacolului;

- echografia endoscopica: transductorul echografic permite explorarea pe o raza de 5-7 cm, evidentiind posibila prezenta de calculi coledocieni sau tumori bilio-pancreatice;

- colangiografia computer-tomografica: se bazeaza pe asocierea dintre o colangiografie intravenoasa sau ERCP si o computer-tomografie, evidentiind cu mare acuratete continutul si peretii CBP.

Completarea diagnosticului are loc intraoperator, cand explorarea vizuala, palpatorie,

colangiografica si instrumentala a CBP permite identificarea tuturor modificarilor patologice, cu sanctionarea lor adecvata. Controlul colangiografic efectuat dupa dezobstrutia CBP (coledocolitotomie) va informa asupra libertatii axului biliar, evitand astfel situatia neplacuta de calcul restant "uitat" intraoperator.

COMPLICATIILE LITIAZEI CBP

A. Complicatii mecanice:

1. ICTERUL: calculii coledocieni se manifesta prin icter numai cand jeneaza pasajul bilei spre duoden, putand exista 2 situatii:

- un calcul mai mare de 3 mm care obtureaza lumenul coledocului inferior "ca un glob de inghetata intr-un cornet" determina un icter fluctuent;

- un calcul inclavat in papila determina cel mai intens si mai persistent icter (pe langa edemul care apare la locul inclavarii, spasmul sfincterului lui Oddi face obstacolul cat mai complet; in timp se constituie stenoza oddiana); desi inclavarea realizeaza cea mai completa dintre obstructiile benigne, ea nu se insoteste de aparitia semnului Courvoisier-Trrier deoarece niciodata un obstacol benign nu realizeaza o obstructie completa si indelungata ca un obstacol malign, iar peretele unui colecist litiazic are in buna parte supletea disparuta datorita proliferarii tesutului fibros.

Icterul mecanic litiazic este un icter de intensitate usoara spre medie (bilirubina conjugata < 20 mg/dl), insotit de colesterolemie crescuta ( > 250 mg/dl), fosfataza alcalina crescuta ( > 70 UI/l), prezenta de pigmenti si saruri biliare in urina, absenta urobilinogenului in urina, scaune acolice, urina hipercroma, tegumente si mucoase icterice. In timp apar semne de citoliza hepatica (transaminaze serice crescute) si semne de insuficienta hepatica (hipocoagulare, hiperamoniemie).

2. Coledocul de pasaj (cea mai simpla complicatie mecanica): calculii mici pot traversa papila dar pe perioada traversarii defileului biliar pot crea un obstacol cu dilatare consecutiva a CBP; toate explorarile imgistice vor arata un coledoc dilatat dar nelocuit; ca tratament este suficienta colecistectomia, dupa care coledocul revine la dimensiunea si functia sa normala.

B. Complicatii inflamatorii - ANGIOCOLITA (COLANGITA) ACUTA: este produsa de staza biliara si se manifesta cronic sau acut (forma acuta, numita si angiocolita acuta supurata, este deosebit de grava); infectia este produsa pe cale hematogena, flora intestinala ajungand la caile biliare printr-o bacteriemie (alteori focarul primar este amigdalian, furunculozic, osteitic, etc.).

Tabloul clinic este cel al sindromului coledocian major, dominat insa de febra care urca rapid (39-41 C) si e insotita de un frison violent si prelungit; semnele obiective sunt sarace (hepatomegalie moderata, sensibila la palpare); la bolnavii cu teren biologic precar (varstnici, diabetici, malnutriti) febra si frisonul pot lipsi cu desavarsire, singura manifestare fiind alterarea starii generale si starea confuzionala; repetarea puseelor de angiocolita duce la constituirea cirozei biliare secundare; formele hiperseptice (purulente) se complica cu aparitia microabceselor intrahepatice (abcese colangitice) si cu instalarea socului toxico-septic (somnolenta, adinamie, oligurie, tendinta la colaps), intunecand prognosticul vital in mod considerabil; angiocolita ictero-uremigena a lui Caroli este o forma extrem de grava, cu instalare de insuficienta renala (hiperazotemie, oligo-anurie) si hepatica (sindrom hemoragipar, citoliza hepatica, icter cu componenta parenchimatoasa, encefalopatie hepatica) acuta. Hemoculturi pozitive cand recoltarea se face in plin frison. Nu se recomanda procedeele de explorare invaziva (PTC, ERCP) deoarece agraveaza colangita.

