Boala de reflux gastroesofagian

Boala de reflux gastroesofagian

Definitie. Precizarea termenilor

Boala de reflux gastroesofagian( BRGE ) este definita fie prin prezenta manifestarilor clinice fie prin existenta modificarilor histopatologice datorate refluxului gastroesofagian. Se disting astfel doua grupe de pacienti dupa modul in care se exprima BRGE:

BRGE endoscopic negativa - pacientii prezinta simptome in absenta modificarilor endoscopice specifice( prezinta fie esofag normal fie eritem sau edem la nivelul mucoasei esofagului distal ).

BRGE endoscopic pozitiva sau esofagita de reflux- in acesta categorie indivizii prezinta leziuni ale mucoasei esofagiene evidente la endoscopie( eroziuni, ulcere, stenoze, esofag Barrett). Acest al doilea grup contabilizeaza numai 30-40% din toti bolnavii cu BRGE.

Epidemiologie

Desi recunoscuta ca una din cele mai frecvente patologii digestive, incidenta BRGE nu este cunoscuta cu exactitate deoarece exista multe cazuri asimptomatice si multe cu manifestari atipice. BRGE pare sa fie cea mai frecventa tulburare interesand tractul digestiv superior in tarile vestice unde se estimeaza ca 1 din 10 persoane prezinta simptomele tipice BRGE. Prevalenta BRGE endoscopic negativa pare sa fie de 55-81% din toti bolnavii cu BRGE. BRGE este egal prevalenta la ambele sexe dar esofagita este mai frecventa la barbati ( 2:1- 3:1) ca si esofagul Barrett ( 10:1). Toate formele de BRGE par mai frecvente la rasa alba fata de alte rase. Prevalenta prezinta mari diferente pe regiuni geografice, cu rate foarte mici in Asia si Africa dar inalte in America de Nord si Europa.

Patogenie

Exista un reflux gastroesofagian considerat fiziologic iar simptomele tipice BRGE apar cand toleranta epiteliului la agresiune este depasita. Faptul ca simptomele in BRGE sunt adesea intermitente sugereaza existenta unei balante intre factorii de agresiune si factorii de aparare ai mucoasei, echilibru perturbat in BRGE.

Factorul de agresiune asupra mucoasei esofagiene este reprezentat de fluidul refluat in esofag. Efectul sau nociv este realizat in principal prin ionul de hidrogen dar si prin pepsina, saruri biliare, tripsina, lisolecitina sau hiperosmolaritate.

Factorii de aparare a mucoasei sunt: integritatea jonctiunii esogastrice, clearence-ul acid esofagian si rezistenta tisulara. Pe langa acesti factori bine definiti se pare ca alti factori precum dieta, factori emotionali sau comportamentali joaca un rol in scaderea tolerantei epiteliului esofagian la reflux.

a) Integritatea jonctiunii esogastrice. Mecanismul fundamental in BRGE este reprezentat de tulburarile de motilitate ale esofagului care duc la expunerea epiteliului la secretia gastrica. Acest reflux gastroesofagian implica o afectare a functiei jonctiunii esogastrice si in particular a sfincterului esofagian inferior care joaca un rol foarte important in mecanismele antireflux. Integritatea functionala a jonctiunii este dependenta de mai multi factori: presiunea intrinseca a sfincterului esofagian inferior, presiunea extrinseca exercitata de diafragm la nivelul sfincterului esofagian inferior, localizarea intraabdominala a sfincterului esofagian inferior, ligamentul frenoesofagian, unghiul ascutit intre esofagul distal si stomac ( care are o functie de valva antireflux). Mecanismele principale care genereaza incompetenta sfincterului esofagian inferior sunt: relaxarile tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior fara leziuni anatomice, scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior, leziuni organice ale jonctiunii esogastrice (de exemplu hernia hiatala). Relaxarile tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior reprezinta mecanismul dominant care permite refluxul gastroesofagian. Ele sunt produse printr-un reflex vagovagal initiat de distensia gastrica prin intermediul mecanoreceptorilor subcardiali si devin mai frecvente de exemplu in hernia hiatala sau in cazul evacuarii gastrice intarziate. Intarzierea evacuarii gastrice creste gradientul de presiune esogastric, creste volumul gastric si creste secretia gastrica acida.

Mecanismele patogenice mentionate pot fi influentate de diversi factori in modul prezentat in tabelul A.

TABEL :Factori care pot modifica competenta functionala a sfincterului esofagian inferior

b) Clearence-ul acid esofagian- reprezinta timpul cat mucoasa esofagiana ramane la pH<4 dupa un episod de reflux. Este in relatie mai degraba cu titrarea acidului de catre saliva inghitita sau de catre secretia esofagiana alcalina( mai putin) decat cu evacuarea esofagiana prin gravitatie sau peristaltica.

c) Rezistenta tisulara a mucoasei esofagiene la injuria acida implica urmatoarele mecanisme:

1. preepiteliale( rol minor)-reprezentate de stratul de mucus, pelicula de apa de la suprafata celulei si concentratia de ioni de bicarbonat de la suprafata celulei.

