MODALITATI DE TRATAMENT AL DURERII LA SUGAR SI COPIL

MODALITATI DE TRATAMENT AL DURERII LA SUGAR SI COPIL

Introducere

Conform definitiei elaborate in 1994 de Comitetul de Taxonomie al Asociatiei Internationale pentru Studul Durerii, durerea este o'expresie senzoriala si emotionala neplacuta, asociata cu o leziune tisulara potentiala sau descrisa in termenii unei asemenea leziuni'.

Durerea si anxietatea sunt probleme omune cu care se confrunta medicul pediatru. Ameliorandu-le,  va fi pus in fata unui copil ma putin anxios si mult mai cooperant.

Mituri legate de copil si managementul durerii

• Sistemul nervos central imatur dezvoltat al copilului nu ii permite sa experimenteze durerea
• Copiii nu au memoria durerii
• Copiii devin repede dependenti de opioide

Adevaruri legate de copil si managementul durerii

• Chiar si nou-nascutii au demonstrat modificari de comportament si modificari hormonale ca si raspuns la procedurile dureroase
• Copiii nu trebuie sa inteleaga durera pentru a o experimenta
• Un copil poate primi sedare profunda in conditiile in care, pentru aceeasi investigatie, un adult nu are nevoie

Sunt diversi factori interni si externi care determina raspunsul unui copil la procedurile dureroase.

Factorii interni includ varsta copilului, nivelul de dezvoltare, precum si experientele anterioare in spital. Unii copii au avut experiente neplacute in spital si sunt dificili, chiar si in absenta unui stimul nociv. Acestia au nevoie de sedare cand ceilalti copii, de aceeasi varsta, nu au.

Factorii externi, care au cel putin aceeasi influenta ca si cei interni, includ interactiunea cu parintii, abilitatea medicului de a coopera cu copilul, precum si locul unde se efectueaza procedura. Petrecerea catorva momente pentru pregatirea copilului anxios este in interesul practicianului. Castigarea increderii copilului si onestitatea vor oferi un alt confort medicului.

Trebuie luati in considerare numerosi factori atunci cand se ia decizia premedicatiei copilului. Varsta acestuia, nivelul de dezvoltare, temperamentul, experientele anterioare, trebuie luate in considerare. Locatia, dimensiunea si complexitatea ranilor determina partial necesitatea sedarii.

Analgezie, anestezie si sedare nu sunt termeni sinonimi. Anestezia poate include analgezie, sedare, amnezie, cu, sau fara, relaxare musculara.

Sedarea poate fi superficiala ( constienta ) sau profunda. Sedarea constienta poate duce la sedare profunda si aceasta, la randul ei, la anestezie generala, care poate include depresie cardiaca, cu pierderea reflexelor protectoare ale cailor aeriene.

Modalitati de tratament al durerii

Nu exista un protocol exact de tratament al durerii. Sunt diverse mijloace folosite in managementul durerii, dintre acestea facand parte terapia medicamentoasa, alaturi de procedurile fizioterapice, proceduri chirurgicale, psihoterapice, proceduri traditionale, proceduri homeopatice.

Substantele farmaceutice utilizate in tratamentul durerii la copil

Substantele farmaceutice se prezinta sub forma de :

• Pulberi - avand substanta activa incorporata in comprimate sau tablete
• Drajee - cu cuticula gastro - rezistenta, ce se absorb in intestin
• Capsule amilacee - cu rezistenta gastrica, absorbabile in intestin
• Supozitoare - cu administrare rectala
• Fiole / flacoane - cu substante sterile, ce se administreaza parenteral
• Substante nesterile - instilatii endonazale sau in conjunctivele oculare
• - siropuri
• Creme, unguente - uz extern, aplicatii pe piele

