PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE - Canalul cistic

PATOLOGIA CHIRURGICALA A CAILOR BILIARE

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A CAILOR

BILIARE

Bila, produsul de secretie externa a ficatului, este condusa din lobulii hepatici in duoden prin caile biliare, impartite topografic in cai biliare intrahepatice si cai biliare extrahepatice.

Caile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fara perete propriu (capilare biliare) colangiole (spre periferia lobulului clasic; au pereti proprii) canalicule interlobulare canalicule biliare canal hepatic drept si canal hepatic stang, care prin unire la nivelul hilului formeaza ductul hepatic comun.

vena hepatica dreapta

vena sublobulara vene sublobulare

vena centrolobulara

sinusoide

triada portala

sinusoide

vena centrolobulara

triada portala

triada portala

artera hepatica proprie

capsula fibroasa peri- vena porta hepatica

vasculara Glisson ductul hepatic comun

Caile biliare extrahepatice sunt formate din calea biliara principala (canal hepatic comun si canal coledoc) si din calea biliara accesorie (vezicula biliara si canalul cistic).

duct cistic ducte hepatice

pliu portiune drept stang

spiral neteda

git 

infundibul duct hepatic comun

(punga Hartmann)

orificii glandulare

VB corp

coledoc (duct biliar comun)

fund 

duoden II (descendent)

ampula hepatopancreatica (Vater) duct pancreatic

papila duodenala mare (Vater)

Canalul cistic

Triunghiul anatomic marginit superior de artera cistica si pe laturi de canalele cistic si hepatic comun se numeste triunghi cistic (Calot, Budde).

variante ale dispozitiei

canalului cistic

unire joasa aderent la ductul unire

cu ductul he- hepatic comun inalta

patic comun

cistic absent sau cistic anterior spiral cistic posterior spiral

foarte scurt cu fuziune pe stanga cu fuziune pe dreapta

care fuzioneaza care fu-

cu ductul hepatic zioneaza

comun cu cisticul care fuzio-

neaza cducte hepatice coledocul

accesorii (aberante)

care fuzioneaza cu doua ducte

vezicula biliara hepatice

accesorii

Normal ficatul secreta 1000-1500 ml bila / 24 ore; in perioadele interdigestive sfincterul Oddi este inchis, bila A (secretata de ficat) concentrindu-se in vezicula biliara prin reabsorbtia apei si devenind astfel bila B; in cazul administrarii unui pranz colecistokinetic Boyden se evacueaza mai intai bila A de pe coledoc, apoi bila B din colecist (forta motrice principala), dupa care apare bila C (bila recent fabricata de ficat).

II. LITIAZA VEZICULARA

- Reprezinta o stare patologica produsa de prezenta calculilor in interiorul colecistului

- Este mult mai frecventa la sexul feminin si afecteaza toate varstele

- Este cea mai frecventa dintre afectiunile cailor biliare, aparand cu incidenta mai mare in tarile dezvoltate industrial (Occident).

Existenta calculilor in vezicula biliara ("colecist locuit") nu inseamna neaparat si colecistita litiazica: exista vezicule biliare locuite de calculi care sunt clinic asimptomatice, descoperite cu ocazia unei echografii sau interventii chirurgicale cu alta viza, din care 90% continua sa ramana asimptomatice in timp.

ANATOMIE PATOLOGICA

Prezenta calculilor in colecist atrage dupa sine modificari ale peretilor sai, cu atat mai pronuntate cu cat litiaza este mai veche:

A.     colecistita cronica litiazica:

- perete suplu sau usor ingrosat

- seroasa neteda fara aderente

- mucoasa este usor inflamata, uneori cu ulceratii la zona de contact cu calculii ce vor constitui poarta de intrare a infectiei in peretele colecistului; infectiile mici si repetate vor stimula producerea de tesut fibros in grosimea peretelui si aparitia aderentelor pericolecistice;

B. colecistita cronica scleroatrofica:

- proliferarea tesutului fibros duce la ingrosarea peretilor colecistului

- retractarea lor totala pana la mulare pe continutul litiazic

- disparitie cvasitotala a lumenului

- risc de migrare a calculilor in CBP si de constituire a fistulelor biliare interne

C. colecistita cronica sclero - hipertrofica:

vezicula mare, cu pereti infiltrati sclero- lipomatos, continand calculi si bila de staza; pericolecistita este intensa.

