Controlul retrospectiv al internarilor in spitale

Controlul retrospectiv al internarilor in spitale

In toate sistemele sanitare, un numar de pacienti sunt internati fara a exista motive bine intemeiate. Unele dintre aceste internari nejustificate pot fi evitate iar altele nu. Provocarea este aceea de a reduce numarul internarilor nejustificate care pot fi evitate la un nivel acceptabil.

Un instrument care a fost utilizat pe scara larga in acest scop este Protocolul de Evaluare a Oportunitatii (AEP). Exista alte instrumente asemanatoare si am descris doua dintre ele in Anexa B. Totusi, recomandam utilizarea AEP, in parte pentru ca a fost cel mai folosit in Europa.

Incepem cu prezentarea pe scurt a istoricului folosirii AEP si cu modalitatea pe care am sugerat sa fie folosita de spitalele din Romania in scopul auto-controlului. Vom incheia cu recomandarea referitoare la modul in care utilizarea AEP poate fi o parte a unei strategii cuprinzatoare pentru controlul internarilor nejustificate.

1.1. Scurta istorie a utilizarii AEP

Este importanta pentru toate sistemele sanitare identificarea internarilor nejustificate pentru ca acest lucru poate reprezenta asistenta ineficienta si ineficace. In acest raport, definim internarea nejustificata dupa cum urmeaza.

O internare nejustificata este un pacient care a fost internat fara un motiv intemeiat. In particular, nu au existat motive clinice sau sociale puternice pentru a interna pacientul. Dovezile disponibile sugereaza ca ar fi fost mai cost-eficient sa se acorde servicii medicale printr-o alta modalitate (cum ar fi in ambulatoriu, numai in departamentul de urgenta sau prin trimitere la un furnizor de servicii non-spitalicesti).

Este necesar sa se indice tipurile motivelor clinice si sociale care ar justifica decizia de internare. Acest lucru a fost realizat de fapt: exista mai multe instrumente care au fost utilizate pe scara larga in acest scop si au fost evaluate cu grija.

Nu se poate defini un set de criterii care sa acopere toate tipurile de situatii. Totusi, se pot defini criteriile care vor servi scopului in aggregate. Altfel spus, desi nu va fi niciodata posibil sa se ia deciziile corecte privind fiecare caz individual, se pot lua decizii valide in ceea ce priveste practica de internare generala a fiecarui spital.

Ideea a fost aplicata in mai multe sisteme inca de la mijlocul anilor 80. Lista de criterii prezentata in Sectiunea 1.2. de mai jos a fost realizata pe baza unui instrument denumit Protocolul de Evaluare a Oportunitatii (PEO), care a fost realizat pentru practica de control a internarilor in spitalele din SUA acum 20 de ani.

Acesta a fost utilizat, cu diferite modificari, in mai multe tari de atunci incoace. O prima aplicare a fost facuta in Portugalia (Bentes, Gonsalves, Santos si Pina 1995). Acestia au aflat ca 25% din internarile non-obstetrice si 50% din zilele de spitalizare au fost nejustificate. In cadrul unei alte prime aplicari din Canada, Shith, Sheps si Matheson (1993) au aplicat forma pediatrica a AEP intr-un spital de pediatrie tertiar. Au aflat ca 29% din internari si 22% din zilele de spitalizare au fost nejustificate.

In Marea Britanie, Smith, Pryce, Carlisle, Jones, Scarpello si Pantin (1997) au utilizat acest instrument pentru a studia pacientii adulti internati la medicina generala. Au aflat ca 6% din internari si 45% din zilele de spitalizare au fost nejustificate. Alte studii din Marea Britanie inclusiv cel realizat de Tsang si Severs (1995), care care au aflat ca 11% din internari pentru pacientii dintr-o institutie de geriatrie pentru cazuri acute, au fost nejustificate

In Italia, Lombardi, Tesoriere, D'Amici, Salvi, Puzzovio si DiPaola (2000) au aflat ca 16% din internari au fost nejustificate intr-un Departament de chirurgie de urgenta. Fellin, Apolone, Tampieri, Bevilacqua, Meregalli, Minella si Liberati (1995) au rezumat sase studii care au avut ca tinta diferite grupe de sub-populatie (camere de urgenta, infectii SIDA si nosocomiale si pacienti varstnici). De asemenea, au rezumat cinci alte studii ale departamentelor medicale si chirurgicale in spitale mari din nordul Italiei. Acestia au aflat ca au existat procente ale internarilor nejustificate intre 25 si 38%, in timp ce zilele de spitalizare au fost intre 28 si 49%.

