OCLUZIA INTESTINALA

OCLUZIA   INTESTINALA

Ocluzia intestinalǎ reprezintǎ oprirea patologicǎ, persistentǎ, indiferent din ce cauzǎ si in ce mod, a tranzitului intestinal natural. Efectul imediat este instalarea unor dezechilibre locoregionale intestino-peritoneale auto-agravate, care duc in final la instalarea stǎrii de soc hipovolemic cu hemoconcentratie.

Ocluzia intestinalǎ reprezintǎ una din urgentele frecvente ale serviciilor de chirurgie.

Clasificare

Dupǎ natura obstacolului, ocluziile se impart in:

mecanice;

functionale

Ocluziile mecanice se caracterizeazǎ prin existenta unui obstacol real in tranzitul digestiv, el se realizeazǎ prin modalitǎti diferite:

a.       Ocluzii prin obstructie:

Lumenul intestinal sǎnǎtos este astupat prin: calculi biliari, fito-sau trichobezoar, fecaloame;

Lumenul intestinal este stramtorat congenital sau prin afectiuni castigate ale peretelui intestinal: tumori benigne sau maligne, ileitǎ stenozantǎ, tuberculozǎ intestinalǎ;

Obstacole extrinseci care comprimǎ intestinul: tumori genitale mezenterice, retroperitoneale, metastaze peritoneale, bride congenitale sau dobandite.

b.      Ocluzii prin strangulare:

Strangularea se poate produce prin valvunusul (torsiunea) unei anse intestinale, bride sau benzi fibroase care comprimǎ intestinul, strangulǎri interne, invaginatia intestinalǎ, hernii externe strangulate. Ocluziile prin strangulare sunt grave datoritǎ faptului cǎ induc un proces de ischemie intestinalǎ secundar strictiunii vaselor mezoului sau ale peretelui intestinal.

Ocluzii dinamice (functionale) se caracterizeazǎ prin oprirea tranzitului secundar unei tulburǎri in dinamica intestinalǎ, fǎrǎ obstacol.

Mecanismul prin care se produce poate fi determinat de:

a.       O perturbare a inervatiei extrinseci urmatǎ de inhibitia musculaturii intestinale: ileus prin inhibitie, ca in faza initialǎ a socului, traumatisme craniene, boli neuro-psihice, in timpul colicii renale, torsiunilor de organe.

b.       In alte situatii cauzele actioneazǎ determinand paralizia musculaturii intestinale: ileus paralitic, ca in dezechilibrele hidroelectrolitice, hipoxie, soc toxico-septic, infarct intestinal, intoxicatii.

c.       Mai rar se intalneste ileusul dinamic prin spasm al musculaturii intestinale

(in caz de hipocalcemie, de nutritie).

1 OCLUZIILE MECANICE

Fiziopatologie

Mecanismul local intestinal este diferit dupǎ cauza ocluziei:

a. In ocluzia prin obstructie obstacolul determinǎ oprirea tranzitului cu stazǎ retrogradǎ de lichid intestinal si gaze care duc la dilatatia ansei de deasupra obstacolului. In incercarea de a invinge obstacolul ansa dilatatǎ trece prin douǎ perioade: hiperperistalticǎ si apoi atonie.

b. Ocluzia prin strangulare este mai gravǎ deoarece compromite rapid viabilitatea ansei afectate existand riscul necrozei, perforatiei si deci al peritonitei.

Diagnosticul clinic

Ocluzia mecanicǎ prezintǎ o simptomatologie variabilǎ, in functie de nivelul obstacolului, etiologia lui, mecanismul de producere, timpul scurs de la debut. Debutul poate fi uneori progresiv, dar de cele mai multe ori este brusc, violent.

1. Durerea este in mod obisnuit simptomul initial. Durerile cele mai caracteristice ale ocluziei sunt colicile intermitente si paroxistice. Sediul initial si punctul de maximǎ durere actual are valoare in indicarea localizǎrii obstacolului.

2. Vǎrsǎturile constituie un al doilea semn caracteristic. Primele vǎrsǎturi de obicei alimentare, gastrice sau biliare urmeazǎ imediat debutului si sunt reflexe, apar mai frecvent in ocluziile inalte prin strangulare. Ulterior apar vǎrsǎturi de stazǎ cu continut intestinal de culoare inchisǎ si in forme avansate cu caracter fecaloid. Ocluziile joase pot evolua mult timp fǎrǎ vǎrsǎturi.

3. Oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale si gaze nu este un fenomen constant de la debut. Eliminarea materiilor fecale dupǎ constituirea ocluziei nu este rarǎ, mai ales in formele inalte. In volvulusuri sau invaginatie poate apǎrea diareea.

