CANCERUL DE PANCREAS

CANCERUL DE PANCREAS

In ciuda imbunatatirilor recente in ingrijirea preoperatorie, operatorie si postoperatorie, prognosticul cancerului de pancreas este in continuare scazut. Supravietuirea la 5 ani este intre 2-3%, rezectia chirugicala oferiind singura modalitate de vindecare.majoritatea pacientilor continua sa se prezinte in fazele avansate ale bolii. In ciuda noilor dezvoltari ale imagisticii pancreatice si dezvoltarea tehnicilor nonoperative pentru rezolvarea obstructiilor biliare, o mare parte din acesti pacienti necesita in continuare laparotomii pentru stadializare si paliatie. Utilizarea tehnicilor miniinvazive pentru stadializare si pentru paliatie pentru acest grup populational au fost considerate ca fiind cea mai utila aplicare a acestor tehnologii, evitandu-se astfel o laparotomie. Totusi, raman multe controverse in ceea ce priveste aceste tehnici.

Diagnostic si stadializare.

La fel ca si in cc gastric, exista mai multe modalitatii de diagnostic. Dintre acestea, contrastul multifazic dynamic cu sectiuni subtiri CT pancreatice ramane investigatia de prima intentie in stadializarea preoperatorie.CT de inalta calitate poate identifica tumori primare si stabili cu acuratete relatiile cu vascularizatia peripancreatica. Totusi areo mai mica senzitivitate in detectarea unor leziuni mici hepatice sau peritoneale.majoritatea controverselor se refera la rolul stadializarii laparoscopice in cc pancreatic. Sustinatorii stadializarii laparoscopice sustin o eficienta de 20-30% a metodei, evitand o chirurgie deschisa la majoritatea acestor pacienti. Criticii in schimb sustin o eficienta de sub 10% ceea ce nu reprezinta un avantaj in ceea ce priveste costul-eficienta.

Ajutorul oferit de laparoscopia de stadializare este de a mima o laparotomie deschisa, permitand pacientilor cu tu rezecabile sa mearga mai departe la o explorare deschisa cu o probabilitate mare de rezectie respectiv evitarea unor laparotomii inutile la ceilalti. Noi utilizam o tehnica multiport, care permite o explorare in intregime a cavitatii peritoneale. Se poate preleva pe aceasta cale biopsie hepatica sau peritoneala in cazul leziunilor suggestive existente la acest nivel, iar daca rezultatul este pozitiv procedura se opreste la acest nivel. Ficatul, lig hepaticoduodenal si nodulii limfatici periportali pot fi si ei biosiati daca ridica suspiciune. Colonul transvers este elevat, iar mezocolonul si lig Treitz sunt examinate in ceea ce priveste infiltrarea tumorala. Dupa aceasta, lobul stg hepatic este elevat, iar lig gastrohepatic disecat permitand intrarea in bursa omentala si expunerea lobului caudat, a v cave si a tr celiac. Limfonodulii tr celiac, hepatici, portali si perigastrici sunt biopsiati daca par suspecti. In final LUS(ultrasonografia laparoscopica) este utilizata pentru evaluarea ficatului si pancreasului, evaluarea relatiilor tumorii cu vasele peripancreatice. Pacientii sunt considerati a fi intr-un stadium de nerezecabilitate daca:

exista metastaze ( hepatice, seroase, perotoneale)

extensie extrapancreatica a tu ( mezocolon)