Ceglar, Hindle, Marusic et al (2003) au descris utilizarea AEP in Slovenia, care are un sistem sanitar care este asemanator cu cel din Romania din unele puncte de vedere. Acestia au aflat ca 5,5% din internari au fost nejustificate dar nivelul a variat intr-o mare masura intre spitale (de la 2% la 18%) si intre departamentele aceluiasi spital (de la 0% la 30%). Mai multe studii au fost raportate in alte tari inclusiv in SUA, Australia, Germania, Spania, Franta, Turcia, Argentina, Israel si Olanda.

S-ar putea folosi un alt punct de plecare in Romania. Totusi, AEP s-a demonstrat a avea mai multe avantaje fata de alte instrumente similare.

Un avantaj de baza este acela ca AEP a demonstrat ca poate realiza niveluri ridicate de consecventa (inter-rater reliability) in comparatie cu cele mai multe alte protocoale.

Un alt avantaj practic este acela ca acest instrument este relativ rapid de folosit. Structura lui este simpla, astfel incat acei care il folosesc il pot invata repede si cei care trebuie sa-l inteleaga o pot face fara dificultate. Este nevoie de putina analiza, in comparatie cu alte abordari si astfel se pierde mai putin timp cu discutiile despre datele colectate si procesul de analiza. Exista o mai mica probabilitate de pierdere a timpului si de dezbateri generatoare de discutii privind factorii relevanti. Criticii tind sa fie mai confortabili datorita faptului ca nu este de asteptat ca acestia sa puna la indoiala analizele facute de medici.

Instrumentul prezentat in Sectiunea 1.2. este o adaptare australiana pentru utilizarea lui in cazul pacientilor in general (adica, cazuri medicale sau chirurgicale de pacienti adulti). Exista seturi de criterii putin diferite pentru specialitati, cum ar fi psihiatria, pediatria si obstetrica.

Noi propunem aceasta versiune numai ca un punct de plecare pentru Romania, pentru ca trebuie avute in vedere unele modificari care iau in considerare factorii locali. Este foarte evident, faptul ca aspectele sociale care justifica o internare difera de la o tara la alta. Un aspect legat de acest lucru este acela ca sunt multi dependenti de serviciile non-spitalicesti care sunt disponibile. De exemplu, exista mai multe servicii comunitare in Australia decat in Romania. In multe tari se accepta ca intr-o zona indepartata a tarii, sa fie internat un pacient care are nevoie numai de servicii de ingrijire la domiciliu dar nu sunt disponibile paturi pentru servicii de ingrijire. Acest lucru ar fi mai putin acceptabil in zonele urbane.

Urmeaza ca lista sa fie verificata si revizuita de catre expertii clinicieni romani (inclusiv posibilitatea sa se adauge unele criterii pentru acoperirea tipurilor de cazuri speciale, cum ar fi obstetrica). Aceasta nu ar trebui sa fie o sarcina dificila, dat fiind faptul ca scopul este de a realiza o diferentiere intre spitale din punct de vedere al practicilor generale de administrare, mai curand decat asigurarea posibilitatii de a lua decizii asupra pacientilor in mod individual. Ar putea fi o sarcina utila pentru Comisia Consultativa Clinica.

1.2. Chestionarul de auto-evaluare pentru utilizarea in spitalele din Romania

Utilizarea AEP a fost discutata in cadrul celor zece Conferinte regionale din martie 2006. A existat un interes considerabil si de aceea am emis o document in limba romana care descrie cum ar putea un spital sa realizeze un auto-control daca se doreste aceasta.

Pe scurt, documentul a explicat de ce AEP ar putea fi util in spitale. De asemenea a explicat structura chestionarului (vezi Fig.1). Partea A cuprindea identificatori, cum ar fi numarul lor de identificare din spital si ora internarii. Partea B cuprindea lista celor 23 de criterii: daca erau indeplinite de catre pacient unul sau mai multe criterii, internarea putea fi considerata oportuna.

