OCLUZIILE INTESTINALE

OCLUZIILE INTESTINALE

1. DEFINITIE

Ocluzia intestinala reprezinta un sindrom determinat de obstructia partiala sau completa a unui segment intestinal prin stagnarea mai mult sau mai putin persistenta a gazelor si materiilor fecale, printr-un proces patologic organic sau functional.

Procesul ocluziv se poate realiza la orice nivel al tractului digestiv, putandu-se instala acut, complet si persistent, adevaratul ileus ( rasucire ), sau de o maniera progresiva - sindromul Konig sau subocluzie care la un moment dat poate deveni totala, acutizandu-se.

2. CLASIFICARE

Clasificarea ocluziilor s-a facut pe baza mai multor criterii:

a)Etiopatogenic

v     Ocluzii dinamice sau functionale - nu au obstacol, lumenul intestinal fiind liber; acestea se impart in

paralitice - prin inhibarea contractiei musculaturii netede a intestinului

spastice - datorate spasmului musculaturii intestinale.

v     Ocluzii mecanice sau organice - nu au lumenul liber datorita obstructiei sau strangularii acestuia

obstructia presupune existenta unui obstacol intestinal, fara tulburari circulatorii, ca urmare a unor corpi straini intralumenali sau compresiuni externe

strangularea reprezinta asocierea unui obstacol intestinal cu tulburari circulatorii. Ea se produce pe segmente mobile ale intestinului, prin volvulare, invaginatie sau strangulare.

b)      Topografic - ocluziile pot fi

v     inalte, localizate pe intestinul subtire, duoden sau pilor;

v     joase, ce afecteza, in special, intestinul gros.

c)Clinico-evolutiv se descriu ocluzii:

v     acute, instalate brusc, cu evolutie rapida si grava;

v     subacute cu evolutie mai lenta

v     cronice, se instaleaza lent si au evolutie indelungata.

d)      In raport cu existenta tulburarilor vasculare ale intestinului,ocluziile pot fi

v     neischiemiante, fara interesarea vasculara a zonei afectate, cum sunt ocluziile functionale si cele prin obturare;

v     ischemiante, ce afecteaza teritoriul vascular aferent ca in cazul ocluziilor prin strangulare.

e)      Clasificarea chirurgicala este circumstantiala si imparte ocluziile in

v     primitive ce survin la bolnavi recuperati

v     secundare - apar postoperator imediat sau la persoane cu interventii chirurgicale in antecedente.

3. ETIOPATOGENIE

Cauzele ocluziilor sunt variate si presupun interventia unor mecanisme foarte complexe:

a)      Ocluziile dinamice sau functionale (mai corect) recunosc cauze multiple ce produc dezechilibre simpatico-parasimpatice dominate de pareze sau spasme ale musculaturii netede intestinale, fara existenta unui obstacol. Pot fi produse prin

v     traumatisme diverse: cranio-cerebrale, toracice, abdominale, fracturi osoase, interventii operatorii

v     infectii abdominale (peritonite, abcese, apendicite, colecistite, pancreatite, etc.), retroperitoneale (celulite, flegmoane), toracice (abcese, pneumonii) sau generalizate (septicemii)

v     afectiuni vasculare: tromboza portala, infarctul entero-mezenteric, flebita venei cave inferioare, hemoragii digestive sau peritoneale, rupturi de anevrisme abdominale, etc.;

v     tulburari metabolice simple sau in cadrul socului, ce duc la dezechilibre hidro-electrolitice, azotemie, carente de acid pantotenic sau tiamina, hipoxie, deshidratare, etc.;

v     afectiuni diverse reprezentate de colici, torsiuni de organe, porfirinemie;

v     intoxicatii profesionale, toxicomania si droguri cu actiune atropinica sau antirezerpinica.