Calea de administrare

• Cale orala ( per os, interna ) - imposibil de a se preciza exact durata actiune; necesita existenta unui tract gastrointestinal functional
• Transmucoasa - administrarea sublinguala
• Parenterala
• subcutana
• Intramusculara - administrarea pe aceasta cale a analgeticului, la un interval de 3-4 ore determina concentratii plasmatice mai mari decat nevoile analgezice
• Intravenoasa
• Bolus - administrare intermitenta
• Perfuzie continua endovenoasa
• PCA -analgezie controlata de pacient
• Central
• Intrarahidiana
• Epidurala
• Blocarea nervilor periferici
• Infiltratii locale
• Intraarticular
• Intercostal
• Ilioinghinal
• Penian
• Plex brahial
• intrapleural
• Aplicatii locale, ( topic, sau extern ), pe tegumente sau mucoase

Substante folosite in tratatmentul durerii la copil

Analgezice neopioide - reprezentate de inhibitori de ciclooxigenaza ( salicilati, acetaminofen, antiinflamatoare nesteroidiene), eficiente in tratamentul durerilor de intensitate usoara - moderata

Analgezice opioide - reprezentate de derivatii de morfina, cu administrare orala si parenterala (codeina, oxicodona, hidromorfon, meperidina, morfina, fentanil )

Anestezice locale ( lidocaina, bupivacaina )

Anestezice adjuvante

o       Anxiolitice - bezodiazepine, folosite ca si medicatie preoperatorie si adjuvante, gratie proprietatilor lor anxiolitice, sedative si amnestice

o       Antidepresive - cu efect analgetic aparut la doze mai mici decat cele folosite pentru efectul antidpresiv

o       Anticonvulsivante - folosite in special in tratamentul neuropatiilor

o       Neuroleptice - utile de asemenea in tratamentul neuropatiilor

o       Miorelaxante - utilizate in controlul spasmelor si crampelor musculare ce insotesc frecvent durerea

o       Corticosteroizi - folositi in special pentru efectul lor antiinflamator

Analgezice neopiode

Sunt reprezentate de inhibitorii de ciclooxigenaza - salicilati, acetaminofen, antiinflamatoare nesteroidiene. Sunt indicate in tratamentul durerilor de intensitate mica sau moderata.

Mecanism de actiune:

Inhiba sinteza prostaglandinelor, impiedicand astfel stimularea aferentelor nociceptive. Ciclooxigenaza ( CoX ) converteste acidul arahidonic la prostaglandine PG G2, care se va reduce apoi la PG H2. Se cunosc trei izoenzime CoX - CoX1, CoX2,CoX3. CoX3 este o varianta a CoX1, de aceea se intalneste in literatura sub denumirea CoX 1b sau CoX 1v ( varianta ). In ciuda faptului ca atat CoX1 cat si CoX 2 actioneaza in acelasi mod, inhibitia selectiva poate face diferenta in ceea ce priveste reactiile secundare.

Se absorb complet si rapid dupa administrarea orala. Sunt metabolizate la nivel hepatic si sunt excretate renal.

Au efect analgezic, antipiretic, antiinflamator.

Principalii inhibitori de ciclooxigenaza sunt reprezentati de antiinflamatoarele nesteroidiene. Inhibitorii clasici de ciclooxigenaza nu sunt selectivi, principalele reactii adverse fiind ulcerul peptic si dispepsia, efect obtinut prin directa iritatie a mucoasei gastrice si prin inhibitia sintezei de prostaglandine, cu rol protector al mucoasei tractului gastrointestinal. Dau disfunctie plachetara, mai putin acetaminofenul. Pot precipita insuficienta renala acuta. Antiinflamatoarele nesteroidiene noi, selective pentru Cox2 scad riscul aparitiei ulcerului peptic, dar par a creste riscul aparitiei atacurilor cardiace, a trombozelor si infarctului, prin cresterea relativa a tromboxanului.

Aspirina ( acid acetilsalicilic )

Are actiune analgezica, antipiretica, antiinflamatoare, de intensitate moderata.Utilizarea cronica nu determina toleranta sau dependenta, iar toxicitatea este redusa. Inhiba sinteza de protrombina. Produce disfunctie plachetara prin inhibarea funcsiei plachetelor, prelungind timpul de sangerare. Datorita acestui efect este folosita pentru profilaxia trombozelor arteriale.