Figura 1 Chestionar AEP pentru internarile pentru cazuri acute generale pentru spitalele din Romania

Partea A: identificarea pacientilor

A 1 Numele pacientului:

A 2 Numarul de identificare al pacientului

A 3 Sectia spitalului

A 4 Data si ora internarii Ziua Luna Anul Ora

Partea B:  Criterii

Se completeaza numai Partile C si D daca nu sunt indeplinite criteriile din Partea B.

Partea C: serviciile care ar trebui acordate in locul celor spitalicesti

Partile C si D trebuie completate numai daca internarea a fost evaluata ca fiind nejustificata conform criteriilor din Partea B a chestionarului. Partea C cuprinde o lista a formelor de asistenta optionale pe care pacientul le-ar fi putut primi in loc de internare (cum ar fi ingrijiri la domiciliu sau serviciile unui medic de familie). Partea D se refera la motivele pentru care a putut exista o internare nejustificata - cum ar fi eroarea medicale sau indisponibilitatea serviciilor alternative.

Am sfatuit managerii de spital sa contacteze membrii echipei de proiect oricand daca au intrebari sau au dorit asistenta in analiza datelor lor. Ne-am angajat sa furnizam spitalelor participante un rezumat al rezultatelor lor comparat cu media altor spitale.

In final, documentul a subliniat o metoda de folosire a chestionarului. Etapele principale au fost selectarea esantionului, cum se ia decizia privind cine completeaza chestionarului, cum poate fi folosita Foaia de Observatie Clinica Generala ca sursa de date, cum se verifica rezultatele si cum se transmit datele pentru analiza, echipei proiectului.

1.3 Unele abordari optionale ale controlului internarilor retrospective

Au fost folosite pe scara larga cateva abordari diferite. Mai jos, prezentam patru exemple diferite, pentru a ilustra unele dintre caracteristicile comune.

Optiunea #1: incurajarea auto-controlului

In acest caz, spitalele sunt asistate si incurajate sa realizeze propriile controale folosind AEP. Nu exista verificari externe si nu se solicita spitalelor sa raporteze rezultatele controalelor proprii.

Cei care sprijina acest tip de abordare argumenteaza ca auto-motivarea este cheia catre imbunatatirea continua. Daca nu exista cultura auto-motivarii, nu se pot impune imbunatatiri din afara. Acestia vor aplica doar vechile modalitati de gandire si de actiune.

Optiunea nr.2 auto-controlul cu solicitarea raportarii rezultatelor

Spitalelor li se cere sa realizeze auto-controlul si sa prezinte rezultatele in domeniul public - de exemplu, la un workshop cu managerii de spital si personalul institutiilor centrale sau intr-o publicatie tehnica. Nu exista verificare externa a rezultatelor auto-controlului si nu se aplica penalitati financiare pentru procentele ridicate ale internarilor nejustificate sau pentru rezultate gresite. Spitalelor li se cere sa foloseasca AEP.

Argumentele sunt aproape la fel ca si cele pentru Optiunea nr.1. Totusi, exista un factor suplimentar - presiunea colegilor - care incurajeaza clinicienii sa adopte o cultura a auto-perfectionarii. Mai departe, trebuind sa faca publice rezultatele inseamna ca este mai dificil de inteles problemele. Clinicienii si managerii spitalelor sunt observatori critici ai solicitarilor prin omologii lor din alte spitale.

Optiunea nr.3 auto-control plus verificare externa cu penalitati financiare

Spitalelor li se solicita sa realizeze un auto-control si sa transmita rezultatele unei institutii centrale, cum ar fi Ministerul Sanatatii sau institutiei cumparatoare de servicii (asiguratorul de sanatate).

Rezultatele sunt verificate pe baza unui esantion de catre institutia centrala si se aplica penalitati financiare daca s-a constatat ca rezultatele auto-controlului sunt inexacte. Auto-controlul si controlul validarii externe implica utilizarea AEP.

Suporterii acestei abordari argumenteaza ca personalul din anumite spitale va adopta o cultura a auto-perfectionarii continue, in timp ce altii au nevoie de amenintarea scaderii veniturilor inainte de a se schimba. Oamenii difera in ceea ce priveste motivatiile lor si este necesara o abordare mixta (incurajare, pedeapsa, stimulare intelectuala, etc.). Mai mult, institutiile centrale au o responsabilitate in a se asigura ca resursele publice sunt utilizate cu intelepciune.

