ASISTENT MEDICAL

 

INtroducere

Avortul reprezinta entitatea nosologica din patologia obstetricala, pe cat de simplista, in aparenta, pe atat de complexa ca delimitare si importanta practica: conotatie clinico-biologica variata (intrerupere intempestiva a cursului normal al unei sarcini, esec al reproducerii umane, .), problema medico-sociala prin prisma status-lui economic, al gradului de cultura si civilizatie, aspect confesional-religios, de legislatie, si nu in ultimul rand, ca apanaj al nivelului de asistenta medicala, al tipului de obstretica-ginecologie practicat.

In acest context, avortul poate fi spontan sau provocat, de etiologie multifactoriala, obisnuit sau complicat, liber consimtit sau terapeutic, in trimestrul I sau II de sarcina, intr-un timp, doi sau trei timpi.

Avortul - reprezinta intreruperea sarcinii inainte ca produsul de conceptie sa fi atins un grad de maturitate suficienta care sa-i permita dezvoltarea autonoma (dupa intreruperea conexiunilor sale cu organismul mamei).

Avortul - mai poate fi definit ca intreruperea sarcinii in primele 28 de saptamani de gestatie (6 luni sau 180 zile) sau expulzia produsului de conceptie (fat) a carui greutate este mai mica de 1000g, iar lungimea este sub 35 cm.

Ultimele doua sunt criteriile legale (criteriul ponderal si al lungimii fatului), utilizate in prezent in tara noastra, pentru a delimita nasterea de avort.

Orice sarcina diagnosticata in primele sale saptamani de evolutie comporta riscul teoretic, de 15-20%, de a se solda cu avort spontan. Riscul este mai mare daca femeia a avut avorturi in antecedente. Riscul de recidiva creste cu numarul avorturilor spontane (10% pentru prima sarcina, 25% pentru a doua sarcina (daca primul a fost spontan), 35% pentru a treia (daca primele doua au fost avorturi spontane). Riscul repetarii avorturilor creste progresiv cu numarul de avorturi spontane din antecedentele femeii. Daca femeia a mai prezentat alte trei avorturi spontane anterior, riscul ca sarcina sa se soldeze tot cu avort este de 32-47%.

In avortul spontan prognosticul imediat este bun, in conditiile unei conduite corecte si in absenta complicatiilor. Prognosticul tardiv functional apare mai nuantat.

Adeseori, avortul precoce este de cauza genetica. Ouale al caror bagaj genetic este anormal, sunt expulzate in cea mai mare parte, acest fenomen aparand ca un mijloc de protectie a speciei. Riscul recurentei anomaliilor genetice aleatorii este, in astfel de cazuri, mic. Prognosticul in avortul habitual este insa rezervat, in circumstantele unei cauze netratabile sau dificil de tratat, sau daca nu poate fi identificata cauza bolii abortive. Prognosticul avortului repetat este rezervat, si creste progresiv cu numarul de avorturi spontane din antecedentele femeii. Probleme terapeutice implica si cauzele imune ale avorturilor repetate.

Un prognostic favorabil comporta, in schimb, avorturile ce se datoreaza unor cauze materne locale si generale tratabile.

Interventia nursing in cazurile diagnosticate cu amenintare de avort sau cu iminenta de avort poate fi salutara.

Nursingul este un concept relativ nou in tara noastra, care a patruns de curand in practica medicala, dar se pare ca impactul asupra mentalitatii personalului medical este deja important, si ca sistemul medical va fi radical schimbat prin aparitia acestui domeniu in sistemul medical romanesc.

Nursingul presupune cunoasterea teoriilor nursing, a procesului de ingrijire, cu cele cinci etape ale sale: culegerea de date, analiza si interpretarea lor, stabilirea diagnosticelor nursing, realizarea interventiilor nursing si evaluarea rezultatelor nursing. Este deasemenea necesara cunoasterea principalelor semne si simptome ale bolii, a modului de abordare a pacientei in timpul efectuarii tratamentului, cunoasterea parametrilor care trebuie monitorizati.

Pacienta aflata in suferinta necesita compasiune, intelegere; de accea, nursa trebuie sa dea dovada de empatie, sa poarte discutii cu aceasta, pentru a identifica problemele sale, astfel incat sa poata castiga increderea pacientei.

Rolul nursei este acela de a se implica activ in procesul de ingrijire, prin stabilirea de diagnostice nursing, prin administrarea medicatiei, monitorizarea

efectelor tratamentului, ca si in procesul de educatie pentru sanatate, care este considerat un aspect esential al practicii nursing.

1.    Referitor la tema acestei lucrari, s-a dorit evidentierea importantei deosebite pe care o are nursingul in cazul pacientelor cu avorturi repetate, situatie cu implicatii foarte serioase, atat in ceea ce priveste echilibrul psihic al unei femei care trece printr-o situatie atat de frustranta, cat si implicatii medicale, medico-legale, financiare si sociale.

CAPITOLUL I

CLASIFICAREA AVORTURILOR

Dupa modalitatile de declansare, avorturile pot fi impartite in:

1. Avortul spontan - consta in intreruperea spontana, fara o interventie voluntara.

2. Avortul provocat - care poate fi la randul sau:

a.       Avort terapeutic - este avortul practicat din motive medicale care pun in pericol viata mamei, a produsului de conceptie sau din motive sociale prevazute de legi (viol, incest, etc.)

b.      Avort la cererea femeii - acesta se efectueaza in conditii de asepsie si antisepsie, de catre medici specialisti, in unitati dotate in acest scop, la cererea expresa a pacientei.

c.       Avortul delictual, ilegal sau criminal - este avortul care se efectueaza in general in conditii si cu metode empirice, punand de cele mai multe ori in pericol sanatatea si viata femeii.

In raport cu varsta sarcinii la care survine avortul poate fi:

-         avort precoce - este avortul care survine in primele 12 saptamani de gestatie

-         avort tardiv - este avortul ce survine intre 13 si 28 saptamani de gestatie

        Avortul precoce poate fi:

         Avort ovular - avortul ce survine pe parcursul primelor 4 saptamani de gestatie

         Avort embrionar - avortul ce survine intre 5-12 saptamani de gestatie

        Avortul spontan, in functie de numarul de avorturi poate fi:

         Avort unic - este considerat un accident, care survine intamplator

         Avort repetat - femeia prezinta in antecedente 2 sau mai multe avorturi ce alterneaza cu nasteri.

         Avort habitual - succesiunea a trei avorturi spontane, neintercalate de nasteri.

Boala abortiva include si avorturile repetate si pe cele habituale.

ETIOLOGIA AVORTURILOR SPONTANE

Avortul spontan este cauzat de contractiile uterine precoce, determinate de diverse cauze, care elimina un fat viu, sau avort consecutiv mortii fetale, produsul de conceptie fiind un corp strain intrauterin care se elimina. Putem individualiza sapte grupe etiologice diferite:

1. Cauze genetice.

2. Cauze infectioase.

3. Cauze mecanice.

4. Cauze endocrine.

5. Cauze metabolice si vasculare.

6. Cauze imunitare.

7. Cauze de mediu - fizice, chimice, biologice si traumatice.

1.                                 CAUZE GENETICE

Cauzele genetice ale unui avort corespund unei aberatii cromozomiale, netransmisibila in marea majoritate a cazurilor, fie unei anomalii genetice, adesea transmisibila si putand fi suspectata pe baza argumentelor statistice si pornind de la studiul arborelui genealogic.

a. Aberatii cromozomiale

De la prima observatie a lui Peuroze Delhanty in 1961, studiul cariotipului trebuia sa puna in evidenta frecventa crescuta a aberatiilor cromozomiale in produsii de avort. Aceasta constatare umple hiatusul intre aberatiile cromozomiale teoretice posibile si cele foarte cunoscute la nastere, sindromul Down (trisomia 21), sindromul Patau (trisomia 13), sindromul Edwards (trisomia 18).

Diagnosticul de avort prin anomalie cromozomiala nu poate fi pus decat pe analiza cariotipului embrionului sau placentei. Pentru a recunoaste macroscopic tesuturile si pentru a elimina orice tesut de origine materna, prelevarile embrionare si ale membranelor trebuie facute pe oua intregi.

Aceste anomalii rezulta:

- din erorile facute in timpul gametogenezei, nondisjunctiei cromozomice la meioza paterna sau materna, ajungand la monosomie - 15,3%, la trisomie - 52% sau la o dubla trisomie 47%;

-        din erorile in momentul fertilizarii 19,9% prin diginie fuziunea pronucleului masculin cu doi pronuclei feminini, sau prin diandrie - fuziunea pronucleului feminin cu doi pronuclei masculini, ajungand la o triploidie;

-        dintr-o malsegregatie in timpul primei diviziuni zigotice ajungandu-se la o tetraploidie 6,2% sau la un neazoic 1,1 %.

In cursul avorturilor din al doilea trimestru de sarcina, diagnosticul monosomiei X se face foarte usor, datorita aspectului fatului. Fatul este intotdeauna in stare de anasarca monstruoasa si prezinta cvasipatognomonica hygroma cervicala, care consta in doua buzunare cu continut lichidian "clar ca apa de stanca" sau tulbure, cu sediul latero-posterior, separate printr-un sept subtire posterior si median. Trebuie diferentiata de edemul cervical observat adesea la fetii mai tineri, macerati, fara cavitate hidrica.

b. Anomaliile genetice

Frecventa lor este mai mare de 1 % din nasteri, dar aceasta frecventa nu este cunoscuta in produsii de avort spontan.

Mutatia genetica consta intr-o alterare fina a moleculei ADN. Ea nu este vizibila, ca intr-o aberatie cromozomiala. S-au detectat numai mutatiile genetice structurale, responsabile de sinteza unor enzime, proteine si receptori ai celulelor. In anomaliile de sinteza enzimatica, deficitul metabolic nu apare decat daca cele doua gene responsabile sunt atinse, productia unei singure gene fiind suficienta nevoilor celulare.

Este o maladie care nu apare decat daca exista prezenta simultana a doua gene anormale - individ monozigot. Consangvinitatea favorizeaza aparitia de indivizi homozigoti, deci bolnavi.

In anomaliile de structura a proteinelor, efectul este manifestat din momentul in care proteina defectuoasa, chiar fabricata de o singura gena, poate sa antreneze: o tulburare. Este o boala dominanta, din moment ce o singura gena anormala este capabila sa se manifeste si sa reapara odata cu prima generatie.

In anomaliile receptorilor membranelor sau receptorilor intracitoplasmatici, hormonii sunt normal sintetizati, caci ei nu mai sunt transportati la nucleu si cromozomii celulelor.

2. CAUZE INFECTIOASE

Infectiile pot fi cauza pentru un avort spontan. Originea infectioasa poate fi suspectata prin aparitia avortului la o pacienta febrila. Totusi, pirexia este adesea absenta in cazul unei infectii si dovada etiologiei infectioase va fi furnizata prin punerea in evidenta a germenului responsabil, fie direct prin examen bacteriologic si virusologic, fie indirect, prin studiu serologic si/sau anatomo-patologic pe frotiuri si prelevari.

Aceste avorturi sunt legate de contaminarea printr-o infectie materna locala, endometru, vagin, sau cel mai adesea contaminarea generala, hematogena.

Daca sistemul de protectie mecanica si biologica impiedica infectia embrionara, ea poate totusi sa atinga numai invelisurile fetale si sa antreneze moartea fatului sau embrionului. Oul nu poseda imunoreglare si tesuturile embrionare sunt in mod deosebit sensibile la hipertermie.

Cauze:

-         Bacteriene - pseudomonas, salmonella, chlamydii, colibacili, myco-plasme;

-         Virale - v. rubeolic, v. herpes simplex tip II, v. citomegalic, v. hepatic, v. poliomielitic, v. rujeolic, v. gripal.

- Parazitare - toxoplasmoza, rickesttsiile, listeria, malaria.

a. Germenii banali, mai ales responsabili de infectia urinara, colibacilii si enterococi, sunt rar cauza de avort spontan, fiind mai frecvent in aparitia unei nasteri premature. Totusi femeile cu infectie urinara cronica pot avea episoade bacteriemice. Germenii se pot localiza in decidua si pot determina metroragii, susceptibile de a declansa avortul. Se impune un tratament corect al oricarei infectii, cu controlul eficacitatii acestuia.

b. Listerioza este frecventa in regnul animal si asa se explica frecventa sa mai mare in mediul rural, cu tendinta de a aparea si in mediul urban.

Contaminarea cu acest bacil gram-pozitiv se face mai ales prin intermediul alimentelor. Contaminarea ovulara se face prin endometrita.

Elementul caracteristic este evolutia in doi timpi: un episod general, mai mult sau mai putin febril, apoi dupa un timp, un interval liber, episodul obstetrical, febril. Diagnosticul este pus prin descoperirea listeriei in produsul ovular la examenul direct, frotiuri ale membranelor si culturi din lohii si urina.

Macroscopic se descopera mici noduli albiciosi, de marimea unei gamalii de ac, repartizati pe fata materna si fetala a placentei, ce va face sa suspectam aceasta infectie.

c. Sifilisul a fost considerat acum 40 de ani cel mai mare provocator de avorturi. Sifilisul nu mai poate antrena teoretic decat avorturi tardive, nasteri premature si morti fetale "in utero". Intr-adevar, in acest moment doar Treponema poate traversa placenta.

d. Brucelozele, cauze frecvente de avort la animale, au fost descrise la femeie, insa doar in perioada acuta a bolii.

e. Rickettsiozele se datoreaza unor microorganisme care se situeaza intre bacterii si virusuri, si care se multiplica numai in interiorul celulelor. Acestea pot antrena accidente obstetricale, avorturi spontane, doar in cursul trimestrului doi de sarcina. Aceste accidente se pot repeta, deoarece microorganismul poate sa-si pastreze puterea infectanta, care se va manifesta cu ocazia intrarii in functiune a placentei, datorita tropismului sau pentru trofoblast. Aceasta repetare a avortului tardiv dupa una sau mai multe sarcini cu evolutie normala, si ineficacitatea tratamentului, trebuie sa se faca sa ne gandim la rickettsioze si sa le cautam in context

socio-economic, intepaturi de insecte si serologie (un tratament de incercare va fi autorizat: tetraciclina sau spiramicina in doua cure de 10 zile la un interval de o luna).

f. Mycoplasmele sunt microorganisme intermediare intre virusuri si bacterii, mai ales Ureaplasma urealiticum, care intervine in determinismul avortului.

g. Virusurile - sunt cunoscute din 1941, data la care Greg a pus in evidenta rolul jucat de virusul rubeolei in avorturi, malformatii si alte anomalii fetale. Dar actiunea patogena a virusurilor asupra oului este cunoscuta de mai mult timp, din moment ce oul in evolutie este considerat unul dintre cele mai bune medii de cultura.