In cazul absentei calculilor patenti (forme alitiazice) se pot distinge mai adesea:

- vezicula fraga: contine achene de colesterol aderente la pereti; poate fi sau nu locuita

de calculi;

- vezicula de portelan: impregnare calcara a peretilor colecistului.

ETIOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE

O data constituit, calculul biliar reprezinta o structura de sine statatoare ireversibila care poate ramane stationara sau poate creste in dimensiuni;

Nu mai poate dispare decat prin :

eliminare pe caile naturale (in caz de microlitiaza posibila eliminare prin fecale = tamisaj = cea mai veche metoda de diagnostic)

printr-o fistula colecisto-digestiva (cu aparitie frecventa a ileusului biliar, cel mai adesea datorita blocarii calculului in valvula ileocecala)

indepartare chirurgicala

Pe sectiune calculul prezinta 3 portiuni:

- nucleu continand uneori corpi straini (celule descuamate, etc.);

- corp format din straturi depuse prin apozitii succesive;

- coaja cu culoare diferita functie de compozitia chimica a calculului.

Din studiul mecanismelor litogenezei s-a putut deduce ca, dupa compozitia lor, calculii sunt de 4 feluri:

- calculi de colesterina: culoare galbena, aspect muriform; pe locul 2 ca frecventa in

zona noastra geografica;

- calculi pigmentari: mici, negri, spiculiformi; apar aproape exclusiv la pacientii cu icter

hemolitic;

- calculi micsti (cel mai des intalniti): culoare maronie, forme variate (sferici, ovali,

piramidali);

- calculi de bilirubinat de calciu: culoare alba-sidefie, forma rotunda; reprezinta singura

forma radioopaca (ceilalti sunt radiotransparenti, neputand fi descoperiti prin

radiografie simpla de hipocondru drept).

Ca mecanisme de aparitie sunt implicate:

staza ( infectie), alcalinizarea bilei (pH-ul vezicular normal este 6, bila acida prevenind precipitarea calculilor)

alterarea compozitiei bilei in lipide si lipopigmenti (hipersecretie de colesterol, cresterea raportului colesterol / lecitina de la 1 la 2, hipersecretie de mucina, cresterea proportiei de saruri biliare hidrofobe).

se poate vorbi despre un teren favorabil si chiar ereditar predispozant pentru aparitia litiazei biliare: maladii cu hipercolesterolemie (obezitate, ateroscleroza, guta, hipotiroidii, diabet, etc.), sedentarism, sarcina, anemii hemolitice (favorizeaza aparitia calculilor pigmentari).

Litogeneza trece prin 3 etape

stricarea raportului dintre sarurile biliare, lecitina si colesterol

nuclearea microcristalelor sub influenta unor agenti nucleanti (pigmenti biliari, proteine straine, exces de mucus, bacterii, malformatii ale veziculei biliare

perioada de crestere a calculilor

Dupa dimensiunile lor calculii se impart in urmatoarele categorii:

- pana la 3 mm diametru vorbim de microlitiaza (se mai numeste si "litiaza maligna",

datorita complicatiilor frecvente pe care le da): sunt calculi care pot strabate cisticul si

defileul oddian chiar fara colici, eliminandu-se in duoden;

- calculi mici (diametru de 3-5 mm): pot pasa cisticul, producand insa dilatarea lui;

strabat mai dificil papila, existand riscul inclavarii lor;

- calculi mijlocii (5-20 mm): se inclaveaza in infundibulul veziculei biliare, producand

hidrocolecistul;

- calculi mari (diametru peste 20 mm): prin propria greutate produc ulceratii de decubit

ale mucoasei colecistului, favorizand dezvoltarea unei colecistite acute sau a unei

fistule biliare interne.

