Lehuzia patologica

Lehuzia patologica |

Cuprins

1 Introducere

2 Scop

3 Metodologie de elaborare

3.1 Etapele procesului de elaborare

3.2 Principii

3.3 Data reviziei

4 Structura

5 Evaluare si diagnostic

5.1 Infectiile vulvo-vagino-perineale

5.2 Infectiile plagilor dupa operatie cezariana

5.3 Infectiile uterine

5.4 Infectiile peri si parauterine

5.5 Peritonita puerperala

5.6 Sepsisul si socul septic in lehuzie

5.7 Infectiile sanului

5.8 Depresia postpartum

5.9 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine in lehuzie)

6 Conduita

6.1 Prevenirea infectiei puerperale

6.1.1 Asepsia si antisepsia

6.1.2 Profilaxia cu antibiotice

6.1.3 Aspecte de Tehnica chirurgicala

6.2 Tratamentul curativ al infectiilor vulvo-vagino-perineale

6.3 Tratamentul curativ al infectiilor plagilor parietale dupa operatie

cezariana

6.4 Tratamentul curativ al infectiilor uterine

6.5 Tratamentul curativ al infectiilor para si periuterine

6.6 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale

6.7 Tratamentul curativ al sepsisului si socului septic in lehuzie

6.7.1 Suprimarea focarului septic

6.7.2 Masuri de terapie intensiva

6.7.3 Terapia cu antibiotice

6.7.4 Tratamentul antiinflamator

6.7.5 Tratamentul anticoagulant

6.8 Infectiile sanului

6.9 Depresia postpartum

6.10 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine in lehuzie)

7 Urmarire si monitorizare

7.1 Infectiile vulvo-vagino-perineale

7.2 Infectiile plagilor dupa operatie cezariana

7.3 Infectiile uterine

7.4 Infectiile para si periuterine

7.5 Peritonita puerperala

8 Aspecte administrative

9 Bibliografie

Urmarire si monitorizare

Anexe

18.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

18.2 Medicamente utilizate in lehuzia patologica

Precizari

Ghidurile clinice pentru Obstetrica si Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale. Ele prezinta recomandari de buna practica medicala clinica bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate in considerare de catre medicii obstetricieni/ginecologi si de alte specialitati, precum si de celelalte cadre medicale implicate in ingrijirea pacientelor cu afectiuni ginecologice si obstetricale.

Desi ghidurile reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intentioneaza sa inlocuiasca rationamentul practicianului in fiecare caz individual. Decizia medicala este un proces integrativ care trebuie sa ia in considerare circumstantele individuale si optiunea pacientei, precum si resursele, caracterele specifice si limitarile institutiilor de practica medicala. Se asteapta ca fiecare practician care aplica recomandarile in scopul diagnosticarii, definirii unui plan terapeutic sau de urmarire, sau al efectuarii unei proceduri clinice particulare sa utilizeze propriul rationament medical independent in contextul circumstantial clinic individual, pentru a decide orice ingrijire sau tratament al pacientei in functie de particularitatile acesteia, optiunile diagnostice si curative disponibile.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informatia continuta in ghid sa fie corecta, redata cu acuratete si sustinuta de dovezi. Data fiind posibilitatea erorii umane si/sau progresele cunostintelor medicale, ele nu pot si nu garanteaza ca informatia continuta in ghid este in totalitate corecta si completa.

Recomandarile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordarile terapeutice acceptate in momentul actual. In absenta dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul expertilor din cadrul specialitatii. Totusi, ele nu reprezinta in mod necesar punctele de vedere si opiniile tuturor clinicienilor si nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferenta de protocoale, nu sunt gandite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmaririi unui caz, sau ca o modalitate definitiva de ingrijire a pacientei. Variatii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstantelor individuale si optiunii pacientei, precum si resurselor si limitarilor specifice institutiei sau tipului de practica medicala. Acolo unde recomandarile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate in intregime in protocoale si documente medicale, iar motivele modificarilor trebuie justificate detaliat.

Institutiile si persoanele care au elaborat acest ghid isi declina responsabilitatea legala pentru orice inacuratete, informatie perceputa eronat, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricarui regim terapeutic detaliat in acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu isi asuma responsabilitatea nici pentru informatiile referitoare la produsele farmaceutice mentionate in acest ghid. In fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie sa verifice literatura de specialitate specifica prin intermediul surselor independente si sa confirme ca informatia continuta in recomandari, in special dozele medicamentelor, este corecta.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al marcii sau al producatorului, nu constituie sau implica o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fata de altele similare care nu sunt mentionate in document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizata in scop publicitar sau in scopul promovarii unui produs.

Opiniile sustinute in aceasta publicatie sunt ale autorilor si nu reprezinta in mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populatie sau ale Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua. Cea mai recenta versiune a acestui ghid poate fi accesata prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic si financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populatie si al Agentiei Elvetiene pentru Cooperare si Dezvoltare, in cadrul proiectului RoNeoNat.

Abrevieri

AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor

pentru Cercetare & Evaluare)

AINS Antiinflamatorii nesteroidiene

APTT Timp partial de tromboplastina

ATI Anestezie terapie intensiva

bpm Batai pe minut

cp Comprimat

CT Tomografie Computerizata

C (grade) Celsius

EKG Electrocardiograma

EEG Electroencefalograma

f Fiola

g Gram

HTAIS Hipertensiune indusa de sarcina

i.m. Intramuscular

i.v. Intravenos

kg Kilogram

kgc Kilogramcorp

mcg Microgram

mg Miligram

mil Milion

min Minut

ml Mililitru

mmc Milimetru cub

OG Obstetrica-Ginecologie

OMS Organizatia Mondiala a Sanatatii

ONU Organizatia Natiunilor Unite

pev Perfuzie endovenoasa

pic Picatura

Rgf Radiografie

RMN Rezonanta Magnetica Nucleara

SDRA Sindrom de detresa respiratorie a adultului

SGB Streptococul de grup B

tb Tableta

TV Tuseu vaginal

UE Uniunea Europeana

UI Unitati internationale

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populatie)

1 INTRODUCERE

Se defineste lehuzia fiziologica ca perioada de timp dupa nastere in care organismul matern isi revine la starea morfo-fiziologica premergatoare sarcinii. (1)

Au fost stabilite trei etape importante:

- Lehuzia imediata - 24 de ore dupa periodul IV al nasterii

- Lehuzia propriu-zisa - 7 zile dupa nastere

- Lehuzia tardiva - de la ziua 7 dupa nastere pana la 6 saptamani (1)

Patologia puerperala cuprinde toate complicatiile consecutive starii de lehuzie si poate fi impartita in:

1. Patologia infectioasa - febra puerperala

Definitie:

Febra puerperala este definita prin temperatura de peste 38 C, aparuta in primele 10 zile de lehuzie (exceptand primele 24 de ore) si care se mentine minim 48 de ore. (5)

In Romania, unde mortalitatea materna se mentine inca ridicata in comparatie cu tarile din UE, moartea prin infectie puerperala reprezinta a 2-a, a 3-a cauza de moarte materna. (5)

2. Boala tromboembolica in lehuzie (abordata in ghidul 04/2007 'Boala tromboembolica in sarcina si lehuzie')

3. Situatii particulare:

3.1. Depresia postpartum - un sindrom depresiv (cu diferite grade de intensitate) manifestat prin apatie, astenie, anorexie, tristete, insomnie, plans facil, sentimente de vinovatie fata de nou-nascut. Exista, de asemenea, tendinta de agravare a unei suferinte psihiatrice preexistente. (2, 3)

3.2. Hemoragiile uterine in lehuzie (hemoragiile tardive postpartum) pot avea drept cauza o involutie anormala a zonei de insertie a placentei, cu retentie de resturi placentare sau un polip placentar. (4)

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie, pe tema 'Lehuzia patologica', este conceput pentru aplicare la nivel national.

Ghidul clinic pentru obstetrica si ginecologie, pe tema 'Lehuzia patologica', precizeaza standardele, principiile si aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unitatii sanitare in care activeaza.

Ghidurile clinice pentru obstetrica si ginecologie sunt mai rigide decat protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi stiintifice, de tarie a afirmatiilor, si a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP

Prezentul ghid clinic se adreseaza atat medicilor de obstetrica si ginecologie cat si personalului din sectiile de obstetrica si ginecologie - asistente si moase - care au un rol important in mentinerea unei rate scazute a infectiilor puerperale, medicilor ATI, medicilor neonatologi, medicilor de familie, pentru un diagnostic si un tratament corect in cazul patologiei puerperale.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrica si ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmatoarelor deziderate:

- cresterea calitatii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

- referirea la o problema cu mare impact pentru starea de sanatate sau pentru un indicator specific

- scaderea indicelui de mortalitate materna

- scaderea frecventei infectiilor puerperale la un nivel apropiat de standardele UE

- reducerea incidentei infectiilor postoperatorii prin sublinierea unei profilaxii corecte a acestora

- reducerea variatiilor in practica medicala (cele care nu sunt necesare) - in special in privinta tratamentelor antibiotice

- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice prin integrarea in practica medicala a rezultatelor unor studii care sa asigure un management modern al profilaxiei infectiilor puerperale

- aplicarea evidentelor in practica medicala; diseminarea unor noutati stiintifice

- stabilirea unor principii de tratament care sa intruneasca acordul obstetricienilor si medicilor ATI in cazurile de sepsis si soc septic

- stabilirea unei atitudini corecte, atunci cand medicul se confrunta cu febre persistente postpartum

- aducerea in discutie a rezultatelor unor studii in privinta tratamentului

- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

- cresterea increderii personalului medical in rezultatul unui act medical

- asigurarea unui sprijin statistic deciziilor medicului/asistentei/moasei

- ghidul constituie un instrument de consens intre clinicieni

- ghidul protejeaza practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

- ghidul asigura continuitatea intre serviciile oferite de medici si de asistente

- ghidul permite structurarea documentatiei medicale

- ghidul permite oferirea unei baze de informatie pentru analize si comparatii

- armonizarea practicii medicale romanesti cu principiile medicale international acceptate

Se prevede ca acest ghid sa fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitarii Ministerului Sanatatii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie, Fondul ONU pentru Populatie (UNFPA) a organizat in 8 septembrie 2006 la Casa ONU o intalnire a institutiilor implicate in elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie.