b)      Ocluziile prin obstructie pot apare prin

v     leziuni parietale intestinale congenitale (atrezii, aplazii, stenoze), leziuni inflamatorii nespecifice sau specifice (TBC, boala Crohn), leziuni traumatice sau post operatorii (hematoame, cicatrici stenozante), prin tumori benigne sau maligne, sau postradioterapie;

v     corpi straini intralumenali reprezentati de calculi biliari, fecaloame, bariu, substante mucilaginoase (laxative), ghem de ascarizi, stenturi diverse. La nou-nascut s-a descris ileusul meconial, in cadrul bolii fibrochistice;

v     compresiuni extrinseci ale lumenului intestinal produse de tumori abdominale sau retroperitoneale, de bride (postoperatorii, posttraumatice, inflamatorii sau congenitale ca in cazul diverticulului Meckel), peritonita incapsulata, sau de corpi straini ajunsi in peritoneu.

c)      Ocluziile prin strangulare intereseaza si vascularizatia segmentului afectat si se produc prin

v     volvulare - torsiunea ansei in jurul unui ax format de bride sau aderente infalmatorii, favorizata de anomalii de rotatie sau de coalescenta sau de existenta unui mezou lung;

v     invaginatie - ce predispune telescoparea segmentului cranial in cel caudal, cu antrenarea mezoului respectiv, ca urmare a unei hipeperistaltici intestinale produsa de diverse cauze: infectii, intoxicatii, stari alergice, iritatia nervilor locali, adenopatie mezenterica, ascarizi, polipi, diverticul Meckel;

v     strangularea lumenului intestinal si a unei portiuni din mezou, in diverse defecte parietale externe (hernii ale peretelui abdominal) sau strangulari interne (in fosete peritoneale, paraduodenale sau parasigmoidiene, hiatusul Winslow, brese mezenterice postoperatorii sau traumatice, rupturi de diafragm, fanta Larrey).

4. FIZIOPATOLOGIE

Distensia ansei, ca urmare a obstructiei, indiferent de cauza, actioneaza asupre circulatiei parietale, la inceput, blocand circulatia de intoarcere, cu aparitia stazei venoase si capilare urmata de tulburari de permeabilitate. Drept urmare, are loc o extravazare de lichide in lumenul intestinal (spatiul III), in peretele intestinului unde se produce edem si in peritoneu, aparand ascita. Aceasta extravazare de lichide duce la deshidratare si hipovolemie a organismului cu toate consecintele sale.

Pe primul plan apare setea, dar ingestia nu poate sa acopere cantitatea de lichide extravazate intrucat nu se mai face absorbtia intestinala. In acest fel, lichidele adunate in lumenul intestinal din transudare, din ingestie si din secretia tubului digestiv (normal 5-7 l/zi din care se absorb 98%) produc o mai mare distensie a ansei craniale care duce la voma si tulburari respiratorii prin compresia diafragmului.

Varsatura agraveaza si mai mult starea de deshidrateare la care se adauga pierderea de electroliti ce duce la instalarea unor tulburari metabolice.

Pe masura evolutiei fenomenelor, apar si tulburari de circulatie arteriala (in ocluziile prin strangulare ele apar de la inceput) ce duc la instalarea unor zone de infarctizare, cu necroze parcelare sau intinse la care se adauga si sechestrarea de sange in teritoriul capilar, agravand hipovolemia, ce produce tulburari de perfuzie ale organelor vitale si instalarea socului.

Ca atare, hipovolemia devine o cauza esentiala in instalarea si evolutia unor perturbari biologice si clinice, reprezentate de deshidratare, hipotonie plasmatica, hemoconcentratie cu poliglobulie si hiperleucocitoza, hipotensiune arteriala, tahicardie, tulburari hidro-electrolitice, etc.

Pe de alta parte, flora intestinala din ansa ocluzionata se exacerbeaza, formeaza gaze si elibereaza toxine care agraveaza si mai mult socul ce devine complex.

