INVAGINATIA INTESTINALA

INVAGINATIA INTESTINALA

=forma particulara de ocluzie caracterizata prin telescoparea unui segment intestinal proximal in cel situat distal

= "herniere a intestinului in intestin"

àapare la orice varsta, dar e frecventa la sugar si copilul mic, mai afectati baietii

Invaginatia la sugar

àfactori favorizanti

cresterea anormala a regiunii ceco-colice in jurul varstei de 4-5 luni in raport cu intestinul subtire

intarziere in fixarea ceco-colonului drept => mobilitate anormala ceco-colonica

schimbarea regimului alimentar /diversificare

viroze(produc adenopatii mezenterice ce determina tulburari vasomotorii intestinale

àfactor determinant = hiperperistaltism

àanatomopatologic

1. "cap" de invaginatie = zona de intestin care progreseaza in intestinul receptor
2. " inel" de invaginatie = zona din intestinul receptor prin care progreseaza capul de invaginatie

• capul si inelul pot fi fixe sau mobile => tipuri
1. invaginatie prin prolaps: cap mobil +inel fix
2. invaginatie prin rasturnare: inel mobil +cap fix
3. invaginatie mixta / combinata (rasturnare +prolaps)

àanatomopatologic

• leziunea se instaleaza in timp si se refera la gradul de ischemie care apare datorita strangularii mezoului segmentului intestinal care se invagineaza
• => tipuri/ stadii (se refera la vascularizatia & coloratia segmentului intestunal care se invagineaza )
1. stadiul de ischemie reversibila
2. stadiul de ischemie probabil reversibila
3. stadiul de ischemie ireversibila <= apare coloratia de frunza vesteda + necroza consecutiva

àfiziopatologie

strangularea mezoului (contine elemente vasculare, nervoase) => varsaturi reflexe => strangulare cu edem de ansa (apar fenomene de tip ocluziv) =>ischemie ireversibila => necroza =>perforatie =>peritonita generalizata => soc toxico-septic =>deces

àclinic

durere

survine brusc, in plina stare de sanatate => sugar agitat

crize paroxistice

perioadele de acalmie alterneaza cu perioadele de agitatie

sugar palid

facies suferind / alterat

semnul biberonului <= refuza alimentatia

varsaturi

la inceput alimentare, apoi bilioase, pe urma cu continut intestinal (fecaloide)

+ oprirea tranzitului pentru gaze si materii fecale

sangerare

apare tardiv

sange proaspat / partial digerat

<= la nivelul ansei strangulate apar sufuziuni sangvine

àexamen clinic abdominal

• inspectie àla inceput, abdomen normal conformat, suplu, elastic, discret sensibil la palpare periombilical / dureros discret periombilical
• palpare à uneori, tumora de invaginatie in flancul drept, frecvent subhepatic
• semnul Dance = fosa iliaca dreapta goala
• TR: sange proaspat / partial digerat

àlaborator

leucocitoza

VSH ↑

modificari ale ionogramei: hipoNa, hipoCl, hipoK, datorita varsaturilor

acidoza metabolica

àimagistic

Rx simpla

imagini hidroaerica <= semne de ocluzie

irigografia à3 tipuri de imagini patognomonice <= pune diagnosticul pozitiv

imagini de amputarie à oprirea brusca a Ba

imagini de semiluna (profil) àsubstanta de contrast patrunde printre cilindri ce formeaza tumora de invaginatie

imagini in cocarda (imagini de fata!!)

eco à>da date despre sediul / marimea tumorii de invaginatie

CT

RMN

arteriografia mezenterica

àdiagnostic diferential

enterocolita dizenteriforma

diverticul Meckel sangerand

apendicita acuta a sugarului

polipaza recto-colica

àevolutie

exitus fara tratament prin soc toxico-septic

invaginatia e o urgenta chirurgicala

de multe ori invaginatia e interpretata ca o viroza cu manifestari digestive si tratata corespunzator => ajunge la chirurgie dupa 2-3 zile de la debut

àtratament

• conservator

1. dezinvaginarea prin clisma baritata

àdoar in primele 6/8-12 ore

àurmarirea atenta sub ecran de catre radiolog si chirurg

àdupa 12 ore, este prea riscant => strangularea + edem mare => risc de

perforatie

2. dezinvaginarea prin insuflare de aer

• frecvent in Orient (China)
• chirurgical

3. dezinvaginare manuala
4. se evalueaza ansa 5-10 minute; daca isi recapata coloratia, e Ok
5. se poate face si infiltratia mezoului cu xilina pentru a vedea ansa
6. daca nu-si reia coloratia sau exista perforatie => rezectia segmentului + 2-4 cm in tesut sanatos +anastomoza termino-terminala in 2 straturi