A fost prezentat contextul general in care se desfasoara procesul de redactare a ghidurilor si implicarea diferitelor institutii. In cadrul intalnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentata metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru si au fost agreate responsabilitatile pentru fiecare institutie implicata. A fost aprobata lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrica-ginecologie si pentru fiecare ghid au fost aprobati coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

In data de 14 octombrie 2006, in cadrul Congresului Societatii de Obstetrica si Ginecologie din Romania a avut loc o sesiune in cadrul careia au fost prezentate, discutate in plen si agreate principiile, metodologia de elaborare si formatul ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenta Grupului Tehnic de Elaborare, incluzand un scriitor si o echipa de redactare, precum si un numar de experti externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea si integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate in redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaratii de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractati si instruiti asupra metodologiei redactarii ghidurilor, dupa care au elaborat prima versiune a ghidului, in colaborare cu membrii GTE si sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va intelege medicul de specialitate Obstetrica-Ginecologie, caruia ii este dedicat in principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enuntata in clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitatii actului medical.

Dupa verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii si formatului acceptat pentru ghiduri si formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisa pentru evaluare externa la expertii selectati.

Coordonatorul si Grupul Tehnic de Elaborare au luat in considerare si incorporat dupa caz comentariile si propunerile de modificare facute de evaluatorii externi si au redactat versiunea 3 a ghidului.

Aceasta versiune a fost prezentata si supusa discutiei detaliate punct cu punct in cadrul unei Intalniri de Consens care a avut loc la Sinaia, 27 - 30 noiembrie 2008. Participantii la Intalnirea de Consens sunt prezentati in anexa 1.

Ghidurile au fost dezbatute punct cu punct si au fost agreate prin consens din punct de vedere al continutului tehnic, gradarii recomandarilor si formularii.

Evaluarea finala a ghidului a fost efectuata utilizand instrumentul AGREE elaborat de Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de catre Comisia Consultativa de Obstetrica si Ginecologie a Ministerului Sanatatii Publice, Comisia de Obstetrica si Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romania si Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sanatatii Publice prin Ordinul nr. 1524 din 4 decembrie 2009 si de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania in data de 30 noiembrie 2008.

3.2 Principii

Ghidul clinic 'Lehuzia patologica' a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrica si ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborarii ghidurilor si de Societatea de Obstetrica si Ginecologie din Romania.

Fiecare recomandare s-a incercat a fi bazata pe dovezi stiintifice, iar pentru fiecare afirmatie a fost furnizata o explicatie bazata pe nivelul dovezilor si a fost precizata puterea stiintifica (acolo unde exista date). Pentru fiecare afirmatie a fost precizata alaturat taria afirmatiei (Standard, Recomandare sau Optiune) conform definitiilor din anexa 2.

3.3 Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit in 2011 sau in momentul in care apar dovezi stiintifice noi care modifica recomandarile facute.

4 STRUCTURA

Acest ghid este structurat in 4 capitole specifice temei abordate:

- Evaluare (aprecierea riscului) si diagnostic

- Conduita

- Urmarire si monitorizare

- Aspecte administrative

5 EVALUARE SI DIAGNOSTIC

5.1 Infectiile vulvo-vagino-perineale

Standard | Medicul trebuie sa suspecteze o infectie vulvo- C

| vagino-perineala la o lehuza care acuza durere

| perineala, febra, simptomatologie urinara.

Argumentare In caz de retentie purulenta (nedrenarea plagii) | IV

bolnava prezinta frison si febra. (2) |

Datorita durerii perineale bolnava poate prezenta |

disurie. (2, 4) |

Standard | Medicul trebuie sa suspecteze o infectie a plagii de C

| perineotomie sau epiziotomie daca plaga prezinta:

| - margini edematiate, rosii, indurate, foarte

| dureroase

| sau/si

| - dehiscenta plagii

| sau/si

| - prezinta secretie seroasa, sanguinolenta sau

| purulenta

| - cu sau fara febra

Argumentare Cea mai simpla forma de infectie locala este dezunirea| IV

plagilor suturate. Marginile plagii sunt edematiate, |

rosii, indurate, foarte dureroase. La exprimarea |

plagii se exteriorizeaza o secretie seroasa sau |

sanguinolenta sau purulenta. In caz de retentie |

purulenta (nedrenarea plagii) bolnava prezinta frison |

si febra. (2) |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa suspecteze o fasceita C

| necrozanta cand la nivelul plagii de perineotomie

| observa:

| - eritem si edem dur cu progresie rapida, flictene sau

| necroze evidente ale pielii

| - din plaga se exteriorizeaza lichid apos murdar sau

| fetid

| - leucocitoza importanta (peste 20.000/mmc)

| - semne de soc in prezenta unei celulite a plagii

Argumentare Fasceita necrozanta incepe de obicei ca infectie, a | IV

unei plagi, care se intinde rapid. |

Cazurile tipice prezinta eritem si edem dur cu |

progresie rapida (se gasesc dincolo de granita normala|

intr-o plaga infectata), ulterior aparand flictene sau|

necroze evidente ale pielii, leucocitoza importanta. |

Spontan, la deschiderea sau debridarea plagii (sub |

anestezie generala) din plaga se exteriorizeaza lichid|

apos murdar uneori brun fetid. |

Orice pacienta care prezinta soc septic in prezenta |

unei celulite trebuie considerata ca avand fasceita |

necrozanta. (2) |

5.2 Infectiile plagilor dupa operatie cezariana

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa suspecteze o infectie a B

| plagii parietale, dupa operatia cezariana, daca sunt

| prezente urmatoarele semne si simptome in prezenta

| unei involutii uterine normale si a unor lohii de

| aspect normal: (2)

| - febra

| - semne inflamatorii prezente la nivelul plagii

| - la exprimarea plagii postoperatorii - secretie

| sero-sanguinolenta/purulenta

Argumentare In absenta unei etiologii uterine a febrei dupa | III

operatia cezariana, prezenta semnelor mentionate |

orienteaza diagnosticul spre infectia plagii de |

cezariana. (2) |

Standard | Medicul trebuie sa indice cand suspecteaza o infectie E

| a plagii postoperatorii:

| - hemoleucograma

| - cultura si antibiograma din secretia plagii

| - lohiocultura

| - examen ecografic

Argumentare Investigatiile orienteaza atitudinea terapeutica. |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa suspecteze o fasceita C

| necrozanta cand la nivelul plagii de operatie

| cezariana observa:

| - eritem si edem dur cu progresie rapida, flictene

| sau necroze evidente ale pielii

| - din plaga se exteriorizeaza lichid apos murdar sau

| fetid

| - leucocitoza importanta (peste 20.000/mmc)

| - semne de soc in prezenta unei celulite a plagii

| postoperatorii

Argumentare Fasceita necrozanta incepe de obicei ca infectie a | IV

unei plagi care se intinde rapid. |

Cazurile tipice prezinta eritem si edem dur cu |

progresie rapida (se gasesc dincolo de granita |

normala intr-o plaga infectata), ulterior aparand |

flictene sau necroze evidente ale pielii, leucocitoza |

importanta. Spontan sau la deschiderea sau debridarea |

plagii (sub anestezie generala), din plaga se |

exteriorizeaza lichid apos murdar uneori brun fetid. |

Orice pacienta prezinta soc septic in prezenta unei |

celulite trebuie considerata ca avand fasceita |

necrozanta. (2) |

5.3 Infectiile uterine

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa suspecteze o infectie B

| uterina la o lehuza care prezinta:

| - febra, frison, puls accelerat (90 - 100 - 120 bpm)

| - dureri abdominale

| - uter subinvoluat sensibil/dureros la mobilizare,

| lohii modificate

Argumentare Semnele mentionate sunt considerate sugestive pentru | III

o infectie uterina in lehuzie. (2) |

Standard | In cazul in care se constata modificarea aspectului E

| normal al lohiilor, medicul trebuie sa indice

| recoltarea de lohii, pentru culturi pe mediu aerob si

| anaerob si sa solicite antibiograma.

Standard | Medicul trebuie sa recomande efectuarea unei E

| hemoleucograme complete in toate cazurile de febra

| puerperala.

Optiune  | Medicul poate opta in infectiile uterine pentru C

| efectuarea unei hemoculturi.

Argumentare Hemocultura este pozitiva la pacientele cu infectie | IV

uterina in 5 - 24% din cazuri. (1, 9) |

Standard | Medicul trebuie sa indice un examen ecografic in C

| evaluarea unei infectii uterine postpartum.

Argumentare Examinarea ecografica poate pune in evidenta un rest | IV

placentar fara a avea insa o sensibilitate |

deosebita. (13) |

5.4 Infectiile peri si parauterine

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa suspecteze o anexita E

| puerperala la o lehuza cu urmatorul tablou clinic:

| - semne de infectie uterina

| - dureri in fosele iliace

| - masa anexiala cu contur imprecis

| - parametre impastate (2)

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa suspecteze un flegmon C

| parametrial sau un abces pelvin daca febra persista

| peste 48 - 72 ore de terapie cu antibiotice i.v.