Ansamblul acestor actiuni explica influenta foarte variabila a virusurilor in cursul sarcinii, mergand de la avort precoce pana la absenta influentei, cu mentinerea integritatii fatului si embrionului.

Rubeola poate produce avort spontan in primele 4-5 saptamani de sarcina. Virusul herpex simplex tip II produce avort spontan precoce hemoragic, cu febra de 40⁰C, neinfluentata de antibiotice.

Boala incluziilor citomegalice cantonata la o femeie insarcinata, duce la moartea oului, urmata de avort. Au fost acuzate un numar de alte virusuri de a fi la originea avorturilor spontane: gripal, hepatic 8, fara a fi demonstrat acest rol: v. hepatitei A poate determina moartea "in utero" precoce, ca si v. urlian, datorita afinitatii sale pentru gonade, v. poliomielitic, v. rujeolei, care poate determina aparitia aberatiilor cromozomiale.

3. CAUZE MECANICE

3a. Cauze ovulare: sarcini multiple, hidramnios;

3b. Cauze uterine:

- incompetenta cervico-istmica - 20% din avorturile de trimestrul II ;

- malformatii- uter cloazonat, hiploplazie uterina, hipotrofie uterina.

- tumori- fibroame, cel mai frecvent.

- sinechii.

Aceste cauze au in comun caracterul tardiv, o patogenie destul de precisa prin defectul de adaptare al continutului la continator, a oului in uter si, ca o consecinta frecventa, prin expulzia unui ou sau a unui fat viu.

3a. Cauze ovulare

Distingem doua etiologii posibile:

* sarcinile multiple - sarcinile gemelare si cu atat mai mult sarcinile care comporta un numar mai mare de oua de feti, se dezvolta adesea mai repede decat o poate face peretele uterin, de unde defectul de adaptare la tensiune a peretelui, aparitia contractiilor uterine si deschiderea colului uterin, urmate de ruperea membranelor.

Sarcina se va intrerupe la o varsta variabila si putem intalni intreruperi relativ precoce, la sfarsitul lunii a III-a, pina la nasteri premature. Frecventa lor tinde sa creasca, odata cu incidenta sarcinilor multiple, datorita aparitiei pe o scara tot mai larga a reproducerii umane asistate, si cu extinderea procedeelor de declansare artificiala a ovulatiei si de poliovulatie controlata. Prevenirea accidentelor in raport cu sarcinile multiple va consta in a le depista foarte devreme, prin ecografie, inca din saptamana 6-8 de amenoree, in monitorizarea foarte atenta a sarcinii, pana la cerclajul colului, tratamentul progesteronic si repausul absolut la pat, asociat cu administrarea betamimeticelor

        hidramniosul este o alt varianta de "ou mare", susceptibil sa declanseze un avort tardiv sau, mai frecvent, o nastere foarte prematura. Ecografia are aici un rol foarte important pentru diagnostic.

3b. Cauze uterine

Dintre cauzele uterine, putem avea explicatia etiologica a avortului, privind cavitatea uterina sau privind colul, mai exact istmul uterin. Cavitatea uterina poate fi prea mica pentru ou, hipoplazica si/sau hipotrofica, sau poate fi deformata de un fibrom, sinechii sau de malformatii uterine.

* malformatii uterine

Hipotrofia uterina reprezinta reducerea dimensiunii uterului cu o proportie corp/col = 1/2. Aceasta este secundara insuficientei estrogenice, consecutive amenoreei secundare.

Hipoplazia uterina reprezinta reducerea dimensiunilor uterului, cu modificarea morfologiei si a proportiilor col/corp, apropiate de cele ale uterului infantil sau fetal.

La aceste dimensiuni reduse, se asociaza un anumit grad de malformatii minore - cavitatea uterina pastrandu-si aspectul triunghiular obisnuit sau fiind putin mai mica in sens transversal intre coarne. Histerosalpingografia va arata o cavitate uterina de aspect alungit. Cavitatea uterina isi poate pierde forma triunghiulara, luand forma unui T sau a unui Y sau de "stea cu trei brate".

In cursul sarcinii, aceste utere se dezvolta capatand o forma de "inima de carti de joc" - "uter cordiform". Alte malformatii sunt reprezentate de uterele cloazonate, care pot fi mai mult sau mai putin simetrice.

Anomaliilor de dimensiuni si de forma li se asociaza si :

-o modificare a structurii miometrului, caracterizata prin predominenta tesutului fibros asupra celui muscular;

-o modificare posibila a directiei arhitecturii fibrelor miometriale, compromitand calitatea functionala a acestor utere;

-o insuficienta vascularizatie, care explica grosimea redusa a peretelui si calitatea scazuta a mucoasei;

-o incompetenta a istmului uterin.

Hipoplazia uterina nu constituie decat unul din elementele unui proces mai general, care intereseaza intreaga sfera pelvi-genitala, atat partile sale moi - atrofia perineala, atrezii vaginale, cat si scheletul - bazin stramtat.

Aceste avorturi sunt repetate la inceput precoce, apoi din ce in ce mai tardiv, pentru a ajunge de obicei la sarcini premature de feti in prezentatie pelvina. Totul se desfasoara ca si cum fiecare sarcina ar mai dezvolta putin uterul si ar permite urmatoarei sarcini sa fie mentinuta mai mult. Aceasta evolutie este mai rapida pentru uterele hipotrofice decat pentru cele hipoplazice. In realitate, se observa alternari de avorturi mai mult sau mai putin precoce, cu nasteri mai mult sau mai putin apropiate de termen.

Trei varietati de malformatii pot fi implicate in etiologia avorturilor spontane:

- agenezia completa a unui canal Muller, cu dezvoltarea unui hemiuter - uter unicorn;

- lipsa de fuziune a canalelor Muller pe o portiune mai mult sau mai putin importanta a traseului lor, cu dezvoltarea mai mult sau mai putin independenta a doua utere - uter bicorn;

- in ciuda unei fuziuni complete a canalelor Muller, absenta partiala sau totala a resorbtiei septului sagital, ducand la formarea unui uter septat, al carui sept coboara mai mult sau mai putin in cavitatea uterina.

Acestor anomalii morfologice Ii se asociaza uneori:

-         un anumit grad de hipoplazie uterina si de anomalii de structura;

-         o anomalie de vascularizatie a septului, cu modificarea endometrului;

-         anomalii de structura a colului, cu atrofia sau chiar incompetenta, care nu vor aparea uneori decat in timpul sarcinii - incompetenta functionala.

Rolul anomaliilor cavitatii uterine in avort.

Avorturile, avand drept cauza modificarile cavitatii uterine, se vor repeta, in principiu, intotdeauna destul de tardiv si vor fi facilitate, atunci cand li se asociaza o incompetenta a colului. Pot deveni din ce in ce mai tardive, daca hipoplazia este predominanta, si se amelioreaza sub influenta sarcinilor repetate, cu conditia sa nu existe si incompetenta cervico-istmica.

Avorturile precoce se produc in cazul nidarii in endometrul care tapeteaza septul mai putin vascularizat, cu conditia ca ele sa nu fie consecinta insuficientei luteale, care insoteste frecvent uterele malformate si hipoplazice. Adesea ca si pentru uterul hipoplazic, mecanismele avorturilor se pot asocia sau succeda, astfel incat vom observa avorturi de diferite tipuri, precoce sau tardive, alternand chiar cu sarcini care ajung aproape de termen. Cura chirurgicala a malformatiilor uterine - rezectia septului - este indicata dupa avorturi succesive, interventie discutabila daca avorturile alterneaza cu nasteri in apropierea termenului. In aceste cazuri apelam la celelalte posibilitati terapeutice, in functie de cauza presupusa sau real asociata - incompetenta colului, hipoplazie.

* tumorile

Miomul - asocierea leiomiomului cu sarcina poate antrena complicatii. Aproape toti autorii mentioneaza riscul dublu de avorturi spontane in raport cu lotul martor - 17% la 8%.

Fibromul uterin nu este cauza avorturilor decat in masura in care modifica uterul (fibroame submucoase) sau diminueaza dimensiunile cavitatii uterine, ca marile fibroame interstitiale (deformeaza sau comprima cavitatea).

Mai mult decat volumul fibromului, sediul sau risca sa antreneze avortul: fibrom inclus in ligamentul larg sau inclavat in Douglas.Uneori, el nu este decat o cauza indirecta, si modificarile de endometru asociate au rol preponderent - hiperplazia endometrului, martora a insuficientei luteale, care a facilitat dezvoltarea fibromului, hipoplazia sau atrofia endometrului care se afla in contact cu un miom interstitial, care a modificat vascularizatia. Cat despre miomul intracavitar, veritabil corp strain in cavitatea uterina, el provoaca mai curand sterilitate decat avort. Daca este vorba de reducerea dimensiunilor cavitatii uterine, avortul este adesea tardiv, dar daca este alterat endometrul, avortul este precoce. De obicei aceste avorturi sunt hemoragice, complicate cu retentia placentara si evacuarea prin chiuretaj este dificila, datorita deformarii uterului.

* sinechiile uterine sunt cel mai adesea cauza de sterilitate. Cele partiale sunt compatibile cu o sarcina, dar sunt responsabile de accidente tardive in timpul delivrentei - placenta acreta. Un numar din aceste sarcini pot fi intrerupte precoce prin:

-         reducerea volumului cavitatii uterine;

-         alterarea mucoasei uterine in vecinatatea sinechiei, consecinta a traumatismului sau infectiei.

*. incompetenta cervico-istmica este considerata responsabila in geneza anumitor avorturi tardive si nasteri premature. Fiziologic, colul se intredeschide sub influenta estrogenilor in timpul perioadei preovulatorii, ce coincide cu maximum-ul de glera cervicala. In acest moment al ciclului, un dilatator Haegar 4 poate fi introdus fara dificultate, si fara anestezie, in cavitatea uterina. In a doua parte a ciclului, tonusul istmului si al colului creste, sub influenta progesteronului, inchizand bine orificiul, in timp ce glera devine groasa, formeaza dopul mucos. In acest stadiu al ciclului, sau in timpul sarcinii, se poate penetra cu dificultate, doar cu un Haegar de 2-3 mm diametru. Se poate intampla ca acest mecanism sa nu functioneze: fie ca fibrele istmului au fost distruse de un proces traumatic, fie ca sunt congenital insuficiente, au anomalii de structura sau de functie. Frecventa este estimata la o,5 1o%, aceasta diferenta tinand de absenta unei definitii comune a incompetentei cervicoistmice si de intricarea stransa a diverselor etiologii si factorii favorizanti, responsabili de avortul tardiv si prematuritate.

Etiologia este data de 4 tipuri de incompetenta cervicoistmica

a. traumatica;

b. congenitala malformatii si hipoplazii uterine;

c. ginecologica - avorturi spontane sau provocate repetate, cura sinechiei, amputatii de col, dilatatii cu bujii Haegar;

d. obstetricala - nasteri cu feti mari, nasteri in prezentatie pelvina, "impingeri" brutale sau forceps aplicat la dilatatie incompleta, delivrenta artificiala, control uterin;

4. CAUZE ENDOCRINE

Avortul endocrin este un termen ce cuprinde numai avorturile in care apare dezechilibrul hormonal al steroizilor sexuali sau al gonadotrofinelor.

Exista argumente in favoarea originii endocrine a avorturilor:

- odata cu inceputul sarcinii, concentratia gonadotrofinelor corionice se ridica foarte rapid; inca dinaintea intarzierii menstruatiei putem depista HCG in plasma.

Aceste concentratii se ridica pana la un maximum spre saptamana a 8-a dupa fecundatie si coboara progresiv, pentru a se stabiliza intre a 13-a si a 15-a saptamana.

In acelasi timp, concentratia de 17beta estradiol se ridica lent pana in saptamana a 8-a.

Estriolul creste mai tarziu dupa saptamana a 9-a, mai ales dupa saptamana a 12-a. Concentratia progesteronului creste foarte lent si nu este rar ca aceasta concentratie sa stagneze sau chiar sa descreasca in jurul saptamanii a 8-a si a 9-a, inainte de a creste ulterior. Daca concentratiile steroizilor si HCG nu cresc suficient, sau daca asistam la o descrestere a concentratiei acestor hormoni, sarcina evolueaza spre intreruperea sa spontana.

S-a nascut conceptul de "avort endocrin", crezandu-se ca insuficienta progesteronica si/sau estrogenica, asociate sau izolate, ar putea fi responsabile de producerea avortului spontan.

Pentru multi autori avortul endocrin nu exista, dar se considera ca scaderea concentratiei hormonale este martorul unui dezechilibru ce compromite dezvoltarea ovulara si ca moartea ovulara ar rezulta dintr-o alta cauza.

5. CAUZE VASCULARE SI METABOLlCE

Un anumit numar de boli generale, vasculare si metabolice au rasunet cunoscut asupra fertilitatii si sarcinii.

a. diabetul zaharat este o cauza de sterilitate si avort; acestea apar de doua ori mai frecvent decat la femeile nediabetice. Urmarirea lor implica: programarea sarcinii astfel incat DZ sa fie echilibrat in momentul obtinerii sarcinii si pe parcursul dezvoltarii embrionare, cu un climat glicemic normal al organismului, astfel evitandu-se riscurile malformatiilor si avorturilor; este necesara si cautarea altor cauze responsabile de avort.

b. hipertensiunea si bolile vasculare pot avea o influenta nefasta asupra dezvoltarii ovulare la inceputul sarcinii si predispun atat la riscul crescut de avort, cat si la cel de aparitie a hipotrofiei fetale si a mortii "in utero". Trebuie descoperita originea vasculara la pacientele cu antecedente familiale de hipertensiune sau accidente vasculare la parinti sau rude, agravate eventual de tabagism. Se fac astfel de teste de efort, proba frigului, roll-over test si studiul vaselor la nivelul fundului de ochi si endometrului, ca si studiul velocimetric pe arterele ombilicala si cerebrala medie.

6. CAUZE IMUNITARE

Deoarece mecanismele care permit toleranta feto-materna sunt mai putin cunoscute, este dificil de stabilit cum o tulburare a acestei functii poate interveni in mecanismele unui avort spontan. Oul poate fi considerat ca o grefa semiallogenica in organismul matern, din moment ce 50% din patrimoniul antigenic provine de la tata, organism strain mamei.