Tratamentul consta in interventie chirurgicala de urgenta (colecistectomie + dezobstructie + drenaj Kehr) dupa prealabila reechilibrare hidro-electrolitica si instituire de tratament antibiotic (ampicilina sau cefalosporine asociat cu gentamicina si metronidazol). In formele grave ictero-uremigene se prefera interventiile seriate: in timpul I se practica o operatie de decompresiune biliara (colecistostomie pe Pezzer in caz de cistic permeabil, sau drenaj Kehr), urmat de cura chirurgicala a litiazei in timpul II dupa cateva saptamani. Mortalitate de 10-20% in formele obisnuite si 60-70% in formele ictero-uremigene.

C. Alte complicatii:

Ciroza biliara secundara: consecinta a repetarii angiocolitelor, cu aparitia fibrozei; indepartarea in timp util a obstacolului biliar poate duce la regresia partiala a cirozei (altfel vor fi interesate in procesul scleroinflamator si zonele lobulare mai indepartate de spatiul port, procesul cirogen devenind autonom); este cauza de recurenta litiazica.

Stenoza oddiana benigna: apare mai frecvent decat in litiaza veziculara, fiind favorizata de cicatrizarea ulceratiilor ce insotesc inclavarea calculilor in papila. Tratamentul stenozei oddiene benigne este exclusiv chirurgical si consta in descoperirea regiunii papilare printr-o duodenotomie, urmata de sectionarea in axul lung a portiunii intraparietale a coledocului (daca consideram orificiul papilar ca un cadran de ceas, incizia se va face corespunzator orei 11 pentru a menaja ductul pancreatic care se deschide in dreptul orei 3-4, si se va intinde pe 15-20 mm); manevra brutala sau incorect executata are drept consecinta aparitia pancreatitei acute postoperatorii, complicatie de temut. Progresele din endoscopie au permis realizarea sfincterotomiei pe cale endoscopica, varianta mult mai putin traumatizanta pentru bolnav.

zona de risc pentru

canalul pancreatic

se incizeaza papila pe sonda canelata corespunzator orei 11

Pancreatita acuta: este consecinta litiazei coledociene inclavate ampular sau a pasajului repetat al microcalculilor sau akenelor prin defileul oddian (spasmul si edemul posttraumatic determina hiperpresiune pancreatica, pe care se poate adauga refluxul bilio-pancreatic cu bila posibil infectata).

Pancreatita cronica cefalica: relativ des consemnata in litiaza coledociana.

TRATAMENTUL LITIAZEI CBP

Posibilitatile terapeutice actuale in cazul litiazei de CBP includ radiologia interventionala, endoscopia digestiva, chirurgia laparoscopica si chirurgia clasica; primele trei reprezinta tehnici neconventionale cu indicatie limitata la litiaza simpla, in care simpla dezobstructie este suficienta; in cazul litiazelor coledociene complexe chirurgia clasica este cea careia ii revine sarcina de a preveni recidivele.

In cazul litiazei simple (forma comuna de litiaza) sunt 2 mari obiective ce se cer a fi indeplinite: indepartarea colecistului, respectiv dezobstructia coledocului. Tehnicile neconventionale se folosesc de cele mai multe ori asociate, colecistectomia laparoscopica fiind urmata de realizarea dezobstructiei coledociene printr-una din cele 3 metode neconventionale (dezobstructia neconventionala apeleaza cu precadere la calea endoscopica, mai rar la cea laparoscopica si exceptional la cea radiologica); in situatiile in care colecistectomia coelioscopica esueaza datorita conditiilor anatomopatologice locale dificile (colecistita acuta, colecistita sclero-atrofica etc.), se renunta la abordul laparoscopic si se converteste interventia intr-una clasica.

Dezobstructia endoscopica a coledocului a fost realizata pentru prima data in 1974, dupa ce in 1968 s-a realizat prima vizualizare endoscopica a papilei, in 1970 a fost efectuata prima ERCP, iar in 1974 a fost realizata prima sfincterotomie endoscopica. Ea presupune ca prim timp efectuarea unei ERCP urmata de sfincterotomia oddiana care permite accesul endocoledocian al instrumentelor ce vor degaja coledocul de calculi. Litoextractia endoscopica (realizata cu sonde cu balonas, sonde tip Dormia, tip Fogarty sau tip forceps) va fi precedata in cazul calculilor mai mari de 5 mm de litotritie mecanica, electrohidraulica, ultrasonica sau cu laser; aceste manevre sunt precedate si apoi urmate de verificarea colangiografica sau coledocoscopica a cailor biliare, evitand astfel eventualii calculi restanti. Procedura endoscopica poate sa preceada, sa succeada sau sa fie realizata in aceeasi sedinta cu colecistectomia efectuata mai ales pe cale laparoscopica (asa-numita tehnica bipolara sau procedeu "rendez-vous"); actual se prefera efectuarea manevrelor endoscopice cu 24-48 ore inainte de colecistectomie, sub antibioticoterapie si sedare (midazolam). Calea endoscopica este singura metoda neconventionala care, pe langa dezobstructie, realizeaza si un gest operator tipic (sfincterotomia oddiana).