Argumentare In caz de flegmon parametrial sau de abces pelvin, | IV

febra persista peste 48 - 72 ore de terapie cu |

antibiotice i.v. si la examenul clinic se deceleaza o |

indurare a parametrului sau o masa latero-uterina |

greu delimitabila. (4, 10) |

Standard | Medicul trebuie sa indice hemoleucograma in toate E

| cazurile de infectie peri/para uterina.

Standard | Medicul trebuie sa indice efectuarea examenului E

| ecografic in diagnosticul unei colectii pelvine.

Optiune  | Medicul poate recomanda examenul CT sau RMN pentru a C

| pune in evidenta un flegmon sau un abces pelvin.

Argumentare Explorarea imagistica CT sau RMN poate arata cauza | IV

unei febre puerperale, in special dupa operatia |

cezariana. (5, 6) |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice cultura si E

| antibiograma din produsul recoltat dintr-un abces/

| flegmon pelvin.

Argumentare Cultura si antibiograma sunt utile pentru indicarea |

unui tratament antibiotic cat mai tintit. |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa suspecteze pelviperitonita E

| la o lehuza cu urmatorul tablou clinic:

| - durere vie, iradiata in pelvis

| - alterarea starii generale

| - TV: funduri de sac dureroase, uter dureros la

| mobilizare, mobilitate redusa a uterului,

| fluctuenta a fundului de sac Douglas - in caz de

| abces pelvian (2)

5.5 Peritonita puerperala

Standard | Medicul trebuie sa suspecteze peritonita puerperala la E

| pacientele cu:

| - febra

| - durere abdominala

| - meteorism

| - aparare musculara

| - varsaturi

| - tulburari de tranzit intestinal

| - semne concomitente de infectie uterina (2)

Standard | Medicul trebuie sa indice hemoleucograma in toate E

| cazurile de peritonita puerperala.

Argumentare Hemoleucograma arata mai frecvent leucocitoza dar este|

de asemenea un marker al capacitatii de raspuns a |

organismului. |

Optiune  | Medicul poate recomanda examen ecografic, E

| examen radiografic abdominal 'pe gol', CT , RMN daca

| suspecteaza o peritonita puerperala.

Argumentare Explorarea imagistica poate arata cauza unei |

peritonite puerperale. |

Standard | Medicul trebuie sa indice cultura si antibiograma din E

| lichidul peritoneal recoltat in cazul unei interventii

| chirurgicale pentru peritonita puerperala.

Argumentare Cultura si antibiograma sunt utile pentru indicarea |

unui tratament antibiotic adecvat. |

5.6 Sepsisul si socul septic in lehuzie

Standard | Medicul trebuie sa suspecteze sepsisul in prezenta B

| urmatorului tablou clinic in postpartum:

| - febra nesistematizata

| - frisoane

| - alterarea starii generale

| - semnele implicarii diferitelor aparate si sisteme in

| sindromul toxico-septic

Argumentare Generalizarea sanguina a infectiei puerperale prezinta| III

o variabilitate a perioadei de declansare, de la mai |

putin de 24 de ore pana la 1 - 2 saptamani postpartum |

si se manifesta prin febra nesistematizata ce poate fi|

insotita de frisoane si de alterarea starii generale, |

eventual de semnele celorlalte organe afectate si |

urmeaza de obicei unei endometrite puerperale. (7) |

Standard | Medicul trebuie sa recomande la pacienta cu sepsis E

| sau soc septic in lehuzie:

| - hemoleucograma

| - hemocultura

| - lohiocultura

| - cultura si antibiograma - de la nivelul abceselor,

| plagilor infectate

Argumentare HLG - poate arata leucocitoza (cel mai frecvent) dar |

si leucopenie sau numar normal de leucocite; numarul |

de trombocite este util in aprecierea riscului de |

coagulare intravasculara diseminata si in evaluarea |

acesteia. |

Hemocultura - recoltata in frison - poate pune in |

evidenta germenii cauzatori ai infectiei. |

Lohiocultura - sursa sepsisului este de obicei o |

infectie uterina. |

Cultura si antibiograma pot ajuta la alegerea |

antibioticului adecvat. |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa asigure explorarea C

| sistemelor afectate la lehuzele in sepsis/soc septic:

| - reno-urinar: debit urinar, uree, creatinina, examen

| sumar de urina, urocultura

| - pulmonar: Rgf pulmonara, gaze sanguine

| - cord: EKG

| - digestiv: transaminaze, bilirubina

| - ionograma

| - glicemie

| - coagulostat (timp Quick, timp Howell, APTT, produsi

| de degradare ai fibrinei) (7)

Argumentare Sepsis si socul septic poate afecta toate organele si | IV

sistemele. (7) |

Optiune  | Medicul poate sa recomande impreuna cu medicul ATI in E

| completarea explorarilor:

| - Ecografie de cord

| - Cateterism pulmonar

Argumentare Pentru evaluarea completa a sistemului cardiovascular |

in soc poate fi necesara o echipa interdisciplinara - |

obstetrician - medic ATI - cardiolog. |

5.7 Infectiile sanului

Standard | Medicul trebuie sa suspecteze o mastita acuta in C

| prezenta urmatorului tablou clinic in postpartum:

| - frison

| - febra (peste 38 C)

| - tahicardie

| asociate cu:

| - durere locala

| - modificarea tegumentelor (eritematoase, infiltrate,

| impastate, cu ragade areolomamelonare)

| - cu sau fara adenopatie axilara

Argumentare Semnele mentionate sunt considerate sugestive pentru o| IV

mastita acuta. (3, 8) |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice hemoleucograma E

| completa atunci cand suspecteaza o mastita acuta la o

| lehuza.

Argumentare Hemoleucograma arata cel mai adesea leucocitoza. |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice efectuarea C

| examenului ecografic mamar la o pacienta cu mastita

| acuta, daca suspecteaza o evolutie nefavorabila

| (abces).

Argumentare Ecografia completeaza examenul clinic si poate fi | IV

utila si in abordarea unui tratament conservator. |

(11, 14, 15) |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa suspecteze un abces mamar C

| atunci cand nu se remite febra dupa 48 - 72 ore de

| terapie cu antibiotice sau se deceleaza o zona de

| fluctuenta la o lehuza cu mastita acuta. (16)

Optiune  | Medicul poate opta la o pacienta cu abces mamar, E

| pentru:

| - Cultura si antibiograma din secretia lactata

| - RMN, CT

Argumentare Cultura si antibiograma din secretia lactata - |

orientarea tratamentului antibiotic. |

RMN, CT - pot furniza informatii importante, in |

special in abcesele cu localizare atipica. |

5.8 Depresia postpartum

Standard | Medicul trebuie sa suspecteze depresia postpartum la C

| o lauza care prezinta astenie, anorexie, tristete,

| insomnie, plans facil, sentimente de vinovatie fata de

| nou-nascut.

Argumentare Majoritatea lehuzelor prezinta simptomele de mai sus | IV

pentru o perioada mai scurta sau mai lunga (in formele|

severe saptamani - luni). O evaluare atenta permite un|

diagnostic precoce al formelor severe si o atitudine |

terapeutica corecta. (3, 12) |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa solicite un consult C

| psihiatric daca pacientele prezinta un episod depresiv

| mai lung de 72 de ore, prezinta dezinteres fata de

| copil, halucinatii, comportament psihotic.

Argumentare Majoritatea tulburarilor de acest tip sunt cauzate de | IV

o boala psihica preexistenta si necesita tratament |

psihiatric si psihoterapie. (3, 12) |

5.9 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile uterine

in lehuzie)

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa suspecteze existenta unui C

| rest placentar sau o dehiscenta a transei uterine, la

| o lauza care pierde sange pe cale vaginala, la peste

| 24 de ore de la nastere.

Argumentare Un rest placentar este o cauza obisnuita de aparitie | IV

a sangerarii in lehuzie (16). |

O sangerare pe cale vaginala la o lauza dupa operatie |

cezariana poate fi cauzata de o dehiscenta a transei |

uterine. |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa suspecteze existenta unui C

| polip placentar, la o lauza care pierde sange pe cale

| vaginala in lehuzia tardiva (16).

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice efectuarea unui C

| examen ecografic in evaluarea unei sangerari uterine

| postpartum.

Argumentare Examinarea ecografica poate pune in evidenta un rest | IV

placentar sau un polip placentar fara a avea insa o |

sensibilitate deosebita. (13) |

6 CONDUITA

6.1 Prevenirea infectiei puerperale

6.1.1 Asepsia si antisepsia

Standard | Medicul trebuie sa respecte asepsia si antisepsia atat E

| la nasterea prin operatie cezariana cat si la nasterea

| pe cale vaginala.

Argumentare Nerespectarea normelor de asepsie si antisepsie |

reprezinta una din cauzele cele mai importante de |

infectie puerperala. |

Standard | Medicul trebuie sa consilieze lehuza cu privire la E

| igiena lactatiei.

Argumentare Educatia corecta a mamei privind igiena lactatiei |

scade riscul de infectie a sanului. |

6.1.2 Profilaxia cu antibiotice

Standard | Medicul trebuie sa indice utilizarea profilaxiei A

| antibiotice preoperatorii la operatia cezariana.

Argumentare Profilaxia antibiotica preoperatorie a redus | Ib

substantial rata infectiilor puerperale dupa |

operatia cezariana (unele studii arata o reducere |

cu pana la 70 - 80% a endometritei puerperale). S-au |

observat atat reducerea endometritei cat si a |

infectiilor parietale, atat in cezarienele de urgenta |

cat si in cele elective. (1, 3, 12) |

Optiune  | Medicul poate sa foloseasca in profilaxia antibiotica C

| urmatoarea schema terapeutica:

| 2 g beta-lactamina - cefalosporina/penicilina cu

| spectru larg in doza unica preoperator la toate

| pacientele: (2)

| - Ampicillinum 2 g i.v.

| - Cefazolinum 2 g i.v.

| sau

| - Cefuroxinum 1 - 2 g i.v.

| - Cefotaxinum 1 g i.v.