implicare ggl celiaci sau portali

invazia tr celiac sau art hepatice

invazia art mezenterice S

implicarea v porte sau a v mezenterice S este o contraindicatie relative, depinzand de gradul extinderii. Raportul initial al experientei noastre in stadializarea laparoscopica a malignitatii peripancreatice a crescut rezecabilitatea de la 50 la 90 % fata de utilizarea doar a CT. De la acest articol, imbunatatirile tehnicii CT, o mai buna selectie a pacientilor , imbunatatirea tehnicii chirurgicale a redus oarecum beneficiul laparoscopiei dg. Totusi imbunatatirea ramane cu o crestere de 25 % pt adenocc pancreatic. Localizarea predominanta a metastazelor oculte decelabile radiologic ramane ficatul si cavitatea peritoneala. Rezultate aemanatoare au fost raportate recent de Jiemenez(art 48) care a gasit la 31% din pacienti metastaze neidentificate prin stadializarea laparoscopica. In acele studii stadializarea laparoscopica avea o senzitivitate de 97% si o specificitate de 100%. Andren - Sandberg (art 46) sugereaza ca atat CT cat si laparoscopia pot stabili nerezecabilitatea. La pacientii considerati rezecabili dupa CT, 38% s-au dovedit a fi nerezecabili la laparoscopie.

La fel ca si in cc gastric, LUS ( ecografia laparoscopica) au imbunatatit rezultatele laparoscopiei simple. Bemelman (art 58) a raportat in ceea ce priveste utilizarea LUS in stadializarea pancreatica o crestere a valorii predictive de la 41% pentru CT simplu la 95% cand este combinata laparoscopia cu LUS. Hunerbein(art 59) a raportat rezultate similare. In acest studiu pe 389 pacienti cu malignitate de tract gastro intestinal superior laparoscopia si LUS a imbunatatit stadializarea la 41% din pacienti, iar 36% din ei au evita o laparotomie. Un studiu a examinat rolul LUS in stadializarea malignitatii pancreatice la pacientii considerati ca fiinf rezecabili sau potentili rezecabili in urma evaluarii CT. LUS a identificat tu primare la 98% din pacienti, raportul cu v porta in 97% din cazuri, v mezenterica S in 94% si art mezent S in 93%. Totusi, aprecierea crescuta a metodei a fost limitata   la un grup de pacienti cu CT incert, 4 din 5 fiind in final rezecati. Altii au sugerat ca LUS ar trebui sa fie o parte integranta a stadializarii laparoscopice deoarece stabilleste in mod cert nerezecabilitatea tumorii combatand tendinta CT si ecografiei de suprafata in suprestimarea stadializarii T tumorale crescand astfel valoarea predicative a rezecabilitatii bolii.

Majoritatea studiilor se refera la adenocc de pancreas. Pentru alte tipuri celulare, incluzand tu neuroendocrine , neoplasmul intraductal papilar mucinos, si chistadenocc datele sunt slabe. O retrospectiva a utilizarii laparoscopiei a aratat o crestere a metastazelor oculte. CT urmat de laparoscopie a fost o metoda mult mai senzitiva decat CT singur in predictia rezecabilitatii %vs50%, p=.03). acestea s-au datorat unei rate crescute de rezultate fals negative la CT pentru metastaze de mici dimensiuni, in special hepatice. Valoarea predictive pt rezecabilitatea tumorala a fost de asemenea mai mare pt CT urmat de laparoscopie decat CT singur (95%vs74%).

Paliatia

Deoarece majoritatea pacientilor cu cc pancreatic se afla intr-un stadiu nerezecabil la momentul prezentarii paliatia pentru minimalizarea simptomelor si maximizarea calitatii vietii ramane un obiectiv major in ingrijirea acestor pacienti. Paliatia, mai des este necesara pentru una din urmatoarele 3 situatii: obstructie biliara, obstructia gastrica si durere.

Icterul obstructive poate apare la mai mult de 70% din pacienti. Inainte de aparitia metodelor noninvasive si a utilizarii dezobstructiei biliare endoscopice eliberarea obstructiei biliare se facea in timpul laparotomiei. Decompresia biliara nonoperativa pe cale transhepatica sau protezarea endoscopica a capatat o larga raspandire cu o rata de success de 90%. Studiile randomizate care comparau drenajul chirurgical cu cel endoscopic au aratat ca drenajul endoscopic este aociat cu o mai scazuta morbiditate si mortalitate, cu o spitalizare mai scazuta si cu rezultate pe termen lung comparabile. Totusi complicatiile pe termen lung a stenturilor biliare, incluzand ocluziile, dislocarea si colangitele apar in 13-60% din cazuri. Utilizarea stenturilor largi si invelite au redus aceasta morbiditate.

