MODALITATI DE TRATAMENT AL DURERII LA SUGAR SI COPIL

MODALITATI DE TRATAMENT AL DURERII LA SUGAR SI COPIL

CUPRINS

Introducere

Definitie

Mituri legate de copil si managementul durerii

Adevaruri legate de copil si managementul durerii

Raspunsul la durere

Analgezie, anestezie, sedare

Modalitati de tratament al durerii

Substante farmacologice

Generalitati

Analgezice neopioide

Analgezice opioide

Anestezice locale

Anestezice locale cu structura amidica

Anestezice locale uc structura esterica

Adjuvante utilizate in terapia durerii

Anxiolitice

Antidepresive

Antiepileptice

Corticosteroizi

Miorelaxante

Interventii nonfarmacologice in terapia durerii

Neurochirurgia durerii

Neurotomia neurochirurgicala

Chirurgia antalgica hipofizara

Electrostimularea in tratamentul durerii

Psihoterapia durerii

Fizioterapia durerii

Proceduri fizioterapice mecanice

Termoterapia

Hidroterapia

Electroterapia

Radiatii

Ultrasonoterapia

Laser-terapia

Proceduri terapeutice traditionale in terapia durerii

Yoga

Acupunctura

Tratamentul homeopatic al durerii

Introducere

1.1. Definitie

Conform definitiei elaborate in 1994 de Comitetul de Taxonomie al Asociatiei Internationale pentru Studiul Durerii, durerea este o'expresie senzoriala si emotionala neplacuta, asociata cu o leziune tisulara potentiala sau descrisa in termenii unei asemenea leziuni'.

Durerea si anxietatea sunt probleme comune cu care se confrunta medicul pediatru. Ameliorandu-le, va fi pus in fata unui copil ma putin anxios si mult mai cooperant.

Mituri legate de copil si managementul durerii

sistemul nervos central imatur dezvoltat al copilului nu ii permite sa experimenteze durerea ;

copiii nu au memoria durerii;

copiii devin repede dependenti de opioide.

Adevaruri legate de copil si managementul durerii

chiar si nou-nascutii au demonstrat modificari de comportament si modificari hormonale ca si raspuns la procedurile dureroase;

copiii nu trebuie sa inteleaga durera pentru a o experimenta;

un copil poate primi sedare profunda in conditiile in care, pentru aceeasi investigatie, un adult nu are nevoie.

Raspunsul la durere

Sunt diversi factori interni si externi care determina raspunsul unui copil la procedurile dureroase:

factorii interni includ varsta copilului, nivelul de dezvoltare, precum si experientele anterioare in spital. Unii copii au avut experiente neplacute in spital si sunt dificili, chiar si in absenta unui stimul nociv. Acestia au nevoie de sedare cand ceilalti copii, de aceeasi varsta, nu au.

factorii externi, care au cel putin aceeasi influenta ca si cei interni, includ interactiunea cu parintii, abilitatea medicului de a coopera cu copilul, precum si locul unde se efectueaza procedura. Petrecerea catorva momente pentru pregatirea copilului anxios este in interesul practicianului. Castigarea increderii copilului si onestitatea vor oferi un alt confort medicului.

Trebuie luati in considerare numerosi factori atunci cand se ia decizia premedicatiei copilului. Varsta acestuia, nivelul de dezvoltare, temperamentul, experientele anterioare, trebuie luate in considerare. Locatia, dimensiunea si complexitatea ranilor determina partial necesitatea sedarii.

1.5. Analgezie, anestezie, sedare

Analgezie, anestezie si sedare nu sunt termeni sinonimi. Anestezia poate include analgezie, sedare, amnezie, cu, sau fara, relaxare musculara.

Sedarea poate fi superficiala ( constienta ) sau profunda. Sedarea constienta poate duce la sedare profunda si aceasta, la randul ei, la anestezie generala, care poate include depresie cardiaca, cu pierderea reflexelor protectoare ale cailor aeriene.

Modalitati de tratament al durerii

Nu exista un protocol exact de tratament al durerii. Sunt diverse mijloace folosite in managementul durerii, dintre acestea facand parte terapia medicamentoasa, alaturi de procedurile fizioterapice, proceduri chirurgicale, psihoterapice, proceduri traditionale, proceduri homeopatice.

2.1. Substantele farmaceutice

2.1.1. Generalitati

Forme de prezentare

Substantele farmaceutice se prezinta sub forma de :

pulberi - avand substanta activa incorporata in comprimate sau tablete

drajee cu cuticula gastro - rezistenta, ce se absorb in intestin

capsule amilacee - cu rezistenta gastrica, absorbabile in intestin

supozitoare - cu administrare rectala

fiole / flacoane - cu substante sterile, ce se administreaza parenteral

substante nesterile - instilatii endonazale sau in conjunctivele oculare

- siropuri

creme, unguente - uz extern, aplicatii pe piele

Calea de administrare

cale orala ( per os, interna )

transmucoasa - administrarea sublinguala

parenterala

o       subcutana

o       intramusculara - administrarea pe aceasta cale a analgeticului, la un interval de 3-4 ore determina concentratii plasmatice mai mari decat nevoile analgezice

o       intravenoasa

bolus - administrare intermitenta

perfuzie continua endovenoasa

PCA -analgezie controlata de pacient

centrala

o       intrarahidiana

o       epidurala

blocarea nervilor periferici

o       infiltratii locale

o       intraarticular

o       intercostal

o       ilioinghinal

o       penian

o       plex brahial

o       intrapleural

aplicatii locale ( topic, sau extern ), pe tegumente sau mucoase

Principalele substante folosite in tratatmentul durerii la copil

analgezice neopioide - reprezentate de inhibitori de ciclooxigenaza ( salicilati, acetaminofen, antiinflamatoare nesteroidiene), eficiente in tratamentul durerilor de intensitate usoara - moderata