Argumentare Ampicillinum si cefalosporinele de generatia I sunt | IV

ideale pentru profilaxia antibiotica, putandu-se |

folosi si cefalosporine de alta generatie. (4, 35) |

Optiune  | La pacientele alergice la beta-lactamine medicul poate C

| opta pentru:

| - Metronidazolum 500 mg i.v.

| sau

| - Clindamycinum (900 mg) cu sau fara Gentamicinum

| (1,5 mg/kgc) doza unica (16)

6.1.3 Aspecte de Tehnica chirurgicala

Optiune  | Medicul poate opta pentru exteriorizarea uterului din C

| cavitatea peritoneala pentru histerorafie, in timpul

| operatiei cezariene.

Argumentare Histerorafia dupa exteriorizarea uterului din | IV

cavitatea peritoneala nu influenteaza frecventa |

endometritei puerperale. (2, 5) |

Optiune  | Medicul poate opta pentru histerorafia intr-un strat C

| sau in doua straturi.

Argumentare Intre histerorafia intr-un strat si histerorafia in | IV

doua straturi nu s-a constatat nicio deosebire in ceea|

ce priveste frecventa infectiilor puerperale. (5, 6) |

6.2 Tratamentul curativ al infectiilor vulvo-vagino-perineale

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa asigure scoaterea firelor, E

| debridarea, toaleta locala cu solutii antiseptice in

| infectiile plagii de epiziotomie, urmata de refacerea

| perineului cand conditiile locale o permit.

Argumentare Asigurarea unei ingrijiri locale corecte este |

esentiala pentru o evolutie favorabila. |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice terapie cu C

| antibiotice cu spectru larg.

Argumentare Terapia cu antibiotice cu spectru larg s-a dovedit | IV

utila in refacerea precoce a perineului, iar in unele |

forme nesupurative s-a dovedit suficienta. (2) |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa efectueze refacerea | B

| perineului dupa disparitia semnelor de infectie.

Argumentare Refacerea precoce are rezultate la fel de bune pe | III

termen lung. (7, 8, 9) |

Recomandare | Se recomanda ca in fasceita necrozanta medicul sa B

| efectueze tratamentul chirurgical cat mai precoce sub:

| - protectie antibiotica

| iar in rupturile perineale de gradul 4 si

| - pregatirea tubului digestiv

Argumentare Mortalitatea a fost mult mai mare in cazurile unde | IIa

interventia a intarziat mai mult de 48 de ore. |

(10, 11) |

6.3 Tratamentul curativ al infectiilor plagilor parietale

dupa operatie cezariana

Recomandare | Se recomanda medicului sa practice deschiderea plagii E

| parietale cu debridarea si asigurarea unui drenaj

| chirurgical corect sub protectia unui antibiotic cu

| spectru larg.

Argumentare Asigurarea unei ingrijiri locale corecte este |

esentiala pentru o evolutie favorabila. |

Recomandare | In caz de fasceita necrozanta se recomanda medicului B

| sa practice tratamentul chirurgical.

Argumentare Esential in succesul tratamentului fasceitei | IIa

necrozante este diagnosticul precoce, tratamentul |

chirurgical agresiv cu debridarea plagii, terapia cu |

antibiotice si suportul terapiei intensive. (10, 11) |

Optiune  | Medicul poate opta in cazul in care se suspecteaza sau C

| se stabileste diagnosticul de fasceita necrozanta,

| pentru asocierea de Clindamycinum si beta-lactamine.

Argumentare Un studiu retrospectiv pe 14 ani arata ca pacientele | IV

care au primit aceasta combinatie de antibiotice au |

avut o evolutie mai buna. (13) |

Optiune  | Medicul poate opta in caz de fasceita necrozanta C

| pentru asocierea aminoglicozide-gentamicinum sau

| cefalosporine de generatia III-a si metronidazolum.

| (14)

Argumentare Combinatia aminoglicozide-gentamicinum sau | IV

cefalosporine de generatia III-a si metronidazolum |

poate fi recomandata in caz de fasceita necrozanta. |

6.4 Tratamentul curativ al infectiilor uterine

Standard | Medicul trebuie sa indice tratament antibiotic in C

| toate cazurile suspectate sau confirmate de infectie

| uterina.

Argumentare Ameliorarea apare in cazurile de infectie uterina la | IV

48 - 72 ore dupa instituirea tratamentului antibiotic.|

(2) |

Optiune  | Medicul poate sa indice in cazurile de infectii E

| uterine:

| - Antiinflamatorii (30)

| - Anticoagulante parenterale

| - antipiretice (30)

| - efectuarea toaletei vulvo-vaginale (30)

| - tratament de sustinere (echilibrare

| hidro-electrolitica, nutritionala) acolo unde

| este cazul (30)

| - ocitocice (30)

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice una din urmatoarele B

| scheme de tratament antibiotic in infectiile uterine,

| pana la obtinerea antibiogramei care permite

| tratamentul tintit etiologic:

| - Ampicillinum + Gentamicinum

| - Clindamycinum + Gentamicinum

| - Clindamycinum + Gentamicinum + Ampicillinum

| - Clindamycinum + Aztreonamum

| - Penicilina cu spectru larg

| - Cefalosporine

| - Imipenemum + Cilastatinum

Argumentare 90% din infectiile uterine consecutive unei nasteri | IIb

pe cale vaginala vor raspunde la Ampicillinum + |

Gentamicinum. (2) |

In infectiile uterine dupa operatie cezariana este |

necesara folosirea si a unui antibiotic cu actiune pe |

anaerobi. (2) |

Regimurile ce includ un antibiotic cu actiune pe |

anaerobi penicilinorezistenti sunt mai bune decat cele|

care nu includ un asemenea antibiotic. (19) S-a |

demonstrat ca asocierea Clindamycinum + Gentamicinum, |

asigura cel mai mare procent de succese. Regimurile |

ce includ un antibiotic cu actiune pe anaerobi |

penicilinorezistenti sunt mai bune decat cele care nu |

includ un asemenea antibiotic. (19) |

Optiune  | Medicul poate sa indice intreaga doza de Gentamicinum B

| intr-o singura administrare pe zi.

Argumentare Gentamicinum are aceeasi eficienta intr-o singura | III

administrare pe zi. (17, 18) |

Standard | Medicul trebuie sa efectueze controlul instrumental C

| uterin pentru evacuarea de resturi membranare/

| placentare doar dupa disparitia febrei.

Argumentare Golirea cavitatii uterine de resturi placentare si/sau| IV

membranare este indicata numai dupa ameliorarea |

fenomenelor inflamatorii, precedata de antibioterapie |

i.v. (30) |

Standard | Medicul trebuie sa indice profilaxia antibiotica sau E

| continuarea tratamentului antibiotic deja indicat in

| cazul controlului instrumental uterin practicat in

| postpartum.

Argumentare Controlul instrumental postpartum este o manevra |

invaziva la o lehuza care prezinta infectie uterina |

si necesita protectie antibiotica. |

Standard | Medicul trebuie sa efectueze histerectomia in caz de C

| abcese uterine, endomiometrite parenchimatoase rebele

| la tratament, gangrena uterina, infectie uterina cu

| dehiscenta transei de cezariana, intr-o unitate de

| nivel II sau III.

Argumentare Medicul trebuie sa efectueze histerectomia in aceste | IV

situatii intrucat tratamentul medical este considerat |

insuficient iar controlul instrumental poate complica |

boala. (2, 30) |

6.5 Tratamentul curativ al infectiilor para si periuterine

Standard | Medicul trebuie sa instituie tratament antibiotic si E

| heparinoterapie in toate cazurile de infectie peri/

| para uterina.

Standard | In cazul unui abces pelvin, pe langa terapia cu E

| antibiotice, medicul trebuie sa efectueze evacuarea

| abcesului prin:

| - colpotomie

| sau

| - interventie chirurgicala cu drenaj larg (2, 40)

Recomandare | Se recomanda ca in formele nesupurative de infectii B

| para si periuterine, medicul sa indice initial un

| tratament conservator (antibiotic, AINS).

Argumentare In majoritatea formelor nesupurative de infectii para | III

si periuterine (de ex. forma edematoasa a flegmonului)|

tratamentul antibiotic, heparinoterapie, AINS, sunt |

suficiente pentru a ii asigura remisia. (30) |

Standard | Medicul trebuie sa indice in pelviperitonite: C

| - tratament antibiotic

| si

| - tratament de sustinere si reechilibrare hidro-

| electrolitica

| iar in plus in formele abcedate:

| - interventia chirurgicala cu drenaj larg (30)

6.6 Tratamentul curativ al peritonitei puerperale

Standard | Medicul trebuie sa intervina chirurgical imediat ce C

| peritonita a fost diagnosticata si sa practice:

| - extirparea sursei de infectie;

| - aspiratia/evacuarea lichidului peritoneal infectat;

| - drenaj al cavitatii abdominale.

Argumentare Excluderea focarului infectios este un principiu de | IV

baza al chirurgiei peritonitelor generalizate. Din |

lichidul aspirat se va efectua cultura si |

antibiograma. (30) |

6.7 Tratamentul curativ al sepsisului si socului septic in

lehuzie

6.7.1 Suprimarea focarului septic

Standard | Medicul trebuie sa asigure suprimarea focarului E

| septic.