Se absoarbe rapid in stomac si ntestinul subtire, find metabolizata in ficat si eliminata la nivel renal.

Produce disconfort epigastric, greata, varsaturi, anorexie pot aparea sangerari gastrointestinale. Rareori poate duce la aparitia reactiilor alergice. Dozele mari sau administrarea indelungata pot duce la aparitia unor fenomene cunoscute sub denumirea de salicilism - ameteli, cefalee, tinitus, tulburari de vedere, somnolenta sau excitatie psihomotorie, hipertensiune, eruptii de tip acneiform.

Nu este indicata administrarea acidului acetilsalicilic la copiii sub 5 ani datorita riscului aparitiei sindromului Reye - encefalopatie, insotita de degenerescenta grasa a ficatului, hiperamoniemie, sindrom hemoragipar - hepatita fulminanta si edem cerebral.

Capsulele de uz pediatric sunt de 100 mg. Se administreaza initial 100 - 125 mg, apoi 60 mg/kg/zi, fractionate, la 4 - 6 ore.

Paracetamol ( acetaminofen )

Este un derivat paraaminofenol, substanta cu efect antipiretic, analgezica, fara efect antiinflamator. Poate provoca nefrita interstitiala, necroza papilara, citoliza hepatica si agranulocitoza. Tratamentul intoxicatiei cu paracetamol se face cu acetilcisteina ( sursa de glutation, care inactiveaza metabolitul toxic ai paracetamolului ). Se administreaza in prize la 4 - 6 ore, in doze de 5 - 15 mg/kg, per os sau intrarectal, sub forma de supozitoare.

Ibuprofen

Este produs de sinteza cu structura arilacetica, cu eficacitate superioara acidului acetilsalicilic si acetaminofenului. Poate cauza gastrite, poate avea nefro- si hepatotoxicitate. Se administreaza per os, in prize de 8 - 10 mg/kg, la 6 ore, sau intrarectal.

Analgezice opioide

Analgezicele opioide,morfinice sau euforizante, sunt medicamente cu actiune analgezica intensa, insotita adesea de calmarea anxietatii, sedare si euforie. Sunt alcaloizi naturali ( morfina, codeina ), derivati semisintetici ( hidromorfona ), derivati de sinteza ( fentanil, tramadol, petidina ).

Mecanism de actiune

Analgezicele opioide actioneaza la nivelul sistemului nervos central, favorizand procesele care controleaza inhibitor durerea. Efectele sunt consecinte ale actionarii unor receptori specifici - receptori opioizi - care corespund peptidelor opioide endogene, ce reprezinta antagonisti fiziologici.

In functie de comportamentul fata de receptorii opioizi, substantele din aceasta clasa sunt agonisti ( morfina, petidina, metadona ), agonisti partiali ( buprenorfina ), agonisti - antagonisti ( pentazocina, nalburfina ) si antagonisti ( naloxona ).

Utilizarea acestor substante este limitata de potentialul lor crescut de a produce dependenta.

Farmacologia opioidelor

Absorbtie,biotransformare, eliminare

Analgezicele opioide sunt absorbite atat dupa administrare orala, cat si dupa administrare parenterala. Absorbtia orala este buna, dar disponibilitatea este limitata de trecerea prin primul pasaj hepatic. Distibutia lor depinde de liposolubilitatea acestora. Sunt metabolizate la nivel hepatic si eliminate la nivel renal.

Efecte adverse

La administrarea de doze mici pe perioade scurte pot determina aparitia

• La nivelul SNC
• Sedare
• Mioza
• Ameteala
• La nivel gastrointestinal
• Greata
• Constipatie
• Spasm al sfincterulu Oddi
• La nivel renal
• Retentie urinara

Pot da dependenta fizica si toleranta, dar nu la administrarea pe perioade scurte, in tratamentul durerii acute.

Depresia respiratorie poate aparea cand opiodul este administrat in doze mari, in absenta durerii.