In cadrul transplanturilor, asemenea grefe sunt cel mai adesea respinse, prin reactie imunitara celulara si umorala. Studiul histologic al placentei dupa avort spontan cu repetitie a aratat adesea o modificare a stratului bazal matern si o acumulare a limfocitelor si plasmocitelor in jurul interstitiilor denudate, ca in heterogrefele ovulare. Studiul imunitatii celulare in vitro prin testul de transformare limfoblastica arata ca reactivarea limfocitelor femeii gravide este scazuta in raport cu cea a femeii negravide.

Factorii imunosupresori: printre acesti factori, ar putea fi vorba de HCG, secretat in abundenta, inca din primele ore care urmeaza fecundatiei si inca inainte de implantatie.

7. CAUZE DE MEDIU

Carentele alimentare - prin denutritie generala, prin lipsa de elemente energetice, biocatalitice, neoformatoare sau prin insuficienta sintezei lor in organismul matern.

Aceste substante pot fi: cistina, triptofanul, acidul linoleic si vitamina E, a carei absenta duce la atrofia mucoasei uterine, a placentei; vitamina E, a carei deficienta duce la intreruperea sarcinii cu resorbtia embrionului, vitaminele C, A, B, acidul folic, ce duc la alterari sau deformatii ale oului.

Pot fi incriminate si intoxicatiile exogene - prin intoxicatia directa a oului, tulburari de circulatie uterina, placentara sau tulburari ale organismului matern - saturnism, hidrargism, alcoolism, tabagism, intoxicatii cu droguri halucinante si cu sulfura de carbon.

CAPITOLUL II

DIAGNOSTICUL STADIAL AL AVORTULUI IN PRIMUL SI AL II-LEA TRIMESTRU DE SARCINA

Simptomatologia avortului

In cursul avortului intalnim 3 fenomene: contractii uterine dureroase, dezlipirea oului si moartea embrionului, care se traduc clinic prin trei simptome principale: dureri, hemoragii si asa-numitele " tulburari de tip simpatic", caracteristice sarcinii.

a)      Contractiile uterine sunt dureroase si sunt percepute de femeie sub forma unor dureri de intensitate variabila, cu caracter intermitent, cu sediul lombar si abdominal inferior. Sunt insotite de simptome vezicale, greturi, varsaturi care corespund perioadei de inceput a decolarii oului.

b)      Hemoragiile - apar cand incepe decolarea. Hemoragia este mai intai interna, apoi devine externa, manifestandu-se ca o simpla sangerare, trenanta sau brusc abundenta, putand pune in pericol viata femeii. In unele cazuri de avort, hemoragia este la inceput mica, chiar se opreste, apoi revine sub forma de sange negricios sau e mai abundenta, dar cu sange rosu. Alteori hemoragia este masiva, continua, amestecata cu cheaguri; in aceste cazuri interventia trebuie sa fie imediata.

c)      Disparitia tulburarilor de ordin simpatic

In cursul hemoragiilor poate surveni moartea embrionului, ceea ce duce la disparitia diferitelor tulburari de ordin simpatic: greata, varsaturi, varicele diminueaza, se produce detumescenta sanilor si chiar disparitia unei secretii lactate. Simptomele acestei perioade de stare a avortului variaza cu varsta sarcinii, astfel:

Avortul in luna I - adesea trece neobservat, femeia nu stie cand este insarcinata si crede intr-o simpla intarziere a menstrei, dar pierderea de sange este mai mare, mai prelungita, exista cheaguri amestecate cu resturi deciduale si dureri uterine.

Avortul in luna a II-a - femeia se stie insarcinata, cu menstruatia oprita de catva timp si cu tulburarile generale ale inceputului de sarcina. Ea resimte dureri lombare sau abdomino-pelvine, are hemoragie (sange rosu amestecat cu cheaguri). La palparea combinata cu tactul vaginal gasim: uterul marit de volum, contractat, colul moale, orificiul extern intredeschis, fundurile de sac intinse, dureroase. La un moment dat oul se angajeaza in col si apoi este expulzat, apoi colul se inchide, hemoragia diminua, dar scurgerea continua catva timp, amestecata cu fragmente de caduca.

Avorturile in luna a III-a si a IV-a -durerile sunt vii, intermitente. Palparea bimanuala arata un uter mare, cheaguri la nivelul colului, iar la orificiul extern al colului se simte polul inferior al oului. Avortul se produce in doi timpi. Hemoragia si durerea inceteaza odata cu golirea uterului.

Avortul in lunile a V-a si a VI-a. Avortul se desfasoara ca o "nastere in miniatura". Intai este expulzat fatul, apoi placenta. In mod obisnuit insa, expulzia fatului si mai ales, dezlipirea si expulzia placentei sunt departe de a se produce cu aceiasi promptitudine cu care au loc in nasterea la termen. Mai adesea, placenta este retinuta total sau partial (impreuna cu caduca) in interiorul cavitatii uterine.

Stadiile avortului

Stadiile avortului spontan sunt:

Amenintare de avort: - este un stadiu important, din moment ce un tratament precoce poate sa salveze sarcina daca oul este viu. Acest stadiu se caracterizeaza prin aparitia durerilor colicative pelvine si lombo-abdominale, a metroragiei, redusa insa, cu sange rosu, negru sau rozat, amestecata cu serozitate si repetata. La examenul cu valvele, colul este lung, inchis, regiunea istmica este normala, insa acest examen trebuie completat cu o echografie.

Iminenta de avort - este un stadiu mai avansat, in care colul este intredeschis, metroragia creste progresiv, tonusul uterin este crescut, uterul este contractat si durerile lomboabdominale sunt mai accentuate.

Avort in curs de efectuare - este caracterizat de metroragii si dureri mai accentuate si deschiderea larga a colului uterin, prin care se elimina total sau partial produsul de conceptie, in functie de varsta sarcinii.

In primele 10 saptamani, avortul se poate produce intr-un singur timp, eliminandu-se in totalitate din cavitatea uterina. Sacul embrionar este transparent, usor colorat, la un pol se observa placenta, iar in interiorul sacului se observa lichidul amniotic si embrionul.

Dupa 10 saptamani, avortul se produce in doi timpi, in primul timp se rup membranele amniotice si se scurge lichidul amniotic, eliminandu-se apoi la scurt interval de timp si fatul. Placenta se elimina dupa un timp mai mult sau mai putin indelungat, alteori deloc, acest timp insotindu-se de o sangerare abundenta. Dar tot dupa 10 saptamani, avortul se poate efectua in trei timpi, intai fatul, apoi placenta si caduca fragmentar.

Avortul incomplet - este situatia in care s-a eliminat fatul, dar a fost retinuta placenta. Uneori, dupa eliminarea lor au ramas in cavitatea uterina fragmente de placenta, de membrane sau de decidua.

Colul este inchis sau deschis, in functie de timpul scurs de la momentul producerii avortului.

Uterul este marit de volum, dar este mai mic decat varsta cronologica a sarcinii -durata amenoreei.

Hemoragia este mai mult sau mai putin abundenta si se datoreaza deschiderii vaselor din stratul spongios al deciduei bazale, prin eliminarea placentei de la acest nivel, sinusurile venoase ramanand deschise si sangerande. Hemostaza se realizeaza numai daca placenta se elimina in totalitate sau uterul se poate contracta, dar in avortul incomplet hemostaza este incompleta, hemoragia este continua sau intermitenta.

Avort complet efectuat - presupune expulza integrala a oului si a caducai, iar de la sfarsitul lunii a III - a , expulza fatului, a placentei si a caducai.

Avortul retinut - reprezinta retentia produsului de conceptie, dupa moartea embrionului sau fatului. Amenoreea este singurul semn general care persista, toate celelalte semne de sarcina dispar - greturi, varsaturi, tensiune mamara. Semnul cel mai evident este lipsa cresterii in volum a uterului sau chiar reducerea progresiva a volumului acestuia.

Diagnosticul se pune prin examene clinice repetate la interval de doua saptamani sau prin negativarea reactiei de sarcina.

Placenta poate ramane inca multa vreme in functiune dupa moartea fatului, astfel ca si reactiile de sarcina mai raman pozitive in aceasta perioada. Produsul de conceptie se elimina la un moment dat, fara complicatii, sau poate aparea o hemoragie abundenta prin tulburari de coagulare. Uneori oul se poate impregna cu saruri de calciu, ramanand in cavitatea uterina luni sau chiar ani de zile.

Diagnosticul pozitiv al avortului in primul trimestru de sarcina

Avortul spontan se desfasoara in mai multe etape, amplitudinea si caracterul simptomelor fiind caracteristice fiecarei etape in parte.

Amenintarea de avort se caracterizeaza prin:

-         pierderi mici de sange rosu, care uneori pot persista zile sau saptamani;

-         contractiile uterine dureroase exprimate prin dureri colicative lombare, dureri asemanatoare celor de la menstruatie sau dureri suprasimfizare;

-         de obicei sangerarea apare prima, iar durerile abdominale apar mai tarziu;

-         colul este lung, cu orificiul extern inchis, iar uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei;

-         vizualizarea ecografica (transabdominala sau transvaginal) a sacului gestational si a ecoului embrionar.

Iminenta de avort se caracterizeaza prin:

-         sangerarea abundenta cu sange rosu uneori cu cheaguri;

-         contractii uterine dureroase, frecvente si intense;

-         colul este cu orificiul extern deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.

Avortul in curs se caracterizeaza prin:

-         sangerare abundenta sau moderata;

-         contractii uterine dureroase, frecvente si intense, exprimate prin dureri colicative;

-         stergerea colului si dilatarea acestuia, uneori aparitia in aria colului de parti ovulare;

Avortul in curs se poate desfasura intr-un timp (in primele doua luni eliminandu-se oul in intregime).

Avortul incomplet efectuat consta in eliminarea embrionului, iar placenta sau resturile placentare raman in uter. Acestea se caracterizeaza prin:

-         sangerare abundenta cu cheaguri;

-         dureri colicative de intensitate redusa;

-         colul cu orificiul extern deschis;

-         uterul de dimensiuni mai mici decat durata amenoreei.

Avort complet efectuat se caracterizeaza prin:

-         eliminarea produsului de conceptie - intr-un singur timp;

-         sangerare minima sau abundenta;

-         uterul este involuat.

Avortul retinut - consta in retentia produsului de conceptie mort in uter pentru o perioada de cateva saptamani (4-8 saptamani sau mai mult). Se caracterizeaza prin:

-         disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale;

-         uterul nu creste in dimensiuni sau este mai mic decat durata amenoreei;

-         sangerarea vaginala poate fi prezenta sau nu;

-         oul poate fi expulzat spontan sau poate fi retinut un timp indelungat, cu aparitia macerarii embrionului sau a calcificarii acestuia.

Diagnosticul pozitiv al avortului in trimestrul II de sarcina

Avortul spontan dupa 13 saptamani, se deruleaza ca o "nastere in miniatura". El este precedat adeseori de scurgeri gleroase (dop gelatinos) si /sau metroragii mai mult sau mai putin abundente. Alteori survine brutal, prin ruperea membranelor, scurgeri de lichid amniotic. Fatul sau produsul de conceptie sunt expulzati fara ca uterul sa prezinte contractii evidente, predomina un tonus usor crescut. Avortul decurge in doi timpi, rareori in trei timpi (fat, placenta, caduca), fiind necesar controlul instrumental al cavitatii uterine, sub perfuzie ocitocica.

Amenintarea de avort se caracterizeaza prin:

-         pierderi mici de sange rosu care pot persista;

-         contractii uterine dureroase, exprimate prin dureri colicative lombare;

-         colul este inchis, iar uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei;

-         vizualizarea ecografica - da relatii normale despre sarcina.

Iminenta de avort se caracterizeaza prin:

-         contractii uterine dureroase, frecvente si intense;

-         colul cu orificiul extern deschis, uterul are dimensiunile corespunzatoare amenoreei.

Avortul in curs se caracterizeaza prin:

-         incetarea BCF si a miscarilor fetale;

-         contractii uterine dureroase, frecvente si intense;

-         colul este sters sau deschis, dilatatie mare a colului;

-         membrane intacte sau membrane rupte spontan;

-         punga membranelor amnio-coriale poate protruziona in vagin.

Avortul in curs se poate desfasura in doi timpi, realizandu-se avortul incomplet.

Avortul incomplet efectuat

In general, intotdeauna dupa un avort spontan, sunt retinute in uter fragmente de placenta sau membrane. Se caracterizeaza prin:

-         dureri colicative de intensitate redusa;

-         colul cu orificiul extern deschis;

-         uterul de dimensiuni mai mici decat varsta sarcinii.

Avortul complet efectuat se caracterizeaza prin:

-         uter involuat;

-         s-a eliminat produsul conceptiei plus placenta;

-         sangerare minima sau absenta.

 

Avortul retinut se caracterizeaza prin:

-         disparitia semnelor subiective caracteristice sarcinii normale: incetarea BCF si a miscarilor fetale;

-         uterul nu creste in dimensiuni sau este mai mic decat varsta amenoreei;

-         sangerarea vaginala poate fi prezenta sau nu;

-         produsul de conceptie poate fi expulzat sau poate fi retinut indelung cu maceratie fetala.

CAPITOLUL III

COMPLICATIILE AVORTURILOR

Complicatiile avorturilor sunt:

-         imediate;

-         tardive.

1. Complicatiile imediate sunt reprezentate de:

-         hemoragie;

-         infectie.

Complicatiile hemoragice pot merge de la anemie, moderata sau severa, pana la stari grave, de soc hemoragic.

Avorturile tardive, in lunile a V-a si a VI-a, pot sa se soldeze cu leziuni traumatice ale partilor moi - rupturi ale colului uterului, partilor vaginului si chiar ale perineului. Controlul instrumenta, practicat in avortul incomplet efectuat, poate, de asemenea, sa se soldeze cu complicatii traumatice (mecanice) -rupturi ale colului, perforatii uterine, uneori cu lezarea viscerelor pelvine.

Complicatiile infectioase. Aceste categorii de complicatii sunt determinate de prezenta resturilor ovulare in cavitatea uterina, aceste resturi impreuna cu cheagurile de sange de la acest nivel, constituie un excelent mediu de cultura pentru germenii din caile genitale inferioare. Manifestarile patologice din aceasta categorie pot imbraca o gama larga de manifestari clinice, si pot avea o multitudine de localizari, astfel pot apare, infectii la nivelul uterului - endometrite, metrite, sau infectii generalizate, de tipul septicemiilor sau septicopioemiilor.