Argumentare Consideram ca suprimarea focarului septic va asigura o|

evolutie mai buna a pacientelor prin excluderea sursei|

de septicemie. |

6.7.2 Masuri de terapie intensiva

Standard | Medicul trebuie sa colaboreze cu medicul ATI - in E

| sepsisul sever, pentru instituirea masurilor de

| terapie intensiva.

6.7.3 Terapia cu antibiotice

Standard | Medicul trebuie sa indice tratamentul antibiotic E

| conform antibiogramei sau cu spectru larg (pana la

| obtinerea antibiogramei).

6.7.4 Tratamentul antiinflamator

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa nu instituie tratament A

| antiinflamator in sepsis.

Argumentare Nu a fost demonstrat nici un beneficiu al | Ib

tratamentului antiinflamator in sepsis. (20, 21, 22) |

6.7.5 Tratamentul anticoagulant

Optiune  | Medicul poate opta pentru administrarea E

| heparinoterapiei la pacientele cu tulburari de

| coagulare sepsis/soc septic numai dupa consultarea cu

| medicul de terapie intensiva.

6.8 Infectiile sanului

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice un antibiotic ce C

| actioneaza pe stafilococ sau impus de antibiograma.

Argumentare Stafilococul este cel mai frecvent sursa infectiei. | IV

(32) |

Optiune  | Medicul poate opta in infectiile sanului pentru: C

| - Oxacilinum

| - Benzylpenicillinum

| - Erytromycinum

| - Cefalosporina

| iar in caz de rezistenta:

| - Vancomycinum

Argumentare Oxacilinum, Benzylpenicillinum, Erytromycinum, | IV

cefalosporinele actioneaza eficient pe flora obisnuita|

intalnita in infectiile sanului. In caz de rezistenta |

se recomanda Vancomycinum. (28, 32) |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa practice tratamentul C

| chirurgical al abcesului mamar diagnosticat.

Argumentare Tratamentul chirurgical (incizie in zona de maxima IV

fluctuenta, debridare, drenaj) este recomandat pentru

o evolutie favorabila. (23, 32)

Optiune  | Medicul poate opta in cazul abcesului mamar pentru B

| punctie evacuatorie ghidata ecografic, sub anestezie

| locala.

Argumentare Eficienta de 80 - 90% il recomanda in aceeasi masura | III

ca tratamentul chirurgical. (24, 25, 26) |

Optiune  | Medicul poate sa indice alaptarea la ambii sani in B

| formele nesupurative de mastita.

Argumentare Antibioticoterapia precoce si continuarea alaptarii | III

este suficienta pentru prevenirea abceselor mamare. |

(31) |

Recomandare | Se recomanda ca in formele nesupurative de mastita C

| acuta, atunci cand alaptarea este imposibila la sanul

| afectat, medicul sa indice alaptarea numai la sanul

| neafectat, iar sanul afectat sa fie golit mecanic

| (mulgere, pompa).

Argumentare Evacuarea sanului este importanta pentru o evolutie | IV

favorabila a mastitei. (23) |

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice ablactarea E

| pacientelor cu abces mamar.

Optiune  | Medicul poate sa opteze in ablactarea pacientelor cu E

| mastita acuta sau abces mamar pentru:

| - Bromcriptinum

| sau

| - Cabergolinum

Argumentare Bromcriptinum si Cabergolinum asigura in aceeasi |

masura intreruperea lactatiei, dar in intervale de |

timp diferite. |

6.9 Depresia postpartum

Recomandare | Se recomanda ca in formele usoare de depresie, medicul C

| sa asigure:

| - educarea pacientei cu privire la ingrijirea

| copilului

| - solicitarea sprijinului familial

| - psihoterapie

Argumentare Majoritatea pacientelor nu au nevoie de evaluare | IV

psihiatrica, ci doar de sprijin psihologic si de |

educatie in privinta ingrijirii copilului. (33, 34) |

Recomandare | Se recomanda ca in depresiile medii si severe medicul C

| obstetrician sa indice efectuarea unui consult

| psihiatric.

Argumentare O parte din depresiile medii si severe sunt secundare | IV

unei afectiuni psihice preexistente, facand necesara |

evaluarea si tratamentul psihiatric. (33, 34) |

6.10 Hemoragiile tardive postpartum (hemoragiile

uterine in lehuzie)

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa indice tratament medical cu C

| oxytocinum, methylergometrinum sau prostaglandine.

Argumentare Tratamentul medical este eficient la o parte din | IV

cazuri. (23) |

Standard | Medicul trebuie sa nu indice administrarea de C

| methylergometrinum la lauzele care prezinta:

| - hipertensiune indusa de sarcina

| - eclampsie

| - hipertensiune preexistenta sarcinii

| - angina pectorala

| - boli vasculare obliterante periferice

Argumentare Exista riscul accidentelor vasculare hipertensive | IV

induse de methylergometrinum la pacientele cu |

hipertensiune indusa de sarcina, eclampsie sau boli |

cardiace sau hipertensiune preexistenta sarcinii. (36)|

Standard | Medicul trebuie sa efectueze controlul uterin C

| instrumental daca hemoragia este abundenta,

| tratamentul medical este ineficient sau daca evaluarea

| clinica si ecografica arata prezenta de resturi

| placentare sau polip placentar.

Argumentare Controlul instrumental opreste o hemoragie abundenta | IV

si evacueaza resturile placentare sau un polip |

placentar ce pot intretine sangerarea. (23) |

7 URMARIRE SI MONITORIZARE

7.1 Infectiile vulvo-vagino-perineale

Standard | Medicul trebuie sa efectueze evaluarea zilnica a E

| plagii de perineotomie/epiziotomie.

Argumentare Monitorizarea evolutiei plagii are rolul de a sesiza o|

evolutie nefavorabila. |

Recomandare | Se recomanda medicului sa indice efectuarea toaletei C

| locale zilnice la lehuzele cu perineotomie/epiziotomie

| (minim de 2 ori pe zi si de cate ori este nevoie). (1)

Argumentare Ingrijirea locala corecta este importanta pentru o | IV

evolutie favorabila. (1) |

7.2 Infectiile plagilor dupa operatie cezariana

Recomandare | Se recomanda medicului sa: E

| - efectueze evaluarea zilnica a plagii parietale

| - indice pana la externare, efectuarea toaletei locale

| a plagii

Argumentare Monitorizarea evolutiei plagii pentru a sesiza o |

evolutie nefavorabila. Ingrijirea locala corecta este |

importanta pentru o evolutie favorabila. |

Recomandare | Se recomanda medicului sa: E

| - indice monitorizarea pulsului si a curbei febrile a

| lauzei

| - reevalueze oportunitatea administrarii

| antibioticului dupa obtinerea antibiogramei

Argumentare Pentru a asigura o terapie cu antibiotice corecta. |

7.3 Infectiile uterine

Recomandare | Se recomanda ca medicul sa nu indice continuarea A

| terapiei cu antibiotice pe cale orala dupa remiterea

| simptomelor si semnelor clinice prin terapia

| parenterala.

Argumentare Absenta complicatiilor la pacientele cu risc crescut | Ib

la care nu s-a suplimentat tratamentul (cu antibiotice|

pe cale orala) dupa succesul terapiei cu antibiotice |

i.v. arata ca utilizarea acestuia nu este necesara. |

(2) |

Recomandare | In cazul persistentei febrei dupa 48 - 72 ore de C

| terapie cu antibiotice, se recomanda ca medicul sa

| suspecteze o complicatie a infectiei uterine.

Argumentare In 90% din cazuri febra scade dupa 48 - 72 ore de | IV

terapie cu antibiotice. (1) |

7.4 Infectiile para si periuterine

Standard | Medicul trebuie sa indice asigurarea unei monitorizari E

| corecte a curbelor biologice si a drenajului

| postoperator (in situatiile in care s-a intervenit

| chirurgical).

Standard | Medicul trebuie sa reevalueze oportunitatea E

| antibioticului dupa obtinerea antibiogramei.

7.5 Peritonita puerperala

Standard | Medicul trebuie sa asigure postoperator in colaborare E

| cu medicul ATI, in peritonita puerperala:

| - profilaxia si tratamentul ileusului postoperator

| - restaurarea echilibrului fluido-coagulant

| - mentinerea aportului de oxigen

| - mentinerea unei diureze convenabile

| - terapia cu antibiotice (3)

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare | Se recomanda ca fiecare unitate medicala in care se E

| efectueaza tratamentul infectiei puerperale sa isi

| redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele

| standarde.

Standard | Medicul trebuie sa trateze cazurile de infectie E

| puerperala grava in spitale de nivel II sau III.

Standard | In cazul socului septic in lehuzie, medicul trebuie sa E

| decida conduita in colaborare cu medicul de anestezie

| terapie intensiva si echipa interdisciplinara.

Standard | Medicul trebuie sa practice interventiile chirurgicale E

| la pacientele cu infectie puerperala numai cu avizul

| medicului sef de sectie OG.

Standard | Toate infectiile nosocomiale trebuie inregistrate pe E

| formulare standard (existente in spitale) de catre

| medic, si comunicate lunar catre Autoritatea de

| Sanatate Publica de catre personalul desemnat.

Standard | In cazurile de endometrita post-partum, practicarea E

| controlului instrumental uterin trebuie efectuata cu

| aprobarea sefului de sectie.

Recomandare | Se recomanda ca sectiile de obstetrica ginecologie sa E

| asigure accesul lehuzelor la un psihoterapeut pentru

| consilierea celor cu depresie post partum.