TABLOU CLINIC

Se descriu 3 perioade evolutive:

a) Perioada latenta (asimptomatica): este lipsita de colici sau alte complicatii evolutive (60% din litiazici raman fara acuze toata viata, reprezentand "purtatorii de calculi"); atitudinea moderna afirma ca in principiu litiaza asimptomatica nu se opereaza (daca insa cu ocazia unei interventii cu alta viza constati ca in campul operator exista si un colecist locuit se recomanda rezolvarea concomitenta a litiazei veziculare, evitand transformarea evolutiva ulterioara favorizata chiar de interventia in sine).

b) Perioada manifesta:

se traduce prin existenta unui sindrom dispeptic biliar

colica biliara (durere paroxistica), element fundamental care sustine indicatia de interventie chirurgicala; apare de obicei in cursul serii si noptii, dupa un pranz bogat in lipide; bolnavul este anxios, imobil, nu suporta atingerea hipocondrului drept, nu adopta pozitii antalgice (ulcerosul adopta cel mai adesea pozitia "in cocos de pusca", apasand epigastrul cu pumnii)

semnul lui Murphy este prezent

durerea are sediul in hipocondru sau mai adesea in epigastru subxifoidian si iradiaza interscapulohumeral drept; durata colicii este variabila de la 30 minute pana la citeva zile.

c) Perioada complicatiilor: survine de obicei la litiazicii cu un trecut simptomatic mai

lung, insa uneori debutul suferintei se poate face chiar cu o complicatie majora; exista 3 categorii de complicatii:

- complicatii mecanice: hidrocolecist, migrarea calculilor in coledoc (cu icter, hepatita

colestatica, ciroza biliara secundara, pancreatita biliara acuta sau cronica, papiloodita

stenozanta), fistule biliare interne (biliobiliare si biliodigestive, cu posibil ileus biliar)

sau externe;

- complicatii inflamator-infectioase: colecistita acuta, colangita, peritonita localizata

(plastron colecistic, abces colecistic) sau generalizata, pancreatita acuta, stare septica,

etc.;

- complicatii degenerative: neoplasm vezicular.

Examenul obiectiv este de obicei sarac in date:

- semnul Murphy (durere la palparea in inspir a hipocondrului drept): prezent in

complicatiile acute;

- palparea veziculei biliare in hidrocolecist sau piocolecist;

- palparea plastronului subcostal in colecistita acuta;

- aparitia icterului in obstructia coledocului prin calcul migrat sau prin compresie

extrinseca (sindrom Mirizzi).

EXPLORARI PARACLINICE:

- radiografia simpla de hipocondru drept

arata numai calculii radioopaci; in caz de

opacitate suspecta (proiectata pe imaginea

de fata in aria colecistica) trebuie facuta si

imaginea de profil pentru a elimina litiaza _calculi

renala (imaginea calcara trebuie sa fie ^radioopaci

anterior de coloana vertebrala pentru a putea

afirma litiaza biliara);

- explorarea radiologica a arborelui biliar

prin colecistografie pe cale orala sau _calculi

colangiocolecistografie intravenoasa are ^{radiotransparenti}

astazi indicatii limitate (permite vizualizarea

functiei colecistului; nu se practica in caz de

colecistita acuta);

- echografia este astazi explorarea cea mai uzuala in patologia biliara datorita

urmatoa relor considerente:

este metoda neinvaziva

este bine tolerata (nu exista inconvenientul iradierii sau al iodismelor, poate fi efectuata si in plin puseu al colecistitei acute repetandu-se de cate ori este nevoie)

este practicabila si la bolnavii cu bilirubinemia peste 3 mg%

permite stabilirea algoritmului mijloacelor diagnostice la bolnavii icterici (cai biliare nedilatate icter posibil medical; cai biliare intrahepatice dilatate se indica colangiografie transparietohepatica; CBP dilatata se indica ERCP)

exploreaza concomitent si alte organe abdominale

depisteaza si alte leziuni ce ar putea fi implicate in suferinta biliara (chist hidatic hepatic, ciroza hepatica, pancreatita cronica sau chiar acuta, litiaza pancreatica, cancer de cap pancreatic, etc.)

limitele echografiei constau in lipsa de precizie a explorarii CBP (mai ales a coledocului retroduodenal);

- colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) realizata cu ajutorul unui

duodenoscop cu vedere laterala, ce poate fi urmata de coledocoscopie endoscopica

(realizata cu ajutorul coledoscopului de 3-5 mm angajat in coledoc dupa efectuarea

unei sfincterotomii retrograde endoscopice) sau echoendoscopie (transductor

echografic de folosinta endoscopica);

- colangiografia transhepatica percutana (PTC), realizata cu ace de punctie atraumatice

Chiba (diametru de 0,7 mm);

- in cazul optarii pentru metoda laparoscopica de tratament se efectueaza de principiu o

endoscopie digestiva superioara pentru excluderea unei suferinte ulceroase, iar in

prezenta unei suspiciuni de suferinta colonica se efectueaza colonoscopie;

- tomodensitometria poate fi indicata doar in cazul suspectarii de litiaza intrahepatica

sau al angiocolitei complicate cu abces hepatic;

- tubajul duodenal se poate justifica doar pentru bilicultura, dar poate induce colica

deoarece foloseste substante colecistokinetice (actual folosit doar in caz de suspiciune

de infestare cu Giardia); prin centrifugare se obtine sedimentul in care se poate cerceta

citologia, prezenta microcristalelor de colesterina sau bilirubinat de calciu, prezenta

excesului de leucocite si de epitelii biliare (semne de inflamatie);

- scintigrafia hepatobiliara (indicatie de exceptie): se utilizeaza ca radioizotop ^99mTc

iminodiacetic acid (HIDA), care este preluat de hepatocit si secretat in bila.

Protocol de explorare a cailor biliare:

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL se face cu:

A. Afectiuni toracice (nevralgie-pleurodinie; afectiuni costale, pulmonare, pleurale).

B. Afectiuni abdominale:

- de cauza medicala: hepatite virale, goma hepatica, tezaurismoze, intoxicatii cronice

cu Pb sau alte metale grele, diverticulita sau boli inflamatorii colonice, tbc abdomi-

nal, colica ovulatorie (Mittelschmertz), criza tabetica abdominala, zona zoster, etc.;

- de cauza chirurgicala:

Criza de penetratie ulceroasa: sindrom dureros cu mica si mare periodicitate in antecedente, aparitie dupa alimentatie bogata in condimente si alimente acide, durerile iradiaza paravertebral stang si se atenueaza la ingerare de alcaline, pozitie antalgica; echografia si endoscopia transeaza diagnosticul.

Colica renoureterala dreapta: prezenta tulburarilor mictionale (polakidisurie) si modificarilor de sediment urinar (hematurie, cristalurie); echografia si radiografia

simpla pot detecta calculii renali.

Colica apendiculara: greu de recunoscut in formele subhepatice; daca tabloul clinic nu cedeaza la antispastice si antialgice obisnuite este de preferat o laparotomie unei perforatii apendiculare.

Pancreatita acuta: insoteste de cele mai multe ori suferinta biliara si rareori apare independent de aceasta; momentul declansator este acelasi (pranz copios bogat in lipide), dar durerea iradiaza "in bara" si exista contrast intre intensitatea acuzelor subiective (plus alterarea starii generale) si saracia semnelor obiective; determinarea amilazei si lipazei in ser si urina transeaza diagnosticul.

Afectiuni hepatice: abces hepatic, formatiuni chistice hepatice, tumori hepatice, etc..

TRATAMENTUL LITIAZEI VEZICULARE

1. Tratament medical: ineficient in combaterea cauzei, este numai un tratament simptomatic premergator interventiei chirurgicale (dupa stabilirea indicatiei).

2. Metode conservatoare (tentate numai in caz de refuz al operatiei):

- litoliza (disolutia chimica) presupune dizolvarea chimica a calculului, printr-un tratament cu o durata de 6-18 luni cu acid chenodezoxicolic (15 mg/kgc/zi) sau acid ursodezoxicolic (8-10 mg/kgc/zi); un bolnav din trei face un sindrom diareic acut si persistent care necesita uneori suprimarea terapiei; a fost observata o crestere a activitatii serice a transaminazelor, traducand hepatotoxicitatea preparatului; conditii de selectie a pacientilor: calculi radiotransparenti de colesterina, absenta complicatiilor acute infectioase, prezenta unei functii veziculare normale, prezenta a maxim 3-5 calculi cu diametrul de maxim 2 cm; indicatia acestui tratament decurge din contraindicatiile tratamentului chirurgical sau din refuzul bolnavului pentru operatie; rezultate pozitive numai in 30% din cazuri, recidive in 80% din cazuri (colecistul este pe loc, conditiile metabolice sunt aceleasi);