analgezice opioide - reprezentate de derivatii de morfina, cu administrare orala si parenterala (codeina, oxicodona, hidromorfon, meperidina, morfina, fentanil )

anestezice locale ( lidocaina, bupivacaina )

anestezice adjuvante

o       anxiolitice - bezodiazepine, folosite ca si medicatie preoperatorie si adjuvante, gratie proprietatilor lor anxiolitice, sedative si amnestice

o       antidepresive - cu efect analgetic aparut la doze mai mici decat cele folosite pentru efectul antidpresiv

o       anticonvulsivante - folosite in special in tratamentul neuropatiilor

o       neuroleptice - utile de asemenea in tratamentul neuropatiilor

o       miorelaxante - utilizate in controlul spasmelor si crampelor musculare ce insotesc frecvent durerea

o       corticosteroizi - folositi in special pentru efectul lor antiinflamator

2.1.2. Analgezice neopiode

Sunt reprezentate de inhibitorii de ciclooxigenaza - salicilati, acetaminofen, antiinflamatoare nesteroidiene. Principalii inhibitori de ciclooxigenaza sunt reprezentati de antiinflamatoarele nesteroidiene. Sunt indicate in tratamentul durerilor de intensitate mica sau moderata.

Din punct de vedere al mecanismului de actiune, inhibitorii de ciclooxigenaza inhiba sinteza prostaglandinelor, impiedicand astfel stimularea aferentelor nociceptive. Ciclooxigenaza (CoX) converteste acidul arahidonic la prostaglandine PG G2, care se va reduce apoi la PG H2. Se cunosc trei izoenzime CoX - CoX1, CoX2,CoX3. CoX3 este o varianta a CoX1, de aceea se intalneste in literatura sub denumirea CoX 1b sau CoX 1v ( varianta ). In ciuda faptului ca atat CoX1 cat si CoX 2 actioneaza in acelasi mod, inhibitia selectiva poate face diferenta in ceea ce priveste reactiile secundare. Aceste medicamente se absorb complet si rapid dupa administrarea orala. Sunt metabolizate la nivel hepatic si sunt excretate renal. Au efect analgezic, antipiretic, antiinflamator.

Inhibitorii clasici de ciclooxigenaza nu sunt selectivi, principalele reactii adverse fiind ulcerul peptic si dispepsia, efect obtinut prin directa iritatie a mucoasei gastrice si prin inhibitia sintezei de prostaglandine, cu rol protector al mucoasei tractului gastrointestinal. Dau disfunctie plachetara, mai putin acetaminofenul. Pot precipita insuficienta renala acuta. Antiinflamatoarele nesteroidiene noi, selective pentru Cox2 scad riscul aparitiei ulcerului peptic, dar par a creste riscul aparitiei atacurilor cardiace, a trombozelor si infarctului, prin cresterea relativa a tromboxanului.

Fig. 1. Ciclooxigenaza - mecanism de actiune

Aspirina ( acid acetilsalicilic )

Are  actiune analgezica, antipiretica, antiinflamatoare, de intensitate moderata.Utilizarea cronica nu determina toleranta sau dependenta, iar toxicitatea este redusa. Inhiba sinteza de protrombina. Produce disfunctie plachetara prin inhibarea funcsiei plachetelor, prelungind timpul de sangerare. Datorita acestui efect este folosita pentru profilaxia trombozelor arteriale.

Se absoarbe rapid in stomac si ntestinul subtire, find metabolizata in ficat si eliminata la nivel renal.

Produce disconfort epigastric, greata, varsaturi, anorexie pot aparea sangerari gastrointestinale. Rareori poate duce la aparitia reactiilor alergice. Dozele mari sau administrarea indelungata pot duce la aparitia unor fenomene cunoscute sub denumirea de salicilism - ameteli, cefalee, tinitus, tulburari de vedere, somnolenta sau excitatie psihomotorie, hipertensiune, eruptii de tip acneiform.

Nu este indicata administrarea acidului acetilsalicilic la copiii sub 5 ani datorita riscului aparitiei sindromului Reye - encefalopatie, insotita de degenerescenta grasa a ficatului, hiperamoniemie, sindrom hemoragipar - hepatita fulminanta si edem cerebral.

Capsulele de uz pediatric sunt de 100 mg. Se administreaza initial 100 - 125 mg, apoi 60 mg/kg/zi, fractionate, la 4 - 6 ore.

Paracetamol ( acetaminofen )

Este un derivat paraaminofenol, substanta cu efect antipiretic, analgezic, fara efect antiinflamator.

Poate provoca nefrita interstitiala, necroza papilara, citoliza hepatica si agranulocitoza. Tratamentul intoxicatiei cu paracetamol se face cu acetilcisteina ( sursa de glutation, care inactiveaza metabolitul toxic ai paracetamolului ).

Se administreaza in prize la 4 - 6 ore, in doze de 5 - 15 mg/kg, per os sau intrarectal, sub forma de supozitoare.

Ibuprofen

Este produs de sinteza cu structura arilacetica, cu eficacitate superioara acidului acetilsalicilic si acetaminofenului.

Poate cauza gastrite, poate avea nefro- si hepatotoxicitate.