Optiunea nr.4: control extern cu penalitati financiare

In cadrul acestei abordari, o institutie independenta (posibil in contract cu Ministerul Sanatatii sau cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate) sa realizeze un control al unui esantion de cazuri. Esantionul este selectat pe baza unei analize a algoritmului (analiza statistica a datelor trimise in mod obisnuit Casei Nationale de Asigurari de Sanatate pentru rambursarea serviciilor).

Controlul implica utilizarea AEP si fiecare caz identificat ca fiind internat nejustificat va fi supus penalizarii.

Argumentele sunt aproape la fel ca si pentru Optiunea nr.3. Totusi, exista mai putina incredere in abilitatea sau dorinta furnizorilor de servicii sa se controleze singuri si de aceea, increderea este plasata in intregime in controlul extern.

Discutarea optiunilor

Toate aceste abordari optionale al controlului internarilor in spital au fost utilizate in unul sau mai multe sisteme sanitare din lume. Din pacate, nu exista dovezi de incredere in ceea ce priveste meritele lor relative. Institutiile aleg pur si simplu o abordare pe baza analizei si atunci rareori au motive bine intemeiate sa realizeze un studiu comparativ. Daca se realizeaza un studiu, acesta nu este raportat in literatura tehnica. De aceea, este necesar sa ne bazam pe logica si analiza. Consideram ca este foarte util sa observam cateva principii generale care se aplica tuturor metodelor de control al calitatii pana la o anumita limita, dupa cum urmeaza:

Principiul 1

Daca exista penalitati pentru greselile la internare, probabil furnizorii de servicii isi vor ascunde greselile.

Principiul 2

Daca greselile sunt ascunse, se va depune mai putin efort pentru identificarea si inlaturarea cauzelor.

Principiul 3

Daca furnizorilor de servicii li se va da posibilitatea si motivatii personale, acestia vor stradui sa realizeze o imbunatatire continua, indiferent de nivelul presiunii externe.

Principul 4

Daca exista stimulente financiare, este foarte probabil ca furnizorii de servicii sa schimbe modul in care opereaza.

Primele doua principii sunt impreuna si reprezinta baza pentru ideea de "neinvinovatire" a imbunatatirii continue a calitatii. Acestea sunt potential incompatibile cu Principiul 4. De exemplu, daca acordam spitalelor penalitati financiare pentru internari nejustificate, probabil ca acestea isi vor schimba comportamentul dar intr-o maniera gresita (ascunzand greselile). Totusi, daca acordam spitalelor recompense financiare pentru asumarea greselilor (raportarea publica a nivelului real al internarilor nejustificate) si va actiona pentru inlaturarea problemelor, probabil ca isi vor schimba comportamentul dar in directia buna (asumarea greselilor si incercarea de a le corecta).

S-a demonstrat ca aceste principii se aplica la mai multe aspecte de control al calitatii in asistenta medicala. De exemplu, Hindle (2004) a revizuit literatura din intreaga lume referitoare la probleme privind siguranta pacientilor si a identificat zece masuri comune corective utilizate: legislatie, stimulente financiare, stabilirea unor noi institutii care sa fie competente sau responsabile pentru imbunatatirea sigurantei, educatiei, accesului imbunatatit la informatiile privind riscurile sigurantei si masurile de corectare, controalele externe, controalele interne, implicarea consumatorului, tehnologii noi, imbunatatiri ale culturii organizationale, imbunatatiri ale activitatii in echipa clinica si cercetare mai multa si mai de calitate.

A observat ca exista putine dovezi privind cost-eficienta unei mari majoritati a acestor masuri. Intr-adevar cele mai multe dintre ele au fost aplicare pe scara larga dar se pare ca au avut numai efecte marginale sau locale. Desi exista exceptii, se pare ca a existat doar o mica imbunatatire pe ansamblu. Acolo unde s-au inregistrat succese, se pare ca au fost asociate cu multiple interventii in cadrul unui plan cuprinzator la care sunt implicate toate partile interesate.

Autorul a ajuns la concluzia ca a existat un interes scazut in colectarea de mai multe date - problemele sigurantei pacientului au fost foarte evidente. Acest lucru este probabil adevarat pentru internarile nejustificate in spitalele din Romania. El a argumentat ca era necesara o abordare mixta, dar schimbarea atitudinilor si convingerilor clinicienilor a fost cea mai importanta.