In urma actiunii conjugate sau succesive a acestor fenomene se produc o serie de perturbari ale homeostaziei si fiziologiei intestinului reprezentate de:

v     tulburari de irigatie datorita distensiei anselor;

v     tulburari de motilitate intestinala produse de obstacol;

v     tulburari de absorbtie intestinala ca urmare a stazei;

v     acidoza: initial respiratorie ca urmare a polipneei si apoi metabolica prin pierderea de baze, prin irigatie deficitara a organelor si prin oligoanurie;

v     alcaloza, prezenta in ocluziile inalte, consecinta a pierderilor de suc gastric, acid clorhidric si ioni de potasiu;

v     oligurie, rezultat al deshidratarii si pierderilor de ioni de sodiu ce se agraveaza treptat ajungand la anemie si azotemie;

v     denutritie cu scadere ponderala datorita absentei ingestiei si absorbtiei de alimente si a pierderilor proteinice care au loc la nivelul ansei ocluzionate (cca. 50g la 100ml lichid intestinal);

v     socul toxico-septic rezultat al exacerbarii florei intestinale si a secretiei de endotoxine;

v     insuficiente multiple de organe - ce duc la deces.

In domeniul motilitatii, la inceput apare o faza de hiperperistaltism ca urmare a iritatiei nervoase, ce tinde sa invinga obstacolul, dupa care, prin distensia ansei se instaleaza paralizia progresiva.

Dupa cum se vede, lupta organismului in cursul ocluziilor declanseaza o serie de mecanisme de aparare. Dupa o faza mai mult sau mai putin lunga, de compensare, starea generala a organismului se agraveaza, uneori destul de rapid, instalandu-se socul complex.

5. SIMPTOMATOLOGIA

Particularitatile clinice sunt date de forma clinica a ocluziilor fiind in functie de caracterul acut sau cronic al acestora, de caracterul inalt sau jos al ocluziei sau in ultima instanta de etiologia ocluziei.

Debutul poate fi acut, cu un pacient cu o stare generala buna pana in acel moment, clinic aparent sanatos, sau, in mod contrar, cronic cu un pacient la care in antecedente se pot identifica crize subocluzive.

DUREREA abdominala este simptomul cvasiconstant in tabloul ocluziilor, ceea ce si determina incadrarea ocluziilor ca unul dintre cele cinci sindroame ale abdomenului acut chirurgical. Durerea poate fi colicativa, constrictiva, de distensie sau inflamatie.

v     durerea colicativa - este cauzata de hiperperistaltismul de lupta al anselor din amonte de obstacol. Este o durere intensa, deranjanta, care apare brusc, creste si diminua succesiv, intermitent. Pacientul precizeaza adesea in aceasta forma de durere sediul in proximitatea zonei ocluzive. Aceasta forma de durere corespunde de regula ileusului mecanic simplu fara interesarea mezenterului.

v     durerea constrictiva - apare mai ales in strangulari, atat in cele externe cat mai ales in cele interne, fiind cauzate de compresia si constrictia ansei strangulate, in mod deosebit prin interesarea mezoului.

v     durerea de distensie - caracterizeaza ileusul paralitic, constand intr-o senzatie de distensie abdominala, suparatoare, progresiva care desi initial poate si localizata afecteaza in final intregul abdomen.

v     durerea inflamatorie - este continua sau cvasicontinua caracteristica ocluziilor cu evolutie peritonitica.

Durerea creste la mobilizarea peretelui abdominal, manevrele de provocare ale durerii fiind pozitive.

VARSATURILE - sunt reflexe, cu continut alimentar sau bilio-alimentar. Pe masura ce ocluzia progreseaza, varsaturile apar prin reflex, fiind in final fecaloide, cu aspect tipic. Varsaturile pot lipsi din tabloul clinic, mai ales in formele joase, ale colonului stang sau sigmoidului, sau in volvusul de sigmoid unde absenta varsaturilor este regula. Varsaturile sunt, in general, mai frecvente, mai precoce si mai abundente cu cat ocluzia este mai inalta.

OPRIREA TRANZITULUI INTESTINAL - este un simptom important dar fara a fi patognomonic, in formele de hernie strangulata putand apare chiar scaunele diareice, "holera herniara". In functie de localizarea ocluziei, oprirea tranzitului pentru gaze si materii fecale poate fi precoce, in formele joase, sau se poate instala tardiv in formele inalte.