- litotritia extracorporeala consta in proiectarea unui fascicul de ultrasunete pe vezicula biliara in scopul sfaramarii calculilor (dificultate mare deoarece, spre deosebire de rinichi, vezicula biliara se misca odata cu diafragmul); necesita completare cu litoliza sau papilosfincterotomie endoscopica pentru a facilita eliminarea fragmentelor rezultate; conditii de efectuare: colecist cu functie normala si opacifiere la colecistografia orala, cistic liber nestenozat, calculi mai mici de 3 cm, maxim 3 calculi, excluderea unei colecistite acute, angiocolite, pancreatite sau hepatite, ca si a litiazei coledociene; inconvenient: lasa pe loc rezervorul vezicular permitand recidiva litiazica (survine in cel putin 25% din cazuri, in medie la 2 ani), iar fragmentele rezultate se pot inclava in cistic sau CBP; eficacitatea metodei se afirma pe obtinerea de fragmente calculoase mai mici de 5 mm in diametru;

- litotritia si litoextractia percutana (colecistolitotomie percutana): se abordeaza colecistul pe cale transhepatica sub ghidaj radiologic sau echografic, se dezintegreaza calculul folosind ultrasunetele, undele electrohidraulice sau laserul, se extrag fragmentele si se instaleaza un drenaj extern temporar al colecistului (colecistostomie temporara, timp de 48 de ore); dezavantaj: lasa colecistul pe loc;

- litotritia si litoextractia endoscopica (metoda inca in curs de perfectare): initial folosita la indepartarea calculilor coledocieni, tehnica endoscopica tinde in ultimii ani sa abordeze si rezervorul vezicular in scopul fragmentarii si extragerii calculilor; se incepe cu cateterizarea coledocului si efectuarea unei colangiopancreatografii retrograde endoscopice (ERCP) care vizualizeaza rezervorul vezicular si calculii, practicandu-se apoi sfincterotomia endoscopica oddiana urmata de angajarea coledocoscopului cu diametrul de 3-5 mm ("baby-scope"), cu vizualizarea si dilatarea progresiva a cisticului pana se reuseste trecerea sondei de litotritie mecanica, ultrasonica sau cu laser; se realizeaza distructia calculilor si indepartarea fragmentelor, interventia terminandu-se prin asigurarea unui drenaj transcistic al veziculei biliare, drenaj care este exteriorizat prin cistic in coledoc si apoi in duoden si stomac, fiind scos nazal.

Metodele neablative de tratament al litiazei veziculare se pot indica doar in litiazele necomplicate la bolnavi cu risc biologic maxim; aceste metode nu sunt lipsite de riscuri, au o mare rata a insucceselor si reclama deseori repetari ale procedurii; mai mult, lasa pe loc colecistul ("fabrica de calculi"), predispunand la recidive.

Tratamentul de electie al litiazei veziculare il reprezinta colecistectomia; extragerea exclusiv a calculilor cu lasarea colecistului pe loc (colecistendeza) este o interventie abandonata din cauza recidivelor numeroase. Indicatia absoluta se pune pe existenta colicii biliare.

Contraindicatiile sunt legate de tarele organice asociate si de imposibilitatea de a le compensa. Momentul operator optim este "la rece", adica in afara oricaror complicatii; rezultatele postoperatorii sunt bune, iar mortalitatea mica (0,3%). Tratamentul chirurgical se adreseaza colecistitei cronice litiazice (litiaza veziculara necomplicata manifestata prin dureri) si litiazei veziculare complicate. In Romania exista punctul de vedere ca orice litiaza veziculara, chiar si cea silentioasa, trebuie tratata radical, evitand astfel complicatiile veziculare cu risc crescut pentru bolnav (mortalitatea ajunge la 5% in prezenta complicatiilor).