La examenul fizic al abdomenului se constatǎ:

a. Inspectia relevǎ cǎ meteorismul (distensia abdominalǎ) este variabil. In ocluziile inalte el poate fi absent. In ocluziile distale meteorismul este important.

La indivizii slabi miscǎrile peristaltice se evidentiazǎ sub peretele abdominal spontane sau provocate prin percutia abdomenului. Ele sunt expresia contractiei ansei supraiacente, care luptǎ impotriva obstacolului si apar intermitent, insotind crizele dureroase cu caracter de colicǎ.

b. Palparea evidentiazǎ de obicei un abdomen suplu, mobil. Decelarea unei tumori corespunde unei formatiuni neoplazice, unei invaginatii, unui bloc de anse inglobate intr-un proces de perivisceritǎ.

c. Percutia certificǎ prezenta distensiei gazoase, evidentiind timpanismul generalizat sau localizat. In formele mai avansate cu anse mult dilatate poate fi depistat elapotajul.

d. Ascultatia abdomenului inregistreazǎ garguimentele provocate de ansa care se contractǎ. Dupǎ o evolutie lungǎ ele dispar.

e. Tuseul rectal si cel vaginal sunt obligatorii. Se pot descoperi o tumorǎ rectalǎ, un bont de invaginatie, o spiralǎ de torsiune a sigmoidului.

Semnele generale (anxietate, paloare, puls accelerat, hipotensiune arterialǎ) sunt foarte variate, in functie de factorii patogenici si de momentul examinǎrii in raport cu debutul. Ele sunt prezentate la debut in ocluzia prin strangulare si in ocluziile tardive secundare dezechilibrului hidroelectrolitic.

Diagnosticul paraclinic

• Examenele de laborator efectuate de urgentǎ vor evidentia hemoconcentratie, cresterea ureei sanguine, modificǎri in diferite grade ale ionogramei, uneori o usoarǎ crestere a amilazemiei.
• Diagnosticul radiologic este esential. Examenul de electie este radiografia abdominalǎ simplǎ in ortostatism care indicǎ imaginile hidroaerice.

In functie de localizarea ocluziei, semnele radiologice au anumite caracteristici:

a. Ocluzia de intestin subtire prezintǎ imagini hidroaerice cu aspect de semicerc dublu; imaginile sunt multiple, de volum moderat, localizare in aria centralǎ a abdomenului, dispuse dinspre hipocondul stang spre fosa iliacǎ dreaptǎ, simuland tuburi de orgǎ sau trepte de scarǎ.

b. Ocluzia colicǎ prezintǎ imagini hidroaerice voluminoase dispuse la periferia abdomenului, in sens transversal sau vertical, avand haustratiile caracteristice.

Cand se suspecteazǎ ocluzia, este absolut interzisǎ administrarea de bariu per os pentru cǎ precipitǎ o ocluzie incompletǎ.

In ocluziile colice este utilǎ irigografia (clisma baritatǎ), ea confirmand supozitia clinicǎ, adǎugand si date privind cauza ocluziei (tumoare de colon, volvulus, invaginatie).

Diagnosticul diferential trebuie fǎcut cu sindroamele acute abdominale care au in comun meteorismul, vǎrsǎturile si oprirea tranzitului: ulcerul perforat, apendicita acutǎ, sarcina extrauterinǎ ruptǎ, infarctul entero-mezenteric, peritonitele.

Principii terapeutice

Tratamentul ocluziei intestinale mecanice este chirurgical si medical.

Tratamentul chirurgical are ca obiectiv major indepǎrtarea obstacolului. El are indicatie imediatǎ in ocluziile prin strangulare (risc de necrozǎ a intestinului) si poate fi temporizat (maxim 12 ore) in ocluziile joase prin obstructie.

Tratamentul medical ocupǎ un loc important atat preoperator cat si postoperator si comportǎ:

a. aspiratia digestivǎ continuǎ prin introducerea unei sonde in stomac;

b. reechilibrarea hidroelectroliticǎ, acido-bazicǎ, metabolicǎ;

c. antibioterapia.

2 OCLUZIILE DINAMICE

Indiferent de forma patogenicǎ, se produce o distensie intestinalǎ, cu intreruperea tranzitului intestinal. Distensia abdominalǎ este putin dureroasǎ, iar intreruperea tranzitului intestinal este totalǎ. Vǎrsǎturile de stazǎ sunt la inceput pe volum moderat, apoi devin abundente. La examenul clinic se constatǎ abdomen destins si suplu, nedureros, foarte putin sensibil.

Radiologic, ileusul dinamic se caracterizeazǎ printr-o distensie care intereseazǎ atat intestinul subtire cat si colonul.

Principiile terapeutice sunt:

a. inlǎturarea cauzei determinante;

b. aspiratia gastro-intestinalǎ;

c. reechilibrarea hidroelectroliticǎ;

d. medicatie simulatorie a peristalticii.