2. Complicatiile tardive - sunt mai ales de ordin infectios, ele au cale de transmitere hematogena, prin sistemul venos, astfel pot apare:

-         metrite cronice;

-         salpingo - ovarite;

-         tromboflebite pelvine;

-         subinvolutia uterina se poate solda cu retroversie uterina;

-         suprainvolutia uterina poate genera ulterior oligo sau dismenoree;

-         repetarea avortului;

-         sterilitate;

-         infertilitate;

-         traume psihoafective, generate de imposibilitatea de a avea copii - in avorturile repetate si habituale.

-         cresterea incidentei sarcinilor ectopice

-         cresterea numarului anomaliilor de insertie ale placentei la sarcinile ulterioare (praevia, acretta)

-         cresterea numarului decolarilor premature de placenta normal inserata, a hemoragiilor din deliverenta la nasterile ulterioare, a rupturilor uterine (pe uter incomplet lezat, pe un uter cicatricial);

-         incidenta crescuta a avorturilor si nasterilor premature.

CAPITOLUL IV

MANAGEMENTUL MEDICAL AL AVORTULUI IN PRIMUL SI AL II-LEA TRIMESTRU DE SARCINA

Tratamentul avortului trebuie sa se adreseze cauzei. Dificultatea consta tocmai in stabilirea si indepartarea cauzei care sta la baza avortului. In cazurile cu avorturi spontane repetate in antecedente, se vor cere dozari hormonale, HSG, cu evaluarea regiunii cervico-istmice, Rh si grupul sanguin, investigatii pentru listerioza, toxoplasmoza, rickettsioze. Inainte de a mai ramane gravida se instituie un tratament medical sau eventual chirurgical (in malformatiile uterine), cu scopul de a inlatura cauzele avortului. Daca aceste femei raman gravide, se va institui un tratament profilactic, fara a fi asteptate semne de amenintare de avort (tratament hormonal, repaus la pat, sedative).

Tratamentul avortului spontan depinde si de forma clinica intalnita.

In amenintarea de avort si iminenta de avort tratamentul este simptomatic, urmarind sa diminueze contractiile uterine care pot duce la dezlipirea oului, si sa asigure un suport trofic necesar dezvoltarii si functionalitatii trofoblastului. Pentru cuparea contractiilor uterine se recomanda: repaus la pat, administrarea de tocolitice (papaverina, scobutil, lizadon, b mimetice - de tipul Duvadilan), initial administrate injectabil in amestec litic (3 fiole papaverina, 3 fiole scobutil si o fiola de diazepam administrate cate 2 ml la 6 ore). Duvadilanul este administrat injectabil, in perfuzie endovenoasa. Ulterior administrarea tocoliticelor se poate face oral. Tratamentul hormonal are la baza administrarea de derivate progesteronice de sinteza, cum ar fi: caproat de 17a hidroxiprogesteron, acetat de 17a hidroxiprogesteron, medroxiprogesteron, alilestrenol. Acesti derivati au rolul de a mentine sarcina prin inhibarea activitatii miometrului, stimularea dezvoltarii placentare.

Se mai pot administra gonadotrofine coriale, care sunt esentiale in dezvoltarea si functia corpului galben, scazand si tonusul uterin. Gonadotrofinele se pot administra asociate cu progestative. Acest tratament se face dupa stabilirea cu certitudine a existentei unei sarcini normale intrauterine. Ecografia transabdominala vizualizeaza sacul gestational intrauterin la 5,5 saptamani, iar ecografia transvaginala la 4,5 saptamani. Dozarile hormonale si analiza antecedentelor ne vor permite a completa tratamentul. Daca dozarile hormonale nu sunt posibile atunci ecografia se poate repeta peste 7 - 10 zile pentru a urmari aspectul sacului gestational si aparitia ecoului embrionar.

In cazul avortului in curs si al avortului incomplet, terminarea avortului se face foarte rar intr-un timp. De cele mai multe ori, dupa expulzia produsului de conceptie, raman resturi ovulare (de membrane sau placentare), care vor necesita evacuarea cavitatii uterine prin chiuretaj - in cazul sarcinilor mici (de prim trimestru), sau prin metode de inductie ale avortului - in sarcinile mai mari.

Se va corecta incompetenta cervicoistmica, prin efectuarea cerclajului, care restabileste un echilibru anatomic si functional. Cerclajul se efectueaza in trimestrul II, iar uneori se practica in momentul cand sunt depistate modificari cervicale (cerclajul "la cald").

Daca avortul se complica prin retentie, hemoragie sau infectie, tratamentul este identic cu cel al avortului provocat.

Tratamentul complicatiilor infectioase ale avortului presupune:

-         seroterapie si anatoxina antitetanica;

-         antibioterapie cu spectru larg, in functie de culturi si antibiograma;

-         reechilibrare hidroelectrolitica, metabolica, fluidocoagulanta (presupunand si tratarea CID, a insuficientei renale si hepatice)

-         in acelasi timp se va hotari, in functie de situatie, chiuretajul uterin sau histerectomia cu drenaj peritoneal.

Avortul in stadiul I

Se administreaza antibiotice (daca nu exista antibiograma se administreaza penicilina pentru streptococi, amioglicozide pentru germeni gram negativi, cefalosporine pentru stafilococi).

De obicei se asociaza penicilina + gentamicina + metronidazol (pentru anaerobi) sau cefalosporine + metronidazol sau cefalosporine + gentamicina + +metronidazol.

Dupa 12-24 ore se procedeaza la evacuarea cavitatii uterine. Daca exista o sangerare majora ce necesita evacuarea rapida a cavitatii uterine, administrarea de antibiotice va preceda manevra (cu 15 minute) concomitent cu reechilibrarea bolnavei.

Avortul in stadiul II

Evacuarea cavitatii uterine este indicata dupa tratament cu antibiotice si reechilibrarea hidroelectrolitica de 48-72 de ore, cand se percepe o conversie catre stadiul I.

Avortul in stadiul III presupune:

-         terapie intensiva antiinfectioasa (antibiotice);

-         reechilibrare hidroelectrolitica si metabolica;

-         sustinere cardiaca, renala, pulmonara;

-         histerectomie cu drenaj peritoneal - are drept scop inlaturarea focarului infectios;

Tratamentul socului septic este complex si prelungit

Secventa terapeutica este bine codificata de Weil (1969): VIP-PS in care:

V = ventilatie asistata - cand respiratia spontana este insuficienta (se face respiratie in presiune pozitiva de O₂);

I = infuzie lichid - solutii hidroelectrolitice, sange, plasma (in relatie cu T.A. si presiunea venoasa centrala);

P = sustinerea cardiaca - cardiotonice (initiala vine de la "pompa"). Dopamina are efecte pozitive cardiace si renale;

P = medicatie (pharmacology) presupune antibiotice combinate cu spectru larg, corticoterapie, antifibrinolitice

S = terapie specifica. Dializa renala. Histerectomie cu drenaj peritoneal.

CAPITOLUL V

NURSING LA GRAVIDELE CU AVORTURI REPETATE

1. Avortul

Simptomatologie si cauze

Avortul este termenul medical pentru oprirea in evolutie a unei sarcini inainte de a atinge 20 saptamani de gestatie.

Cel mai frecvent, avortul spontan apare in primul trimestru de sarcina.

Cele mai obisnuit tip de avort este avortul spontan si avortul terapeutic.

Avortul spontan se produce in 15-20% din sarcini. Se pare ca multe din aceste avorturi se produc din cauza unor defecte de dezvoltare a embrionului. Pacienta se prezinta la medic pentru aparitia contractiilor uterine (uneori asemanatoare cu durerile menstruale), si a sangerarii. Aceste contractii uterine produc "inmuierea" colului uterin si dilatarea acestuia, ceea ce duce la pierderea completa sau incompleta a produsului de conceptie. Pacienta avorteaza frecvent produsul de conceptie la domiciliu, si adesea nu stie ca a fost insarcinata.

Cand avortul spontan se desfasoara rapid, este necesara spitalizarea, daca apar contractii excesive, dureri severe si sangerare.

Diagnostic si prognostic

Semnele si simptomele avortului sunt sangerarea cu origine uterina si durerile, date de contractiile uterine. Cand pacienta prezinta aceste manifestari, ea trebuie sa fie examinata rapid de un medic specialist, pentru a se stabili daca exista si o dilatatie a colului uterin. Cand sangerarea este redusa cantitativ si are o durata mai mica de trei zile,iar ecografia de sarcina arata relatii normale, riscul de avort este mai scazut.

Ultrasonografia poate preciza existenta semnelor de viabilitate embrionara sau fetala, ca si prezenta unei sarcini "cu ou clar". Daca oul este "clar" se vizualizeaza un sac gestational gol, deoarece embrionul nu s-a format. Studiile au aratat ca amenintarea de avort are o corelatie pozitiva semnificativa cu nasterea inainte de termen sau cu nasterea fetilor cu greutate mica la nastere.

Managementul medical

Pacientele care prezinta dureri importante sau sangerare mare sau cu ambele manifestari, impun spitalizarea, situatia avand potential de a degenera intr-o etapa care ameninta viata femeii. In spital se face evaluarea hipovolemiei si se administreaza fluide pentru refacerea volemica, la indicatia medicului; se administreaza si oxitocin, pentru a controla sangerarea si a realiza homeostaza. Este posibil sa fie necesara dilatatia cervicala, urmata de chiuretaj uterin, sau aspiratie, pentru a evacua uterul, inainte ca sangerarea sa nu mai poata fi controlata. Daca pacienta are Rh (D )negativ, i se administreaza imunoglobina in primele 72 de ore, pentru a impiedica sensibilizarea in sistemul Rh.

Dilatarea si chiuretajul necomplicate reprezinta solutia chirurgicala pentru o pacienta nespitalizata, in ambulator. Recuperarea dupa chiuretaj necesita 2-3 ore; apoi pacienta este externata.

Evaluare

Cand pacienta este internata in spital, asistenta trebuie sa faca o anamneza completa a simptomelor dureroase, a sangerarii si sa obtina data ultimei menstruatii, in incercarea de a determina varsta sarcinii. Se evalueaza si semnele vitale, intensitatea durerilor si caracterele hemoragiei. Pacienta poate fi auxioasa datorita sangerarii severe si datorita necesitatii spitalizarii si poate sa se teama de ceea ce semnificatie pot avea aceste simptome pentru sarcina. In urmatorul tabel sunt sintetizate cele mai importante date in evaluarea unei hemoragii de prim trimestru:

Sangerarea precoce in sarcina: date importante in evaluarea initiala

Primele date trebuie culese de la pacienta, si documentul trebuie completat la internarea in spital.

-         Simptomul principal, dominant: - De ce v-ati prezentat la spital?

-         Semne vitale:

-         Gradul de gestatie si de paritate:

-         Data ultimei menstruatii:

-         Data probabila a nasterii:

-         Antecedentele personale (avorturi in antecedente, sarcini ectopice etc.):

-         Alergii:

-         Diagnosticul pozitiv actualei sarcini:

-         Greturi si varsaturi:

-         Caracterele durerilor: - contractii, dureri lombare, dureri abdominale:

-         Modul de debut al dureriilor:

-         Antecendente in ceea ce priveste sangerarile , tulburari de coagulare:

-         Cantitatea de sange pierdut, evaluata subiectiv de catre pacienta (ex: "o cescuta", "un pahar")

-         Caracterele sangelui pierdut: de la rosu aprins la maron inchis (cu sau fara fragmente tisulare):

-         Modul de sangerare: - intermitent sau continuu:

-         Vertij:

-         Anxietate:

-         Starea emotionala: ce inseamna pierderea sarcinii pentru dumneavoastra?

Exemplu de descriere de caz:

Pacienta a fost internata pentru acuze severe de: dureri intense, cu caracter de contractie, insotite de sagerare excesiva, aparute in cursul acestei dimineti, devreme. Pacienta a schimbat 9 torsoane vulvare absorbante, maxi, imbibate fiecare in proportie de aproximativ trei sferturi, in ultimele 6 ore si a eliminat citeva cheaguri cu diametrul monezilor de 50 centi. Afirma ca nu a pierdut fragmente tisulare. Actual pierde sange in cantitate mare, culoare rosu-aprins (a imbibat 2 tampoane mari, in 20 de minute). Durerile sunt intermitente, apar la 3 - 4 minute interval. Acuza si tenesme rectale. La nivelul introit-ului nu se vizualizeaza nimic. Temperatura: 38⁰C. TA este 80/40 mm Hg, PA este 120 batai pe minut, si este slab batut, respiratiile au o frecventa de 24/min. si sunt suieratoare. Tegumentele sunt reci si umede. Afirma: "de cate ori ridic capul simt ca ametesc puternic". L-am chemat pe doctorul Emerson si am predat acest raport.

Diagnostic nursing

Diagnosticul potential in fata unei sangerari include atat aspecte biofizice cat si pe cele psihosociale ale avortului.

Diagnostice nursing potentiale in avortul spontan:

-          Potential de deficit volemic - legat de sangerarea excesiva aparuta dupa intreruperea spontana a sarcinii;

-          Potential de durere - legata de contractiile uterine;

-          Potential de suferinta psihica - legata de viitorul incert al unei sarcini dorite;

-          Potential de sentimente de teama si anxietate - legate de lipsa cunoasterii procedurilor intraspitalicesti;

-          Potential de deficit de cunostinte - cu privire la interventia chirurgicala si restrictiile in ceea ce priveste activitatea postoperator;

-          Potential de infectie - legat de invazia bacteriana uterina, dupa traumatismul endometrial la chiuretaj

-          Potential de subestimare a propriei valori - legata de incapacitatea de a duce sarcina la termen si finalizarea acesteia cu succes;

-          Potential de alterare a comportamentului parental - legata de sentimentele de inacceptare a situatiei, de dezamagire si durere psihica pentru pierderea sarcinii.

Atentia imediata a nursei se concentreaza pe aspectele biofizice ale diagnosticului nursing si pe cele care vizeaza stabilizarea si mentinerea homeostaziei materne. Aspectele psihosociale se refera la ceea ce reprezinta aceasta pierdere pentru pacienta respectiva. Masurile de nursing efectiv se adreseaza ambelor aspecte. Pe tot parcursul acordarii ingrijirilor, familia trebuie incurajata sa comunice si sa ajute la rezolvarea momentelor de criza care pot sa apara.

Plan nursing si interventii nursing

Datele stabilite la evaluarea de la internare se raporteaza medicului pacientei. Se va monta o perfuzie la indicatia medicului si se recolteaza sange pentru analize de la laborator: HLG - completa, grup sangvin, Rh. Daca se indica chiuretaj uterin, asistenta imbogateste explicatia data de medic si se asigura ca pacientei ii sunt oferite raspunsuri la toate intrebarile si preocuparile.