2. epiteliale- reprezentate de barierele anatomice( membranele celulare, jonctiunile intercelulare) si barierele functionale( secretia de bicarbonat a glandelor submucoase, specializarea functionala a epiteliului in a neutraliza ionii de hidrogen in citoplasma celulei si in matricea glicoproteica a spatiului intercelular);

3. postepiteliale- reprezentate de fluxul sanghin crescut la nivelul epiteliului.

Cateva conditii fiziologice sau patologice par a fi frecvent asociate cu BRGE, prin influentarea in diverse moduri a verigilor fiziopatologice descrise mai sus: sarcina ( 50-80 % din gravide prezinta pirozis), sclerodermia, sindromul Sj gren, gastropareza diabetica, pseudoocluzia intestinala, bolile de collagen, sindromul Zollinger-Ellison.

Legatura cauzala intre BRGE si utilizarea AINS nu este bine stabilita, aceste medicamente parand a se corela mai degraba cu aparitia stenozelor peptice.

In ceea ce priveste infectia cu Helicobacter Pilory ( H.p), pacientii cu BRGE si esofagita par sa aiba o incidenta redusa a prezentei bacteriei. De asemenea infectia cu H.p este asociata cu o scadere a prevalentei esofagului Barrett. Mai mult, dupa eradicarea H.p, incidenta BRGE si a esofagitei pare sa creasca. Prezenta H.p creste aparent eficienta terapiei specifice a BRGE si mentine remisiunea. Totusi eradicarea H.p la pacientii cu BRGE ramane o controversa avand in vedere implicarea certa a bacteriei in patogeneza ulcerului peptic si a neoplasmelor gastrice.

Tablou clinic

BRGE se poate releva prin simptome tipice cum sunt pirozisul si regurgitatia acida, prin simptome atipice ca anomalii dentare, sialoree, senzatia de globus, simptome laringiene (disfonie, raguseala), simptome pulmonare, durere toracica noncardiaca sau prin simptomele de alarma care sunt disfagia, odinofagia, scaderea ponderala, hemoragia digestiva superioara, anemia. Pirozisul, regurgitatia si disfagia sunt cele mai frecvente simptome ale BRGE. Intensitatea si frecventa simptomelor asociate cu BRGE nu se coreleaza cu gradul leziunilor mucoasei relevate endoscopic.

Trebuie retinut ca pirozis-ul este semnul cardinal al bolii de reflux. Atunci cand pacientul acuza acest simptom "sansa" ca patologia sa fie generata de esofagita de reflux este foarte mare. Pirozisul este prezent la cel putin 75 % din bolnavii cu BRGE, dar unii pacienti cu esofagita severa pot sa nu prezinte pirozis sau simtomul sa fie perceput intr-un mod minimal. Pirozis-ul este definit ca discomfort sau senzatie de arsura retrosternala care iradiaza ascendent de la nivelul epigastrului si poate fi perceputa inclusiv pana in regiunea cervicala. Apare cu intermitente, mai frecvent in prima ora dupa mese abundente, bogate in grasimi, la pozitionarea in decubit sau anteroflexie si este ameliorat de ingestia de antiacide. Posibilitatea absentei pirozisului la pacientii cu BRGE complicata (stenoze peptice, esofag Barrett) pare a fi explicata prin scaderea sensibilitatii mucoasei esofagiene la acid in cazul acestor bolnavi.

Regurgitatia acida reprezinta refluarea continutului esofagian sau gastric in faringe fara efort, fara greata sau contractur fara abdominala. Pacientul relateaza prezenta unui fluid acru sau amar in gura, uneori cu prezenta de alimente nedigerate. Poate fi provocata prin manevre care cresc presiunea intraabdominala, cum ar fi aplecarea inainte.

Disfagia este prezenta la mai mult de 30 % din bolnavii cu BRGE si reprezinta deglutitia dificila a bolusului alimentar. Poate releva un inel Schatzki, o stenoza peptica, o stenoza maligna( evolutia esofagului Barrett spre neoplasm esofagian), o alterare a motilitatii esofagului sau o simpla inflamatie a mucoasei ( ex. esofagita micotica). Poate de asemenea apare fara cauze evidente, secundar unor anomalii sensitive asociate cu progresia normala a bolusului alimentar.

Odinofagia este deglutitia dureroasa. Apare foarte rar in BRGE si este mai frecventa in cazul esofagitelor medicamentoase sau infectioase. Cand apare in BRGE se asociaza cel mai adesea cu prezenta ulcerului esofagian.

Alte simptome mai rare in BRGE pot fi: sialoreea ( declansata prin mecanism vagal de prezenta acidului in esofag), senzatia de globus ( nod in gat- care se dovedeste insa cel mai adesea o manifestare psihosomatica), laringita ( 4-10 % din laringite sunt asociate cu BRGE, astmul( s-a sugerat existenta unui reflex bronhoconstrictor initiat de iritatia esofagiana dar si microaspiratia- mecanismele nu sunt totusi stabilite cu certitudine), tusea( prezenta la 10-40 % din BRGE, mecanismul fiind reflex cu implicarea centrului tusei), durerea toracica( trebuie totdeauna excluse cauze cardiace!).