Dezobstructia laparoscopica se realizeaza in acelasi timp operator cu colecistectomia; este mai laborioasa si relativ nesigura; abordul coledocului se poate realiza transcistic dupa dilatatie progresiva care sa permita angajarea unei sonde Dormia, sau prin coledocotomie cu utilizarea unui coledocoscop flexibil de 4 mm.

Dezobstructia radiologica se adreseaza bolnavilor la care chirurgia este contraindicata (insuficiente cardiovasculare grave, insuficiente respiratorii decompensate) si numai atunci cand dezobstructia endoscopica nu a fost posibila (stenoza piloro-duodenala, stomac rezecat tip Billroth II, papila necateterizabila, stenoza de coledoc terminal). Ea presupune abordarea percutana transhepatica a sistemului biliar si utilizeaza aceleasi metode de litotritie si litoextractie ca si in cazul tehnicilor endoscopice; in cazul calculilor voluminosi se utilizeaza si disolutia chimica cu monooctanoin. Calculii sunt abordati cu coledocoscoape speciale, dupa care sunt impinsi in duoden cu o sonda Fogarty sau Dormia. Dezobstructia este urmata de lasarea pe loc a unui dren coledocian transhepatic in scopul profilaxiei angiocolitei consecutive acestei manevre. Complicatiile survin in 3-10% din cazuri (procent mai mare decat in cazul dezobstructiei endoscopice).

Forma complexa a litiazei de CBP are indicatie absoluta de rezolvare pe cale chirurgicala deschisa. In afara acestei situatii, chirurgia clasica de dezobstructie a CBP mai este indicata in 3 mari circumstante:

- esec al dezobstructiei neconventionale;

- coexistenta cu o colecistita acuta (chirurgia laparoscopica este riscanta);

- esec al colecistectomiei laparoscopice;

in cazul ultimelor 2 circumstante, colecistectomia clasica poate fi precedata de o dezobstructie pe cale endoscopica.

Explorarea colangiografica pe cale endoscopica sau pe cale percutana transhepatica este cea care precizeaza tipul simplu sau complex al litiazei; criteriile colangiografice care certifica complexitatea unei litiaze sunt urmatoarele:

- calculi cu diametrul > 2 cm;

- impietruire coledociana (litiaza maligna, panlitiaza);

- litiaza intrahepatica;

- calcul blocat ampular (inclavat in papila);

- megacoledoc aton (diametru > 2 cm);

- dilatatie chistica a coledocului;

- litiaza coledociana recurenta;

- stricturi ale CBP, etc.

In cazul litiazei complexe sunt 3 mari obiective ce se cer a fi indeplinite: colecistectomia, dezobstructia biliara si restabilirea tranzitului biliar.

Laparotomia este o importanta etapa de diagnostic, explorarea intraoperatorie a cailor biliare si a blocului duodenobiliopancreatic avand rolul de a stabili cat mai exact sediul, intinderea si natura obstacolelor din aceasta regiune anatomica; CBP este evaluata macroscopic ca aspect exterior (dilatare coledociana > 8 mm, coledocita cu aspect "arterial" al coledocului) si continut. Explorarea de vizu si palpatorie a CBP nu poate garanta absenta calculilor (calculii intrahepatici si cei din coledocul terminal nu pot fi decelati palpatoriu), colangiografia intraoperatorie (transcistica sau transcoledociana) fiind obligatorie la pacientii cu risc de litiaza coledociana sau la cei cu litiaza confirmata (ea ofera o "harta" a prezentului biliar, aspectul putand fi diferit de cel obtinut la colangiografia endoscopica executata cu 24-48 de ore anterior operatiei).

Dupa interpretarea imaginilor colangiografice se trece la timpul de dezobstructie, acesta putand fi realizat in 3 maniere: transcistic (in caz de cistic larg, permitand un acces foarte facil la calculii situati in hepaticul comun), prin coledocotomie (cel mai frecvent, fiind numita si coledocolitotomie) sau prin sfincterotomie oddiana (in caz de calcul inclavat nemobilizabil, asociind o coledocotomie unei duodenotomii la nivelul D_II prin care se abordeaza papila). Coledocotomia reprezinta incizia peretelui anterior al coledocului in sectorul sau supraduodenal, de obicei in axul lung, pe o lungime de 10-15 mm; extragerea calculilor se face patrunzandu-se prin aceasta incizie cu pense speciale Desjardins, cu sonde cu cosulet metalic sau cu sonde Dormia. Se controleaza apoi cu Benique-uri de 4-5 mm libertatea coledocului terminal si a regiunii oddiene, atestata de trecerea instrumentului prin papila in duoden; in caz de blocare a instrumentului intr-un obstacol, coledocoscopia rigida sau flexibila permite la randul ei extractia calculilor, biopsierea tumorilor si verificarea imaginilor colangiografice suspecte. Calculii aflati in caile biliare intrahepatice se extrag cu sonda Dormia sau prin spalaturi sub jet puternic.