Consideratii legale si etice

Obligatia asistentei, dupa ce medicul a obtinut consimtamantul pentru a efectua interventia chirurgicala, este sa se asigure ca toate intrebarile pacientei legate de interventie sunt comunicate medicului. Asistenta noteaza in caietul de observatii faptul ca medicul a fost incunostintat in legatura cu intrebarile in plus, ulterioare, ale pacientei sau cu nevoia mai multor informatii legate de procedura.

Diagnostic nursing

Diagnosticul potential in fata unei sangerari include atat aspecte biofizice cat si pe cele psihosociale ale avortului.

Diagnostice nursing potentiale in avortul spontan:

-         Potential de deficit volemic - legat de sangerarea excesiva aparuta dupa intreruperea spontana a sarcinii;

-         Potential de durere - legata de contractiile uterine;

-         Potential de suferinta psihica - legata de viitorul incert al unei sarcini dorite;

-         Potential de sentimente de teama si anxietate - legate de lipsa cunoasterii procedurilor intraspitalicesti;

-         Potential de deficit de cunostinte - cu privire la interventia chirurgicala si restrictiile in ceea ce priveste activitatea postoperator;

-         Potential de infectie - legat de invazia bacteriana uterina, dupa traumatismul endometrial la chiuretaj

-         Potential de subestimare a propriei valori - legata de incapacitatea de a duce sarcina la termen si finalizarea acesteia cu succes;

-         Potential de alterare a comportamentului parental - legata de sentimentele de inacceptare a situatiei, de dezamagire si durere psihica pentru pierderea sarcinii.

Atentia imediata a nursei se concentreaza pe aspectele biofizice ale diagnosticului nursing si pe cele care vizeaza stabilizarea si mentinerea homeostaziei materne. Aspectele psihosociale se refera la ceea ce reprezinta aceasta pierdere pentru pacienta respectiva. Masurile de nursing efectiv se adreseaza ambelor aspecte. Pe tot parcursul acordarii ingrijirilor, familia trebuie incurajata sa comunice si sa ajute la rezolvarea momentelor de criza care pot sa apara.

Plan nursing si interventii nursing

Datele stabilite la evaluarea de la internare se raporteaza medicului pacientei. Se va monta o perfuzie la indicatia medicului si se recolteaza sange pentru analize de la laborator: HLG - completa, grup sangvin, Rh. Daca se indica chiuretaj uterin, asistenta imbogateste explicatia data de medic si se asigura ca pacientei ii sunt oferite raspunsuri la toate intrebarile si preocuparile.

Incompetenta cervico-istmica

Manifestari si cauze

"Colul incompetent" reprezinta un defect mecanic al colului, care duce la dilatarea prematura. Cauza este necunoscuta. Incompetenta cervicala este suspectata daca exista antecedentele unui avort spontan in trimestrul II, antecedente de traumatism cervical, sau interventii chirurgicale care s-au soldat cu cicatrice cervicale sau cu scurtarea colului.

Semne ale incompetentei cervicale:

-         col moale, fara sensibilitate locala;

-         stergere si dilatare cervicala;

-         ruptura prematura a membranelor;

-         avort spontan.

Diagnostic si prognostic

Examinarile vaginale repetate in al doilea trimestru de sarcina evidentiaza modificarile cervicale, sugestive pentru o posibila incompetenta cervicala. Colul poate cicatriceal sau stenozat de la o nastere anterioara dificila, sau dupa o interventie chirurgicala anterioara la acest nivel. Membranele pot protruziona prin canalul cervical. Pacienta are antecedente de intrerupere repetata a sarcinii in trimestrul al doilea.

Managementul medical

Unii medici sunt de parere ca efectuarea cerclajului (sutura chirurgicala a colului uterin, de tipul McDonald si Shirodkar) este benefica, daca nu exista contractii. Procentul de succes al interventiei este de aproximativ 40%. Altii considera ca interventia chirurgicala nu este indicata, si apeleaza la masuri conservatoare, care includ: repausul la pat, hidratarea si folosirea medicatiei care scade sau inhiba activitatea uterina, pentru managementul acestor cazuri (ritodrina, sulfat de magneziu).

Evaluarea

Asistenta evalueaza sentimentele pacientei cu privire la sarcina. Este importanta si evaluarea disponibilitatii in sistemul de sustinere a pacientei. In final, este important sa se determine capacitatea de intelegere a pacientei asupra incompetentei cervico-istmice.

Sumar al evaluarii nursing

Se solicita informatii care descriu perceptia de sine.

Se exploreaza indicatorii non-verbali ai starii de spirit (ex: gradul de afectare, dispozitia sufleteasca, tulburari de concentrare).

Se stabileste modul personal in care pacienta s-a adaptat in alte situatii critice.

Se identifica sistemul de suport moral al pacientei.

Diagnostic nursing

Diagnosticul potential nursing in fata incompetentei cervicale se refera la conceptia despre sine a pacientei, la capacitatea de a accepta o posibila pierdere a sarcinii si la nivelul informational.

Diagnostice nursing potentiale

in pierderea sarcinii prin incompetenta cervicala

-         Potential de pierdere a increderii in sine, in aceste circumstante - legata de incapacitatea de a duce sarcina la termen si de a o finaliza cu succes.

-         Potential de inadaptare personala la situatie - legata de pericolul de a pierde sarcina sau de pierderea efectiva a sarcinii.

-         Potential de aparitie a suferintei psihice disproportionate- legata de pericolul de a pierde sarcina sau de pierderea efectiva a sarcinii

-         Potential de alterare a relatiilor in familie - legata de pericolul de a pierde sarcina sau de pierderea efectiva a sarcinii.

-         Potential de deficit de cunostinte - cu privire la incompetenta cervico-istmica si procedurile care intra in managementul medical si nursing.

Plan nursing si interventii nursing

Pacienta care nu necesita spitalizare trebuie sa inteleaga importanta repausului la pat atunci cand se intoarce la domiciliu, si necesitatea mentinerii sub observatie, ca si beneficiul supravegherii de catre asistenta si medic. Daca pacienta a primit recomandarea unor medicamente care inhiba contractiile uterine, ea trebuie sa inteleaga necesitatea de a-si autoadministra corect medicatia, exact dupa instructiuni, si trebuie sa fie informata asupra simptomelor date de aceasta. Ea trebuie instruita cand sa solicite doctorul si ce sa-i spuna. Uneori este introdus un program de "monitorizare la domiciliu". Pacienta este invatata cum se aplica un monitor de contractii, de mai multe ori pe zi, si cum sa transmita inregistrarea acestora prin telefon. Nursa are datoria de a primi si a evalua inregistrarea contractiilor, de a oferi sprijin emotional si de a educa pacienta, ca si de a raporta informatiile de la pacienta medicului acesteia. Nursa informeaza telefonic pacienta asupra recomandarilor in legatura cu medicatia si ofera instructiuni daca are nevoie sa mearga la medic sau la spital, pentru tratament imediat. Cand pacienta se apropie de data probabila a nasterii, trebuie luata o decizie in legatura cu traseul acesteia spre unitatea spitaliceasca unde trebuie sa ajunga in vederea nasterii. Daca managementul cazului esueaza si fatul este expulzat inainte de a fi viabil, trebuie oferit pacientei suport moral, pentru suferinta psihica data de pierderea copilului.

Partea PERSONALA

Capitolul I

Material si metoda

Lucrarea a fost efectuata in Clinica de Obstetrica-Ginecologie a Spitalului Nr. 2 Craiova.

In perioada 01.01.2002-01.12.2002 au fost internate in linica de Obstetrica-Ginecologie a Spitalului Nr. 2 Craiova un numar total de 2743 de paciente, din care 1851 au fost avorturi la cerere, iar 892 au fost avorturi spontane si paciente diagnosticate cu amenintare si iminenta de avort.

Din aceast ultima categorie, 313 au fost paciente care mai aveau in antecedente cel putin 1 avort, deci erau paciente cu avort, iminenta sau amenintare de avort, repetate. Rezolvarea acestor cazuri a impus utilizarea de mijloace farmacologice, procedee obstetricale, chirurgicale sau asociate.

Studiul a fost efectuat pe un lot de 312 cazuri care sau internat in anul 2002. Dintre acestea sau efectuat si analizat planurile nursing la 4 cazuri reprezentative.

Pentru efectuarea cercetarii au fost luate in considerare urmatoarele date extrase din foile de observatie ale pacientelor cu avorturi repetate:

-         frecventa internarilor pentru amenintare. iminenta de avort, ca si cu avort in curs de efectuare si avort incomplet efectuat in anul 2002, in Clinicile 1 si 2;

-         frecventa acestor entitati nosologice in functie de varsta;

-         incidenta in functie de mediu;

-         incidenta in functie de paritate;

-         incidenta in functie de antecedentele abortive;

-         incidenta pe trimestre de sarcina (varsta de gestatie);

-         cauzele producerii, amenintarii iminentei si avortului spontan la lotul de paciente;

-         complicatiile imediate ale avorturilor spontane in lot;

-         eficienta tratamentului la lotul studiat.

Rezultatele obtinute din prelucrarea acestor parametrii au fost expuse in tabele si grafice.

Capitolul II

Rezultatele cercetarii

GRAFIC I

INCIDENTA INTERNARILOR PENTRU AMENINTARE DE AVORT, IMINENTA DE AVORT SI AVORT (IN CURS DE EFECTUARE SI INCOMPLET EFECTUAT) PE ANUL 2002, IN CLINICILE 1 SI 2.

Internari	Nr.	Procent
Amenintare si iminenta de avort	218	69,8
Avort (in curs de efectuare si incomplet efectuat)	94	30,2
Total	312	100

GRAFIC II

FRECVENTA AMENINTARII, IMINENTEI SI AVORTURILOR
IN FUNCTIE DE VARSTA

	Amenintare + iminenta	Avort	Total
Varsta	Nr.	Nr.	Nr.	Procent
17-20 ani	12	5	17	5,5
21-30 ani	155	54	209	66,9
31-35 ani	46	24	70	22,4
36-40 ani	8	5	13	4,2
41-46 ani	1	2	3	0,9
Total	222	90	312	100

GRAFICUL III

INCIDENTA AMENINTARII, IMINENTEI SI AVORTULUI IN FUNCTIE DE MEDIU

	Amenintare + iminenta		Avort		Total
Mediu	Nr.	%	Nr.	%	Nr.	%
Rural	86	65,9	46	24	132	42,3
Urban	135	75	45	25	180	57,6
Total	221		91		312

GRAFICUL IV

INCIDENTA AMENINTARII, IMINENTEI SI AVORTULUI
IN FUNCTIE DE PARITATE

	Amenintare + iminenta		Avort		Total
Para	Nr.	%	Nr.	%	Nr.	%
0	161	86,5	25	13,4	186	59,6
1	45	52,9	40	47	85	27,2
2	7	20,5	27	79,4	34	10,8
3	2	40	3	60	5	1,6
4	0	0	0	0	0	0
5	2	100	0	0	2	0,7
Total	217		95		312	100

GRAFICUL V

INCIDENTA AMENINTARII. IMINENTEI SI AVORTULUI IN FUNCTIE DE ANTECEDENTELE ABORTIVE

Nr. avorturi	Amenintare + iminenta		Avort		Total
in antecendente	Nr.	%	Nr.	%	Nr.	%
1	23	85,1	4	14,8	27	8,6
2	93	65	50	34,9	143	45,8
3	66	78,5	18	21,5	84	26,9
4	18	62	11	37,9	29	9,3
5	10	50	10	50	20	6,4
6	0	0	1	100	1	0,3
mai mult de 6	5	62,5	3	37,4	8	2,5
Total	215		97		312	100

GRAFICUL VI

INCIDENTA AMENINTARII, IMINENTEI SI AVORTULUI

IN TRIMESTRELE I SI II DE SARCINA

	Amenintare + iminenta		Avort		Total
Trim	Nr.	%	Nr.	%	Nr.	%
Trim I	100	56,4	77	43,5	177	56,7
Trim II	118	87,4	17	12,5	135	43,2
Total	218		94		312	100

GRAFICUL VII

CAUZELE AMENINTARII, IMINENTEI SI AVORTURILOR

GRAFICUL VIII

COMPLICATIILE AVORTURILOR

Avorturi	Nr.	%
Avorturi complicate	26	27,8
Anemie (Hb < 11 gr%)	7	7,4
Infectie (endometrita)	19	20,2
Avorturi necomplicate	68	72,3
Total avorturi	94	100

graficul ix

EFICIENTA TRATAMENTULUI LA PACIENTELE INTERNATE PENTRU AMENINTARE SI IMINENTA DE AVORT

	Recuperare prin tratament	Esec (avort)	Total
Trim I	74	25	99
Trim II	99	20	119
Total	173	45	218
Procent	79,3	20,6	100

Capitolul iii

Discutii

1. Graficul I - Frecventa internarilor pentru amenintare, iminenta si avort pe anul 2002, in Clinicile 1 si 2 de Obstetrica-Ginecologie ale Spitalului Nr. 2 Craiova.

Din acest studiu reiese faptul ca majoritatea pacientelor s-au adresat in timp util serviciului obstetrica-ginecologie, pentru dureri lombo-abdominale si sacrate, sau pentru sangerare pe cale vaginala, in cantitate redusa, fiind diagnosticate cu amenintare sau iminenta de avort, si nu au asteptat producerea avortului spontan la domiciliu. Totusi, din pacientele cu avorturi repetate in antecedente, un procent relativ mare, si anume 30,2 % au fost diagnosticate la internare cu avort in curs de efectuare sau avort incomplet efectuat, ceea ce inseamna ca in teritoriu, serviciile de nursing nu au atins un nivel ridicat, gradul de informare si educatie al acestor paciente fiind scazut.

Este de dorit ca in viitor calitatea ingrijirilor pacientelor in teritoriu, in special in domeniu de 'educatie pentru sanatate' sa faca pasi importanti inainte, astfel incat profilaxia avorturilor spontane sa fie mai eficienta. De asemenea, eset de dorit ca, pacientele sa inteleaga ca este importanta preventia sarcinilor nedorite, evitarea manevrelor endo-uterine, ca de exemplu: chiuretajul uterin in scop evacuator, astfel un deziterat important si anume profilaxia avorturilor spontane prin incompetenta cervico-istmica, sa fie atins.