Foarte mult depinde de cel putin neutralizarea impactului perceput asupra finantelor. In cadrul abordarilor uzuale ale controlului, spitalele au tendinta sa ascunda erorile pentru ca se tem de pierderea banilor. Trebuie facute eforturi pentru a inlatura aceasta perceptie. De exemplu, este important ca managerii spitalelor sa fie convinsi ca internarile nejustificate duc la pierdere de bani si de aceea toti au de suferit pe termen lung. De asemenea, este important sa fie convinsi cumparatorii de servicii de sanatate (asiguratorii de sanatate) ca penalizand spitalele care recunosc erori poate vor economisi putini bani pe termen scurt dar pe termen lung eficienta nu va fi imbunatatita.

1.4. Abordarea recomandata

Recomandam o strategie in doua etape - o metoda pilot pentru anul 2007 care se concentreaza pe incurajarea spitalelor sa se auto-controleze si o prelungire pentru anul 2008 care include control extern si penalitati financiare. Despre acestea vom discuta mai jos.

Pilotare in 2007 (auto-control si raportare publica)

In aceasta prima etapa, propunem utilizarea Optiunii nr.2 - auto-controlul cu solicitarea de raportare a rezultatelor. Pe scurt, propunem urmatoarele:

Cuprinderea in contractul CNAS cu fiecare spital a unei cerinte, prin care spitalul sa se auto-controleze in anul 2007

Controlul ar trebui realizat si rezultatele raportate in formatul prezentat mai jos

Un raport scurt trebuie transmis si ulterior prezentat in cadrul unor workshopuri cu managerii spitalelor si personalul din institutiile centrale in cursul lunii Octombrie 2007.

Procesul va avea costuri reduse si nu va fi foarte complicat din punct de vedere tehnic. Asa cum a fost prezentat mai sus, acest tip de control care foloseste AEP a fost realizat de mai multe spitale in ultimii aproximativ 15 ani. Acest lucru nu este o activitate suplimentara semnificativa pentru spitale, pentru ca monitorizarea internarilor ar trebui sa fie o activitate de rutina a managementului spitalului.

Rezultatele vor ajuta toate partile sa inteleaga dimensiunea problemelor, cauzele principale si pasii care trebuie facuti pentru rezolvarea lor. Acesta va fi de ajutor in crearea unei intelegeri comune a problemelor.

Rezultatele vor permite de asemenea, partilor interesate sa decida daca trebuie facuti pasi in viitor - si daca da, care pasi sunt probabil cei mai buni. Este posibil ca problemele sa nu fie grave sau ca acestea sa se poata rezolva usor - si de aceea nu mai trebuie facut nimic.

Credem cu tarie ca aceasta abordare ne-punitiva este preferabila in principiu. Are costuri mai scazute. Mai important, aceasta incurajeaza managerii spitalelor sa administreze, ii informeaza si ii imputerniceste si acest lucru ilustreaza ideea imbunatatirii continue a calitatii care trebuie aplicata in mai multe sectoare si nu numai pentru controlul internarilor.

Extinderea posibila in 2008

Nu este clar cum vor raspunde managerii spitalelor din Romania la proiectul pilot prezentat mai sus. Daca unii (sau mai multi) manageri nu vor prelua avantajul oportunitatilor create de auto-control, va fi necesara intarirea stimulentelor.

Acest lucru poate fi realizat prin implementarea unei variante a Optiunii nr.3. Aceasta va extinde si va inlocui Optiunea nr.2 si consta in urmatoarele:

Cuprinderea in cadrul contractului pe care CNAS in va incheia cu fiecare spital al unei cerinte ca spitalul sa realizeze un auto-control in timpul anului 2008

Controlul ar trebui realizat si rezultatele raportate Ministerului Sanatatii sau CNAS in iunie 2008 in formatul prezentat in Figura 2

Rezultatele vor fi verificate si se va incheia contract cu o institutie independenta pentru validarea lor pe baza de esantion (inclusiv reabstractizarea datelor AEP din fisele pacientilor)

Va fi impusa o penalizare financiara daca rezultatele initiale ale spitalului sunt semnificativ inexacte (ca de exemplu, existenta unui procent de eroare mai mare de 20% privind decizia de oportun sau inoportun). Penalizarea financiara va fi specificata in contractul dintre CNAS si spital.

Prezentarea facuta in Figura 2 este numai pentru ilustrare si arata numai cerintele de baza. Formatul, continutul si dimensiunea raportului poate fi ajustata, in conformitate cu interesele si modul gandire al spitalului.