Modalitati de efectuare a colecistectomiei:

a) Pe cale clasica (colecistectomie traditionala, open cholecystectomy, colecistectomie ciel ouvert): abord prin laparotomie subcostala (incizie Kocher) sau xifo-ombilicala; permite explorarea directa intraoperatorie, vizuala, palpatorie, colangiografica si instrumentala a CBP; modern exista si posibilitatea efectuarii de echografie intraoperatorie. Actual practicata doar in caz de contraindicatii pentru colecistectomia laparoscopica sau in caz de conversie a unei colecistectomii laparoscopice (in caz de sangerare necontrolabila, etc.). Colecistectomia poate fi executata in maniera retro-grada (de la cistic spre fundul colecistului, cu ligatura primara a cisticului si arterei cistice; metoda eleganta si nesangeranda, posibil de executat in cazul unui trigon Calot usor accesibil), anterograda (de la fundul colecistului spre cistic, in caz de peri-colecistita intensa cu nesiguranta in disectia CBP; prezinta riscul mobilizarii de calculi spre CBP) sau bipolara (se incepe prin pensarea elementelor pediculului cistic pentru a impiedica migrarea calculilor in cursul manevrelor ulterioare, dupa care se trece la abordul anterograd cu degajarea colecistului dinspre fund spre sectorul cervicocistic). Posibile complicatii intra- si postoperatorii (leziuni ale CBP, leziuni ale arterei hepatice drepte, ignorarea unor canale biliare aberante din patul hepatic al colecistului, derapari ale ligaturilor de pe artera sau de pe cistic): survin in din cazuri.

b) Colecistectomia laparoscopica (coelioscopica): efectuata pentru prima data in 1987 la Lyon, reprezinta cea mai moderna metoda de extirpare a colecistului; incepe cu crearea unei camere de lucru prin realizarea unui pneumoperitoneu rezultat din insuflarea intraperitoneala a 3-6 litri de CO₂ (crearea unei presiuni intraperitoneale de 10-15 mmHg), urmat de introducerea a 4 canule (exista 2 maniere de introducere a trocarelor: americana - folosita si de noi - si franceza) prin care se manevreaza de la distanta, sub control video, pensele, foarfecile, electrocauterul si celelalte instrumente folosite. Rezultatele postoperatorii sunt excelente:

reluarea alimentarii la 24 ore, externare

la 48 ore, reincadrarea in munca dupa 2-3

saptamani; acuze dureroase minime,

rezultate "cosmetice" deosebit de apreciate

de paciente, risc practic absent pentru

supuratie parietala, eventratie, risc scazut

de aderente postoperatorii, cost redus al

spitalizarii. Contraindicatii absolute:

insuficienta cardiaca grava, insuficienta

respiratorie, ascita, sarcina (starea

pacientului trebuie sa permita realizarea

unui pneumoperitoneu). Contraindicatii maniera americana de plasare a trocarelor (Zucker,

relative: interventii chirurgicale anterioare Reddic, etc.): 1 = trocar din regiunea ombilicala , 2 =

in sfera abdominala (proces aderential cu trocar de pe linia axilara anterioara (la 2 laturi de deget

risc de leziuni la introducerea oarba a sub rebord), 3 = trocar de pe linia medioclaviculara

primului trocar), colecistita acuta; (la 2 laturi de deget sub rebord), 4 = trocar plasat la

obezitatea avansata nu mai reprezinta o cativa cm sub apendicele xifoid putin spre stanga

contraindicatie. Ca varianta exista si

tehnica "gasless" sau a laparoliftului, in care camera de lucru peritoneala este obtinuta

prin introducerea primara a unui ridicator parietal, iar nu prin tehnica pneumoperitoneului. Posibile complicatii intra- si postoperatorii (leziuni ale CBP, abcese subhepatice, fistule biliare cistice, hemoragii intraoperatorii, rare supuratii ale plagii parietale prin care se extrage colecistul - obisnuit cea supraombilicala): survin in din cazuri. Este important de retinut ca in 4-8% din cazuri colecistectomia pe cale laparoscopica nu poate fi intreprinsa din motive obiective, impunand conversia in laparotomie cu executie pe cale clasica a colecistectomiei.

c) Minilaparotomie: incizie subcostala dreapta minima (4-5 cm), urmata de introducerea unui specul vaginal prin care se practica colecistectomia; s-a renuntat la ea, deoarece

combina dezavantajele celor 2 metode anterioare.