2. Grafic II - Frecventa amenintarii iminentei si avorturilor in functie de varsta

Constatam faptul ca incidenta avorturilor spontane la pacientele cu avort iterativ in grupa de varsta 17-20 de ani este mare si anume 17 cazuri. Acest fapt demonstreaza nivelul scazut de informare la aceasta grupa de varsta, faptul ca sarcinile obtinute in cuplurile cel mai frecvent celibatare, cu pregatirea scolara nefinalizata au un prognostic rezervat. De altfel, reiese faptul ca un procent important din aceste sarcini, 30 % s-au soldat cu avort.

Incidenta covarsitoare a sarcinilor complicate cu amenintare si iminenta de avort este prezenta totusi in grupa de varsta 21-30 de ani, grupa de varsta care, coincide de altfel, cu maxim de fertilitate si de prezenta a sarcinilor atat dorite, cat si nedorite.

Mai constatam, din acest grafic, si prezenta sarcinilor complicate la grupe de varsta 36-40 de ani si 41-46 de ani, categorii de varsta la care prezenta si evolutia sarcinii este grevata de o serie de tare organice sau patologie medicala asociata sarcinii, care intuneca prognosticul de finalizare a acesteia la termen.

3. Grafic III - Incidenta amenintarii iminentei si avorturilor in functie de mediul socia

In lotul studiat, majoritatea cazurilor au provenit din mediul urban. Este posibil ca acest rezultat statistic sa fie fals, reprezentand o incidenta mai ridicata a patologiei la oras, dar relativa, avand in vedere adresabilitatea maicrescuta a pacientelor din orase, si nivelul lor mai bun de informare, in ceea ce priveste complicatiile sarcinilor si modul de urmarire prin consultatii prenatale.

4. Grafic IV - Incidenta amenintarii iminentei si avorturilor in functie de paritate

Studiul prezentei sarcinilor complicate cu iminenta sau amenintare de avort in lotul nostru este impresionant in ceea ce priveste gradul de paritate al pacientelor. Constatam ca majoritatea covarsitoare a pacientelor internate cu amenintare si iminenta de avort, ca si cu avort in curs sau incomplet efectuat, erau nulipare. Aceasta grupa de paciente prezinta un risc crescut in ceea ce priveste sechelele la distanta, psihice si de inserte sociala, la care le predispune insuccesul in incercarea de a avea un copil.

In continuare constatam scaderea incidentei acestor entitati nosologice, pe masura ce creste gradul de paritate.

5. Grafic V - Incidenta amenintarii iminentei si avorturilor in functie de antecendentele abortive

Prelucrarea statistica a datelor din foile de observatie ale pacientelor din lotul studiat arata faptul ca, un procent important dintre pacientele internate cu amenintare si iminenta de avort (37 de cazuri) aveau in antecedente un singur avort. De aceea, este important de subliniat, importanta manevrelor endo-uterine in evolutia ulterioara a unor sarcini dorite.

Mai constatam, varful de incidenta a patologiei specifice sarcinii in trimestrul I si II - amenintare si iminenta de avort, la grupa de paciente care aveau in antecedente doua esecuri in mentinerea sarcinii (2 avorturi). Acest grup reprezinta 46 % din lotul studiat.

6. Grafic VI - Incidenta amenintarii iminentei si avorturilor in functie de varsta de gestatie (Trimestru I ti II)

La lotul studiat adresarea in serviciile de obstetrica-ginecologie a fost comparabila in ceea ce priveste amenintarea si iminenta de avort, in trimestrul I si trimestrul II de sarcina.

Este de remarcat, insa, diferenta in ceea ce priveste avortul in curs de efectuare sau incomplet efectuat intre cele doua grupe, fiind mult mai mare in trimestrul I fata de trimestrul II. Este posibil, ca aceasta diferenta sa se datoreze diagnosticului tardiv al sarcinii la populatia studiata in trimestrul I. Acest fapt duce la aparitia complicatiilor mai frecvent in primul trimestru.

7. Graficul VII - Cauzele amenintarii iminentei si avorturilor spontane

Constatam ca o mare parte dintre pacientele studiatee (33,5 %) au incriminat eforturile fizice sustinute in aparitia complicatiilor specifice sarcinii - iminenta si amenintare de avort, ca si a avortului spontan.

Desi actual aceasta cauza a pierderii sarcini nu este recunoscuta, fiind unanim acceptat faptul ca repausul absolut sau relativ la pat, nu imbunatateste cu nimic prognosticul unei sarcini care evolueaza cu amenintare, iminenta de avort, casi a unei sarcini cu amenintare de nastere inainte de termen, parametrul nu poate fi neglijat.

Astazi, se considera ca, repausul la pat este asociat cu scaderea debitului cardiac si, in consecinta, cu scaderea debitului utero-placentar, de aceea se recomanda pacientelor efortul fizic mediu si mic, atat in iminenta cit si in amenintarea de avort.

Singura entitate in care efortul fizic este restrictionat, este avortul spontan prin incompetenta cervico-istmica.

Bolile organice (hipertesiunea arteriala, diabet zaharat, infectii) au fost prezente in 55 din cazuri (17,6 %), un procent important din lotul studiat. In cea mai mare parte din aceste cazuri era vorba de parturiente mai in varsta, cu patologie asociata sarcinii.

Uterul cicatriceal a fost prezent in 16 cazuri (5,1 %), procent important, legat de incidenta tot mai crescuta a operatiei cezariene in tara noastra, ca si de tehnicile de chirurgie in obstetrica, din ce in ce mai practicate astazi.

Restul cazurilor au fost distribuite relativ omogen, pe alte entitati asociate sarcinii (incompetenta cervico-istmica, incompatibilitate in sistemul Rh, asocierea cu fibroamele uterine, cu malformatiile uterine si cauze hormonale).

Este de remarcat, de asemenea, procentul important de sarcini care au evoluat cu amenintare si iminenta de avort, sau care s-au soldat cu avort, la care etiologia a ramas complet necunoscuta. Acest rezultat (21,3 %) este regasit si pe alte studii in literatura de specialitate.

8. Graficul VIII - Complicatiile avorturilor

Din grafic constatam, ca intreruperea spontana a sarcinilor este frecvent grevata de aparitia complicatiilor infectioase si hemoragice.

Dintr-un numar de 94 de avorturi, 26 (27,8 %) au prezentat complicatii imediate, concretizate prin anemie moderata (hemoglobina sub 11 gr %) si prin infectie locala (endometrita).

Acest rezultat reconfirma faptul ca, finalizarea sarcinii prin avort spontan predispune la riscuri intr-un procent important.

Totusi, majoritatea avorturilor au ramas necomplicate (72,3 %), lasand pacienta in afara grupului cu risc pentru sechele.

9. Grafic IX - Eficienta tratamentului la pacientele internate cu amenintare si iminenta de avort

Din studiul lotului nostru reiese faptul ca, rezultatele tratamentului instituit pentru conservarea sarcinii au fost in trimestrul I relativ bune (74 cazuri recuperate din 99) si in rimestrul al II-lea usor superioare (99 sarcini recuperate din 119).

Rezultatul global, de 79,3 % sarcini rcuperate, este multumitor, in conditiile an care adresarea pacientei a fost precoce, la aparitia primelor dureri sau la aparitia sangerarii in cantitate mica.

Rezultatele, desprinse din studiul nostru au fost mai favorabile in trimestrul al II-lea, cand etiologia avortului iese din grupa sarcinilor cu risc genetic sau cromozomial. In aceasta grupa, marea majoritate a sarcinilor, asociate cu incompetenta cervico-istmica si cu aparitia dinamicii uterine (legate de cicatrice uterina sau malformatii uterine) au evoluat favorabil.

In trimestrul I procentul sarcinilor recuperate a fost mai modest, posibil si datorita adresarii mai tardive la medic, dar probabil si asocierii unor cauze mai greu de tratat (avort de cauza genetica, imunologica, hormonala).

Capitolul IV

Prezentare de cazuri

Prezentarea a patru cazuri cu plan de nursing la gravidele cu avorturi repetate

CAZUL NR 1

Nume si prenume: C.D.

Varsta: 31 ani

Ocupatia: vanzatoare

Domiciliul: Craiova

Talie: 1,60 m

Greutate: 74 kg

Diagnosticul la internare: VI G. Iminenta de avort 13-14 saptamani. Metroragie. Boala abortiva. Suspiciune de incompenta cervico-istmica.

Motivele internarii: sangerare minima pe cale vaginala.

Antecedente personale fiziologice: menarha la 12 ani, ciclu menstrual regulat 30/4 zile, flux menstrual normal. Nasteri - 0. Avorturi - 5, (1 la cerere in urma cu 12 ani, afirmativ la o varsta gestationala mai mare, 12-13 saptamani, ulterior 4 avorturi spontane, in trimestrul al II-lea, la o varsta gestationala cuprinsa intre 14 si 19 saptamani).

Antecedente personale patologice: nesemnificative.

Istoricul sarcinii: Pacienta a solicitat intreruperea primei sarcini obtinute, in urma cu 12 ani (afirmativ 12-13 saptamani). Dupa 5 ani a obtinut a doua sarcina, soldata cu avort spontan in trimestrul al II-lea. Ulterior mai prezinta inca 3 avorturi spontane, toate debutate cu metroragie, fara contractii uterine, si care au necesitat spitalizare si chiuretaj uterin in scop hemostatic si evacuator. In nici unul dintre cazuri nu a fost luata in evidenta Dispensarului Medical Teritorial, si nu a efectuat analizele uzuale in sarcina sau controale de specialitate.La actuala sarcina a fost luata in evidenta DMT timpuriu, imediat dupa precizarea diagnosticului de sarcina (la 5 saptamani, prin test imunologic de sarcina). Afirma ca actual nu a suferit de patologie asociata sarcinii; a urmat tratament medicamentos de sustinere biologica pe tot parcursul sarcinii. Pacienta a fost propusa pentru efectuarea unui cerclaj al colului peste o saptamana.

De cateva ore prezinta metroragie in cantitate mica, motiv pentru care se interneaza prin serviciul de urgenta.

Examen clinic general pe aparate si sisteme: arata modificari adaptive fiziologice ale organismului matern la sarcina.

Examen local: col scurtat, aproape sters, membrane intacte, se palpeaza polul inferior al oului. Bazin normal.

Diagnostic la 72 ore: IV G. Iminenta de avort 14 saptamani. Boala abortiva.

PLANUL NURSING

Evaluare nursing initiala:

Simptomul principal, dominant: sangerare mica pe cale vaginala.

Semne vitale: stabile. T.A.- 120/65 mmHg; A.V. - 85 b/min.; Resp. - 16 / min.; afebrila.

Gradul de gestatie si de paritate: VI G (OP).

Data ultimi menstruatii: in urma cu 3 luni (1 martie 2002).

Data probabila a nasterii: 10 decembrie 2002

Antecedente personale: avorturi 5, nasteri - 0, sarcini ectopice absente.

Alergii: neaga

Diagnosticul pozitiv al actualei sarcini: in urma cu 2 luni prin TIS.

Greturi si varsaturi: absente

Caracterele durerilor: - contractii, dureri lombare, dureri abdominale: absente

Antecendente in ceea ce priveste sangerarile , tulburari de coagulare: neaga

Cantitatea de sange pierdut, evaluata subiectiv de catre pacienta : pacienta afirma ca a pierdut 'cam o cescuta' de sange

Caracterele sangelui pierdut: sange rosu - maroniu, fara cheaguri, fara fragmente tisulare

Modul de sangerare: - intermitent

Vertij: absent

Anxietate: prezenta, intensa

Starea emotionala: ce inseamna pierderea sarcinii pentru dumneavoastra? - pacienta afirma: 'as fi distrusa daca as pierde si copilul asta.

Diagnostice nursing potentiale:

-         Potential de durere - legata de contractiile uterine;

-         Potential de suferinta psihica - legata de viitorul incert al unei sarcini dorite;

-         Potential de sentimente de teama si anxietate - legate de lipsa cunoasterii procedurilor intraspitalicesti;

-         Potential de deficit de cunostinte - cu privire la interventia chirurgicala si restrictiile in ceea ce priveste activitatea postoperator;

-         Potential de infectie - legat de invazia bacteriana uterina, dupa traumatismul local

-         Potential de subestimare a propriei valori - legata de incapacitatea de a duce sarcina la termen si finalizarea acesteia cu succes;

-         Potential de alterare a comportamentului parental - legata de sentimentele de inacceptare a situatiei, de dezamagire si durere psihica pentru pierderea sarcinii.

Atentia imediata a nursei s-a concentrat pe aspectele biofizice ale diagnosticului nursing si pe cele care vizau mentinerea homeostaziei materne. Aspectele psihosociale se refera la ceea ce reprezinta aceasta pierdere pentru pacienta respectiva. Masurile de nursing efectiv se adreseaza ambelor aspecte. Pe tot parcursul acordarii ingrijirilor, familia a fost incurajata sa comunice si sa ajute la rezolvarea momentelor de criza care puteau sa apara.

Plan nursing si interventii nursing

Datele stabilite la evaluarea de la internare au fost raportate medicului pacientei. S-a montat o perfuzie la indicatia medicului si s-a recoltat sange pentru analize de la laborator: HLG - completa, grup sangvin, Rh.

Sumar al evaluarii nursing

-         S-a estimat varsta gestationala - 13-14 saptamani.

-         S-au monitorizat indeaproape permanent semnele vitale. - s-au mentinut normale

-         S-a monitorizat sangerarea vaginala:

-         s-au numarat permanent torsoanele perineale - 3 in 24 ore;

-         s-a notat saturatia lor- 50%;

-         s-au observat variatiile de flux ale sangerarii (scaderea acestuia).

-         S-au solicitat informatii care descriau perceptia pacientei despre sine.

-         S-au explorat indicatorii non-verbali ai starii emotionale - iritabilitatea, lipsa de concentrare, retragerea in sine - prezente

-        

Evaluarea

Asistenta a evaluat sentimentele pacientei cu privire la sarcina. Este importanta si evaluarea disponibilitatii in sistemul de sustinere a pacientei. In final, este important sa se determine capacitatea de intelegere a pacientei asupra incompetentei cervico-istmice.

Sumar al evaluarii nursing

Se solicita informatii care descriu perceptia de sine.

Se exploreaza indicatorii non-verbali ai starii de spirit (ex: gradul de afectare, dispozitia sufleteasca, tulburari de concentrare).

Se stabileste modul personal in care pacienta s-a adaptat in alte situatii critice.

Se identifica sistemul de suport moral al pacientei.