Figura 2: componentele principale ale raportului fiecarui spital pe baza pilotarii AEP

Sectiunea cea mai importanta este probabil ultima - unde spitalul indica actiunile care trebuie realizate in viitor pentru a imbunatati activitatea. Este deosebit de important ca spitalele sa faca planuri care au sprijinul institutiilor externe, inclusiv CNAS.

1.5. Unele observatii privind stimulentele financiare

Asa cum a fost prezentat mai sus, trebuie acordata o atentie deosebita stimulentelor financiare - penalizarile si recompensele pentru furnizorii de servicii. O abordare logica ar implica utilizarea acestor reguli simple:

Un spital trebuie sa piarda suma care a fost risipita ca si consecinta a internarilor nejustificate. Aceasta ar putea fi definita ca suma de plata pentru serviciile spitalicesti minus costul estimat pentru furnizarea serviciilor alternative in alt tip de unitate sanitara.

Numarul si proportia internarilor nejustificate vor fi estimate din controlul esantionului

Se va realiza o cota-limita rezonabila a internarilor nejustificate care nu pot fi evitate. Initial se poate presupune ca pana la 5% din internarile nejustificate pot fi acceptabile si nu fac obiectul penalizarii. De exemplu, daca in urma controlului se constata ca 7% din internari au fost nejustificate, se vor aplica penalizari numai pentru 2% dintre acestea.

Acest tip simplu de model poate comporta unele riscuri si recomandam ca decizia sa fie luata pe baza unor decizii prin colaborare intre spitale si institutiile centrale.

Unele aspecte suplimentare care ar putea fi discutate includ urmatoarele:

Spitalelor cu supracapacitate ar putea sa li impuna penalizari reduse?

Unele spitale vor avea probabil mai multe internari nejustificate decat altele. De exemplu, exista un risc mult mai ridicat pentru spitalele care deservesc zone cu populatie in scadere si care, in consecinta, au avut rate scazute de ocupare a paturilor si nu au avut liste de asteptare in ultimii ani.

Se poate decide ca riscurile acestora sunt mai mici. De exemplu, spitalele cu populatie in crestere si care nu au capacitate subutilizata ar putea risca sa piarda (sa spunem) 3% din bugetul lor, in timp ce spitale cu supracapacitate ar putea risca sa piarda maximum (sa spunem) 1% din buget.

Ar trebui ca spitalelor cu procente anterioare mari de internari nejustificate sa li se acorde penalizari reduse?

Sa presupunem ca spitalul A a estimat sa aiba 7% internari nejustificate anul trecut si spitalul B a avut numai 1% internari nejustificate.

Am putea decide ca stimulentele financiare ale fiecarui spital ar trebui sa fie egale. Astfel, spitalul A ar trebui sa primeasca rambursarea intreaga atat timp cat acesta nu a avut mai mult de 3,5% internari nejustificate, in timp ce spitalul B ar trebui sa primeasca rambursarea in intregime daca nu a avut mai mult de 0,5% internari nejustificate.

Aceasta este doar o alta modalitate de reducere a riscului financiar pentru aceste spitale pentru care exista probabilitatea de a avea internari nejustificate in acest an. In primul caz, probabilitatea se bazeaza pe factori externi, cum ar fi echilibrul dintre furnizarea si cererea de servicii spitalicesti. In al doilea, aceasta se bazeaza pe comportamentul real din anul trecut.

Cele doua abordari sunt corelate. Totusi, ar putea fi spitale care au supraproductie si totusi au ales sa nu genereze internari nejustificate.

Ar trebui ca spitalelor care au avut procente ridicate anterioare de internari nejustificate sa li se aplice penalitati mai ridicate?

Aceasta abordare implica echilibrul opus. Sa luam aceeasi situatie, in care spitalul A a estimat sa aiba 7% internari nejustificate anul trecut si spitalul B a avut numai 1% internari nejustificate. Am putea decide ca spitalul A ar putea sa piarda 7% din buget in timp de spitalul B ar putea sa piarda maximum 1%.

Credem ca nu exista motive intemeiate pentru a realiza niveluri diferite de risc. Credem cu certitudine ca ar fi o greseala sa se ia in considerare numarul estimat ale internarilor nejustificate din anul precedent. Exista un argument mai puternic pentru luarea in considerare a factorilor externi (si in special echilibrul dintre furnizare si cerere). Totusi, ar fi dificil sa se dezvolte o masura valida a echilibrului dintre furnizare si cerere pe termen scurt.