ANEXE

18.1. Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

18.2. Medicamentele folosite in lehuzia patologica

18.1 Grade de recomandare si nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tariei aplicate gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Standard | Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid si trebuie |

| urmate in cvasitotalitatea cazurilor, exceptiile fiind rare si |

| greu de justificat. |

| Recomandare | Recomandarile prezinta un grad scazut de flexibilitate, nu au |

| forta standardelor, iar atunci cand nu sunt aplicate, acest |

| lucru trebuie justificat rational, logic si documentat. |

| Optiune | Optiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei |

| | conduite, indicand faptul ca mai multe tipuri de interventii |

| sunt posibile si ca diferiti medici pot lua decizii diferite. |

| Ele pot contribui la procesul de instruire si nu necesita |

| justificare. |

Tabel 2. Clasificarea puterii stiintifice a gradelor de recomandare

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Grad A | Necesita cel putin un studiu randomizat si controlat ca parte a|

| unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei |

| recomandari (nivele de dovezi Ia sau Ib). |

| Grad B | Necesita existenta unor studii clinice bine controlate, dar nu |

| randomizate, publicate pe tema acestei recomandari (nivele de |

| dovezi IIa, IIb sau III). |

| Grad C | Necesita dovezi obtinute din rapoarte sau opinii ale unor |

| | comitete de experti sau din experienta clinica a unor experti |

| recunoscuti ca autoritate in domeniu (nivele de dovezi IV). |

| Indica lipsa unor studii clinice de buna calitate aplicabile |

| direct acestei recomandari. |

| Grad E | Recomandari de buna practica bazate pe experienta clinica a |

| grupului tehnic de elaborare a acestui ghid. |

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Nivel Ia | Dovezi obtinute din meta-analiza unor studii randomizate si |

| controlate. |

| Nivel Ib | Dovezi obtinute din cel putin un studiu randomizat si |

| controlat, bine conceput. |

| Nivel IIa | Dovezi obtinute din cel putin un studiu clinic controlat, fara |

| randomizare, bine conceput. |

| Nivel IIb | Dovezi obtinute din cel putin un studiu quasi-experimental bine|

| conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de |

| cercetare. |

| Nivel III | Dovezi obtinute de la studii descriptive, bine concepute. |

| Nivel IV | Dovezi obtinute de la comitete de experti sau experienta |

| clinica a unor experti recunoscuti ca autoritate in domeniu. |

18.2 Medicamente utilizate in lehuzia patologica

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Cabergolinum |

| Indicatii  | Prevenirea sau suprimarea lactatiei. |

| | tb de 500 mg |

| Doza pentru adulti | Prevenirea lactatiei: Doza unica (2 tablete in prima |

| | zi dupa nastere). |

| | Suprimarea lactatiei: 1/2 tableta la fiecare 12 ore |

| | timp de 2 zile. |

| Contraindicatii | Cabergolinum nu va fi administrat la persoane care au|

| | prezentat reactii neobisnuite sau alergice la |

| | cabergolinum sau orice alt derivat alcaloid de ergot.|

| | Este contraindicat la pacientele cu insuficienta |

| | hepatica si cu sarcina toxica. Nu se va administra |

| | cabergolinum in acelasi timp cu medicamente |

| | antipsihotice sau la femei cu psihoza post-partum. |

| Interactiuni | Exista medicamente (ca antiemetice, antihipertensive,|

| | psihotrope si antibiotice macrolide, cum este |

| | eritromycinum) care pot afecta activitatea si |

| | tolerabilitatea cabergolinum-ului. |

| Sarcina  | Categoria C - nu exista studii pe animale sau |

| | subiecti umani care sa arate efectele negative ale |

| | medicamentului. Deoarece medicamentul are un timp de |

| | injumatatire lung, odata ce s-au obtinut cicluri |

| | ovulatorii regulate, se recomanda ca pacientele ce |

| | doresc sa ramana insarcinate, sa intrerupa |

| | tratamentul cu o luna inainte de conceptie pentru a |

| | preveni expunerea fetala la medicament. |

| Atentie  | In caz de administrare accidentala a unei doze foarte|

| | mari, pot aparea reactii adverse intense cum ar fi: |

| | greata, voma, tulburari gastrice, hipotensiune sau |

| | confuzie, psihoza sau halucinatii. |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Bromocriptinum |

| Indicatii  | Inhibitia lactatiei - prevenirea sau suprimarea |

| | lactatiei postpartum din motive medicale; prevenirea |

| | lactatiei postabortum; congestia sanilor postpartum; |

| | mastita post-partum incipienta. Cp de 2,5 mg |

| Doza pentru adulti | Inhibitia lactatiei: 2,5 mg de doua ori pe zi la |

| | micul dejun si la cina, timp de 14 zile. Congestia |

| | sanilor post-partum: Doza unica de 2,5 mg; poate fi |

| | repetata dupa 6 - 12 ore fara riscul de a produce |

| | suprimarea nedorita a lactatiei. |

| | Mastita puerperala incipienta: Aceleasi doze ca si |

| | pentru inhibarea lactatiei. |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate la bromocriptina sau la alti |

| | alcaloizi ai ergotului. |

| | Hipertensiune in timpul sarcinii sau perinatal |

| Bromocriptinum nu trebuie administrat postpartum |

| | femeilor cu hipertensiune arteriala, cardiopatie |

| | ischemica sau cu manifestari si/sau antecedente de |

| | tulburare psihotica majora. |

| Interactiuni | Administrarea concomitenta de eritromycinum sau |

| | josamicinum poate creste concentratia plasmatica a |

| | bromocriptinei. |

| Sarcina  | Categoria C - nu exista studii pe animale sau |

| | subiecti umani care sa arate efectele negative ale |

| | medicamentului. |

| Atentie  | In cazuri rare (aproximativ o femeie din 100.000 |

| | tratate postpartum cu Bromocriptinum pentru |

| | prevenirea lactatiei) au fost descrise reactii |

| | adverse severe intre care hipertensiune, infarct |

| | miocardic, convulsii, accidente vasculare cerebrale |

| | si tulburari psihotice. La unele paciente, criza |

| | convulsiva sau accidentul vascular cerebral au fost |

| | precedate de cefalee severa si/sau tulburari |

| | tranzitorii de vedere. |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Benzylpenicillinum |

| Indicatii  | Infectii cu coci gram-pozitivi si gram-negativi, |

| | bacili gram pozitivi, spirochete si leptospire |

| Doza pentru adulti | Injectabil intramuscular 1,2 - 2,4 mil. UI/zi |

| | Perfuzie 6 mil. UI/6 ore (corioamniotita) |

| Contraindicatii | Reactii alergice anterioare (urticarie, edem |

| | angioneurotic, inflamatii articulare, soc |

| | anafilactic) |

| Interactiuni | Probenecidum-ul ii poate creste efectele |

| Sarcina  | Categoria B - De obicei sigura, dar avantajele |

| | trebuie sa contrabalanseze riscurile |

| | Traverseaza cu usurinta bariera fetoplacentara |

| Atentie  | Prudenta in cazul disfunctiilor renale |

| | Administrarea i.v. poate dezvolta tromboflebita |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Vancomycinum |

| Indicatii  | Antibioticul de electie pentru pacientele alergice la|

| | Benzylpenicillinum |

| | Endocardita streptococica |

| | Endocardita bacteriana stafilococica rezistenta la |

| | meticilinum |

| | Infectii cu gram-pozitivi rezistenti la betalactam |

| Doza pentru adulti | 30 mg/kg i.v./zi in 4 doze |

| | A nu se depasi 2 g/zi decat daca nivelul seric este |

| | monitorizat si doza este ajustata pentru atingerea |

| | nivelului maxim de 30 - 45 mcg/ml dupa 1 ora de la |

| | terminarea perfuziei |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate dovedita |

| Interactiuni | Eritem si reactii anafilactice pot aparea atunci cand|

| | se administreaza cu agenti anestezici |

| | Administrata simultan cu aminoglicozide, poate creste|

| | riscul de toxicitate renala |

| Sarcina  | Categoria C - nu exista studii pe animale sau |

| | subiecti umani care sa arate efectele negative ale |

| | medicamentului. |

| Atentie  | Precautie in disfunctiile renale si neutropenie |

| | Hipotensiune la administrarea rapida |

| | Doza trebuie administrata in decurs de 2 ore in pev. |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Gentamicinum |

| Indicatii  | Infectii grave cu germeni rezistenti la alte |

| | antibiotice (meningite, endocardite, urinare) produse|

| | in special de piocianic, stafilococ, proteus, E. coli|

| Doza pentru adulti | 1,5 mg/kg (calculat pe baza greutatii ideale) i.v. |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate dovedita; insuficienta renala |

| Interactiuni | Administrarea cu alte aminoglicozide, cefalosporine, |

| | peniciline, si amfotericinum B poate creste |

| | toxicitatea renala |

| | Aminoglicozidele maresc efectele agentilor blocanti |

| | muscular |

| | Co-administrarea cu diuretice poate creste |

| | ototoxicitatea aminoglicozidelor; pot aparea pierderi|

| | ireversibile ale auzului, de diverse grade (trebuie |

| | monitorizat regulat) |

| Sarcina  | Categoria C - nu exista studii pe animale sau |

| | subiecti umani care sa arate efectul negativ al |

| | medicamentului |

| Atentie  | Nu este indicata pentru terapie pe termen lung. |

| | Precautie in disfunctiile renale, miastenia gravis, |

| | hipocalcemie si conditii care scad transmisia |

| | neuro-musculara. |

| | Nivelul maxim admis este de 10 mcg/ml. |

| | Administrarea in doza unica zilnica nu este |

| | recomandata; dozele trebuie calculate pe baza |

| | greutatii corporale ideale, nu pe baza greutatii |

| | reale a pacientelor obeze. |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Ampicillinum |