Toate manevrele de dezobstructie se termina obligatoriu prin verificarea coledocoscopica sau colangiografica a libertatii CBP si a pasajului bilioduodenal.

Dezobstructia CBP este urmata de timpul de restabilire a tranzitului biliodigestiv, aceasta putandu-se realiza in urmatoarele variante:

- drenaj biliar extern temporar al CBP, posibil de realizat in 3 moduri: transcistic, tip Kehr sau axial; indicat in caz de rezolvare pe cale deschisa a unei litiaze coledociene simple, respectiv in cazurile de litiaza complexa in care dezobstructia s-a realizat printr-o sfincterotomie oddiana; scopul lui este de a preveni si combate staza si infectia biliara, de a permite controlul colangiografic postoperator, ca si de a face posibil un eventual tratament local (disolutie chimica sau extractie a unor calculi reziduali);

- drenaj biliar intern prin efectuarea unei anastomoze bilio-digestive (anastomoza coledoco-duodenala latero-laterala sau anastomoza coledoco-jejunala pe ansa exclusa in Y la Roux): indicat in panlitiaze, stenoze coledociene supravateriene, pancreatita cefalica compresiva pe CBP, litiaza coledociana recidivata, sau in caz de dilatare coledociana la diametre > 18 mm.

Drenajul Kehr consta in aplicarea tubului in T imaginat de Kehr in 1897 (bratul scurt al T-ului se introduce in CBP iar piciorul T-ului se exteriorizeaza prin peretele abdominal) si constituie o "supapa de siguranta" in perioada postoperatorie cand

Kehr preparat

efectuarea coledocotomiei aspectul montajului coledocian cu tub Kehr

sfincterul Oddi e inchis, protejand sutura CBP si impiedicand cicatrizarea stenozanta a acesteia. Tubul Kehr se mentine 9-14 zile, timp in care sutura coledociana se cicatrizeaza; in ultimele zile tubul poate fi pensat progresiv pentru a testa permeabilitatea papilara, in penultima zi se face colangiografie de control pe Kehr, iar daca nu se descopera calculi reziduali urmeaza extragerea tubului dupa 24 ore prin simpla tractiune (datorita elasticitatii sale tubul iese din coledoc transformandu-se din T in Y, iar orificiul restant ca si traiectul tubului se vor inchide spontan). Drenajul axial presupune exteriorizarea transhepatoparietala a drenului endocoledocian. Drenajul transcistic e mai putin folosit.

Derivatiile biliodigestive realizeaza un by-pass intre segmentul biliar situat in amonte de un obstacol situat pe coledocul terminal ce nu poate fi indepartat si un segment digestiv reprezentat de duoden sau jejun; operatia standard este coledocoduodenotomia iar coledocojejunostomia reprezinta exceptia (rezervata doar litiazelor recidivante, litiazelor intrahepatice si chistului coledocian congenital, montajul alcatuit avand avantajul de a nu permite refluxul digestiv si alimentar in caile biliare, deci de a face imposibila aparitia angiocolitei de reflux). In coledocojejunostomia sau hepaticojejunostomia pe

ansa exclusa in Y la Roux prima ansa jeju-

nala este sectionata si ascensionata transme-

zocolic pana la coledoc sau canalul hepatic

comun cu care se anastomozeaza, tranzitul

digestiv fiind refacut printr-o entero-entero-

anastomoza la piciorul ansei; ansa ascensio-

nata este exclusa din tranzitul digestiv (cir-

cuitul alimentar), astfel incat refluxul alimen-

tar in caile biliare nu este posibil, iar peri-

staltismul ansei excluse evita conditiile de

staza; e considerata superioara coledoco-

duodenostomiei din toate punctele de vedere.

Trebuie mentionat faptul ca, in conditiile existentei icterului, inaintea practicarii uneia din tehnicile chirurgicale descrise, este necesara o scurta perioada de pregatire care consta in:

- corectarea tulburarilor de coagulare ce insotesc obstructia biliara (absorbtie alterata a vitaminelor liposolubile) prin administrare de 4-6 fiole de vit.K/zi;

- combaterea infectiei prin administrare de ampicilina, cefalosporine, gentamicina, metronidazol;

- corectarea eventualelor dezechilibre hidro-electrolitice;

- sustinerea functiei cardiace (cardiotonice la varstnici).