Diagnostic nursing

Diagnosticul potential nursing in fata incompetentei cervicale se refera la conceptia despre sine a pacientei, la capacitatea de a accepta o posibila pierdere a sarcinii si la nivelul informational.

Diagnostice nursing potentiale

in pierderea sarcinii prin incompetenta cervicala

-         Potential de pierdere a increderii in sine, in aceste circumstante - legata de incapacitatea de a duce sarcina la termen si de a o finaliza cu succes.

-         Potential de inadaptare personala la situatie - legata de pericolul de a pierde sarcina sau de pierderea efectiva a sarcinii.

-         Potential de aparitie a suferintei psihice disproportionate- legata de pericolul de a pierde sarcina sau de pierderea efectiva a sarcinii

-         Potential de alterare a relatiilor in familie - legata de pericolul de a pierde sarcina sau de pierderea efectiva a sarcinii.

-         Potential de deficit de cunostinte - cu privire la incompetenta cervico-istmica si procedurile care intra in managementul medical si nursing.

Plan nursing si interventii nursing

Pacienta a primit recomandarea unor medicamente care inhiba contractiile uterine, ea a inteles necesitatea de a-si autoadministra corect medicatia, exact dupa instructiuni, si a fost informata asupra simptomelor date de aceasta. Ea a fost instruita cand sa solicite doctorul si ce sa-i spuna.

Pacienta a fost internata, a urmat in spital tratament cu betaminetice, perfuzii endovenoase, sulfat de magneziu, dezinfectante vaginale, progestative.

A fost pregatita 24 de ore in vederea efectuarii cerclajului colului uterin 'la cald'.

Pierderea de sange s-a oprit sub tratament.

Nu s-a produs nici un incident post operator.

A fost externata dupa 10 zile de la interventie, cand i s-a explicat importanta repaosului la pat, la domiciliu si necesitatea mentinerii sub observatie ca si beneficiu supravegherii de catre asistenta si medic.

A fost instruita cand sa solicite medicul si ce sa-i spuna. A inteles necesitatea de a-si autoadministra medicatia, exact dupa instructiuni, si a fost informata asupra simptomelor date de acestea.

CONCLUZII - SUMAR

Pacienta este la cel de-al patrulea esec potential in mentinerea unei sarcini dorite. Varsta ei este destul de inaintata. Are potential de a intelege mecanismul de producere a incompetentei cervico-istmice. Cel mai probabil este traumatismul subclinic al canalului cervical la prima intrerupere de sarcina. Pacienta nu s-a supus controalelor medicale la primele 4 sarcini la care afirma intentia de a mentine sarcina. Nu are o evaluare a regiunii cervico-istmice in afara sarcinii, prin HSG. Sansele ei de a mentine actuala ei sarcina s-au imbunatatit simtitor atat datorita interventiei chirurgicale (cerclaj al colului), cat si datorita cresterii compliantei ei in ceea ce priveste managementul medical si nursing al sarcinii.

CAZUL NR. 2

Nume si prenume: I.A.

Varsta: 28 ani

Ocupatia: asistent medical, specialitatea pediatrie

Domiciuliul: rural, Mugasi

Talia: 1,65 m

Greutate: 81 kg

Diagnostic la internare: III G, 1 P. Amenintare de avort 24-25 saptamani.

Motivele internarii: contractii uterine dureroase

Antecedente personale fiziologice: menarha 12 ani, cicluri menstruale regulate 30/5 zile, flux menstrual normal.

Nasteri - 1 eutocica (sex masculin, G 3900 g, Apgar 9, in urma cu 4 ani).

Avorturi: 1, spontan, in urma cu 3 ani.

Antecedente personale patologice: nesemnificative.

Istoricul sarcinii: Pacienta a fost luata in evidenta DMT, a efectuat analizele uzuale in sarcina si controale repetate de specialitate. Afirma ca nu a suferit de patologie asociata sarcinii. Nu a efectuat tratament in timpul sarcinii. Afirma ca de 3 zile prezinta contracti uterine dureroase, rare, scurte, nesistematizate, motiv pentru care se interneaza prin serviciul de urgenta.

Examen clinic general pe aparate si sisteme: arata modificari adaptative, fiziologice ale organismului matern la sarcina.

Examen local: perineu, vulva, vagin cu modificari secundare de sarcina. Nu pierde sange, nici lichid amniotic. TV col scurtat, permite indexul, membrane intacte, se palpeaza parti mici fetale.

Diagnosticul la 72 de ore: III G, 1 P. Amenintare de avort 24-25 de saptamani.

Evaluarea

Asistenta a evaluat sentimentele pacientei cu privire la sarcina, si a constatat ca pacienta isi dorea cu intensitate sarcina, era foarte ingrijorata cu privire la viitorul incert al acesteia, si avea remuscari si se autoinvinuia pentru potentialul de pierdere a sarcinii. Existau disponibilitatii in sistemul de sustinere a pacientei (sotul era alaturi de pacienta in conditiile de criza). Capacitatea de intelegere a pacientei asupra incompetentei cervico-istmice era ridicata.

Sumar al evaluarii nursing

Se solicita informatii care descriu perceptia de sine.

Se exploreaza indicatorii non-verbali ai starii de spirit (ex: gradul de afectare, dispozitia sufleteasca, tulburari de concentrare).

Se stabileste modul personal in care pacienta s-a adaptat in alte situatii critice.

Se identifica sistemul de suport moral al pacientei.

Diagnostic nursing

Diagnosticul potential nursing in fata incompetentei cervicale se refera la conceptia despre sine a pacientei, la capacitatea de a accepta o posibila pierdere a sarcinii si la nivelul informational.

Diagnostice nursing potentiale

in pierderea sarcinii prin incompetenta cervicala

-         Potential de pierdere a increderii in sine, in aceste circumstante - legata de incapacitatea de a duce sarcina la termen si de a o finaliza cu succes.

-         Potential de inadaptare personala la situatie - legata de pericolul de a pierde sarcina sau de pierderea efectiva a sarcinii.

-         Potential de aparitie a suferintei psihice disproportionate- legata de pericolul de a pierde sarcina sau de pierderea efectiva a sarcinii

-         Potential de alterare a relatiilor in familie - legata de pericolul de a pierde sarcina sau de pierderea efectiva a sarcinii.

-         Potential de deficit de cunostinte - cu privire la incompetenta cervico-istmica si procedurile care intra in managementul medical si nursing.

Plan nursing si interventii nursing

Pacienta a inteles importanta repausului la pat atunci cand s-a intors la domiciliu, si necesitatea mentinerii sub observatie, ca si beneficiul supravegherii de catre asistenta si medic. Pacienta a primit recomandarea unor medicamente care inhiba contractiile uterine, ea a inteles necesitatea de a-si autoadministra corect medicatia, exact dupa instructiuni, si a fost informata asupra simptomelor date de aceasta. Ea a fost instruita cand sa solicite doctorul si ce sa-i spuna. A fost introdus un program de "monitorizare la domiciliu". Pacienta a fost invatata cum se aplica monitoril de contractii, de mai multe ori pe zi, si cum sa transmita inregistrarea acestora prin telefon. Nursa a primit si a evaluat inregistrarea contractiilor, a oferit sprijin emotional si a educat pacienta, si a raportat informatiile de la pacienta medicului acesteia.

Pacienta a fost internata 7 zile. A efectuat tratament cu betamimetice, sulfat de magneziu, antispastice musculotrope, benzodiazepine.

La externare pacienta nu mai prezinta contractii uterine dureroase, nu pierde sange, nici lichid amniotic.

I s-a explicat importanta repaosului la pat atunci cand se intoarce la domiciliu, cat si a mentinerii sub observatie de catre medicul specialist.

CONCLUZII - SUMAR

Pacienta matura, din mediul rural, a carei profesie impune plimbari lungi si efort fizic, se interneaza pentru contractii uterine dureroase, aparute insidios si care au crescut in intensitate.

Nivelul de cunostinte si educatie fiind ridicat, pacienta fiind complianta deoarece isi doreste sarcina, are un prognostic bun in mentinerea acesteia.

CAZUL NR. 3

Nume si prenume: I.E.

Varsta: 19 ani

Ocupatia: functionar

Domiciuliul: Craiova

Talia: 155 cm.

Greutate: 47kg

Diagnostic la internare: Avort incomplet efectuat, 8-9 saptamani. Metroragie abundenta. Soc hemoragic. Anemie secundara severa.

Motivele internarii: metroragie abundenta, cu cheaguri mari.

Antecedente personale fiziologice: menarha 12 ani, cicluri menstruale regulate, 28/4 zile, N=0, Av= 1, in urma cu 3 luni, spontan, afirmativ la 2 luni de sarcina.

Antecedente personale patologice: nesemnificative.

Istoricul sarcinii: Pacienta nu a fost luata in evidenta DMT, nu a efectuat analizele uzuale in sarcina, nici controale de specialitate. Afirma ca nu a suferit de patologie asociata sarcinii. Nu a efectuat tratament in timpul sarcinii. Afirma ca de 2 saptamni prezinta metroragii mici, repetate. De 2 ore pierde sange pe cale vaginala, iar de 30 de minute hemoragia a devenit foarte importanta, motiv pentru care se interneaza prin serviciul de urgenta.

Examen clinic general pe aparate si sisteme: arata modificari adaptative, fiziologice ale organismului matern la sarcina, stare generala proasta, afebrila, intens palida, tahipneica, tahicardica - 110b/min., TA= 85/40 mmHg, tendinta la lipotimie, agitata, usor comfuza.

Examen local: perineu, vulva, vagin cu modificari secundare de sarcina. In vagin sange rosu si cheaguri in cantitate mare, col violaceu, cu OE larg deschis, prin care se exteriorizeaza spontan sange liber si fragmente tisulare.

TV: col cilindric, deschis, permite pulpa indexului, corpul uterin marit de volum corespunzator unei sarcini 8 - 9 saptamani, mobil, sensibil la compresiune si mobilizare, nu se palpeaza anexe.

Diagnosticul la 72 de ore: II G.Avort spontan 8-9 saptamani, status postabortum.

Sangerarea precoce in sarcina: date importante in evaluarea initiala

Primele date au fost culese de la pacienta, si documentul a fost completat la internarea in spital.

-         Simptomul principal, dominant: - De ce v-ati prezentat la spital? - metroragie abundenta, dureri lomboabdominale si presacrate, stare de rau, vertij.

-         Semne vitale: TA=85/40 mmHg, PA=110b/min., Respiratii=20/min.

-         Gradul de gestatie si de paritate: IIG ( 0P )

-         Data ultimei menstruatii: in urma cu doua luni, nu poate preciza data

-         Antecedentele personale - un avort in antecedente, spontan, la doua luni de sarcina, in urma cu 3 luni

-         Alergii: neaga

-         Diagnosticul pozitiv actualei sarcini: precizat pe baza amenoreei, a simptomelor subiective ale pacientei si pe baza examenului obiectiv

-         Greturi si varsaturi: prezente afirmativ, de o luna

-         Caracterele durerilor: - contractii, dureri lombare, dureri abdominale: - prezente

-         Modul de debut al dureriilor: insidios, de 2 saptamani

-         Antecendente in ceea ce priveste sangerarile - afirma ca de 2 saptamni prezinta metroragii mici, repetate. De 2 ore pierde sange pe cale vaginala, iar de 30 de minute hemoragia a devenit foarte importanta

-         Cantitatea de sange pierdut, evaluata subiectiv de catre pacienta - 'o galeata' de sange in ultimele 2 ore.

-         Caracterele sangelui pierdut: rosu-aprins, cu fragmente tisulare

-         Modul de sangerare: - intermitent , apoi continuu:

-         Vertij: intens

-         Anxietate: prezenta

-         Starea emotionala: ce inseamna pierderea sarcinii pentru dumneavoastra? - pacienta isi dorea copilul, dar actual este obnubilata

Diagnostic nursing

Diagnosticul potential in fata unei sangerari include atat aspecte biofizice cat si pe cele psihosociale ale avortului.

Diagnostice nursing potentiale in acest caz:

-         Potential de deficit volemic - legat de sangerarea excesiva aparuta dupa intreruperea spontana a sarcinii;

-         Potential de durere - legata de contractiile uterine;

-         Potential de suferinta psihica - legata de viitorul incert al unei sarcini dorite;

-         Potential de sentimente de teama si anxietate - legate de lipsa cunoasterii procedurilor intraspitalicesti;

-         Potential de deficit de cunostinte - cu privire la interventia chirurgicala si restrictiile in ceea ce priveste activitatea postoperator;

-         Potential de infectie - legat de invazia bacteriana uterina, dupa traumatismul endometrial la chiuretaj

-         Potential de subestimare a propriei valori - legata de incapacitatea de a duce sarcina la termen si finalizarea acesteia cu succes;

-         Potential de alterare a comportamentului parental - legata de sentimentele de inacceptare a situatiei, de dezamagire si durere psihica pentru pierderea sarcinii.

Atentia imediata a nursei s-a concentrat pe aspectele biofizice ale diagnosticului nursing si pe cele care au vizat stabilizarea si mentinerea homeostaziei materne. Aspectele psihosociale se refera la ceea ce reprezinta aceasta pierdere pentru pacienta respectiva. Masurile de nursing efectiv se adreseaza ambelor aspecte. Pe tot parcursul acordarii ingrijirilor, familia a fost incurajata sa comunice si sa ajute la rezolvarea momentelor de criza care au aparut.

Plan nursing si interventii nursing

Datele stabilite la evaluarea de la internare s-au raportat medicului pacientei. S-a montat o perfuzie la indicatia medicului si s-a recoltat sange pentru analize de la laborator: HLG - completa, grup sangvin, Rh. S-a indicat chiuretaj uterin, asistenta a imbogatit explicatia data de medic si s-a asigurat ca pacientei i-au fost oferite raspunsuri la toate intrebarile si preocuparile.

Pacienta a fost internata 4 zile. Dupa practicarea chiuretajului uterin in scop hemostatic si evacuator, evolutia pacientei a fost favorabila, cu normalizarea datelor de laborator si a valorilor functiiilor vitale.

La externare a primit urmatoarele recomandari: regim de crutare, tratament conform retetei, CM = 4 zile, anticonceptie orala 6 luni.

CONCLUZII - SUMAR

Pacienta imatura, care a mai avut un avort spontan in conditii asemanatoare, nu a respectat indicatia medicului de a evita o sarcina pentru cel putin 6 luni.

Actual si-a imbunatatit nivelul de cunostinte si de cooperare cu personalul medical.

cazul nr. 4

Nume si prenume: A. B.