Se administreaza per os, in prize de 8 - 10 mg/kg, la 6 ore, sau intrarectal.

Fig. 2. Analgezicele neopioide - doze, recomandari

2.1.3. Analgezice opioide

Analgezicele opioide, morfinice sau euforizante, sunt medicamente cu actiune analgezica intensa, insotita adesea de calmarea anxietatii, sedare si euforie. Sunt alcaloizi naturali ( morfina, codeina ), derivati semisintetici ( hidromorfona ), derivati de sinteza ( fentanil, tramadol, petidina ).

Analgezicele opioide actioneaza la nivelul sistemului nervos central, favorizand procesele care controleaza inhibitor durerea. Efectele sunt consecinte ale actionarii unor receptori specifici - receptori opioizi - care corespund peptidelor opioide endogene, ce reprezinta antagonisti fiziologici.

In functie de comportamentul fata de receptorii opioizi, substantele din aceasta clasa sunt agonisti ( morfina, petidina, metadona ), agonisti partiali ( buprenorfina ), agonisti - antagonisti ( pentazocina, nalburfina ) si antagonisti ( naloxona ).

Utilizarea acestor substante este limitata de potentialul lor crescut de a produce dependenta.

Fig. 3. Farmacologia opioidelor

Analgezicele opioide sunt absorbite atat dupa administrare orala, cat si dupa administrare parenterala. Absorbtia orala este buna, dar disponibilitatea este limitata de trecerea prin primul pasaj hepatic. Distibutia lor depinde de liposolubilitatea acestora. Sunt metabolizate la nivel hepatic si eliminate la nivel renal.

Ca si reactii adverse la administrarea de doze mici pe perioade scurte pot determina aparitia

la nivelul SNC

o       sedare

o       mioza

o       ameteala

la nivel gastrointestinal

o       greata

o       constipatie

o       spasm al sfincterulu Oddi

la nivel renal

o       retentie urinara.

Pot da dependenta fizica si toleranta, dar nu in conditiile administrarii pe perioade scurte, in tratamentul durerii acute.

Depresia respiratorie poate aparea cand opiodul este administrat in doze mari, in absenta durerii.

Opioidele sunt folosite ca principala metoda terapeutica in tratamentul durerilor de intensitate moderat - severa. Sper deosebire de antiinflamatoarele nesteroidiene, nu interfera cu functia plachetara. Odata cu scaderea necesitatii administrarii de anlgezic, se face trecerea de la calea de administrare parenterala la cea orala , analgezicele opiode orale administrandu-se in special in combinatie cu un antiinflamator nesteroidian.

Analgezicele opioide se pot administra pe cale

orala;

intramusculara;

intravenoasa ( intermitent - bolus, continuu, sau sub forma PCA - patient controlled analgesia);

local - patch transdermice continand Fentanil;

supozitoare pentru administrare intrarectala.

PCA poate fi folosita si de copii, din momentul in care inteleg relatia dintre stimul ( durere ), raspuns si rezultat ( ameliorarea durerii ).

Morfina

Este cel mai important alcaloid din opiu, cu actiune analgezica intensa si electiva. Analgezia se manifesta indeosebi prin inlaturarea caracterului de suferinta a senzatiei dureroase, care devine suportabila. Produce linistire, ameteala, confuzie, somn, dar si depresie respiratorie si hipotensiune.

Toxicitatea acuta a morfinei este mare. Intoxicatia acuta se manifesta prin deprimarea sistemului nervos central, coma, relaxare musculara, mioza, respiratie de tip Cheyne - Stokes, pana la colaps, midriaza, paralizie respiratorie in stadiul agonic. Tratamentul intoxicatiei acute vizeaza mentinerea libera a cailor respiratorii si asigurarea unei respiratii adecvate, precum si a unei tensiuni convenabile. Se administreaza intravenos naloxona sau nalorfina ( antagonist ), care combat deprimarea respiratiei, actionand ca antidoturi specifice. Folosirea indelungata a morfinei provoaca o dependenta caracteristica - morfinomanie - dependenta psihica si fizica, crescand toleranta, necesitand cresterea dozelor. Morfinomanii pot suporta doze de 100 pana la 500 de ori mai mari decat cele terapeutice. Fenomenul de sevraj ce apare la intreruperea tratamentului se manifesta prin rinoree, lacrimatie, salivatie, anxietate, iritabilitate, tremor, anorexie, greata, voma, tahicardie, hipertensiune se produce deshidratare, dezechilibru acido - bazic, cetoza.

Rata infuziei este de 10 - 40 mcg/kg, doza obtinandu-se prin tatonare, evaluand permanent intensiatatea durerii. Este necesara scaderea dozelor la copiii cu afectiuni respiratorii, obstructia cailor aeriene suerioare, retard mintal.

Codeina

Este un ester al morfinei, cu actiune analgezica mai slaba decat morfina, cu proprietati antitusive marcate. Pentru initierea efectului analgezic se asociaza cu paracetamol si cafeina sau cu acid acetilsalicilic si paracetamol. Doza uzuala este de 1- 2 mg/kg, per os.

Fentanil, Alfentanil ,Sufentanil (opioizi sintetici )

Fentanilul este un opioid sintetic cu efect ide 50 - 100 ori mai puternic decat morfina.

Se poate administra pe cale transdermica ( patch ), intravenoasa, epidurala. Poate produce prurit, in special la nivelul fetei. Poate produce depresie respiratorie, in special cand este asociat cu un alt sedativ, cum ar fi benzodiazepinele, sau rigidiatate musculara, la administrarea in doze mari.