Explorari paraclinice

In fata unui pacient care se prezinta cu simptomele tipice ale BRGE necomplicata poate fi luata in considerare initierea terapiei empirice simptomatice folosita si ca test terapeutic pentru confirmarea diagnosticului. Aceasta abordare poate totusi subdiagnostica ulcerele peptice, neoplasmele sau metaplazia Barrett. De aceea explorari paraclinice suplimentare sunt indicate in urmatoarele situatii:

ineficienta terapiei empirice

prezenta simptomelor de alarma: disfagie, odinofagie, hemoragie digestiva superioara, scadere ponderala, anemie;

pacientii cu simptome cronice ( > 3 ani) si risc de dezvoltare a esofagului Barrett ( varsta peste 50 ani);

pacientii cu simptome atipice-pentru stabilirea diagnosticului;

pacientii cu BRGE endoscopic negative si simptome persistente;

A)        Endoscopia digestiva superioara

Endoscopia digestiva superioara trebuie utilizata ca prim test diagnostic in BRGE deoarece ofera atat posibilitati diagnostice cat si terapeutice( de exemplu in terapia complicatiilor BRGE, cum ar fi stenozele peptice unde se practica dilatari endoscopice). Totusi doar 30-40 % din pacientii cu BRGE prezinta leziuni endoscopice (esofagita) astfel ca sensibilitatea explorarii este mica dar specificitatea este mare ( 90-95% rezultate fals pozitive in special in cazul esofagitelor infectioase sau medicamentoase). Utilizarea endoscopiei cu magnificatie ( marirea campului endoscopic de peste 80 de ori) sau a cromoendoscopiei( coloratii intravitale cu solutie Lugol ) permite evidentierea unor modificari ale mucoasei esofagiene pe care endoscopia simpla le poate trece cu vederea.

Esofagita de reflux se stadializeaza endoscopic conform clasificarii Los Angeles:

Grad A- una sau mai multe eroziuni cu lungimea sub 5 mm care nu se extind intre pliurile mucoasei;

Grad B- una sau mai multe eroziuni cu lungimea peste 5 mm care nu se extind intre pliurile mucoasei(eroziunile nu conflueaza)

Grad C- eroziuni multiple, dintre care unele se extind intre pliurile mucoasei(confluente) dar nu depasesc 75% din circumferinta esofagului;

Grad D- eroziuni multiple unele extinse intre pliurile mucoasei cu confluenta lor in peste 75% din circumferinta esofagului.

Endoscopia digestiva superioara permite si prelevarea de biopsii in cazul pacientilor cu BRGE endoscopic pozitiva, utile in special pentru diagnosticarea esofagului Barrett.

Leziunile histologice tipice asociate cu prezenta esofagitei de reflux sunt:

hiperplazia stratului bazal al epiteliului care ajunge sa reprezinte peste 15% din grosimea totala a epiteliului;

alungirea papilelor care ajung sa reprezinte peste 66% din grosimea epiteliului.

Exista posibilitatea stratificarii modificarilor histologice in functie de severitatea lor in esofagita de reflux:

a)          modificari histologice blande:

hiperplazia stratului bazal al epiteliului;

alungirea papilelor;

cresterea numarului de mitoze celulare epiteliale;

modificari vasculare: vase dilatate sau lacuri vasculare la varful papilelor

balonizarea celulelor epiteliale;

marirea spatiilor intercelulare;

b)          modificari histologice severe:

eroziuni si ulceratii epiteliale;

infiltrat inflamator in mucoasa

infiltrare a mucoasei cu PMN si/sau eozinofile;

Pacientii cu BRGE pot necesita explorari diagnostice suplimentare, altele decat endoscopia digestive superioara, in cazul prezentei simptomelor atipice pentru a stabili relatia acestora cu BRGE sau in cazul esecului terapiei pentru a stabili cauzele acestuia. Se pot utiliza astfel:

B)        Testul de provocare Bernstein

Sensibilitatea acestuia in prezenta simptomelor este de 42-100% dar scade la 7-27% la pacientii cu simptome atipice, in timp ce sensibilitatea in ambele cazuri variaza intre 50-100 %. Astfel testul pozitiv are o inalta valoare predictiva in timp ce un rezultat negative nu poate exclude BRGE.

Testul determina sensibilitatea mucoasei esofagiene la acid incercand sa reproduca simptomele BRGE prin instilarea in esofag printr-o sonda nazoesofagiana initial de solutie salina neutra apoi de solutie HCl 0,1 N cu debitul de 100-120 picaturi /minut timp de 5-10 minute. Aparitia simptomelor de reflux caracteristice in urmatoarele 30 minute dupa administrarea solutiei acide impune reinstilarea de solutie saline care ar trebui sa duca la disparitia simptomelor. Un test pozitiv este definit de aparitia simptomatologiei caracteristice de reflux la instilarea acidului si de disparitia lor la perfuzarea de solutie salina.

Desi testul Bernstein este amintit in toate manualele medicale, utilizarea lui in practica rara, rezervata doar pentru cazuri speciale.

C)        pH metria esofagiana

Este utilizata pentru cuantificarea prezentei refluxului gastroesofagian si pentru corelarea acestuia cu aparitia simptomelor BRGE. Nu este indicata de rutina dar poate fi utilizata la pacientii BRGE endoscopic negativa dar cu simptome persistente / rezistente la tratament, la pacientii cu durere toracica non-cardiaca, la cei cu manifestari respiratorii asociate BRGE precum si perioperator atat pentru diagnosticarea refluxului gastroesofagian preoperator cat si pentru evaluarea pacientilor cu simptome persistente postoperator.

