PERICARDITELE

PERICARDITELE

Etiopatogenia pericarditelor:

n      idiopatice

n      infectioase (virale, bacteriene, fungice, parazitare)

n      afectare pericardica in alte boli

n      colagenoze

n      vasculite sistemice

n      boli autoimune

n      boli ale organelor invecinate

n      boli metabolice

n      boli neoplazice

n      iatrogen

n      posttraumatic

Definitie, particularitati:

n      Colectia pericardica acumulare de lichid in sacul pericardic, cu o etiopatogeneza diversa ;uneori, element in poliserozita

n      Hemopericardul colectie sanguina in sacul pericardic. (mai frecvent posttraumatic, dar poate fi iatrogen, in rupturi ale organelor adiacente in pericard , in hemopatii cu stari de hipocoagulabilitate

n      Pericardita cu colesterol colectie vascoasa, opalescenta , galbuie maronie, cu continut ↑ colesterol (peste 400 - 500 mg%) in boli inflamatorii cronice boli endocrine sau dupa hemopericard

n      Chilopericardul acumularea de limfa in pericard in lezarea  canalului toracic ( neoplasme, traumatisme, etc.).

Sidroame pericardice:

n      Defecte congenitale (absenta pericardului - partial stg/dr sau total)

n      Pericardita acuta

n      Pericardita cronica

n      Pericardita recurenta

n      Tamponada pericardica

n      Pericardita constrictiva

n      Chistele pericardice

Pericardita acuta:

n      Tipuri:

n      uscata

n      fibrinoasa

n      lichidiana

n      Tabloul clinic depinde de marimea colectiei si de viteza de acumulare a lichidului o colectie chiar de volum relativ mic mediu poate genera fenomene de tamponada

n      Subiectiv

n      dureri toracice

n      dispnee

n      febra

n      curbatura

n      mialgii

n      sindrom asteno - adinamic

n      asimptomatic (rar)

n      Obiectiv

n      frecatura pericardica

n      zg. III nou aparut

n      aria matitatii cardiace↑

n      zgomote cardiace diminuate

n      jugulare turgescente

Probe de laborator:

Markeri de inflamatie modificati (VSH, leucocite, PCR, Fbg)

Markeri de leziune miocardica (troponina, CK-MB)

n      Anticorpi anticardiaci

Analiza lichidului pericardic:

n      Markeri tumorali (suspiciune de malignitate): CEA, alfa fetoproteina, etc.

n      Cultura pentru Bk;dozare ADA

n      Cultura aerobi/anaerobi (bacteriana)

n      Exudat/transudat (densitate, concentratie proteine, LDH, glucoza)

n      Citologie

EKG:

Stadiul I:

n      ↑ST concava in anterior si inferior

n      deviatie PR in opozitie cu polaritatea P

Stadiul II timpuriu

n      ST izoelectric

n      PR deviat

Stadiul II tardiv

n      unde T aplatizate/inversate progresiv

Stadiul III

n      unde T inversate generalizat

Stadiul IV

n      revenire la EKG initial

Radiografie:

n      Contur cardiac variabil (cantitate de lichid):

normal→"cord in carafa"

Ecografie:

n      Revarsat pericardic

n      Semne de tamponada

("swinging heart")

n      Cuantificare:

- colectia mica separarea posterioara sistolica  a celor doua foite pericardice(sub 150 ml)

- colectia medie separarea posterioara atat sistolica cat si diastolica a foitelor pericardice(150 - 500 ml)

- colectia mare separare a foitelor pericardice localizate atat posterior cat si anterior (peste 500 ml )