| Indicatii  | Infectii genito-urinare (infectii gonococice, |

| | endometrite) |

| | Preoperator in profilaxia infectiei |

| | Endocardita bacteriana |

| Doza pentru adulti | 2 g i.v./zi (500 mg/6 ore) |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate cunoscuta |

| Interactiuni | Poate diminua efectele contraceptivelor orale |

| Sarcina  | Categoria B - De obicei sigura, dar avantajele |

| | trebuie sa contrabalanseze riscurile |

| Atentie  | Doza trebuie ajustata in cazul disfunctiilor renale |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Cefazolinum - cefalosporina de generatia I |

| Indicatii  | Infectii obstetricale si ginecologice, gonoree, |

| | septicemie, profilaxia infectiilor chirurgicale |

| Doza pentru adulti | 2 g i.v. |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate documentata |

| Interactiuni | Probenecidum-ul ii prelungeste efectele |

| | Co-administrarea cu aminoglicozide poate creste |

| | toxicitatea renala |

| | Poate produce rezultate pozitive false pentru testul |

| | glucozei urinare |

| Sarcina  | Categoria B - De obicei sigura, dar avantajele |

| | trebuie sa contrabalanseze riscurile |

| Atentie  | Doza trebuie ajustata in cazul insuficientei renale |

| | Pot aparea suprainfectii si rezistenta bacteriana in |

| | cazul tratamentului prelungit sau repetat |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Cefuroxinum - cefalosporina de generatia a II-a |

| Indicatii  | Infectii obstetricale si ginecologice, gonoree, |

| | septicemie, profilaxia infectiilor chirurgicale |

| Doza pentru adulti | 0,75 - 1,5 g i.m./i.v. la interval de 6 - 8 ore |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate documentata la cefalosporine |

| Interactiuni | Atentie in cazul asocierii cu antiacide, blocante H1,|

| | antibiotice bacteriostatice, antibiotice |

| | aminoglicozidice, diuretice cu actiune intensa |

| Sarcina  | Categoria B - De obicei sigura, dar avantajele |

| | trebuie sa contrabalanseze riscurile |

| Atentie  | Co-administrarea de aminoglicozide sau diuretice |

| | poate creste toxicitatea renala |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Cefotaxinum - cefalosporina de generatia a III-a |

| Indicatii  | Infectii obstetricale si ginecologice, gonoree, |

| septicemie, profilaxia infectiilor chirurgicale |

| Doza pentru adulti | 1 - 2 g i.m./i.v. la interval de 8 ore |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate documentata la cefalosporine |

| Interactiuni | Nu se va asocia cu alte medicamente nefrotoxice |

| Sarcina  | Categoria B - De obicei sigura, dar avantajele |

| | trebuie sa contrabalanseze riscurile |

| Atentie  | Precautie la pacientele cu hipersensibilitate la |

| | betalactamine, insuficienta renala, colita |

| | pseudomembranoasa. |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Clindamycinum |

| Indicatii  | Inhiba majoritatea bacteriilor gram-pozitiv si |

| | bacteriile anaerobe |

| | Actiune bactericida pe tulpini de Bacteroides si alti|

| | germeni anaerobi |

| | Actiune intensa pe stafilococi |

| Doza pentru adulti | 600 - 900 mg i.v. la 8 ore |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate cunoscuta |

| | Colita ulceroasa |

| | Insuficienta hepatica |

| Interactiuni | Precautie in cazul asocierii cu blocante |

| | neuromusculare (accentueaza efectul) |

| | Poate determina colita pseudo-membranoasa |

| Sarcina  | Categoria B - De obicei sigura, dar avantajele |

| | trebuie sa contrabalanseze riscurile |

| Atentie  | Poate determina colita pseudo-membranoasa |

| | Poate determina selectia de colonii rezistente |

| | (Clostridium difficile) |

| | Se recomanda doze mai mici la pacientele cu |

| disfunctie hepatica |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Metronidazolum |

| Indicatii  | Stari septice grave datorate anaerobilor, cu sau fara|

| | asocierea altor germeni (septicemii postabortum, |

| | abces cerebral, pneumonie necrozanta, osteomielita, |

| | abces pelvin, peritonita, infectii postinterventii |

| | chirurgicale etc.). |

| | Profilactic: in profilaxia preoperatorie la pacientii|

| | cu risc crescut de infectie cu germeni anaerobi. |

| Doza pentru adulti | 500 mg i.v. la 6 ore |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate dovedita |

| Interactiuni | Consumul concomitent de alcool poate genera reactii |

| | tip disulfiram |

| Poate accentua efectul anticoagulantelor, litiului, |

| | phenytoinum |

| Sarcina  | Categoria B - De obicei sigura, dar avantajele |

| | trebuie sa contrabalanseze riscurile |

| Atentie  | Prudenta la pacientele cu insuficienta hepatica |

| | Poate determina convulsii, neuropatii periferice |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Erythromycinum |

| Indicatii  | Spectrul antimicrobian este asemanator celui al |

| | Benzylpenicillinum, cuprinzand si stafilococul |

| | secretor de penicilinaza. |

| Doza pentru adulti | Doza terapeutica uzuala este de 250 mg la 6 ore. |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate la Eritromycinum. Afectiuni |

| hepatice. Infectii cu germeni rezistenti la |

| | macrolide. |

| Interactiuni | Se recomanda prudenta sau se evita, dupa caz, |

| | administrarea concomitenta cu: terfenadina, |

| | probenecidum, lincomicinum si clindamicinum in |

| | infectii cu germeni rezistenti la eritromycinum, |

| | teofilinum, digoxinum, anticoagulante orale, |

| | dihidroergotamine, triazolamum si midazolamum, |

| | medicamente metabolizate de catre sistemul citocrom |

| | P-450. |

| Sarcina  | Categoria B - De obicei sigura, dar avantajele |

| | trebuie sa contrabalanseze riscurile |

| Atentie  | Deoarece eritromicinum este excretata in principal la|

| | nivelul ficatului, se recomanda precautie in |

| | administrarea antibioticului la pacientii cu |

| | tulburari hepatice. |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Oxacillinum |

| Indicatii  | Infectii cu stafilococi penicilinorezistenti. |

| | Infectii mixte cu stafilococi rezistenti si cu alti |

| | germeni penicilinosensibili. |

| Doza pentru adulti | 250 mg - 500 mg la fiecare 4 - 6 ore |

| Contraindicatii | La bolnavi cu antecedente de alergie la alte |

| | peniciline. |

| Interactiuni | Cu antiacide per os si carbune activat: scade |

| | absorbtia digestiva, cu scaderea efectului |

| | antibioticului. Trebuie respectat un interval de |

| | minim 2 ore intre priza celor doua medicamente. Cu |

| | macrolide, cloramfenicolum, tetracyclinum, sulfamide |

| | antiinfectioase: exista un antagonism intre actiunea |

| | bacteriostatica a primelor, care opreste diviziunea |

| | bacteriana si cea bactericida a oxacilinei, care |

| | actioneaza bactericid doar asupra germenilor in |

| diviziune. Aceasta asociere trebuie evitata. |

| Sarcina  | Categoria B - De obicei sigura, dar avantajele |

| | trebuie sa contrabalanseze riscurile |

| | Oxacilina traverseaza placenta si trece in laptele |

| | matern. Se va administra cu prudenta si doar in caz |

| | de stricta necesitate la femeia insarcinata, desi |

| | studiile de reproducere la animale nu au demonstrat |

| | risc fetal sau teratogenic. |

| Atentie  | Utilizarea prelungita a penicilinei, ca si a altor |

| | antibiotice, poate duce la dezvoltarea |

| | microorganismelor nesusceptibile, incluzand fungi, |

| | ceea ce necesita masuri terapeutice imediate. |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Aztreonamum |

| Indicatii  | Infectii obstetricale si ginecologice, gonoree |

| Doza pentru adulti | 0,5 - 2 g i.v./i.m. la intervale de 8 - 12 ore, maxim|

| | 8 g/24 ore. |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate dovedita |

| Interactiuni | Nu sunt mentionate |

| Sarcina  | Categoria B - De obicei sigura, dar avantajele |

| | trebuie sa contrabalanseze riscurile |

| Atentie  | Precautie la pacientele cu insuficienta renala |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Clorhexidinum |

| Indicatii  | Solutie de detergent de culoare rosie, continand 4% |

| | clorhexidinum gluconat preparat antimicrobian pentru |

| | dezinfectia pre-operatorie a mainilor in serviciile |

| | de chirurgie, pentru spalarea mainilor in cabinetele |

| | si oficiile medicale si pentru dezinfectia pre- si |

| | post-operatorie a tegumentelor pacientilor in cazul |

| | interventiilor chirurgicale. |

| Doza pentru adulti | 25 ml (cantitatea medie) |

| Contraindicatii | Antecedente reactii de hipersensibilitate la |

| | clorhexidinum |

| Interactiuni | Nu sunt mentionate. |

| Sarcina  | Categoria B - De obicei sigura, dar avantajele |

| | trebuie sa contrabalanseze riscurile |

| Atentie  | Indicat numai pentru uz extern. Se vor feri ochii. |

| | Daca solutia de clorhexidinum vine in contact cu |

| | globul ocular, acesta trebuie spalat cu apa din |

| | abundenta cat mai rapid. |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Polyvidonum |