Metoda utilizeaza plasarea nazoesofagiana a unui senzor la 5 cm de sfincterul esofagian inferior(identificat manometric). Pacientul isi urmeaza apoi activitatile obisnuite si noteaza intr-un jurnal momentele aparitei simptomelor. Episoadele de expunere a esofagului la acid sunt definite prin scaderea pH-ului sub 4. Senzorul este conectat la un minicomputer care inregistreaza numarul total al episoadelor de reflux, numarul total al acelora care dureaza peste 5 minute, durata celui mai lung episod si durata totala a expunerii esofagului la un pH<4. Astazi este posibila accesarea datelor culese de senzorul esofagian prin telemetrie, fara a mai fi necesara mentinerea sondei nazogastrice. Raportarea rezultatelor este posibila ca:

analiza globala, prin exprimarea procentuala a timpului din 24 ore in care pH-ul a fost sub 4. Valori patologice sunt considerate peste 10,5%in ortostatism si 6% in clinostatism. Totusi nu exista un criteriu bine stabilit care sa identifice pacientii cu BRGE tinand seama ca aparitia simptomelor este inalt dependenta si de sensibilitatea la acid a mucoasei.

analiza asocierii dintre refluxul esofagian si simptomatologie.

O valoare normala a expunerii esofagului la acid se obtine la 25% din pacientii cu esofagita si la 30% din cei cu BRGE endoscopic negative, ceea ce confera metodei o sensibilitate mica. Mai mult, nu toate episoadele de reflux sunt corelate cu prezenta simptomelor.

D)        Manometria esofagiana

Are o utilitate minima in diagnosticarea BRGE fiind utilizata pentru plasarea corecta a senzorului pentru pH metrie sau preoperator pentru excluderea tulburarilor severe ale motilitatii esofagiene si pentru stabilirea tipului de interventie functie de evaluarea peristalticii. In mod normal presiunea de repaus la nivelul sfincterului esofagian inferior este de 20-25 mm Hg, iar o presiune sub 6 mm Hg se asociaza cu prezenta BRGE.

E)         Examenul radiologic

Este utilizat pentru evaluarea complicatiilor BRGE-stenozele esofagiene. De notat ca descoperiri radiologice cum ar fi refluxul gastroesofagian sau hernia hiatala nu pot pune singure diagnosticul de BRGE data fiind asocierea inconstanta intre aceste entitati.

Diagnostic diferential

Trebuie retinut ca un pacient care prezinta pirozis are o mare "sansa" sa aiba BRGE, cu alte cuvinte acest simtom este relativ specific pentru aceasta afectiune. Totusi in fata unui pacient care se prezinta cu simptome sugestive pentru BRGE trebuie luata in considerare si posibilitatea existentei altor entitati nosologice. In primul rand in fata unei dureri toracice trebuie exclusa o boala coronariana care poate evolua spre complicatii grave cand nu este recunoscuta ( ECG, test de efort, coronarografie etc). Exista apoi alte afectari ale esofagului cum sunt esofagitele infectioase sau medicamentoase (mai ales dupa administrarea de Fosamax sau Doxiciclina) care au insa un aspect endoscopic diferit si asociaza disfagia mai frecvent ca BRGE. Alte patologii digestive precum dispepsia, tulburarile motorii esofagiene, gastritele, ulcerul peptic sau afectiunile biliare pot evolua cu simptome asemanatoare BRGE- diagnosticul de certitudine este de obicei stabilit prin endoscopie digestiva superioara, studii radiologice ale motilitatii esofagiene sau ecografie abdominala.

Evolutie si complicatii

BRGE este o afectiune cronica cu prognostic favorabil care determina rareori complicatii vitale dar a carei evolutie este grevata de posibilitatea recaderilor dupa tratament. Prezentarea la medic se face de obicei la 1-3 ani de la debutul simptomelor. Recaderile dupa tratament sunt consemnate la pana la 80 % din cazuri, cel mai frecvent in primele 3 luni, riscul depinzand de severitatea esofagitei initiale.

Complicatii ale BRGE sunt: stenozele peptice ( la circa 8-20% din pacientii cu esofagita), ulcerul esofagian ( prevalenta 5%) in timp ce hemoragia semnificativa este rara( sub 2 %) iar perforatia este exceptionala. Frecventa complicatiilor este astazi in scadere odata cu disponibilitatea terapiei cu inhibitori de pompa de protoni.

Stenozele esofagiene au o evolutie progresiva si indelungata si se releva clinic prin disfagie initial pentru solide, apoi si pentru lichide. Disfagia apare atunci cand lumenul esofagian restant este mai mic de 13 mm. Extinderea axiala a stenozei se poate determina radiologic la examenul cu substanta de contrast administrata per os. Trebuie intotdeauna luata in considerare diferentierea acestor stenoze peptice de cele maligne (endoscopie cu biopsie si examen histopatologic), postcaustice, postradioterapie locoregionala sau postmedicamentoase. Abordarea stenozelor peptice se face initial prin dilatari endoscopice progresive cu bujii Savary sau balon, asociate cu terapie medicamentoasa cu inhibitori de pompa de protoni. Interventia chirurgicala poate fi necesara in cazul stenzelor care se refac rapid dupa dilatari repetate, la pacienti fara comorbiditati semnificative.