Tratament:

n      Spitalizare (precizare etiologie, monitorizare evolutie/tratament)

n      Medicamentos

n      AINS (ex. Ibuprofen 300-800 mg 3(4)x/zi)

n      Colchicina (0,5 mgx2/zi) + AINS

n      Corticoterapie - boli de sistem, uremie

- urmata de AINS sau colchicina

n      Pericardiocenteza:

n      revarsate mari/simptomatice

n      tamponada pericardica

n      pericardita neoplazica

n      pericardita purulenta

Pericardita cronica:

n      Forme:

n      lichidiene (inflamatorii, hidropericard)

n      adezive

n      constrictive

n      Simptomatologie -uzual usoara (dureri precordiale,palpitatii, astenie)

n      Particularitati tratament:

n      instilatie pericardica - corticosteroizi

n      pericardotomia cu balon

n      pericardiectomia

Pericardita recurenta:

n      Tipul intermitent (intervale asimptomatice fara tratament)

n      Tipul continuu (intreruperea tratamentului determina recadere)

Mecanismele recurentei:

n      Doza/durata insuficienta de tratament (AINS/corticosteroizi)

n      Tratament cu corticosteroizi inceput prea devreme (favorizeaza replicarea virala)

n      Reinfectia

n      Exacerbarea bolii de baza (ex. boala de tesut conjunctiv)

Rar: revarsat masiv, tamponada, constrictie

Tratament (durata 3 luni!):

n      AINS

n      Corticosteroizi: Prednison 1-1,5mg/kgc

n      Colchicina initial 2 mg; apoi 1 mm/zi

n      Rezerva: azathioprina 75-100 mg, Ciclofosfamida

La nevoie pericardiectomie (recurente frecvente, simptomatologie severa, rezistenta la tratamentul medical)

Revarsatul pericardic:

n      Poate fi: transudat, exudat, piopericard, hemopericard

n      Forme particulare de revarsat:

n      masive (neoplasm, TBC, uremie, mixedem); rar(2-3%)

n      localizate (cicatrici postchirurgicale, postraumatice, purulente)

Tamponada pericardica:

faza decompensata a compresiei cardiace datorata acumularii de lichid intrapericardic

depinde de cantitatea de lichid/ritmul acumularii

simptome: ortopnee, tuse iritativa, lipotimii

simptome de vecinatate: sughit, raguseala, disfagie

fara simptome de inflamatie ↔ revarsat malign!!!

complicatii: IRA, pletor abdominal, insuficienta hepatica, ischemie mezenterica

Examen obiectiv

semne generale: facies suferind, agitatie, nelinistite, jugulare turgescente, soc apexian zgomote cardiace↓, puls paradoxal

alura ventriculara rapida

hipotensiune arteriala

presiune venoasa jugulara crescuta ( confirmata pe jugulograma)

Pulsul paradoxal > 10 mm Hg a TAs in inspir(forme severe- pulsul poate disparea total in inspir

= mai apare in : BPCO, TEP, cardiomiopatii, pericardite constrictive, soc hipovolemic.

n      EKG: microvoltaj, unde t diminuate, ↓PR, modificari ST-T nespecifice, alternanta electrica

n      Rx: "cord in carafa"

Ecocord:" swinging heart", pseudo-SAM, miscare paradoxala SIV, inchidere mezosistolica a VAo, colaps diastolic AD→VD, colaps cavitati stangi

n      TC/RMN

Pericardita constrictiva:

complicatie rara, severa a inflamatiei cronice a pericardului care duce la umplerea deficitara a ventriculilor si la insuficienta ventriculara (diastolica→ sistolica)

- etiologia:

n      forme primitive

n      iradiere  mediastinala

n      radioterapie  toracica

n      infectii ( tuberculoza)

n      postchirurgical

n      in colagenoze

n      in neoplazii

n      pericardita  uremica

n      sarcoidoza

Simptome

n      dureri de tip anginos

n      edeme

n      ascita

n      congestie hepatica

n      fenomene de insuficienta ventriculara stanga

n      de debit cardiac redus

Examenul obiectiv

n      turgescenta venelor jugulare

n      semne de presiune venoasa crecuta

n      modificari de puls/ tensiune arteriala

n      hepatomegalie

n      ascita/colectie pleurala

n      retractie sistolica a impulsului apical

n      clacment pericardic diastolic

Diagnosticul diferential:

n      dilatatia acuta cardiaca

n      trombembolismul pulmonar

n      infarctul de VD

n      revarsatul pleural

n      BPCO

n      cardiomiopatia restrictiva

Explorari paraclinice:

n      analiza gazelor respiratorii

n      eco-doppler

n      EKG: microvoltaj, tulburari difuze de repolarizare

n      Rx toracic:reversat, ingrosare pricard

n      TC/RMN

n      cateterism cardiac

n      biopsia endomiocardica

Ecocardiografia bidimensionala :

n      ingrosarea - calcificarea pericardica

n      foite pericardice alipite

n      dilatarea venelor hepatice

n      dilatarea cavei inferioare

n      miscare diastolica anormala de SIV

n      miscarea SIA spre AS in inspir

Ecocardiografia Doppler

alterarea fluxului hepatic

alterarea fluxului mitral

alterarea fluxului tricuspidian

alterarea fluxului pulmonar

Tratament:

n      Pericardiectomia (mortalitate 6-12%)

n      toracotomia anterolaterala

n      sternotomia mediana

n      decorticare/"laser shaving"

n      normalizare hemodinamica completa - 60%

n      complicatii: insuficienta cardiaca acuta, ruptura de cord

n      !!!coexistenta fibrozei miocardice ↑mortalitatea

Chistele pericardice:

rare; unice/multiple; ǿ=1-5 cm

n      etiologie: congenitale, inflamatorii, revarsate epricardice incapsulate/localizate

n      asimptomatici; descoperire incidentala

n      rar: disconfort toracic, dispnee, tuse, palpitatii

n      imagistic: Rx, ecocord, TC, RMN

n      tratament

n      percutan: aspiratie, scleroza cu etanol/nitrat de Ag

n      chirurgical: clasic, toracotomia video asistata

Pericardita virala:

n      Cea mai frecventa infectie a pericardului (VEB, CMV,entero-, echo-, gripal, herpes simplex)

n      modificari inflamatorii (viral, autoimun, ambele)

n      Titruri crescute de anticorpi (x4)

n      Tratamentul:

n      Simptomatic

n      Prevenirea complicatiilor

n      Eradicarea virusului

n      Tamponada e rara

n      Nu coticosteroizi!

Pericardita bacteriana:

n      Rara, dar in forma purulenta e fatala daca nu se trateaza!

n      Focar initial-diseminare hematogena/contiguitate-pericardita

n      Factori predispozanti: revarsat pericardic, imunodepresie,

n      Chirurgie toracica

n      Debut fulminant, evolutie de scurta durata, prognostic

conditionat de tratament

n      Obligatoriu lavajul cavitatii

Pericardita tuberculoasa:

n      Mortalitate in forma acuta, netratata pana la 80%

n      Determina pericardita constrictiva la 40%

n      Forme clinice: acuta cu/fara exudat, tamponada, asimptomatic

n      Cantitate mare, recidiva frecventa

n      Dg. pozitiv: Mycobacterium in lichid pericardic; granuloame cazeoase in pericard

n      Lichid: densitate mare, proteine crscute, leucocitr numeroase, activitate crescuta ADA, concentratie crescuta interferon

Pericardita in IRC:

n      Pericardita uremica 10%)

n      Inflamatia pericardului visceral si parietal

n      Coreleaza cu nivelul azotemiei

n      Pericardita secundara dializei (13%)

n      Pericardita posttransplant (2 %)

n      Clinic: febra,dureri toracice/asimptomatici

n      Particularitati: anemia, disfunctia sistemului autonom

n      Tratament: HD (fara heparina), pericardiocenteza, pericardiectomie

Pericardita neoplazica:

n      Tumori metastatice de 40x mai frecvente ca cele primitive(mezoteliom)

n      4%din autopsii generale; 15-30% autopsii la neoplazici

n      Mai frecvent: bronhopulmonar, mamar,melanom malign, limfoame, leucemii

n      Uneori e debutul neoplaziei

n      Asimptomatici pana la 500 ml; apoi dispnee, tuse durere toracica,  tahicardie, jugulare turgescente

n      Tratament:

n      Pericardiocenteza/pericardiotomia

n      Tratament sistemic antineoplazic

n      Instilare de agenti citostatici/sclerozanti