Desi atat colecistoenteroanastomoza si coledocoanastomoza au fost realizate endoscopic, ultima este mult mai dificil de realizat tehnic necesitand inalte deprinderi laparoscopice. Pentru a se putea realiza este necesar expunerea unei lungimi suficiente a ductului comun si realizarea unei anastomoze intracorporala intre intestinal subtire si ductul comun. Colecistojejunostomia este cea mai intalnita procedura laparoscopica. Selectia pacientilor este necesara. O insertie joasa a cisticului in coledoc si invazie tumorala peste 1 cm din duct reprezinta esecuri tehnice. Anastomoza se poate realize atat prin stapler cat si prin sutura manuala. Schimi (art 75) a prezentat prima serie de 5 pacienti la care s-a efectuat colecistojejunoanastomoza pt cc pancreatic avansat. Remisia completa a icterului a fost intalnita la 80% din cazuri.

Adevarata incidenta a obstructiei gastrice ramane neclara. In mod traditional se considera ca >25% din pacienti dezvolta obstructie gastrica in timpul bolii, astfel ca este recomandata efectuarea bypassului gastric la momentul laparotomiei exploratorii. Deoarece necesitatea unei explorari deschise pt stadializare a scazut, bypassul profilactic a fost pus sub semnul intrebarii. Espat(art 76) a examinat intr-un studiu 155 pacienti cu laparoscopie diagnostica. 40 de pacienti au avut bola locala avansata si 115 metastaze. Dupa stadializarea laparoscopica doar 3% dintre ei au necesitat operatie pentru drenaj biliar sau pentru rezolvarea obstructiei gastrice. Brooks (art 77) a confirmat aceste date. Incidenta scazuta a pacientilor care necesitau o interventie pt obstructie gastrica a fost evidentiata in datele oferite de grupurile neoperate din trialurile referitoare la drenajul biliar endoscopic vs chirurgie. Un studiu al lui Johns Hopkins (art 78) a aratat ca la 8 (19%) din 43 de pacienti la care nu s-a efectuat gastroenetroanastomoza profilactica, aparitia obstruciei gastrice ulterioare a necesitat interventia. Aceste date au demonstrat ca problema ramane nerezolvata necesitand studii ulterioare.

Gastroenteroanastomoza laparoscopica este o procedura relative simpla. Wilson si Varma (art 79) au raportat primul bypass gastric laparoscopic la 2 pacienti cu obstructie duodenala maligna. Nagy (art 80) a raportat o serie de gastrojejunoanastomoze antecolice pe cale laparoscopica. 9 din 10 pacienti din aceasta serie au avut obstructie gastrica pirn tu pancreatica. Metoda laparoscopica a avut success in 90% din cazuri. Nu a aparut morbiditate sau mortalitate postoperatorie in tehnica laparoscopica.

Rezectia

In contrast cu rezectia gastrica, rezectia laparoscopica de pancreas ramane pur investigationala. Morbiditatea si mortaliatatea asociata rezectei pancreatico-duodenale a scazut in ultima decada. Majoritatea centrelor specializate raporteaza o mortalitate <5%. Totusi morbiditatea ramane ridicata. Intr-un studiu recent de evaluare a drenajului abdominal dupa rezectie pancreatica a fost evidentiata o rata de 57% a complicatiilor. Majoritatea complicatiilor noncardiace pot fi datorate anastomozei pancreaticojejunale. Gagner si pomp (art81) sunt creditati cu prima pancreaticoduodenectomie laparoscpica in 1993 in pancreatitele cronice.jossart si gagner (art 82) au relatat experienta lor in 10 proceduri laparoscopice. 8 din acestea au fost pentru malignitate ( 4 cc pancreatice, 3 carcinoame ampulare si un colangiocarcinom). Conversia la metoda deschisa a fost de 40%. Comparand rezolvarea complet laparoscopica cu conversia, timpul operator mediu a fost de 8,5 vs 4,6 ore si durata spitalizarii medie de 22,3vs 20,1 zile. 3 cazuri din grupul laparoscopic au avut complicatii(50%) vs nici una din grupul; de conversie.