4. Colecistostomia consta in realizarea unui drenaj extern temporar al colecistului, cu extragerea calculilor atunci cand este posibil; este o metoda rapida cu agresivitate redusa, utilizata in situatii de gravitate exceptionala (colecistite acute grave) care survin la bolnavi cu teren biologic alterat; dupa 3-4 luni se poate recurge la colecistectomie, in conditiile unui bolnav redresat biologic si in afara complicatiilor septice veziculare; colecistostomia poate fi realizata pe cale radiologica, echografica, chirurgicala sau laparoscopica, posibil sub anestezie locala (in primele 3 cazuri, in situatii extrem de grave).

COMPLICATII EVOLUTIVE ALE LITIAZEI VEZICULARE

A. Complicatii mecanice:

Hidrocolecistul (hidropsul vezicular): reprezinta cea mai frecventa complicatie me-

canica a litiazei veziculare si este produs de inclavarea calculilor mijlocii in infundibul, cu excluderea colecistului din parcursul biliar. Bila blocata in colecist se decoloreaza prin resorbtia pigmentilor biliari, iar mucoasa veziculara stimulata de staza secreta mu-

cus, rezultand astfel o bila incolora ("bila al-

ba"). Colecistul creste progresiv in volum,

prezentand pereti transparenti, albiciosi, in

tensiune; fundul veziculei biliare poate ajun-

ge in fosa iliaca dreapta. Tabloul clinic este

foarte caracteristic, dupa o colica biliara pre-

lungita palpandu-se in hipocondrul drept for-

matiunea tumorala descrisa, dureroasa la pal-

pare si mobila cu respiratia. Colecist exclus

radiologic, echografic colecist destins cu calcul inclavat. Evolutia se face spre remitere spontana (daca spasmul si edemul de la locul inclavarii cedeaza, calculul poate recadea in cavitatea colecistului T "vezicula in acordeon") sau cel mai adesea spre suprainfec-tare cu transformare in hidropiocolecist sau piocolecist; exista si situatii de obstacol cronic in zona cervicocistica cand, in absenta infectiei, apare asa-numitul "mucocel vezicular" (au loc procese de resorbtie concomitent cu hipersecretie de mucus, rezultand o "peltea" cel mai frecvent alba); exceptional poate evolua la formare de fistula interna sau la perforatie cu coleperitoneu. Tratamentul de electie este colecistectomia, posibil si laparoscopic (dupa evacuarea veziculei prin punctie videoghidata).

Migrarea calculilor in CBP: calculii mici pot progresa cu dificultate prin cistic (colici repetate, subintrante, care determina dilatarea cisticului T "cistic violat"), dar se pot inclava in papila ducaind la aparitia sindromului coledocian (durere, febra, icter) fie si minor. Tratamentul chirurgical este complex, necesitand si indepartarea calculilor din CBP.

Fistulele biliare interne (sunt cele mai rare complicatii ale litiazei veziculare) (N.B.

fistula = comunicare anormala intre 2 organe cavitare sau intre un organ cavitar si exteriorul organismului):

a) Fistule bilio-digestive: se produc de obicei

intre colecist si duoden, sau intre colecist

si colon; punctul de plecare este reprezentat

de ulceratiile de decubit de la nivelul fistula colecisto-

mucoasei fundului colecistului, urmate de duodenala

perforarea in duoden sau colon favorizata de

pericolecistita prealabila care solidarizeaza

organele respective; daca calculii nu sunt

prea voluminosi, se elimina prin materiile

fecale (tamisaj). 

Tabloul clinic nu are nimic caracteristic pentru constituirea fistulei; in general fistulizarea e precedata de colici sau fenomene inflamatorii si se insoteste de diaree, hemoragie digestiva sau atenuarea durerilor din hipocondrul drept (prin drenarea larga a colecistului in intestin). Calculii voluminosi (diametru mai mare de 5 cm) se pot inclava la nivelul duodenului producand o ocluzie intestinala inalta (sindrom Bouveret), dar mai ales la nivelul valvulei ileocecale producand ileus biliar (ocluzie intestinala cu tot cortegiul de fenomene fiziopatologice si clinice). Momentul instalarii unei fistule colecisto-colonice este dramatic (episod dureros, febril, cu realizarea unui mic plastron), dupa care simptomatologia se remite pentru un timp, dar refluxul colo-biliar duce la pusee repetate de angiocolita care impun interventia chirurgicala.