Tratament

Tratamentul BRGE are ca obiective influentarea simptomelor care afecteaza calitatea vietii si prevenirea complicatiilor.

Mijloacele terapeutice sunt: modificarea stilului de viata (masuri igienodietetice), tratamentul medicamentos si tratamentul chirurgical.

Modificarea stilului de viata

Modificarea stilului de viata trebuie indicata initial la toti pacientii cu BRGE, ea constituind insa o solutie adjuvanta altor metode terapeutice si care nu este eficienta singura decat in cazurile de BRGE usoara. Include masuri igienodietetice ale caror rezultate nu au fost insǎ indeajuns probate de studiile clinice. Se incearca modificarea factorilor comportamentali care influenteaza mecanismele de aparare ale mucoasei esofagiene, asa cum au fost ei prezentati anterior in tabelul A.

Vor fi indicate in principal: ridicarea capului patului cu 2-3 perne, evitarea clinostatismului postprandial pentru 3 ore, evitarea corsetelor stranse, scaderea in greutate, reducerea volumului meselor, oprirea fumatului si a consumului de alcool. Anumite alimente pot agrava simptomatologia BRGE si vor fi evitate: grasimile, ciocolata, cafeaua, ceaiul negru, cola, menta, sucurile de citrice sau tomate, condimentele. Unele medicamente vor fi pe cat posibil inlocuite: anticolinergicele, diazepamul, teofilina, narcoticele, blocantele canalelor de calciu, preparatele progesteronice, agonistii receptorilor beta adrenergici, blocantele receptorilor alfa adrenergici.

Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos este piesa de baza pentru acest tip de patologie. Inainte chiar sa ceara un sfat medical calificat pacientii isi autoadministreaza medicatie citoprotectore, alcalinizante sau inhibitori de receptori H2, in doze empirice care au un efect evident dar limitat. Desi la ora actuala tratamentul cu IPP reduce aproape pana la zero simptomele trebuie recunoscut ca are si o mare deficienta: efectul suspensiv. Cu alte cuvinte atunci cand medicatia se intrerupe, simptomele revin repede, uneori chiar dupa un model rebound. Rareori, doar in cazul in care leziunile sunt minime, sau atunci cand sunt ameliorati factori de risc alimentari, de mod de viata, sau obezitatea simptomele nu au recurenta.

Asa cum a fost mentionat anterior, pacientii care prezinta simptome tipice ale BRGE necomplicata pot beneficia initial de un tratament empiric care va controla manifestarile clinice si va confirma diagnosticul. Acesta cuprinde: modificarea stilului de viata si administrarea la nevoie de antiacide(exemplu alginatele) sau blocanti ai receptorilor histaminici H2 ( H2 RA). Antiacidele sunt preferate pentru rapiditatea instalarii raspunsului terapeutic in timp ce H2RA ofera avantajul unei durate mai lungi a persistentei efectului ( pana la 10 ore) si sunt utile mai ales inaintea unor activitati care pot duce la exacerbarea manifestarilor BRGE ( ex. anumite activitati fizice, mese copioase).

Ineficienta terapiei empirice face necesara initierea terapiei de atac urmata de terapia de intretinere.

Terapia de atac a BRGE are ca obiectiv obtinerea unui pH gastric de peste 4 pe perioadele cand refluxul se produce cel mai probabil. Exista doua modalitati de conducere a acestei terapii: terapia progresiva( "step-up") si regresiva( "step-down")- ultima fiiind cea preferata astazi.

Tratamentul antisecretor "step-up" incepe cu administrarea blocantilor de receptori H2 ( H2RA) la doze standard antiulceroase. In cazul persistentei simptomelor se dubleaza doza de H2RA sau se introduc doze standard de inhibitori de pompa de protoni. Daca manifestarile nu sunt controlate se indica endoscopia digestiva superioara pentru stabilirea diagnosticului de certitudine al BRGE si excluderea complicatiilor. Ulterior se dubleaza doza de IPP. Esecul terapiei in acest moment face necesara efectuarea pH metriei esofagiene pentru stabilirea corelatiei intre simptome si refluxul acid.

Tratamentul antisecretor "step-down" incepe cu administarea de IPP in doze standard. Daca simptomatologia este ameliorata acestia sunt inlocuiti cu H2RA. Daca dozele initiale de IPP nu sunt eficiente se utilizeaza doza dubla de IPP si se efectueaza endoscopia digestive superioara.

Tabel B- Terapia in trepte a pacientilor cu BRGE

Tabel C- Avantajele si dezavantajele terapiei " step-up"/"step- down"

Evaluarea endoscopica a pacientilor cu BRGE si diagnosticarea prezentei/ absentei esofagitei si gradarea acesteia poate conduce strategia terapeutica dupa cum urmeaza:

tratamentul pacientilor cu esofagita blanda ( Los Angeles A sau B) va avea ca obiectiv ameliorarea simptomelor. Se vor administra IPP in doze standard timp de 8 saptamani sau H2RA cu prokinetice. Nu este necesara efectuarea unei endoscopii de control.

tratamentul pacientilor cu esofagita severa ( Los Angeles C sau D) va avea ca scop cicatrizarea leziunilor si prevenirea complicatiilor. Se administreaza initial IPP in doze standard 8 saptamani cu posibilitatea dublarii dozelor in cazul persistentei simptomelor. Este obligatorie efectuarea endoscopiei de control.

in cazul BRGE endoscopic negativa terapia se va axa pe controlul simptomelor. Se vor administra IPP doze standard timp de 4 saptamani sau H2RA cu prokinetice.