Se poate administra in bolusuri intravenoase, de 1 - 1,5 mcg/kg la 2 ore, sau in perfuzie continua, 2 - 3 mcg/kg/ora.

Alfentanilul are o durata foarte scurta de actiune.

Buprenorfina ( agonist partial )

Poate fi administrata pe cale intramusculara, intravenoasa, transdermica, precum si sublingual, ceea ce ii ofera un mare avantaj in terapia durerii la copil.

Fig. 4. Analgezice opiode - dozare, interval administrare

Fig. 5. Analgezie controlata de pacient - administrare de morfina intravenos

a.     Copii < 7 ani ( morfina dilutie 0,2 mg/ml )

b.     Copii 7 - 11 ani ( morfina dilutie 0,2 mg/ml )

c.     Copii 12 - 15 ani ( morfina 1 mg/ml )

2.1.3. Analgezicele locale

Mecanism de actiune

Analgezicele locale suprima excitabilitatea membranara, impiedicand trecerea ionilor de sodiu si potasiu prin canale.

Analgezicele locale blocheaza toti nervii, ceea ce poate limita capacitatea de cooperare a bolnavilor blocarea fibrelor A produce relaxarea musculaturii scheletice, pierderea senzatiei tactile si termice, proprioceptive, precum si a senzatiei de durere intensa. Paralizia fibrelor B determina paralizia sistemului autonom, ca si cea a fibrelor C, care produce si pierderea senzatiei de prurit, a durerii de mica intensitate si a senzatiei termice.

Clinic, ordinea suprimarii functiilor, dupa expunerea la analgezce locale, este urmatoarea:

durere;

sensibilitate termica;

sensibilitate tactila;

functie proprioceptiva;

tonusul musculaturii scheletice.

Dupa aplicarea anestezicelor locale sunt blocate, mai intai, fibrele subtiri B si C, apoi fibrele A.

Administrare

Anestezicele locale se administreaza, in mod obisnuit, sub forma injectabila ( sunt insolubile in apa, dar sarurile lor cu acizii sunt hidrosolubile si permit prepararea solutiilor injectabile ). Aplicarea locala necesita difuziunea lor pentru initierea efectului analgezic.

Absorbtia

Absorbtia sistemica este modificata de mai multi factori: locul injectarii, doza injectata, legatura medicament - tesut, prezenta substantelor vasoconstrictoare, proprietatile fizico - chimice si farmacologice ale medicamentului, precum si vasodilatatia produsa de anestezicele locale. Aplicarea acestora pe o zona cu vascularizatie bogata este urmata de o absorbtie rapida. Pentru anestezia regionala nivelele maxime sangvine pentru anestezicele locale scad, dupa locul de administrare, in uratoarea ordine: intercostal -> caudal -> plex brahial -> nerv sciatic.

Substantele vasoconstrictoare ( adrenalina ) reduc absorbtia sistemica prin reducerea fluxului sangvin regional.

Metabolizarea si excretia

La nivelul ficatului sau in plasma anestezicele locale sufera un proces de transformare in metaboliti mai solubili decat apa, urmand sa fie excretati prin urina.

Anestezicele locale de tip ester ( procaina, tetracaina ) sunt hidrolizate imediat in sange, avand astfel un timp de injumatatire foarte scurt.

Anestezicele de tip amide sunt hidrolizate la nivel hepatic, viteza de metabolizare variind in ordinea prilocaina -> etidocaina -> lidocaina -> mupivacaina ->bupivacaina.

Mod de administrare

Anestezicele locale pot fi administrate topic, sub forma de infiltratie a tesutului si a elementelor nervoase fine, in spatiul epidural si subarahnoidian.

Efectul anestezicelor locale poate fi prelungit prin cresterea dozei, adaugarea unui agent vasoconstrictor ( adrenalina sau fenilefrina ).

Repetarea injectarii de anestezic local in spatiul peridural duce la scaderea eficacitatii  ( tahifilaxie ), ca urmare a acidozei extracelulare locale.

Anestezicele locale sunt comercializate sub forma de saruri hidrocloridice ( pH = 4 - 6 ).

EMLA este o mixtura de 2,5 % lidocaina si 2,5 % prilocaina, sub forma de crema, folosita ca anestezic local. Nu se administreaza copiilor sub 3 luni datorita riscului aparitiei methemoglobinemiei.

TAC este o mixtura de teracaina, epinefrina, cocaina, cu efect puternic vasoconstrictor, folosita de asemenea pentru administrare topica.

Dupa locul de administrare, anestezia locala poate fi:

anestezie de suprafata sau contact

anestezie prin infiltratie

anestezie de conducere sau regionala

Anestezia de suprafata sau contact presupune aplicarea substantelor anestezice locale pe piele sau pe mucoase. Pe pielea intacta substantele anestezice sunt ineficace, neputand difuza pana la terminatiile nervoase. In cazul unor leziuni cutanate devin eficace. Pe mucoase insa difuzeaza rapid pana la nivelul terminatiilor nervoase senzitive.

Pricipalele substante folosite in anestezia de suprafata sunt:

EMLA - mixtura de 2,5 % lidocaina si 2,5 % prilocaina

TAC - mixtura de teracaina, epinefrina, cocaina

Anestezia prin infiltratie consta in injectarea solutiilor anestezice in piele sau tesuturi profunde, strat cu strat.