àevolutie buna

DIVERTICUL MECKEL

= vestigiu al canalului omfalo-enteric

àcaracteristici anatomo-patologice

1. este unic
2. e implantat pe marginea libera a intestinului / antimezostenica
3. are forma variabila, cu diametrul mediu de 2 cm si o lungine intre 1-5 cm
4. poate fi fixat de ombilic sau de peretele anterior abdominal printr-un cordon fibros
5. vascularizatia e data de un pedicul arterial propriu din AMS
6. histologicà este format din celule de tip intestinal + de tip gastric + de tip pancreatic

àclinic

nu are manifestari clinice cand e indemn,ele apar o data cu complicatiile

frust cand e necomplicat àvagi dureri periombilical

àcomplicatii

1. inflamatie = diverticulita Meckeliana
2. ocluzie intestinala àprodusa prin
• invaginarea diverticului Meckel
• volvulus (Meckel e prins de peritonul anterior, ansele se rotesc)
3. ulceratia => are celeule de tip gastric=> sangereaza =>rectoragii
4. transformarea maligna => adenocarcinom frecvent
5. hernia Littre <= angajarea diverticulului Meckel in sacul herniar (inghinal, scrotal, etc)

àtratament

numai chirurgical

rezectie segmentara cu ridicarea diverticulului Meckel + anastomoza termino-terminala sau rezectie cuneiforma daca baza de implantare e mica

rezectie segmentara

faci scheletizare (=intreruperea vascularizatiei portiunii ce o vrei rezecata)

rezectie cuneiforma

dureaza mai putin

nu mai faci sheletizare

pot ramane celule gastrice / pancreatice ectopice => ulceratie

de multe ori e descoperit cand se face apendicectomie (se controleaza ilonul pe o lungime de 60-80 cm); daca nu e complicat, se lasa pe loc

se poate opera la rece sau cand e complicat

OMFALOCELUL

=malformatie congenitala a peretelui abdominal (defect de mezodermizare pe linie mediana) la nivelul inelului ombilical

àorganele intraperitoneale herniaza,sunt acoperite cu o membr transp.(=foita ectodermica)

àembriologie

• in S2 se formeaza ecto si endodermul
• dupa S4 se formeaza pleura,peritoneul =>cavitati
• pana in L3 viscerele abdominale sunt formate (tub digestiv, organe parenchimatoase) si sufera un proces de "migrare": initial se dezvolta extra, apoi intraabdominal

àanatomoclinic, functie de momentul aparitiei defectului

1. forma embrionara
• malformatia apare inainte de L3
• punga omfalocelului este formata din foita vasculara  ectodermica +gelatina Warthon
• peritoneul si seroasele nu sunt formate => aderenta intre viscere
2. forma fetala

apare dupa L3

punga omfalocelului cuprinde: foita ectodermala + gelatina Warthon +foita peritoneala

viscerele sunt mai mobile deoarece prezinta seroase proprii

àfunctie de marimea defectului parietal

< 8 cm ànu permite hernierea organelor parenchimatoase (ficatul)

> 8 cm

àdiagnostic diferential

gastroschizis

hernie ombilicala

alte afectiuni ale peretelui

àasociaza   hernie diafragmatica

cheilopalatoschizis

diverticul Meckel

àe o urgenta chirurgicala

àtratament

conservator: pansamente compresive+ suspendarea cordonului ombilical Bianchi (prin tractiune ajuta la formarea cavitatii)

chirurgical àinchidere bresa per primam pt. defect mic

pentru defect mare ànu se pot introduce organele per primam, se lasa eventratie iatrogena

àrezectia membranei avasculare +reintroducerea viscere

àse folosesc membrane de teflon ce acopera defectul

àruperea musculaturii (mm. Drpti abdominali) de pe flancuri si aducerea median

àse inchide complet la 1an-1an jumatate

LAPAROSCHIZIS (gastroschizis)

àmalformatie situata paramedian (99% in dreapta);are o frecventa de 1/25000 nounascuti

àetiopatogenie ~ omfalocelului

àexista malrotatii, lipsa de ancorare a mezenterului,tractiuni pe mezouri, strangulari,volvulus

àorganele herniate sunt neacoperite => mult mai grava

àtratament: Bianchi àorganele reintroduse pe orificiul herniat,se acopera cu cordon ombilical orificiul