Medicatia antisecretorie reprezinta principala modalitate terapeutica a BRGE. Este reprezentata de antagonistii receptorilor histaminici H2 (H2RA)- 4 reprezentanti( Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina) si de inhibitorii pompei de protoni (IPP)- 5 reprezentanti ( Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol).

H2RA inhiba secretia gastrica in special in conditii bazale (post) si in timpul somnului. Eficienta lor este limitata de dezvoltarea rapida a tahifilaxiei. S-a demonstrat un beneficiu terapeutic al tuturor H2RA comparativ cu placebo in vindecarea esofagitei, indiferent de severitatea acesteia sau de dozele administrate.

IPP inhiba secretia gastrica mult mai eficient decat H2RA actionand la nivelul caii finale a secretiei ionului H+. Ei influenteaza numai forma activata a pompei H+/K+ ATP-aza. De aceea IPP trebuie administrati cu 15-30 minute inainte de mese. IPP nu dezvolta tahifilaxie dar poate apare rebound hipersecretor la intreruperea administrarii datorita hipergastrinemiei secundare. Exista o relatie de directa proportionalitate intre beneficiul terapeutic al IPP si severitatea esofagitei sau doza/ potenta IPP administrat. Studiile au demonstrat de asemenea o variabilitatea individuala considerabila a gradului de supresie a aciditatii de catre IPP. Medicatia prokinetica urmareste influentarea farmacologica a tulburarilor motorii implicate in patogenia BRGE. Studiile clinice au aratat ca aceste medicamente modifica putin motilitatea esofagiana dar sunt reponsabile de efecte adverse semnificative.

Metoclopramidul este un agent antidopaminergic, antagonist al receptorilor 5HT3 (5hidroxitriptamina), agonist al receptorilor 5HT4 si colinergic. Studiile recente nu au demonstrat un beneficiu al administrarii sale singur sau asociat H2RA fata de administrarea H2RA singuri in BRGE. Reactiile adverse sunt relative frecvente, pana la 25% din pacienti prezentand tremor, iritabilitate, somnolenta sau reactii extrapiramidale.

Domperidonul (Motilium) blocheaza receptorii dopaminergici dar spre deosebire de Metoclopramid traverseaza putin bariera hematoencefalica si de aceea are putine efecte adverse nervos centrale.

Tabel D- Terapia antiacida, antisecretorie si prokinetica in BRGE

Tratamentul de intretinere al BRGE. Dat fiind ca BRGE reprezinta o afectiune cronica cu o rata inalta a prevalentei recaderilor dupa tratamentul initial, este de obicei necesara instituirea unei terapii de intretinere de lunga durata care sa controleze simptomatologia si sa previna complicatiile. 20% dintre pacientii cu BRGE (in special cei cu BRGE endoscopic negativa) necesita pe termen lung numai modificarea stilului de viata si antiacide administrate la nevoie. Totusi majoritatea pacientilor vor necesita IPP in doza standard sau crescute. Tratamentul de intretinere necesita de obicei aceleasi doze dovedite eficiente in tratamentul de atac al esofagitei. Pacientii care necesita terapie de intretinere trebuie sa efectueze periodic endoscopie digestiva superioara pentru diagnosticarea sindromului Barrett.

Tratamentul chirurgical antireflux

Interventiile chirurgicale antireflux pot utiliza tehnici laparoscopice (preferate astazi) sau clasice. Cele mai utilizate procedee sunt fundoplicatura Nissen laparoscopica (360 grade) si fundoplicatura Toupet (270 grade).

Stabilirea indicatiei chirurgicale la pacientii cu BRGE poate fi o decizie dificila deoarece datele care compara rezultatele chirurgiei antireflux cu utilizarea IPP pe termen lung nu au condus la stabilirea unui consens. Argumente in favoarea unei solutii operatorii pentru BRGE pot fi:

esecul terapiei medicamentoase cu persistenta esofagitei cu simptome tipice

pacientii tineri cu complianta redusa sau intoleranta la tratamentul medical

simptome persistente legate de regurgitatii- laringita, astm, pneumonie de aspiratie.

Contraindicatiile tratamentului chirurgical:

pacienti varstnici cu comorbiditati multiple;

persistenta simptomelor la pacienti la care nu se poate demonstra existenta refluxului.

pacientii la care simptomele functionale de tipul balonarilor domina tabloul clinic. Acestea se pot agrava dupa realizarea unei fundoplicaturi;

pacientii cu afectarea severa a peristalticii esofagiene. Acestia pot dezvolta disfagie severa postoperator.

Rata de succes a chirurgiei antireflux este de 85%, cu o recurenta a simptomatologiei tipice la pana la 10% din cazuri si o morbiditate de 2-8%. Complicatiile principale ale fundoplicaturii sunt reprezentate de disfagie, senzatie de balonare sau flatulenta care pot afecta semnificativ calitatea vietii. Mortalitatea posteoperatorie este sub 1 %.