Sunt folosite ca principala metoda terapeutica in tratamentul durerilor de intensitate moderat - severa. Sper deosebire de antiinflamatoarele nesteroidiene, nu interfera cu functia plachetara. Odata cu scaderea necesitatii administrarii de anlgezic, se face trecerea de la calea de administrare parenterala la cea orala , analgezicele opiode orale administrandu-se in special in combinatie cu un antiinflamator nesteroidian. Analgezicele opioide se pot administra pe cale orala, intramusculara, intravenoasa ( intermitent - bolus, continuu, sau sub forma PCA - patient controlled analgesia, local. Exista, de asemenea, preparate pentru uz local ( patch transdermice continand Fentanil ) si supozitoare pentru administrare intrarectala. PCA poate fi olosita si de copii, din moomnetul in care inteleg relatia dintre stimul ( durere ), raspuns si rezultat ( ameliorarea durerii ).

Morfina

Este cel mai important alcaloid din opiu, cu actiune analgezica intensa si electiva. Analgezia se manifesta indeosebi prin inlaturarea caracterului de suferinta a senzatiei dureroase, care devine suportabila. Produce linistire, ameteala, confuzie, somn, dar si depresie respiratorie si hipotensiune.

Toxicitatea acuta a morfinei este mare. Intoxicatia acuta se manifesta prin deprimarea sistemului nervos central, coma, relaxare musculara, mioza, respiratie de tip Cheyne - Stokes, pana la colaps, midriaza, paralizie respiratorie in stadiul agonic. Tratamentul intoxicatiei acute vizeaza mentinerea libera a cailor respiratorii si asigurarea unei respiratii adecvate, precum si a unei tensiuni convenabile. Se administreaza intravenos naloxona sau nalorfina ( antagonist ), care combat deprimarea respiratiei, actionand ca antidoturi specifice.

Folsirea indelungata a morfinei provoaca o dependenta caracteristica - morfinomanie - dependenta psihica si fizica, crescand toleranta, necesitand cresterea dozelor. Morfinomanii pot suporta doze de 100 pana la 500 de ori mai mari decat cele terapeutice. Fenomenul de sevraj ce apare la intreruperea tratamentului se manifesta prin rinoree, lacrimatie, salivatie, anxietate, iritabilitate, tremor, anorexie, greata, voma, tahicardie, hipertensiune se produce deshidratare, deyechilibru acido - bazic, cetoza.

Rata infuziei este de 10 - 40 mcg/kg, doza obtinandu-se prin tatonare, evaland permanent intensiatatea durerii. Este necesara scaderea dozelor la copiii cu afectiuni respiratorii, obstructia cailor aeriene suerioare, retard mintal.

Codeina

Este un ester al morfinei, cu actiune analgezica mai slaba decat morfina, cu proprietati antitusive marcate. Pentru initierea efectului analgezic se asociaza cu paracetamol si cafeina sau cu acid acetilsalicilic si paracetamol. Doza uzuala este de 1- 2 mg/kg, per os.

Fentanil, Alfentanil ,Sufentanil

Sunt opioizi sintetici, cu efect mai puternic decat morfina. Fentanilul este de 50 - 100 ori mai puternic decat morfina. Se poate adminsitra pe cale transdermica ( patch ), intravenoasa, epidurala. Poate produce prurit, in specialla nivelul fetei. Poate produce depresie respiratorie, in special cand este asociat cu un alt sedativ, cum ar fi benzodiazepinele, sau rigidiatate musculara, la administrarea in doze mari.

Se poate administra in bolusuri intravenoase, de 1 - 1,5 mcg/kg la 2 ore, sau in perfuzie continua, 2 - 3 mcg/kg/ora.

Alfentanilul are o durata foarte scurta de actiune.

Buprenorfina

Poate fi administrata pe cale intramusculara, intravenoasa, transdermica, precum si sublingual, ceea ce ii ofera un mare avantaj in terapia durerii la copil.

