Nervul facial

Nervul facial

Anatomie

Este un nerv mixt, senzitivomotor si somatovegetativ. Originea reala a fibrelor motorii este intr-un nucleu situat in calota pontina. Axonii motoneuronilor din acest nucleu inconjoara nucleul nervului VI si ies din trunchi prin santul bulbopontin. Impreuna cu nervul VIII patrunde in canalul auditiv intern, trece prin apeductul lui Fallope si paraseste craniul prin gaura stilomastoidiana. Nervul intra apoi in loja parotidiana, unde se divide in ramurile terminale:

-temporo-facial, care se distribuie la muschii frontali, orbicularul pleoapelor, sprancenos, ridicatorul pleoapei superioare si aripii nasului si muschii obrazului;

-cervico-facial, pentru muschii buzei inferioare, barbiei si pielosul gatului;

Nucleul motor al facialului este legat de cortex prin fibrele corticonucleare, care se incruciseaza in partea superioara a puntii.

Fibrele senzitivo-senzoriale sunt grupate in nervul intermediar Wrisberg (VII bis), al carui protoneuron senzitiv se afla in ganglionul geniculat, situat la prima flexiune a canalului Fallope. Axonii acestor neuroni patrund in nevrax la nivelul fosetei laterale a bulbului si se termina in portiunea superioara a nucleului solitar. Prelungirile dendritice ale protoneuronilor senzitivi se alatura fibrelor motorii si asigura inervatia senzitiva in zona Ramsay-Hunt (portiunea externa a conductului auditiv extern, conca si regiunea retroauriculara) si sensibilitatea gustativa in 2/3 anterioare ale limbii.

Fibrele parasimpatice au originea in nucleii lacrimal si salivar superior din punte si inerveaza glandele lacrimale si glandele salivare submaxilare si sublinguale.

Explorare clinica

Examenul mimicii fetei se face in stare de repaus, prin inspectie si in dinamica, cerand bolnavului sa execute miscari izolate sau asociate ale muschilor fetei.

Explorarea gustului se efectueaza aplicand pe marginea limbii, in cele 2/3 anterioare tampoane imbibate in substante avand gusturile dulce, acru, sarat. In paraliziile faciale periferice poate aparea diminuarea sau pierderea gustului (hipoguezie sau aguezie). Disgueziile reprezinta confundarea senzatiilor gustative.

La investigarea clinica a nervului facial se vor examina urmatoarele reflexe:

-reflexul naso-palpebral consta in aparitia clipitului la percutia radacinii nasului;

-reflexul optico-palpebral se manifesta prin inchiderea pleoapelor la proiectia unei excitatii luminoase ;

-reflexul cohleo-palpebral: inchiderea pleoapelor la un excitant sonor;

Aceste reflexe sunt diminuate sau abolite in paraliziile faciale periferice si exagerate in sindromul pseudobulbar.

Patologie

Paralizia faciala periferica apare prin leziuni ale nucleului sau ale nervului facial in diferite segmente de pe traiectul sau. Clinic se caracterizeaza prin asimetrie faciala, cu pareza muschilor hemifetei de aceeasi parte cu leziunea
(figura 1.25).

La inspectie se constata stergerea pliurilor fruntii si a santului naso-genian de partea bolnava, coborarea comisurii bucale cu devierea gurii de partea sanatoasa si uneori apare o secretie lacrimala abundenta (epifora) determinata de paralizia muschiului Horner.

Aceste simptome se accentueaza cu ocazia examenului dinamic. Incretirea fruntii este imposibila; la incercarea de a inchide ochii fanta palpebrala ramane deschisa (lagoftalmie) permitind vizualizarea devierii fiziologice a globului ocular in sus si inafara - semnul Charles Bell. Deschiderea gurii sau aratarea dintilor accentueaza asimetria conturului bucal prin paralizia orbicularului buzelor. Aceasta determina si dificultati in pronuntarea labialelor (m, b, p) precum si faptul ca bolnavul nu poate sufla sau fluiera, observandu-se umflarea inerta a obrazului in timpul acestor miscari (semnul pipei). Masticatia este ingreunata prin acumularea alimentelor intre arcada dentara si obrazul de partea paralizata. La rasfrangerea buzei inferioare se observa semnul pielosului (Babinski) constand in contractia acestui muschi numai de partea sanatoasa. Uneori poate sa apara o hiperacuzie omolaterala prin paralizia muschiului scaritei.

Asocierea tulburarilor de gust in 2/3 anterioare ale limbii este sugestiva pentru localizarea leziunii intre ganglionul geniculat si coarda timpanului.

Paralizia faciala periferica se poate complica cu aparitia unei contracturi a musculaturii faciale care determina o retractie a hemifaciesului respectiv, cu devierea comisurii bucale de partea bolnava si micsorarea fantei palpebrale. Uneori se pot asocia miscari involuntare constituind hemispasmul facial.

Cauzele care duc la paralizia faciala periferica sunt multiple si se pot grupa in functie de sediul leziunii in:

Ø      leziuni intranevraxiale: sindromul Millard-Gubler (in asociere cu hemiplegie contralaterala), poliomielita anterioara acuta, encefalite;

Ø      leziuni la nivelul unghiului ponto-cerebelos (in care se asociaza pareze ale nervilor V, VI, VIII si un sindrom cerebelos homolateral) ;acestea sunt determinate de meningioame, neurinoame de acustic, arahnoidite;

Ø      leziuni in conductul auditiv intern produc si un sindrom acustico-vestibular si apar in cazul unor fracturi de baza sau neurinoame de acustic

Ø      leziuni ale ganglionului geniculat determina sindromul Ramsay-Hunt, afectiune infectioasa in care se asociaza si o eruptie veziculoasa in conductul auditiv extern;

Ø      leziuni exocraniene: afectiuni inflamatorii sau tumori ale parotidei, traumatisme;

Cea mai frecventa este paralizia faciala 'a frigore', aparuta de obicei dupa expuneri la frig si umezeala, avand o etiologie probabil virotica.

Paralizia faciala centrala este determinata de leziuni ale fasciculului cortico-nuclear, este contralaterala leziunii si intereseaza numai ramul inferior (cervico-facial) (figura 1.26) . Lipsa afectarii ramului superior se explica prin faptul ca nucleul facialului are conexiuni duble cu scoarta cerebrala. In acest tip de paralizie este abolita numai motilitatea voluntara, cea automata fiind conservata. Se insoteste de hemiplegii sau hemipareze in corpul homolateral, prin afectarea concomitenta a fasciculului piramidal. Etiologia paraliziei faciale centrale este vasculara, infectioasa sau tumorala.