Anestezia de conducere ( regionala ) consta in injectarea anestezicelor in imediata apropiere a unei formatiuni nervoase : nerv periferic ( anestezie tronculara ) sau plex nervos ( anestezie plexala ). In acest caz anestezia realizeaza bloc nervos cu insensibilizarea zonelor situate distal de locul administrarii. La doze mari poate aparea si paralizie motorie. Tot anestezie de conducere este :anestezia spinala ( rahidiana ), obtinuta prin introducerea anestezicului in lichidul cefalorahidian, prin spatiul subarahnoidian, patrunzand totodata paravertebral, realizand bloc nervos paravertebral.

2.1.4.1. Anestezicele locale cu structura amidica

LIDOCAINA ( xilina ) este substanta cu structura amidica, bine liposolubila la pH fiziologic. Realizeaza anestezie locala rapida, de durata medie.

Se foloseste in diverse concentratii:

0,5 - 1 % in anesteziile de infiltratie

1 - 2 % in anesteziile de conducere

4 - 5 % in anesteziile rahidiene.

Durata anesteziei este de aproximativ o ora pentru anestezia de infiltratie si cea rahidiana, si de 1 - 2 ore pentru anestezia tronculara si plexala. Asocierea cu substante vasocostrictoare ( adrenalina ) ii prelungeste efectul.

Administrarea intramusculara sau intravenoasa are proprietatii antiaritmice.

BUPIVACAINA

Este un anestezic amidic asemanator clinic si farmacologic lidocainei. Actiunea si toxicitatea sunt mai marcate. Are efect mai lung, de aproximativ 4 ore. Dozele mari au actiune deprimanta miocardica.

2.1.4.2. Anestezice locale cu structura esterica

PROCAINA ( novocaina ) are pH = 8,9, fiind putin solubila la pH fiziologic. Puterea de difuzare este limitata si actiunea se instaleaza lent, in 15 - 20 minute. Durata de actiune este scurta ( 45 - 60 minute in cazul infiltratiilor, 20 - 45 minute anestezii tronculare, 35 - 50 minute anestezia rahidiana ).

BENZOCAINA este un ester al acidului paraaminobenzoic cu etanolul, putin hidrosolubil, folosit exclusiv pentru aplicatii locale, unde efectul este prelungit. Este folosita in compozitia unor pomezi si creme pentru administrare cutanata, indicate in linistirea pruritului. Combat durerile din eriteme solare, arsuri de gradul intai, ragade, fisuri. Exista si preparate farmaceutice sub forma de supozitoare si pomezi antihemoroidale.

COCAINA este un alcaloid cu structura esterica utilizat exclusiv local in ORL. Aplicata pe mucoase, in solutii de 4 - 5 %, determina, in 2 - 5 minute, anestezie ce se mentine 30 - 45 minute.

2.1.5. Adjuvante utilizate in tratamentul durerii la copil

2.1.5.1. Substante anxiolitice - sedative hipnotice

Sunt reprezentate de substante de tip benzodiazepinic. Acestea potenteaza neurotransmisia GABA - ergica inhibitorie in tot nevraxul ( maduva spinarii, hipotalamus, hipocampus, substanta neagra, cortex cerebelos si cerebral ). Efectele lor rezulta din interactiunea substanta - receptor : efect anxiolitic, anticonvulsivant, sedativ, relaxant muscular, amnestic. Aceste substante nu au efect direct analgezic.

Bezodiazepinele sunt metabolizate la nivel hepatic, fiind hidroxilate si glucuronid cconjugate. Se elimina prin filtrare glomerulara si secretie tubulara.

Au puternic efect anticonvulsivant. Produc depresie ventilatorie la doze mari, mai evidenta la cei cu patologie respiratorie, accentuata de asocierea cu opioide. Produc scaderea rezistentelor sistemice si a tensiunii arteriale.

Sunt antagonizate de Flumazenil, care actioneaza ca antagonist competitiv.

Cele mai utilizate medicamente din aceasta clasa sunt Midazolamul,Diazepamul si Lorazepamul.

MIDAZOLAMUL este o benzodiazepina puternic hidrosolubila, ce produce minima iritatie dupa administrare intravenoasa sau intramusculara, spre deosebire de Diazepam si Lorazepam, care sunt insolubile in apa si contin in formula lor propilenglicol, iritant tisular, ce produce durere la locul injectarii si iritatie venoasa.

Se poate administra pe cale intravenoasa, intramusculara, intrarectala sau orala:

oral - 0,5 mg / kg

rectal - 0,5 mg / kg

nazal - spray 0,2 - 0,5 mg/kg

2.1.5.2. Substantele antidepresive - adjuvante in terapia durerii

Substantele antidepresive au demonstrat a avea efect analgezic la doze mai mici decat cele antidepresive. Ambele actiuni se datoreaza inhibarii recaptarii serotoninei si sau norepnefrinei la nivel presinaptic. S-a observat ca medicamentele care au efect predominant de blocare a serotoninei sunt mai eficiente ca anlgezice.

Antidepresivele sunt folosite in general la pacientii cu dureri neuropatice ( nevralgie postherpetica sau neuropatie diabetica ). Potenteaza efectul opioizilor, conferind sedare si anxioliza.

Agentii disponibili difera in special prin efectele adverse care le determina.

Efectele adverse includ

efecte de tip muscarinic - xerostomie, retentie urinara, constipatie

efecte antihistaminice - sedare, cresterea pH- ului gastric

blocare α - adrenergica - hipotensiune ortostatica

efecte de tip chinidinic - in special amitriptilina

IMIPRAMINA este un antidepresiv triciclic derivat iminodibezilic, cu efect sedativ slab, anticolinergic activ. Nu se indica copiilor sub 5 ani. Doza este de 10 - 20 mg / 24 ore, putandu-se creste pana la 50 mg / zi ( copii 5 - 8 ani ), sau 75 mg / zi ( > 12 ani ).