In ceea ce priveste preventia cancerului esofagian, studiile nu au aratat o scadere a mortalitatii prin acest tip de neoplazie dupa fundoplicatura.

Esofagul Barrett

Definitie

Esofagul Barrett (EB) (sinonime: sindrom Barrett, endobrahiesofagul) se defineste pe criterii histopatologice prin prezenta epiteliului intestinal specializat la nivelul esofagului (metaplazie intestinala a epiteliului esofagian). Actual definitia nu cuprinde localizarea sau intinderea zonei de metaplazie.

Importanta practica a diagnosticarii esofagului Barrett rezida in caracterul sau de leziune premaligna, cu evolutie posibila spre adenocarcinom esofagian. Incidenta anualaa a adenocarcinomului esofagian dezvoltat pe esofag Barrett este de 0,5%.

Epidemiologie

Prevalenta esofagului Barrett raportata de studiile endoscopice este de 50/100.000 dar studiile necroptice arata o prevalenta de 376/100.000. Cel mai frecvent afectate sunt grupa de varsta 55-65 de ani, sexul masculin ( raportul barbati/femei este de 10:1) si rasa alba fata de rasa afroamericana ( 10:1).

Patogenie

Cauza aparitiei esofagului Barrett nu se cunoaste cu exactitate. Foarte rar esofagul Barrett poate fi de natura congenitala. Conditia patologica cel mai frecvent asociata cu prezenta esofagului Barrett este boala de reflux gastroesofagian( metaplazia intestinala fiind intalnita la 12% din pacientii cu BRGE). Durata si severitatea refluxului gastroesofagian cresc riscul de dezvoltare a esofagului Barrett. Este de presupus ca un rol patogenic important il are expunderea excesiva a esofagului la acid. Studiile manometrice au demonstrat la acesti bolnavi o presiune scazuta la nivelul sfincterului esofagian inferior si alte tulburari de motilitate similare celor descrise in cazul pacientilor cu BRGE si esofagita severa. Totusi, faptul ca nu toti pacientii cu BRGE si esofagita severa dezvolta metaplazie Barrett sugereaza implicarea si a altor factori determinanti si foarte probabil a unei susceptibilitati genetice.

Diagnosticul esofagului Barrett

Diagnosticul de certitudine al esofagului Barrett este dat de examenul histopatologic al pieselor de biopsie din mucoasa esofagiana iar datele clinice sau endoscopice pot furniza doar suspiciuni diagnostice.

Prezentarea clinica

Manifestarile clinice ale pacientilor cu esofag Barrett nu difera esential de cele ale pacientilor cu boala de reflux gastroesofagian. In aproximativ 33% din cazuri boala poate evolua asimptomatic. Diagnosticul se pune la momentul aparitiei complicatiilor ( stenoze, ulcere, neoplasm) in 10-20% din cazuri anterior asimptomatice. Procentul relativ mare de bolnavi asimptomatici ar putea fi explicat de scaderea sensibilitatii la acid a epiteliului metaplazic.

Aspecte endoscopice

Riscul de aparitie a metaplaziei intestinale face ca efectuarea unei endoscopii digestive superioare cu prelevare de biopsii sa fie indicata la urmatorii pacienti cu BRGE:

pacientii cu modificari endoscopice sugestive pentru sindromul Barrett;

pacientii cu simptome tipice ale BRGE de lunga durata si care au varsta peste 50 ani;

esofagita peptica complicate cu stenoze sau ulcere esofagiene;

pacientii cu BRGE si sclerodermie;

pacientii cu rude de gradul I la care s-a diagnosticat metaplazia Barrett.

Pantru identificarea corecta a esofagului Barrett se impune precizarea anumitor repere endoscopice vizibile la esofagoscopie:

jonctiunea scuamocolumnara ( linia Z) este zona de granita intre mucoasa pluristratificata esofagiana de culoare roz-albicioasa si mucoasa columnara gastrica de culoare rosie;

jonctiunea esogastrica este reprezentata de extremitatea proximala a pliurilor gastrice si corespunde sfincterului esofagian inferior.

Lipsa de suprapunere anatomica a celor 2 repere ridica suspiciunea endoscopica de esofag Barrett.

Prezenta metaplaziei intestinale a epiteliului esofagian este posibila in urmatoarele variante decelabile endoscopic:

esofag Barrett lung- linia Z se extinde la peste 3 cm proximal de jonctiunea esogastrica..

esofag Barrett scurt- linia Z se extinde la mai putin de 3 cm proximal de jonctiunea esogastrica

Esofagul Barrett lung poate prezenta clasic mai multe aspecte endoscopice:

esofag Barrett circular- linia Z apare ascensionata circumferential la peste 3 cm de jonctiunea esogastrica;

esofag Barrett insular- insule de mucoasa hiperemica deasupra liniei Z;

esofag Barrett "in flacara"- prelungiri proximale ale liniei Z la peste 3 cm de jonctiunea esogastrica.

Studiile clinice au aratat ca potentialul malign al esofagului Barrett scurt este mai redus fata de cel al esofagului Barrett lung.