DISTENSIA ABDOMINALA SAU METEORISMUL ABDOMINAL - este un semn obiectiv specific ocluziilor, frecventa, intensitatea si distributia la nivel abdominal a distensiei fiind in functie de timpul de la instalarea ocluziei si localizarea ei. In etapele initiale ale ocluziei sau in formele inalte, distensia este minima sau poate chiar lipsi, in schimb, in formele joase, vechi, cand valvula ileo-cecala este competenta apare un meteorism predominant drept in fosa iliaca dreapta prin distensia enorma a cecului. Uneori distensia abdominala nu este simetrica sugerand un volvulus de sigmoid (cu distensie pe stanga).

6. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul clinic - se bazeaza pe evidentierea simptomelor si a semnelor fizice, care se instaleaza treptat, iar unele dintre ele au semnificatie diagnostica.

v     Inspectia arata distensia abdomenului cu caracterele de mai sus, localizata sau difuza, simetrica sau asimetrica. La persoanele slabe, in caz de obstructie, se pot observa miscari peristaltice, care se opresc intr-un anumit loc, insotite de dureri - "colici de lupta". Mai rar, la copil, in invaginatie, se observa o tumora care se misca.

v     Palparea ofera date pretioase pentru diagnostic. Abdomenul destins nu prezinta contractura si, de obicei este nedureros. Durerea, la palpare, este semnificativa pentru locul si mecanismul ocluziei (in strangulari) si are valoare mai mare daca distensia si varsaturile lipsesc, ceea ce impune urmarirea evolutiei ocluziei. In ocluziile prin strangulare sau in cele paralitice, pot fi prezente uneori, apararea, contractura si semnul Bloomberg. Se vor palpa de asemenea, orificiile herniare pentru evidentierea unei hernii strangulate. Tot palparea poate evidentia prezenta tumorilor benigne sau maligne, tumora de invaginatie si clapotajul, prezent in ansele dilatate ce contin lichide si gaze.

v     Percutia evidentiaza timpanism localizat sau generalizat, uneori cu disparitia matitatii hepatice alternand, alteori, cu zone mate. Timpanismul juxtaombilical (semnul Langier) presupune ocluzia jejunoileonului. In caz de ascita se poate evidentia matitate deplasabila (semnul Gangolphe).

v     Auscultatia abdomenului poate percepe unele ygomote hidro-aerice, prin contractii ale anselor (in colicile "de lupta") sau liniste totala - silentium abdominal descris de Mondor. In stenozele incomplete, de intestin subtire, dupa o colica "de lupta", se pot asculte zgomote hidro-aerice reprezentate de trecerea lichidelor si gazelor prin defileu, urmate de scaune, dupa care fenomenele se amendeaza pentru o perioada de timp. Este triada descrisa de K nig, prezenta in stenozele incomplete de intestin subtire.

v     Tuseul rectal si vaginal sunt obligatorii. Se pot descoperii astfel - tumori rectale, tumora de invaginatie intestinala, spirale de torsiune in volvularea sigmoidului, prezenta de sange in caz de invaginatie (semnul Ombredanne) sau tumori precum si prezenta abceselor pelvine.

Diagnosticul de laborator - fara a avea semnificatie patognomonica diagnostica, examenul de laborator constituie o etapa obligatorie. De retinut valoarea evaluativa a statusului biologic al pacientului prin analize de laborator si nu valoarea diagnostica a ocluziei.

Diagnosticul radiologic

a)      Radiografia simpla abdominala - se realizeaza ca prima investigatie radiologica, in ortostatism, urmarindevidentierea de nivele hidroaerice, eventual lichid liber intraperitoneal sau un pneumoperitoneu in caz de perforatii digestive.

A.     Imagini radiologice in ocluzia intestinului subtire.

bula gazoasa ("cuiburi de randunica") corespunde varfului unei anse in rest plina cu lichid, putand fi unica daca ocluzia este recenta sau devenind multiple, pe masura ce ocluzia evolueaza; marimea imaginii gazoase este dependenta de diametrul transversal al ansei si situarea in raport cu incidenta razelor. Cand sunt numeroase, bulele gazoase sunt dispuse etajat, discontinuu, potrivit unui ax oblic, pornind dinspre hipocondrul stang spre fosa iliaca dreapta. Localizarea predominant la nivelul hipocondrului stang sau partea superioara a flancului stang corespunde unei ocluzii inalte. Aceste imagini prezente in pelvis sau in fosa iliaca dreapta pledeaza pentru o ocluzie joasa de ileon.