AMITRIPTILINA are proprietati antidepresive marcate, este sedativ si anxiolitic, recomandat in tratamentul durerilor neuropatice. Se administreaza in doze de 0,5 - 1,5 ng / kg, per os. Studii recente dovedesc eficacitatea amitriptilinei asociata cu lidocaina, administrate topic, in tratamentul durerilor neuropatice.

MIANSERINA este un antidepresiv tertaciclic, indicat ca adjuvant in tratamentul durerilor insotite de anxietate, depresie, sau atac de panica. Nu este folosita in tratamentul durerilor neuropatice, spre deosebire de restul antidepresivelor.

2.1.5.3. Substantele antiepileptice si rolul lor in tratamentul durerii

S-a dovedit ca substantele anticonvulsivante sunt eficiente in tratamentul durerilor neuropatice, in special in tratamentul nevralgiei trigeminale.

CARBAMAZEPINA este un antiepileptic major, eficace in tratamentul crizelor majore si in epilepsia psihomotorie, precum si in nevralgiile de trigemen si glosofaringian, ca si in unele dureri tabetice.

Poate produce somnolenta, iritatie gastrica, precum si efecte de tip colinergic ( xerostomie, tulburari de vedere ).

ACIDUL VALPROIC este eficace in toate tipurile de epilepsie, avand efect analgezic prin cresterea nivelului cerebral de GABA. Se administreaza in doze de 300 - 900 mg / zi, per os. Poate provoca greata, voma, epigastralgii, afectare hepatica severa.

CLONAZEPAMUL este o benzodiazepina antiepileptica, care are proprietati anticonvulsivante, antiepileptice si miorelaxante. Prin activarea receptorilor GABA are efect antialgic. Doza analgezica este de 4 - 6 mg / zi. Adminsitrarea intravenoasa poate duce la depresie respiratorie.

HIDANTOINA este un anticonvulsivant antimigrenos, miorelaxant, analgezic eficace in dureri neuropatice, nevralgii trigeminale. Doza uzuala este de 200 - 400 mg.

2.1.5.4. Corticosteroizii in tratamentul durerii acute

Glucocorticoizii sunt folositi in tratamentul durerii pentru efectul lor antiinflamator. Pot fi administrati topic, per os , subcutan, intravenos, intrabursal, intraarticular, sau epidural.

Doze mari de glucocorticoizi pot produce hipertensiune, hiperglicemie, pot creste susceptibilitatea la infectii, osteoporoza, necroza aseptica de cap femural, cataracta.

Excesul de mineralocorticoizi poate precpita insuficienta cardiaca.

2.1.5.5. Substantele miorelaxante - adjuvant in terapia durerii acute

Miorelaxantele sunt substante capabile sa relaxeze musculatura striata spastica. Majoritatea miorelaxantelor au si efect sedativ sau tranchilizant, unele fiind analgezice.

Miorelaxantele sunt utilizate pentru combaterea spasmului muscular de cauza locala, consecinta iritatiei, inflamatiei sau traumatismului. Actioneaza la nivel spinal, inhiband reflexele mono si polisinaptice, deprimand activitatea de modulare reflexa a tonusului muscular. Actioneaza, de asemenea, si la nivelul mecanismului contractil al fibrelor musculare.

Dupa intensitatea actiunii se deosebesc miorelaxante:

minore - Dantrium, Baclofen ( derivat al acidului gamaaminobutiric )

majore - Clorzoxazona, Tetrazepam, Chinina

2.2. Interventii nonfarmacologice in tratamentul durerii

Neurochirurgia durerii

Ideea intreruperii neurochirurgicale a cailor durerii periferice si centrale in durerile atroce intolerabile dateaza de mult timp. Dupa ce Magendie ( 1822 ) a descoperit ca aferentele senzitive patrund in maduva prin radacinile posterioare, Abbe si Benedict (1889) realizeaza primele radicotomii posterioare. Horsley si colaboratorii (1891) realizeaza prima ganglioectomie gasseriana, iar Frazier (1904) prima radicotomie retrogasseriana pentru intreruperea durerilor in cazul nevralgiilor trigeminale. Martin (1912) efectueaza primele cordotomii medulare ale fascicolului spino-talamic, iar Leriche (1940) efectueaza simpatectomii. Guillaum si Werthesmer (1953) efectueaza primele comisurotomii medulare.

Neurotomia neurochirurgicala a cailor de transmitere a durerii

Sub aspect topografic metodele chirurgicale de neurotomie sau neuroliza a cailor de transmitere a durerii s-au axat pe urmatoarele solutii

Neurotomia tronculara - s-au incercat neurotomii selective ale nervilor senzitivi in cazul durerilor strict delimitate pe aceste teritorii. Riscul a constat in dezvoltarea locala a unui nevrom dureros.

Simpatectomia - practicata pentru membrul superior ( ganglioni toracici 2, 3, 4), pentru membrul inferior ( ganglioni simpatici lombari ), pentru abdomen ( la nivelul sistemului splahnic).

Radicotomia dorsala - transectiunea radacinii posterioare a maduvei spinarii, dar a fost in mare parte abandonata o data cu intrarea in practica a radiculotomiei selective.

Tractotomia Lissauer - sectiunile chirurgicale nu au dat rezultatele scontate.

Mielotomia comisurala - consta in sectiunea fibrelor spinotalamice la nivelul comisurii cenusii a maduvei, avand avantajul de a intrerupe durerea numai la nivelul metamerelor medulare dorite.