| Indicatii  | Dezinfectia pielii si mucoaselor inainte de injectii,|

| | punctii, biopsii, transfuzii, perfuzii; dezinfectia |

| | preoperatorie a pielii si mucoaselor; tratamentul |

| | plagilor aseptice; tratamentul infectiilor cutanate |

| | bacteriene si fungice; dezinfectia preoperatorie |

| | corporala totala sau partiala (bai dezinfectante). |

| Doza pentru adulti | Solutia poate fi folosita ca atare, nediluata, sau in|

| | dilutie 1/10 in functie de aplicatie; (in forma |

| | nediluata cand se urmareste o asepsie perfecta, cu o |

| | expunere de 1 - 2 minute). Pentru tratamentul |

| | ranilor, arsurilor, infectiilor cutanate si ale |

| | mucoaselor, in dilutie 1/10; pentru baile |

| | preoperatorii in dilutie 1/100 (expunere uniforma |

| | timp de cel putin 2 minute, apoi spalare cu apa |

| | calda). |

| Contraindicatii | Sensibilitatea la iod; patologia tiroidiana, |

| | dermatita herpetiforma, inainte de tratamente cu iod |

| | radioactiv; insuficienta renala grava; tratamentul |

| | copiilor prematuri si al nou nascutilor, gravidelor |

| | dupa a treia luna de sarcina si in timpul lactatiei |

| | (eventual numai dupa o evaluare medicala individuala |

| | si sub control continuu). |

| Interactiuni | Este contraindicata folosirea concomitenta a |

| | dezinfectantelor pe baza de mercur. |

| Sarcina  | Categoria X - contraindicat dupa a treia luna de |

| | sarcina si in timpul lactatiei (eventual numai dupa o|

| | evaluare medicala individuala si sub control |

| | continuu). |

| Atentie  | Datorita anumitor cazuri de sensibilitate, se |

| | recomanda testarea produsului inainte. |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Imipenemum + cilastatinum |

| Indicatii  | Activitatea impotriva unui spectru neobisnuit de larg|

| | de patogeni il face deosebit de util in tratamentul |

| | infectiilor polimicrobiene si mixte cu agenti aerobi/|

| | anaerobi, precum si in tratamentul initial, inainte |

| | de identificarea agentilor etiologici microbieni. |

| | Este indicat pentru tratamentul urmatoarelor infectii|

| | cauzate de microorganisme sensibile: infectii |

| | abdominale, infectii ale cailor respiratorii |

| | inferioare; infectii ginecologice, septicemii; |

| | infectii ale tractului genitourinar; infectii ale |

| | oaselor si articulatiilor; infectii ale pielii si |

| | tesuturilor moi; endocardite. Imipenemum + |

| | cilastatinum este indicat pentru tratamentul |

| | infectiilor mixte cauzate de tipuri sensibile de |

| | bacterii aerobe si anaerobe. Majoritatea acestor |

| | infectii sunt legate de contaminarea cu flora fecala,|

| | flora vaginala, flora cutanata sau flora bucala. Este|

| | de asemenea indicat pentru prevenirea anumitor |

| | infectii postoperatorii la pacientii supusi unor |

| | proceduri chirurgicale cu timp septic sau cu |

| | potential de contaminare (septic) sau atunci cand |

| | aparitia unor infectii postoperatorii ar fi foarte |

| | grava. |

| | Cutii cu 5 flacoane, fiecare flacon continand 500 mg |

| | imipenem si 500 mg cilastatin sodic. |

| Doza pentru adulti | Doza zilnica trebuie stabilita pe baza tipului si/sau|

| | gravitatii infectiei si se va administra in doze |

| | egale, luandu-se in considerare gradul sensibilitatii|

| | germenelui(ilor) patogen(i), functia renala si |

| | greutatea corporala. Majoritatea infectiilor raspund |

| | la o doza zilnica de 1 - 2 g, administrata i.v. |

| | divizat in 3 - 4 doze. Pentru tratamentul infectiilor|

| | de gravitate medie se poate folosi de asemenea un |

| | regim de administrare de 1 g de doua ori pe zi. In |

| | infectii datorate unor germeni mai putin sensibili, |

| doza zilnica poate fi crescuta pana la maximum 4 g/zi|

| | sau 50 mg/kg/zi, alegand valoarea mai mica. Fiecare |

| | doza mai mica sau egala cu 500 mg trebuie |

| administrata in perfuzie intravenoasa cu durata de |

| | 20 pana la 30 de minute. Fiecare doza mai mare de |

| | 500 mg trebuie administrata in perfuzie cu durata de |

| | 40 pana la 60 de minute. La pacientele la care apare |

| | greata in timpul administrarii, debitul perfuziei |

| | poate fi redus. |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate la oricare dintre componentele |

| | acestui produs. |

| Interactiuni | La asocierea cu ganciclovirum au fost raportate crize|

| | de convulsii generalizate. Aceste medicamente nu vor |

| | fi administrate concomitent decat daca beneficiile |

| | terapiei depasesc riscurile asocierii. |

| Sarcina  | Categoria C - Utilizarea in sarcina: Nu exista studii|

| | adecvate, bine controlate, despre utilizarea la |

| | femeile gravide. Imipenemum + cilastatinum trebuie |

| | folosit in sarcina numai daca beneficiile terapiei |

| | justifica riscul afectarii potentiale a fatului. Mame|

| | care alapteaza: imipenemum a fost pus in evidenta in |

| | laptele matern. Daca utilizarea este considerata |

| | esentiala, pacienta trebuie sa intrerupa alaptarea. |

| Atentie  | Exista unele date clinice si de laborator care sustin|

| | o hipersensibilitate incrucisata partiala intre |

| | imipenemum + cilastatimum si alte antibiotice - |

| | lactamice: peniciline si cefalosporine. Pentru |

| | majoritatea antibioticelor - lactamice au fost |

| | raportate reactii severe (inclusiv soc anafilactic). |

| | Dozele trebuie reajustate la pacientele cu |

| | insuficienta renala. |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Oxytocinum |

| Indicatii  | Produce contractii ritmice ale uterului gravid, cu |

| | efect progresiv pe masura cresterii varstei |

| gestationale si a aparitiei de receptori ocitocici la|

| | nivelul uterului. In doze mici determina cresterea |

| | frecventei si intensitatii contractiilor uterine; in |

| | doze mari determina contractura tetanica a uterului; |

| | vasopresor si antidiuretic. |

| | f de 2 ml/2 UI sau 1 ml/5 UI |

| Doza pentru adulti | Initial p.e.v. 1 - 2 mUI/min, se creste cu |

| | 1 - 2 mUI/min la fiecare 30 min pana la |

| | contractilitate uterina adecvata sau maxim 20 mUI/min|

| | (10 UI la 1000 ml solutie cristaloida); administrare |

| | in travaliu doar in p.e.v.! |

| | 2 UI i.v. = doza administrata pentru dirijarea |

| | periodului III |

| | 2 UI i.v. = doza administrata profilactic pacientei |

| | cu antecedente de hemoragie in delivrenta sau cu |

| | factori de risc pentru hemoragie in periodul III sau |

| | IV sau HGP 3 - 4, daca se efectueaza control uterin |

| | 2 UI i.v. = doza administrata in periodul IV |

| 10 UI (5 f de 2 U.I. sau 2 f de 5 U.I.) in p.e.v. |

| | 1000 ml glucoza 5% in ritm de 10 - 15 pic/min timp de|

| | 4 ore daca exista un risc major de hemoragie in |

| | postpartum |

| | 10 UI in p.e.v. 500 ml ser fiziologic in ritm de |

| | 10 - 20 pic/min timp de 4 ore daca exista atonie |

| | uterina |

| | 10 UI i.m. = doza in postpartum in caz de atonie |

| | uterina si colaps circulator |

| Contraindicatii | Hipersensibilitate documentata, HTAIS severa, |

| | hiperdinamica uterina, prezentatii distocice, |

| | travalii in care nasterea pe cale vaginala trebuie |

| | evitata (neoplasm cervical, prolabare de cordon, |

| | placenta praevia totala, vase praevia). |

| Interactiuni | Creste efectul hipertensiv al simpatomimeticelor. |

| Sarcina  | Categoria X - contraindicat in sarcina; precautie in |

| alaptare |

| Atentie  | Risc de hipotensiune, aritmii, stop cardiac la |

| | injectare bolus; intoxicatie cu apa la aport oral |

| | hidric; monitorizare fetala. |

__________ ______ ____ __________ ______ ____ ________________

| Numele medicamentului | Methylergometrinum |

| Indicatii  | Alcaloid care produce contractia tetanica a uterului;|

| | fiole de 1 ml/ 0.2 mg. |

| Doza pentru adulti | 0.2 ml i.v. = doza administrata pentru dirijarea |

| | periodului III |

| | 0.2 ml i.m. = doza administrata in primul minut in |

| | postpartum |

| | In hipotonia uterina: 0.2 ml i.v. lent (efectul apare|

| | in 10 secunde), repetabila la 30 min, sau 0.2 ml |

| | diluat in 500 ml ser fiziologic si administrat in |

| | debitul necesar efectului uterotonic, sau 0.2 ml i.m.|

| | (efectul apare in 7 min) |

| | 0.2 ml intracervical in caz de atonie uterina si |

| colaps circulator |

| Contraindicatii | Conform textului ghidului |

| Interactiuni | Nu se asociaza cu vasoconstrictoarele. |

| Sarcina  | Categoria X - contraindicat in sarcina si travaliu |

| | pana la degajarea umarului |

| Atentie  | Efecte secundare: dozele mari pot provoca greata, |

| | voma, dureri pelvine, hipertensiune arteriala |

| | trecatoare; injectarea intravenoasa rapida (in mai |

| | putin de 1 minut) poate fi cauza de hipertensiune |

| | arteriala brusca (chiar de accidente |

| | cerebro-vasculare), parestezii, ameteli, cefalee, |

| | tinitus, palpitatii, dureri precordiale, dispnee, |

| | sudoratie; rareori eruptii cutanate.