arcul gazos ileal corespunde anselor ileale cu un continut aeric mai bine reprezentat in cele doua porti, descriind un aspect de scata (trepte).

cornuri gazoase - una dintre ramurile ansei se efileaza

imaginile anselor destinse se caracterizeaza prin faptul ca sunt numeroase, cele jejunale dispuse in partea centrala si superioara a abdomenului, orizontal, dand imagini de scari, in forma de tuburi de orga sau in trepte, in timp ce ansele ileale ocupa abdomenul inferior si pelvisul dand imaginile de tabla de sah.

plicile intestinale generate de valvulele conivente pot segmenta total sau partial lumenul intestinal, in mod progresiv dinspre douden spre ileon, dand imaginile de fisicuri de monede.

B.     Imagini radiologice in ocluzia colonului si rectului.

bulele gazoase - sunt mai mult inalte decat late, voluminoase, cu o claritate gazoasa mai marcata.

arcurile gazoase - sunt mai putin abundente ca in imaginile intestinului subtire, dar mai voluminoase.

C.     Imagini patologice extraintestinale sunt reprezentate de pneumoperitoneu si lichidul intraperitoneal, dispus mai ales intre ansele intestinale si in flancuri.

b)      Radiografia de contrast

Clisma baritata - este indicata cand nu se poate preciza cu certitudine ocluzarea intestinului subtire sau a celui gros. Nu se practica in ileusul postoperator precoce, cand exista pneumoperitoneu sau in cazurile febrile sugestive de neoplasm sau diverticuli abcedati.

Tranzitul intestinal - este indicat cand radiografia abdominala simpla nu este edificatoare, in mod particular, in ileusurile postoperatorii, pentru a verifica trecerea substantei de contrast si a evita interventia opertorie gratuita.

Angiografia - atat aortografia, cat mai ales arteriografiile selective de trunchi celiac, mezenterica superioara sau inferioara se recomanda pentru elucidarea etiologiei functionale sau organice a unui ileus vascular.

Urografia - in ocluziile paralitice de cauza urinara.

Diagnosticul topografic

Ocluzia intestinului subtire:

v     debut - brusc;

v     durere - localizata in epigastru, periombilical, intensa, colicativa;

v     varsaturi - precoce, frecvente, abundente;

v     oprirea tranzitului - poate lipsi intial;

v     distensia abdominala - centro-abdominala;

v     stare generala - deteriorare rapida;

v     radiografie simpla abdominala - anse numeroase destinse, cu atat mai mult cu cat obstacolul este mai jos, ocupand partea centrala a abdomenului, cu dispozitie orizontala in trepte de marime medie si cu pliurile date de valvulele conivente fara aer in colon;

v     clisma baritata - colon destins, fara obstacol.

Ocluzia intestinului gros:

v     debut - progresiv;

v     durere - localizata in abdomenul inferior, moderata, de durata;

v     varsaturi - putin frecvente;

v     oprirea tranzitului - completa si precoce;

v     distensia abdomenului - precoce, marcata, periferica, cec destins in fosa;

v     stare generala - modificata lent;

v     radiografie simpla abdominala - anse intestinale putin numeroase, in general la periferia abdomenului, de dimensiuni mari, cu haustratii, cu nivele lichidiene ample. Absenta aerului sub obstacol;

v     clisma baritata - obstacol rectocolonic.

Diagnosticul diferential - trebuie sa evite etichetarea, drept ocluzie, a unor afectiuni medicale si chirurgicale pseudo-ocluzive fara a neglija, insa, sub aceasta masca, existenta unei ocluzii autentice. Se vor lua in discutie:

v     dilatatia acuta gastrica: ingestie mare de alimente si lichide cu distensie si clapotaj epigastric si aspect radiologic normal;

v     colecistita acuta poate determina distensia colonului sau a unei anse cu care vine in contact;

v     apendicita acuta poate evolua cu semne de ileus dinamic, mai ales la batrani, dar durerea este in fosa iliaca dreapta;

v     pancreatita acuta, debuteaza cu durere "in bara", prezenta socului "rosu", ansa "santinela" la examenul radiologic si amilazemie si lipazemie crescute;