Cordotomia medulara - presupunea expunerea chirurgicala a maduvei si practicarea unei incizii a tractului spino-talamic.

Tractotomie spino-talamica inchisa - realizata cu sursa radioactiva sau prin termocoagulare cu o sursa de radiofrecventa.

Tractotomia bulbara si pedunculara - practicate in cazul nevralgiilor trigeminale.

Tractotomia pedunculara - a fost realizata pe camp deschis, dar rezultatele au fost bruiate de numeroase complicatii. S-au practicat apoi abordari stereotaxice cu coagularea fascicolului spinotalamic, care s-au dovedit a fi mult mai bine tolerate.

Talamo-laminotomia - consta in neuroliza stereotaxica a portiunii posterioare a nucleilor intralaminari talamici.

Lobotomia prefrontala - a fost utilizata in special in psihochirurgie.

2.2.1.2. Chirurgia antalgica hipofizara

A fost initiata de Luft si Olivercrona ( 1952 ) si continuata de Pearson si Call ( 1956), rezlutate favorabile fiind evidentiate doar in durerile secundare ale cancerelor hormonometastatice. Procedurile tehnice folosite au fost alcoolizarea, implantarea de itriun 90, hipofizectomia chirurgicala transfenoidala.

2.2.1.3. Electrostimularea in tratamentul durerii

Wall si Sweet ( 1967 ) au demonstrat ca stimularea senzitiva electrica cutanata induce o hipoestezie distala de punctul de stimulare. Long ( 1973 ) a obtinut prin stimulare electrica percutana atenuari ale durerii de tip cauzalgic si pseudocauzalgic. Metodele de electrostimulare utilizate in controlul durerii abordeaza doua cai :

stimularea electrica externa transcutanata - care se face prin intermediul tegumentului cu ajutorul unor electrozi plasati pe zonele de proiectie a durerii sau pe punctele 'trigger'

stimularea electrica interna - care poate fi extranevraxiala sau intranevraxiala. Nu se utilizeaza curent continuu caci determina leziuni electrolitice tisulare si nici curent de inalta radiofrecventa, care poate duce la aparitia leziunilor tisulare termice.

Psihoterapia durerii

Psihoterapia foloseste un ansamblu de mijloace care actioneaza, individual sau in grup, asupra trepiedului psihiatric encefalic consttuit din afect - cunoastere - vointa. In consecinta psihoterapia actioneaza aspura

sferei afective pe fondul careia s-a dezvoltat terapia prin sugestie si persuasiune

sferei cunoasterii pe fondul careia s-a dezvoltat psihanaliza

sferei volitionale pe fondul careia s-a dezvoltat terapia de relaxare prin antrenament si fortificare psihica prin exercitii si crearea unor deprinderi.

In cazul durerii psihoterapia se adreseaza in special sferei afective. Beneficiaza de ea in mod special psihalgiile si durerile cronice insotite de obsesie si anxietate.

Fizioterapia durerii

Procedurile fizioterapeutice cuprind un spectru larg de agenti fizici care se implica direct in tratamentul durerii vizand indeosebi consecintele ei. Din acest considerent procedurile fizioterapeutice sunt de obicei asociate tratamentului farmacodinamic al durerii.

Procedurile fizioterapeutice utilizeaza numerosi agenti fizici care pot fi

mecanici - masajul, kinetoterapia

termici - termoterapia cu aplicatii calde sau reci

hidrici - balneoterapia cu surse de ape naturale, termale sau sulfoiodate

curenti electrici - curenti diadinamici - electrostimularea, electromasajul

radiatii - electromagnetice ionizante si neionizante

ultrasunete

laser

Proceduri fizioteraputice mecanice

Masajul are actiuni stimulatoare locale reprezentate prin activarea circulatiei sangvine, tonifierea si relaxarea musculaturii, stimularea metabolica cu repercutari asupra troficitatii tesuturilor. Masajul clasic se refera numai la proceduri manuale ( apasare, framantare, percutii repetitive ), dar este contraindicat in durerile acute. O tehnica moderna de masaj o constituie masajul vibrator realizat cu aparate electro-mecanice standardizate.

Presopunctura constituie o procedura reprezentata prin presiuni digitale repetate pe suprafete mici cu durate intre 5-10 secunde, inseriate 10-20 minute. Ea poate fi interpretata ca o procedura de stimulare proprioceptiva care se implica in mecanismul algomodulator al stimulilor captati de fibrele groase lemniscale cu efect la nivelul 'barierei spinale' din cornul posterior al maduvei.

Kinetoterapia reprezinta terapia mecanica prin mobilizare articulara. Se poate practica in doua modalitati

kinetoterapia pasiva - mobilizarea pasiva de catre terapeut a segmentelor corporale la nivel articular

kinetoterapia activa - miscarile active constituie o modalitate de antrenament fizic ce contribuie la mentinerea si dezvoltarea capacitatii de efort muscular si de dezvoltare a capacitatii functiilor cardio-respiratorii la eforturile fizice suprasolicitante.

Termoterapia

Modalitatile termoterapeutice pot fi utilizate in multiple forme:

hidrica - bai, dusuri, impachetari, comprese reci sau calde

hidro-minerala-ape termale naturale

radiatii infrarosii

spray refrigerante

Hidroterapia

Este practicata in statiuni balneoclimaterice sub forma de bai, cu ape termale sau hidrominerale, naturale, in special sulfoiodate.