Analgezie controlata de pacient - administrare de morfina intravenos

Copii < 7 ani ( morfina dilutie 0,2 mg/ml )

Copii 7 - 11 ani ( morfina dilutie 0,2 mg/ml )

Copii 12 - 15 ani ( morfina 1 mg/ml )

Analgezicele locale

Mecanism de actiune

Analgezicele locale suprima excitabilitatea membranara, impiedicand trecerea ionilor de sodiu si potasiu prin canale.

Analgezicele locale blocheaza toti nervii, ceea ce poate limita capacitatea de cooperare a bolnavilor blocarea fibrelor A produce relaxarea musculaturii scheletice, pierderea senzatiei tactile si termice, proprioceptive, precum si a senzatiei de durere intensa. Paralizia fibrelor B determina paralizia sistemului autonom, ca si cea a fibrelor C, care produce si pierderea senzatiei de prurit, a durerii de mica intensitate si a senzatiei termice.

Clinic, ordinea suprimarii functiilor, dupa expunerea la analgezce locale, este urmatoarea:

• Durere
• Sensibilitate termica
• Sensibilitate tactila
• Functie proprioceptiva
• Tonusul musculaturii scheletice

Dupa aplicarea anestezicelor locale sunt blocate, mai intai, fibrele subtiri B si C, apoi fibrele A.

Administrare

Anestezicele locale se administreaza, in mod obisnuit, sub forma injectabila ( sunt insolubile in apa, dar sarurile lor cu acizii sunt hidrosolubile si permit prepararea solutiilor injectabile ). Aplicarea locala necesita difuziunea lor pentru initierea efectului analgezic.

Absorbtia

Absorbtia sistemica este modificata de mai multi factori: locul injectarii, doza injectata, legatura medicament - tesut, prezenta substantelor vasoconstrictoare, proprietatile fizico - chimice si farmacologice ale medicamentului, precum si vasodilatatia produsa de anestezicele locale. Aplicarea acestora pe o zona cu vascularizatie bogata este urmata de o absorbtie rapida. Pentru anestezia regionala nivelele maxime sangvine pentru anestezicele locale scad, dupa locul de administrare, in uratoarea ordine: intercostal ->

caudal -> plex brahial -> nerv sciatic. Substantele vasoconstrictoare ( adrenalina ) reduc absorbtia sistemica prin reducerea fluxului sangvin regional.

Metabolizarea si excretia

La nivelul ficatului sau in plasma anestezicele locale sufera un proces de transformare in metaboliti mai solubili decat apa, urmand sa fie excretati prin urina.

Anestezicele locale de tip ester ( procaina, tetracaina ) sunt hidrolizate imediat in sange, avand astfel un timp de injumatatire foarte scurt.

Anesteyicele de tip amide sunt hidrolizate la nivel hepatic, viteza de metabolizare variind in ordinea prilocaina -> etidocaina -> lidocaina -> mupivacaina ->bupivacaina.

Mod de administrare

Anestezicele locale pot fi administrate topic, sub forma de infiltratie a tesutului si a elementelor nervoase fine, in spatiul epidural si subarahnoidian.

Efectul anestezicelor locale poate fi prelungit prin cresterea dozei, adaugarea unui agent vasoconstrictor ( adrenalina sau fenilefrina ). Repetarea injectarii de anestezic local in spatiul peridural duce la scaderea eficacitatii ( tahifilaxie ), ca urmare a acidozei extracelulare locale.

Anestezicele locale sunt comercializate sub forma de saruri hidrocloridice ( pH = 4 - 6 ).

EMLA este o mixtura de 2,5 % lidocaina si 2,5 % prilocaina, sub forma de crema, folosita ca anestezic local.

TAC este o mixtura de teracaina, epinefrina, cocaina, cu efect puternic vasoconstrictor, folosita de asemenea pentru administrare topica.

Dupa locul de administrare, anestezia locala poate fi:

Anestezie de suprafata sau contact

Anestezie prin infiltratie

Anestezie de conducere sau regionala