v     infarctul intestinal evolueaza cu dureri intense si tenace, spre soc, de la inceput, iar in antecedente prezinti afectiuni cardiace;

v     peritonita prin perforatie are debut asemanator, contractura abdominala, pneumoperitoneu si semne de ocluzie functionala;

v     sigmoidita acuta, urmarea inflamatiei unor diverticuli sigmoidieni. Irigografia poate preciza diagnosticul;

v     colici diverse: renale, biliare, salpingiene pot induce pareze intestinale;

v     infarctul de miocard poate induce ocluzia functionala, dar ECG precizeaza diagnosticul;

v     hernia strangulata prezinta semne de hernie si ocluzie.

Dintre afectiunile mai rare care pot mima un sindrom ocluziv amintim:

v     tumori gigante intraperitoneale sau pneumomatoze chistice intestinale;

v     boala gelatinoasa a peritoneului (peritonota gelatinoasa);

v     ascita acuta, instalata in timp scurt, ca urmare a unei decompensari hepato-portale;

v     manifestari isterice si psihogene.

7. EVOLUTIA IN OCLUZIILE INTESTINALE

Nu se poate prezenta o schema generala a evolutiei ocluziilor deoarece trebuie tinut seama de particularitatile etiopatogenice si topografice ale fiecarei ocluzii cuz repercursiuni directe si asupra variabilitatii evolutive.

Evolutia poate fi mai rapida si mai zgomotoasa sau mai lenta si cu o simptomatologie mai stearsa. Totusi am putea afirma ca daca initial intr-o faza pe care o numim compensabila, pacientul cu ocluzie intestinala trece de la acuzele subiective, semnal al declansarii ocluziei la tabloul semnelor dominate de distensie si alterari hidro-electrolitice, intr-o a doua etapa, corespunzand complicatiilor ocluziei, pacientul intra intr-o stare de soc, grev, complex, cu mare dezechilibre hidro-electrolitice, acido-bazice, ale sistemului fluido-coagulant si agresiuni septice.

8. TRATAMENTUL IN OCLUZIILE INTESTINALE

Masuri generale

Tratamentul ocluziilor intestinale chiar daca are componenta chirurgicala cvasiobligatorie, presupune o anume temporizare preoperatorie de aducere a pacientului la un standard fiziologic de cat mai mare comfort anestezic si chirurgical. Insasi vechiul aforism "un pacient cu ocluzie intestinala sa nu apuce de doua ori rasaritul soarelui neoperat , ofera o laxitate terapeutica de 24 de ore ca moment sau indicatie de sanctiune chirurgicala, care subliniaza necesitatea si importanta primei faza terapeutice in ocluzii, aceea a tratamentului medical, care are niste obiective majore bine precizate:

Decompresia intestinala - eliminarea continutului lichidian si aeric acumulat deasupra obstacolului cu suprimarea varsaturilor si prevenirea aspiratiilor traheo-bronsice spontane sau posibile in anestezie, scaderea presiunii abdominale iar prin aceasta cresterea reintoarcerii venoase si a facilitarii ventilatiei pulmonare.

Tehnica a fost imaginata de Wangensteen - sonda de aspiratie nazo-gastrica. Indiferent de tipul de sonda utilizat, Miller-Abbot, Faucher, tuburi de cauciuc sau plastic, intubarea nazo-gastrica sau nazo-intestinala se realizeaza preoperator si se mentine per- si postoperator in scopul reducerii distensiei abdominale, a riscului de dezunire a suturilor, a evitarii rezorbtiei toxinelor si favorizarea reluarii peristalticii intestinale.

Reechilibrarea hidro-electrolitica si metabolica - evaluarea necesarului hidro-electrolitic al unui pacient cu ocluzie intestinala se face pe considerente clinice si analitice. Astfel, cand sunt semne radiologice evidente de ocluzare, se admite ca exista deja un deficit de 1500ml de lichide. In prezenta varsaturilor deficitul este deja de 3000ml, in cazuri avansate cu hipotensiune si tahicardie, pierderile volemice variind intrre 4000 - 6000ml.