Electroterapia

Forma cea mai folosita de electroterapie este cea a curentilor diadinamici. Aplicatiile antalgice ale curentilor diadinamici au indicatii in urmaatoarele tipuri de durere

procese congestive perineurale

microedeme de compresie neuronala sau vasculara

spasmele musculaturii netede viscerale

tractiuni pe formatiuni de sustinere ale organelor viscerale (mezenter) sau distensia capsulelor organelor viscerale compacte

edeme traumatice.

Radiatiile

Radiatiile sunt fenomene de propagare in spatiu a unor campuri de forta sub forma de unde sau fluxuri de particule. In functie de energie radiatiile pot fi

neionizante cu energie medie sau mica - radiatiile infrarosii au efecte termice, calorice. La nivelul tegumentului produc un eritem caloric cu hiperemie activa c duce la resorbtia produselor inflamatorii prin accelerarea functilor tisulare si la scaderea sensibilitatii dureroase. Radiatiile ultraviolete intensifica metabolismul si amplifica procesele oxidative si activitatea enzimelor proteo si lipolitice. Se folosesc in scop antalgic in cazul nevralgiilor, nevritelor. Helioterapia - expunerea la soare implica intregul spectru solar de la infrarosu pana la ultraviolet. In cazul durerii, helioterapia creste metabolismul energetic, activand circulatia sangvina. Microundele au efecte termice si vasomotorii, ce duc la incalzirea tesuturilor. Sunt mai penetrante decat razele infrarosii sau undele scurte.

ionizante cu energie mare se impart in radiatii electromagnetice si radiatii corpusculare. In terapia durerii o aplicatie importanta o are Rx - terapia in doze antiinflamatorii.

Ultrasonoterapia

Ultrasonoterapia are la dispozitie o gama intensa de frecvente cu aplicatii biologice medicale. Efectele biologice ale ultrasunetelor sunt de trei categorii

mecanice - constau in solicitarea tesutului la miscare datorita oscilatiei ce realizeaza un micromasaj si activeaza circulatia sangvina, dispersand staza sangvina.

termice - de tip diatermic favorabile proceselor dureroase neuropatice

chimice - cu aplicatie in neurochirurgie.

Laserterapia

Efectul analgezic se realizeaza prin stimularea productiei de endorfine, combaterea inflamatiei neurogene si ridicarea pragului durerii.

Proceduri terapeutice traditionale in terapia durerii

Yoga

Practica Yoga nu constituie o metoda terapeutica in sine. In medicina, indeosebi in practica psihiatrica, Schultze a introdus 'antrenamentul autogen' ce poate induce o reducere sau stapanire a reactiilor psiho-afective la stress.

Acupunctura

Acupunctura este o tehnica medicala chineza traditionala de deblocare a Chi-ului prin insertia de ace in anumite puncte de pe corp pentru a echilibra fortele antagoniste yin si yang. Cand yin si yang sunt in armonie, chi-ul curge liber prin corp, iar persoana este sanatoasa. Dar exact cum alina durerea nu este clar. Unele teorii sugereaza ca acupunctura stimuleaza corpul sa produca substante asemanatoare endorfinelor. Alte teorii sugereaza efectul placebo, sugestia externa sau conditia culturala.

2.2.5.Tratamentul homeopatic al durerii

Termenul de 'homeopatie' a fost sugerat de Hahnemann la sfarsitul secolului al XVIII-lea pe baza principiului ca o boala se trateaza cu remedii care produc la omul sanatos simptome asemanatoare. Aceste remedii se prescriu in solutii foarte diluate, sau in concentratii foarte mici. In conceptia alopata ar putea fi interpretata terapia homeopata ca o terapie de desensibilizare.

Preparatele magistrale prescrise de terapeutii ce se ocupa cu homeopatia durerii sunt numeroase, dar cele mai multe preparate utilizate nu sunt omologate.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

Joan Burg - Pediatrics Sedation, Stanford University, Jan. 2002

Simmons, D.L. et al. - Cyclooxigenase isoensyme; the biology of prostaglandin synthesis and inhibition, 2004

Clark, E. - A randomized, controlled trial of acetaminophen, ibuprofen and codeine for acute pain relief in children, March 2007

Warner, Timothy, Jane - Cyclooxigenase 3 - Filling in the gasp toward a COX, Oct. 2002

Von Dorp, E. - Naloxone reversal of buprenorfine - induced respiratory depression, 2006

Przegl, Lek - Fentanyl and its analogues in clinical and forensic toxicology, 2005

Liu T., Teixeira M.J. - The topical use of amitriptiline and lidocaine for the treatement of neuropathic pain, Brazil, June 2007

Goodman and Gilman - The Pharmacologic Basis of Therapeutics, Pergamon, 1998

Anand K.J., Arnold J.H. - opioid toerance and dependence in infants and children , Critical Care Medicine, 1994

Borsook D, LeBel A., McPeek B. - The Massachusettes General Hospital Pain Manual , 1996

Assessment and management of acute pain. Bloomington : Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Mar.

Fentanyl HCl Patient-Controlled Iontophoretic Transdermal System for the Management of Acute Postoperative Pain - The Annals of Pharmacotherapy

Drendel et al - Pain Assessment for Pediatric Patients in the Emergency Department - Pediatrics 2006

Viscusi and Schechter - Patient-controlled analgesia: Finding a balance between cost and comfort - Am J Health Syst Pharm , 2006

Ross D.M., Ross S.A. - Childhood pain : current issues, research and management, Baltimore, 1998

Finley G.A. et al. - Pain : clinic updates, 2005