Credem ca cea mai buna abordare sa se acorde stimulente egale tuturor spitalelor - si atunci sa se acorde asistenta tehnica spitalelor cele mai expuse la risc, astfel incat acestea sa poata interna pacienti mai multi prin liste de asteptare sau sa se reduca rapid capacitatea suplimentara, sau ambele.

1.6 Controlul extern

Am sugerat mai sus ca, controlul extern nu ar trebui sa fie facut in primul an dar ar putea fi introdus in 2008 daca rezultatele anului 2007 nu sunt corespunzatoare. In cele ce urmeaza facem o prezentare a modului in care ar trebui realizat controlul extern.

- Evaluarea rapoartelor privind auto-controlul spitalelor

Echipele de control analizeaza rapoartele privind internarile nejustificate transmise de fiecare spital, impreuna cu alte statistici relevante referitoare la fiecare spital. Scopul acestei analize este in principal, stabilirea unei baze pentru estimarea necesarului de control. Scopul ar trebui sa fie concentrarea controlului in spitalele in care exista un risc mai mare de erori de raportare.

- Selectia unui esantion pentru control independent

Echipa de control decide ansamblul de inregistrari de la fiecare spital (ceea ce inseamna, cate inregistrari ar trebui sa fie de la chirurgie, cate ar trebui sa fie cu durata scurta de spitalizare, etc.) pentru a maximiza probabilitatea de localizare a internarilor nejustificate.

- Realizarea unui control independent

Echipa de control informeaza fiecare spital despre inregistrarile selectate care vor fi controlate si solicita fiecarui spital sa precizeze data si locul unde inregistrarile pacientilor pot fi examinate de catre echipa de control.

Echipa de control realizeaza controlul si intocmeste un raport care propune nivelul penalitatilor financiare care ar trebui aplicate spitalului. Proiectul raportului ar trebui discutat cu managerii spitalului si modificat in mod corespunzator.

1.7 Implicatiile de costuri ale unui control al internarilor nejustificate.

Abordarea a prezentat mai sus unele costuri semnificative si beneficii. Este important ca acestea sa fie listate si discutate cu atentie de catre toate partile implicate inainte de luarea deciziei privind implementarea. Urmatoarele observatii pot oferi o cadru convenabil pentru listarea costurilor si beneficiilor.

- Costul controlului intern al internarilor

Spitalul va trebui sa transfere una sau mai multe persoane pentru a realiza sarcinile de selectare a fiselor de inregistrari medicale, sa caute dovezile care atesta indeplinirea criteriilor, sa inregistreze rezultatele si sa raporteze rezultatele echipei de control.

Acesta va fi un cost semnificativ in stadiile incipiente dar vor deveni minime in momentul in care procesul va fi invatat. Credem ca verificarea zonelor-problema in ceea ce priveste procesul internarilor va fi o buna investitie pentru cele mai multe spitale. Intr-adevar, cele mai multe spitale pot considera ca merita sa se realizeze cel putin un studiu in scopul managementului intern.

Costul controlului extern al internarilor

Din nou, acesta va fi un cost semnificativ si nu numi in perioada de inceput. Totusi, exista unele beneficii pe termen lung. Echipa de control trebuie sa aiba cunoasca limita pana la care exista controale ineficiente in ceea ce priveste internarile.

Economii ale CNAS prin spitale care sunt platite pentru pacienti mai putini

Acesta ar trebui sa fie unul dintre beneficiile importante asteptate. Unele spitale vor interna mai putini pacienti si de aceea vor avea costuri mai putine cu serviciile medicale. In consecinta, acestea vor trebui sa anticipeze ca o parte a bugetului a fost bazata pe volumul tinta care nu este realizata in intregime.

Economiile realizate prin serviciile furnizate in unitati sanitare mai adecvate

Acesta este poate, cel mai important beneficiu potential. Spitalele vor fi incurajate sa transfere servicii catre unitati sanitare care sunt mai cost-eficiente.

Acest lucru va elibera resursele spitalelor pentru a furniza servicii suplimentare care sunt mai cost-eficiente. De exemplu, spitalele vor putea sa preia mai multi pacienti de pe listele de asteptare pentru a-si realiza tintele de volum fara riscul de a face internari nejustificate.