Daca reechilibrarile volemice ajung la 3500ml, se recomanda monitorizarea persiunii venoase centrale (PVC).

Profilaxia si tratamentul infectiilor - administrarea antibioticelor este capitala in ocluzii mai ales in formele vasculare sau cu interesarea mezenterului.

Tratamentul socului - in formele certe de soc, se initiaza tratamentul cu 1000ml solutie Ringer lactat, asociat cu 500ml Rheomacrodex. Transfuzia de sange, plasma, albumina sau solutii de aminoacizi se realizeaza in functie de valorile investigatiilor de laborator.

Recuperarea motilitatii intestinale - se realizeaza prin utilizarea medicatiei stimulante a motilitatii intestinale ca neostigmin in doze de 0,5-1 mg IM/12h, miostin, beta blocante, etc.

Tratamentul chirurgical

Sanctiunea chirurgicala desavarseste terapia medicala rezolvand cauza ocluziei fie tranzitor, fie definitiv, paleativ sau radical in functie de particularitatile fiecarui caz clinic.

Dupa deschiderea cavitatii peritoneale se realizeaza bilantul lezional si se stabileste tehnica opertorie adecvata strategiei cerute de caz. De la sectionarea bridelor, aderentelor, cura chirurgicala a herniilor si eventratiilor , ileo- sau colostomia, la rezectii intestinale, amputatii de rect, hemicolectomii sau derivatii interne paleative, arsenalul tehnic este multiplu si nuantat fiecarei ocluzii.

9. FORME PARTICULARE DE OCLUZII

Herniile strangulate - constituie una din cauzele frecvente de ocluzie intestinala, reprezentand 3-15% din totalul cazurilor. Strangularea herniara poate sa apara indiferent de varsta, ca prim simptom al unei hernii sau in evolutia unei hernii. Au un risc mai mare de a azunge la strangulare herniile mici, indeosebi cele femurale.

Eventratiile strangulate - strangularea este complicatia cea mai sigura a eventratiilor putand determina un sindrom subocluziv sau ocluziv ca evolutie si simptomatologie.

Strangularea se produce indeosebi in eventratiile cu un orificiu mic, cu marginile inelului de eventratie inextensibile.

Volvusul intestinului subtire - torsiunea intestinului subtire si a mezoului sau in jurul axului longitudinal, cu o frecventa de 4-5% din totalul ocluziilor.

Etiologia volvusului este data de existenta unui mezou lung congenital sau cu alungire dobandita, malrotatia, aderente, acolarea anselor, bride, slabirea manifestata prin disparitia adipozitatii dintre foitele de mezou, torsiunea prin greutatea unui segment tumoral intestinal.

Prognosticul este nefavorabil, cu letalitate pana la 30%.

Volvusul de colon drept - cauza indispensabila a acestei patologii este o mobilitate anormala a colonului ascendent printr-un defect de acolare, fie cu o mobilitate nefireasca cecala, fie pana la un mezenter comun. Factorul esential este reprezentat de distensia gazoasa colica care determina torsiunea.

Volvusul se realizeaza de la o plicatura cecala dupa un ax transversal situat la jonctiunea zonei fixe ca zona acolata, pana la volvusul ileo-ceco-colic efectuat in jurul axei dvasculare mezenterico-mezocolonice.

Radioscopia abdominala simpla ofera imaginea clasica a balonului hidroaeric al lui Hollubec, imagine voluminoasa, unica, gazoasa, uniforma, oblica, din regiunea ombilicla spre hipocondrul stang.

Patologia jonctiunii ileocecale, volvusul de colon drept impune cel mai frecvent ileohemicolectomia dreapta.

Volvusul sigmoidian - este frecvent la barbatii varstnici, fie cu episoade anterioare de volvulus incomplete, fie pe un dolico- sau megadolicosigmoid si cu mezou lung cu baza scurta.

Examenul radiologic evidentiaza doua nivele hidroaerice intr-un arc enorm destins sau nivele lichidiene dominate de gaze in patru mari bucle. Irigografia poate evidentia o scurta progresie a bariului in jumatatea rectosigmoidiana "in cioc de pasare".