Recunoasterea endoscopica al esofagului Barrett poate fi dificila, tipul de esofag Barrett scurt fiind frecvent nediagnosticat. Alte patologii descoperite endoscopic precum eroziunile esofagiene pot fi gresit interpretate ca esofag Barrett. Tehnici endoscopice speciale ( cromoendoscopie) care utilizeaza coloratii intravitale (coloratie Lugol, albastru de toluidina, albastru de metilen, indigo carmin) pot creste acuratetea identificarii leziunilor suspecte care vor fi biopsiate.

Examenul histopatologic

Examinarea microscopia a pieselor de biopsie prelevate endoscopic furnizeaza diagnosticul de certitudine al esofagului Barrett in cazul identificarii metaplaziei intestinale. Evidentierea celulelor caliciforme pe fragmentele tisulare examinate poate facilita diagnosticul, aceste celule neintalnindu-se la nivelul epiteliului esofagian sau gastric la persoanele sanatoase.  

Evolutia metaplaziei Barrett catre neoplasmul esofagian se realizeaza dupa secventa metaplazie intestinala-displazie-adenocarcinom.

Displazia reprezinta o stare premaligna aparuta pe fondul metaplaziei intestinale de care se diferentiaza prin anomalii citologice si arhitecturale. Ea se intalneste la 5-10% din bolnavii cu esofag Barrett. Clasificarea displaziei se face pe criterii histopatologice de la usoara (tipul 1 sau de grad scazut) la severa (tipul 2 sau de grad inalt, considerata ca si cancer in situ), asa cum este prezentat in tabelul E.

Tabel E-Clasificarea displaziei asociata metaplaziei Barrett

Perioada de evolutie a diplaziei de grad inalt catre adenocarcinomul esofagian nu este bine stabilita iar unele studii indica posibilitatea dezvoltarii neoplasmului esofagian direct din focarele de displazie de grad scazut. Pe de alta parte nu toate displaziile severe progreseaza catre neoplazie. Totusi, pe piesele de esofagectomie s-a dovedit ca displazia de grad inalt poate coexista cu cancerul nediagnosticat bioptic in pana la 47% din cazuri.

Transformarea maligna a esofagului Barrett poate fi surprinsa si prin studii de flowcitometrie care identifica aneuploidia sau de studii citogenetice care determina prezenta genei p53, asociata cu dezvoltarea adenocarcinomului. Aceste metode diagnostice au insa o sensibilitate limitata si nu sunt utilizate de rutina in practica.

Tratamentul esofagului Barrett

Metodele terapeutice utile in cazul pacientilor cu esofag Barrett cuprind: tratamentul medicamentos cu inhibitori de pompa de protoni, tratamentul chirurgical al BRGE, esofagectomia si ablatia endoscopica. Nu s-a demonstrat ca terapia medicamentoasa sau chirurgia refluxului gastroesofagian pot determina regresia metaplaziei intestinale sau preveni dezvoltarea adenocarcinomului esofagian. Obiectivul terapiei antireflux este controlul manifestrailor clinice, vindecarea esofagitei si prevenirea complicatiilor. Pacientii asimptomatici nu vor necesita prin urmare tratament antireflux.

Tratamentul medicamentos necesita de obicei doze mai mari de IPP si perioade de administrare mai lungi fata de cele utilizate la alti pacienti cu boala de reflux.

Tratamentul chirurgical antireflux este indicat la pacientii la care tratamentul medicamentos nu controleaza simptomele, la unii pacienti cu complicatii peptice sau la cei cu ablatie endoscopica a metaplaziei Barrett in antecedente la care refluxul nu poate fi controlat.

Rezectia esofagiana este indicata in cazul displaziei de grad inalt sau in cazul adenocarcinomului esofagian, la pacientii cu risc chirurgical scazut (prin comorbiditati asociate). Are o morbiditate semnificativa pe termen scurt si o mortalitate de 3-10%.

Strategiile alternative rezectiei esofagiene In cazul pacientilor cu displazie severa si risc chirurgical crescut (varstnici cu comorbiditati asociate) cuprind: supravegherea endoscopica periodica la 3 luni pentru surprinderea focarelor de neoplasm esofagian si ablatia endoscopica.

Ablatia endoscopica implica indepartarea endosocopica a tesutului displazic asociata cu tratamentul agresiv cu IPP. Scopul este obtinerea reepitelizarii cu epiteliu scuamos pluristratificat. Metodele de ablatie endoscopica includ:

ablatia termica prin electrocoagulare multipolara, coagulare cu plasma-argon sau coagulare laser. Necesita sedinte multiple de terapie si se pot complica cu perforatii.

terapia fotodinamica care genereaza necroza tesutului displazic dupa impregnarea prealabila cu un agent fotosensibilizant. Se poate complica cu stenoze.

rezectia endoscopica mucosala a leziunilor supradenivelate este utilizata si pentru terapia cancerului esofagian precoce, la pacientii care se afla in afara indicatiei chirurgicale.

Protocolul de supraveghere a pacientilor cu sindrom Barrett

Avand in vedere ca evolutia metaplaziei Barrett catre neoplasm esofagian nu pare sa poata fi influentata de terapia antireflux, se impune supravegherea endoscopica si bioptica periodica. Obiectivul acestui screening este detectarea diferitelor grade de displazie, diagnosticul precoce al adenocarcinomului esofagian, cu modificarea atitudinii terapeutice in consecinta si in final,  reducerea mortalitatii prin adenocarcinom esofagian.