Varsta: 39 ani

Ocupatia: medic

Domiciliul: Craiova

Talie: 1,63 m

Greutate: 68 kg

Diagnosticul la internare: VI G. Iminenta de avort 7 saptamani. Metroragie. Sarcina obtinuta dupa procedee de reproducere umana asistata.

Motivele internarii: sangerare minima pe cale vaginala.

Antecedente personale fiziologice: menarha la 12 ani, ciclu menstrual regulat 30/4 zile, flux menstrual normal. Nasteri - 0. Avorturi - 5 (toate spontane), ulrimul in urma cu 11 ani, toate in primul trimestru de sarcina.

Antecedente personale patologice: nesemnificative.

Istoricul sarcinii: Pacienta a avut 4 avorturi spontane la varsta tanara. A fost diagnosticata cu defect de faza luteala. Ulterior a suferit de sterilitate secundara, de cauza tubara (hidrosalpinx bilateral, cu etiologie chlamydiana). A suferit o operatie de reconstructie tubara in urma cu 8 ani, pe cale celioscopica, care a esuat. In urma cu sapte ani s-a constatat, la HSG, obstructia bilaterala recidivata tubara. In urma cu 5 ani se reintervine chirurgical si se practica sampling ovarian si decorticare ovariana.

In urmatorii 2 ani pacienta nu a obtinut spontan nici o sarcina.

Actuala sarcina este obtinuta prin tehnici de poliovulatie controlata, urmate de fertilizare in vitro si embriotransfer. Cunoscandu-se exact varsta conceptuala, sarcina a fost sustinuta cu progestative (utrogestan 100 mg, 6 comprimate / zi, activitate vaginala).

De 24 de ore pierde sange pa cale vaginala, in antitate mica, rosu maroniu, fara cheaguri, fara fragmente tisulare.

Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta.

(Diagnostic la 72 de ore: avort spontan 7 saptamani, status postabortum.)

Pacienta primeste recomandare de explorare prin ecografie transvaginala. Se constata embrion cu CRL corespunzator 6 saptamani si patru zile, fara activitate cardiaca, vezicula ombilicala foarte mare (7 mm), cu continut fin ecogen. Se precizeaza diagnosticul de sarcina oprita in evolutie 7 saptamani.

Pacienta este propusa pentru efectuarea unui chiuretaj uterin in scop evacuator.

Sangerarea precoce in sarcina: date importante in evaluarea initiala

Primele date au fost culese de la pacienta, si documentul a fost completat la internarea in spital.

-         Simptomul principal, dominant: - De ce v-ati prezentat la spital? - metroragie in cantitate minima

-         Semne vitale:- in limite normale.

-         Gradul de gestatie si de paritate: - VI G, (0 P)

-         Data ultimei menstruatii: - in urma cu 9 saptamani ( 24 februarie 2002)

-         Data probabila a nasterii: - 4 noiembrie 2002

-         Antecedentele personale: - 4 avorturi in antecedente, toate spontane, toate in primul trimestru de sarcina, ultimul in urma cu 11 ani, ulterior sterilitate secundara de cauza tubara; doua interventii chirurgicale per celioscopice, una de reconstructie tubara (1996), una pentru sampling ovarian (1999).

-         Alergii: - neaga

-         Diagnosticul pozitiv actualei sarcini:- in urma cu 6 saptamani, prin determinari cantitative seriate ale gonadotrofinei coriale.

-         Greturi si varsaturi: - prezente, au cedat spontan in ultimele 3 zile.

-         Caracterele durerilor: - vagi lombalgii si senzatie de 'tensiune' in hipogastru.

-         Modul de debut al durerilor: - insidios, in urma cu 2 zile.

-         Antecendente in ceea ce priveste sangerarile , tulburari de coagulare: - neaga, dar de o zi pierde sange pe cale vaginala.

-         Cantitatea de sange pierdut, evaluata subiectiv de catre pacienta : - "o cescuta'.

-         Caracterele sangelui pierdut: maron inchis , fara fragmente tisulare):

-         Modul de sangerare: - intermitent

-         Vertij: - absent

-         Anxietate: - foarte intensa, aproape panica, extrema agitatie psiho-motorie.

-         Starea emotionala: ce inseamna pierderea sarcinii pentru dumneavoastra?: - 'ar insemna sfarsitul lumii pentru mine daca as pierde si copilul asta, sfarsitul vietii'

Diagnostic nursing

Diagnosticul potential in fata acestei sangerari a inclus atat aspectele biofizice cat si pe cele psihosociale ale avortului.

Diagnostice nursing potentiale :

-         Potential de durere - legata de contractiile uterine;

-         Potential de suferinta psihica - legata de viitorul incert al unei sarcini dorite;

-         Potential de sentimente de teama si anxietate - legate de lipsa cunoasterii procedurilor intraspitalicesti - mai putin important, avand in vedere profesia pacientei (medic).

-         Potential de deficit de cunostinte - cu privire la interventia chirurgicala si restrictiile in ceea ce priveste activitatea postoperator;

-         Potential de infectie - legat de invazia bacteriana uterina, dupa traumatismul endometrial la chiuretaj

-         Potential de subestimare a propriei valori - legata de incapacitatea de a duce sarcina la termen si finalizarea acesteia cu succes;

-         Potential de alterare a comportamentului parental - legata de sentimentele de inacceptare a situatiei, de dezamagire si durere psihica pentru pierderea sarcinii.

Atentia imediata a nursei s-a concentrat pe aspectele biofizice ale diagnosticului nursing si pe cele care au vizat mentinerea homeostaziei materne. Aspectele psihosociale se refera la ceea ce reprezinta aceasta pierdere pentru pacienta respectiva. Masurile de nursing efectiv se adreseaza ambelor aspecte. Pe tot parcursul acordarii ingrijirilor, familia a fost incurajata sa comunice si sa ajute la rezolvarea momentelor de criza care au aparut.

Plan nursing si interventii nursing

Datele stabilite la evaluarea de la internare au fost raportate medicului pacientei. S-a montat o perfuzie la indicatia medicului si s-au recoltat probe de sange pentru analize de la laborator: HLG - completa, grup sangvin, Rh. Atunci cand s-a pus indicatia de chiuretaj uterin, asistenta a imbogatit explicatia data de medic si s-a asigurat ca pacientei ii sunt oferite raspunsuri la toate intrebarile si preocuparile.

CONCLUZII

1.                            In prezent, in Romania incidenta sarcinilor nedorite ramane mare, de aceea, incidenta complicatiilor tardive, inerente intreruperilor de sarcina la cerere este apreciabila.

2.                            Sarcinile complicate cu iminenta si provocare de avort la grupele extreme de varsta, in special la grupa de varsta 17-20 de ani, reprezinta un procent de 7 %, ceea ce subliniaza eficienta scazuta a sistemului nursing in teritoriu, la nivelul dispensarelor medicale teritoriale.

3.                            Studiul nostru a gasit o incidenta impresionanta in ceea ce priveste procentul sarcinilor complicate cu iminenta si amenintare de avort la paciente nulipare (60 %), ceea ce demonstreaza importanta nursingului la aceasta categorie de paciente expuse riscurilor de complicatii in domeniul afectiv si in ceea ce priveste insertia sociala.

4.                            Antecedentele abortive (avorturi la cerere) au o importanta covarsitoare in aparitia complicatiilor in sarcinile ulterioare in trimestrele I si II.

5.                            Diagnosticul nursing in fata unei sangerari include atat aspecte biofizice cat si pe cele psihosociale ale avortului.

6.                            Atentia imediata a nursei trebuie sa se concentreze pe aspectele biofizice ale diagnosticului nursing si pe cele care vizeaza stabilizarea si mentinerea homeostaziei materne. Aspectele psihosociale se refera la ceea ce reprezinta aceasta pierdere pentru pacienta respectiva. Masurile de nursing efectiv se adreseaza ambelor aspecte. Pe tot parcursul acordarii ingrijirilor, familia trebuie incurajata sa comunice si sa ajute la rezolvarea momentelor de criza care pot sa apara.

BIBLIOGRAFIE

Radulescu	Ginecologie, Editura Medicala, Vol. I si II, 1993.
Luca V.	Diagnostic si conduita in sarcina cu risc crescut, 1989.
Luca V.	Hemoragiile in sarcina, Editura Cernea, 1994.
Cernea M.	Curs de obsterica, 1988.
Parhon I.	Manual atlas de lucrari practice de Obsterica-Ginecologie, Universitatea Craiova, 1975.
Raca N.	Patologia asociata sarcinii, Editura Sitech, 1996.
Virtej	Obstetrica, Editura Medicala, 1997.
Raca N.	Curs de obstetrica, Editura de Sud, 1999.
Alessandrescu D.	Biologia reproducerii umane, Editura Medicala Bucuresti, 1987.
Ancar V., Ionescu C.	Obstetrica, Editura national, 1997.
Benson R. C.	Manuale di Obstetricia e Ginecologia, Piccin, Padova, 1986.
Bourton J. M., Dennez M., Eboue E.	Practique de l'echographie en gynecologie et obstetrique, Ed. Vigot, Paris, 1984.
Cernea M.	Curs de obstetrica, Reprografia Universitatii Craiova, 1987.
Cunningham I., Gary F.	William's Obstetrics, ed. 19, Appleton si Lange, 1994.
Hibard B. M. et al.	Principles Of Obstetrics, Butterwoth si Co, London, 1988.
Luca V.	Diagnostic si Conduita in sarcina cu risc crescut, Editura Medicala, Bucuresti, 1989.
Shoupe D., Haseltine Fp.	Contraception, Sprincer Verlag, 1993.
Dewhurst Sir Cj, Witfield CR.	Dewfurt's Book Of Obstetrics and Gynecologz For Postgraduates, ed. IV, Blackwell Sci. Pub, Oxford, 1986.
Raca N.	Curs de obsterica-ginecologie, Editura Medicala, Craiova, 1996
Vartej P.	Obsterica, Editura Medicala, Bucuresti, 1997.
Balta G.	Tehnici speciale de ingrijire a bolnavului, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1988.
Radulescu I.	Ginecologie, Vol. I si II, Editura Medicala, 1993.
Cernea M.	Curs de obstetrica, 1988.
Raca N.	Curs de obsterica, 1999.
Leonide L. Martin, Sharon J. Reeder	Maternity Nursing, Ed. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1996.
Titirca L.	Tehnici de evaluare si ingrijire acodata de asistenta medicala, Editura Medicala Romaneasca, Bucuresti, 1983.
Lemnete I., Radulescu I.	Manual de obstetrica si ginecologie pentru cadre medii, Editura Medicala Bucuresti, 1975.
Titirca L.	Ghid de nursing, Editura Viata Romaneasca, Bucuresti, 1960.
***	Medical Surgical Nursing, Ed. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1991.
Adelle P.	Maternal and Child Health Nursing, Ed. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1995.
Negrut I., Rusu O.	Ginecologie si Obstetrica, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1981.
Alessandrescu D.	Probleme de practica si tehnica obstetricala, Editura Medicala Bucuresti, 1965.
Titirca L.	Dictionar de termeni pentru asistenti medicali, Editura Viata Medicala Romaneasca, Bucuresti, 2000.
Titirca L.	Urgente medico-chirurgicale - Sinteze pentru asistentii medicali, Editura Medicala, Bucuresti, 1999.
***	The Lippincott Manual of Nursing Practice, Ed. J. B. Lippincott, Philadelphia, fifth edition.
Vartej P.	Obsterica fiziologica si patologica, Editura All, Bucuresti, 1997.
Crisan N., Nanu D.	Ginecologie, Editura Societatea Stiinta si Tehnica, Bucuresti, 1971.
Aburel E.	Obstetrica si Ginecologie, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1971.
Andrews M. N., Boyle J. S.	Transcultural Concepts in Nursing Care, Ed. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1995.
Mozes C.	Tehnica ingrijirii bolnavului, editia a IV-a, Vol. I, II, Editura Medicala Bucuresti, 1978.
Raca N.	Curs de obstetrica-ginecologie, Editura Medicala, Craiova, 1996.
Luca V.	Diagnostic de conduita in sarcina cu risc crescut, Editura Medicala, Bucuresti, 1983.
Bloom A., Bloom S.R.	Toohey's Medicine for Nurses
Balta G.	Tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1988.
Gulanick M., Klopp A., Galanos S., Gradishar D.	Nursing Care Plans-Nursing Diagnosis and Intervention, Fourth Edition, 1998.
Janet B., McCann F., Burroubhs S.	Nursing from Concept to Practice, Second Edition, Connecticut, 1988.
Titirca L.	Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistenti medicali, Editura Medicala, Bucuresti, 1997.
Titirca L.	Ghid de nursing, Editura Viata Romaneasca, Bucuresti, 1996.
Raca N.	Curs de obstetrica-ginecologie, Editura Medicala, Craiova, 1996.
Luca V.	Diagnostic de conduita in sarcina cu risc crescut, Editura Medicala, Bucuresti, 1983.
Bloom A., Bloom S.R.	Toohey's Medicine for Nurses
Balta G.	Tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1988.
Gulanick M., Klopp A., Galanos S., Gradishar D.	Nursing Care Plans-Nursing Diagnosis and Intervention, Fourth Edition, 1998.
Janet B., McCann F., Burroubhs S.	Nursing from Concept to Practice, Second Edition, Connecticut, 1988.
Titirca L.	Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistenti medicali, Editura Medicala, Bucuresti, 1997.
Titirca L.	Ghid de nursing, Editura Viata Romaneasca, Bucuresti, 1996.
Raca N.	Curs de obstetrica-ginecologie, Editura Medicala, Craiova, 1996.
Luca V.	Diagnostic de conduita in sarcina cu risc crescut, Editura Medicala, Bucuresti, 1983.
Bloom A., Bloom S.R.	Toohey's Medicine for Nurses
Balta G.	Tehnici speciale de ingrijire a bolnavilor, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1988.
Gulanick M., Klopp A., Galanos S., Gradishar D.	Nursing Care Plans-Nursing Diagnosis and Intervention, Fourth Edition, 1998.
Janet B., McCann F., Burroubhs S.	Nursing from Concept to Practice, Second Edition, Connecticut, 1988.
Titirca L.	Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistenti medicali, Editura Medicala, Bucuresti, 1997.
Titirca L.	Ghid de nursing, Editura Viata Romaneasca, Bucuresti, 1996.
Savulescu D.	Notiuni de teorie si clinica obstetricala, 1988.
Aburel E.	Anestezia locala in H a perineului, Rev. Obstet. Ginecol., 1987.
Balahard-Mahon	Nasterea dirijata, Encyclopedie med-chirurg., 1995.