Tratamentul poate sa se rezume la o tentativa de detorsionare cu sigmoidoscopul pentru cazurile precoce, dar in cazurile cu evolitie indelungata rezectia sigmoidului este solutia sigura.

Invaginatiile intestinale - telescoparea unui segment intestinal in alt segment situat imediat distal lui. Se poate intalni la toate varstele dar exista o predilectie pentru nou-nascuti si copii.

In principiu, complexul de invaginatie este format din 3 cilindrii. Cel extern, in care se produce telescoparea este teaca invaginatiei. Cilindrul mijlociu si intern formeaza boudingul de invaginatie a carui extremitate interna se numeste cap sau apex si este reprezentat de obicei de tumora cauzala a invaginatiei. Apexul este mereu acelasi, in timp ce limita de telescopare, gatul, este mobil pe masura accentuarii invaginatiei.

Prezenta sangelui in ultimul scaun si constatarea bouding-ului la palpare (ssemnul lui Dance) pot constitui semne de orientare a diagnosticului.

Boala aderentiala - defineste acele stari morbide create prin przenta aderentelor si bridelor organizate in cavitatea peritoneala. Aderentele constituie coalescente organizate definitiv intre diferite suprafete peritoneale. Bridele sunt aderente limitate, lungi, subtiri si fibroase. Uneori prin compresiune-strictiune, angulare, volvolare, determina ocluzia.

Cauzele sunt multiple, de multe ori pe fondul unei predispozitii individuale. Cea mai frecventa cauza este inflamatia peritoneala septica sau aseptica.

Ileusul biliar - reprezinta pana la 1% din ocluzii. Calculii biliari isi gasesc drumul spre intestin printr-o fistula bilio-enterica spontana secundara unei inflamatii care realizeaza coalescente intre vezicula biliara si un segment digestiv subiacent.

Ileonul terminal reprezinta sediul ocluziei in 80% din cazuri. Daca calculii mai mari de 2,5cm obstrueaza lumenul, pentru cei mici trebuie sa fie implicate unele efecte locale asupra peretelui intestinal ca: edem, ulceratie, spasm sau disfunctii ale motilitatii

Tabloul clinic este al unei obstructii intestinale nespecifice progresive, cu simptomatologie in medie de 6 zile inainte de ocluzia completa. Datorita progresiei calculului: dureri abdominale intermitente insotite de greturi, varsaturi si distensie abdominala cu remiteri partiale.

Ileusul biliar este mai frecvent la femei in decadele 6, 7 si 8.

Infarctul entero-mezenteric - asa cum am aratat la clasificarea sindromului ocluziv in cadrul ocluziilor nonmecanice, in afara celor dinamice, se incadreaza si cele vasculare (ischiemice). Entitatea patologica a infarctului entero-mezenteric este complexa si constituie una din marile drame abdominale.

Ocluziile functionale

A.     Primitive (spastice) 

Cetoacidoza

Uremie

Purpure vascualre

Porfirie

Reflexe (colici viscerale)

B.     Secundare (paretice)

afectiuni neuro-psihice

postoperatorii

C.     Intermitente

pseudoobstructie spastica

sindrom Ogilvie

Ocluziile functionale primitive sunt dismetabolice sau reflexe sau prin mecanisme neuro-psihice.

Ocluziile functionale intermitente reprezinta un intreg grup de ocluzii produse printr-un mecanism reprezentat de inertia parasimpaticului caudal.

Forma cronic-intermitenta apare in afectari colonice de tipul colitelor spastice, diverticulite, diverticuloze, megadolicocolon, anastomoze intestinale latero-laterale, in abuz de laxative. Cedarea fenomenelor ocluzive este spontana in functie de amendarea cauzelor, cu retrocedarea simptomatologiei.

Forma acuta de pseudoobstructie - sindromul Ogilvie - apare in special la varstnici cu fracturi de bazin sau femur, cu proteze totale de sold sau genunchi, in chirurgia toraco-pulmonara sau cardiovasculara, ginecologica sau urologica, adesea cu o bogata patologie asociata.

Tratamentul imediat este cel medicamentos cu corectarea deficitelor ionic, uremic,etc.