Explorari paraclinice:

- radiografia simpla poate evidentia pneumobilia;

- examenul baritat evidentiaza refluxul masei opace in colecist;

- irigografia evidentiaza opacifierea colecistului in cazul fistulei colecisto-colonice;

- echografia sesizeaza pneumobilia.

Tratamentul consta in colecistectomie si suturarea orificiului de comunicare de pe intestin (interventie dificila din cauza remanierilor inflamatorii). In cazul ileusului biliar se practica enterotomie la cca 10-15 cm in amonte de obstacol (in plin tesut sanatos) prin care se extrage calculul, cu enterorafie; fistula colecisto-duodenala se rezolva in aceeasi sedinta operatorie numai daca starea generala a pacientului o permite (de cele mai multe ori se amana 2-3 luni). In cazul descoperirii unei fistule colecisto-colonice (extrem de rar se intalneste ileus biliar prin oprirea calculului pe colonul stang) se efectueaza colecistectomie cu colorafie.

b) Fistule bilio-biliare: mecanism de producere asemanator, dar aderentele se realizeaza intre colul vezicular si CBP (cel mai adesea in caz de colecistita cronica sclero-atrofica), ducand la aparitia icterului mecanic; in majoritatea cazurilor este vorba de o descoperire intraoperatorie. Un calcul mare infundibular poate forta cisticul pana la desfiintarea acestuia, ducand la formarea unei "echivalente de fistula". Pentru a nu produce stenozarea CBP, interventia chirurgicala presupune pastrarea unui guleras din colul veziculei sau a unui lambou vezicular care se sutureaza peste orificiul fistulos coledocian; tratamentul presupune, pe langa colecistectomie, extragerea calculului din CBP si desfiintarea bresei coledociene, cu realizarea obligatorie a unui drenaj biliar extern pe tub Kehr montat printr-o coledocotomie efectuata in tesut sanatos.

cistic ligaturat

"echivalenta de fistula" tehnica repararii A = constituirea aderentei colecisto-coledociene

^{fistulei bilio-biliare B = constituirea fistulei colecisto-coledociene}

Pancreatita acuta biliara: survine cel mai adesea in conditiile unei colecistite acute si in cazul microcalculilor sau achenelor care paseaza in repetate randuri defileul oddian. Tratamentul pancreatitei acute presupune si indepartarea spinei biliare.

Stenoza oddiana benigna: este o fibrozare a sfincterului lui Oddi consecutiva litiazei biliare cu pasaj oddian repetat. Litiaza veziculara se insoteste mai rar de stenoza oddiana (1 stenoza la 10-15 litiaze) in comparatie cu litiaza coledociana (1 stenoza la 5-10 litiaze). Simptomatologia este nespecifica, pe fondul unui sindrom dispeptic biliar survenind colici biliare; cand stenoza este mai stransa, poate apare sindromul coledocian, simuland o litiaza a CBP.

B. Complicatii infectioase:

Colecistita acuta: este una din cele mai frecvente complicatii ale litiazei veziculare

(12 % din litiaze); in 10% din cazuri este alitiazica (o forma particulara de colecistita acuta nelitiazica este "colecistita acuta postoperatorie", determinata de staza biliara postoperatorie, dezechilibrul hidroelectrolitic postoperator, refluxul pancreatic in CBP, cresterea vascozitatii bilei prin socul operator si efectul secundar al anestezicelor, operatiile efectuate in vecinatatea colecistului).

Anatomopatologic se disting 3 etape evolutive:

- colecistita catarala: perete edematiat, intens hiperemic, cu luciul seroasei pastrat;

- colecistita flegmonoasa: perete mult ingrosat, cartonos, cu luciul seroasei pierdut;

microscopic exista infiltratie leucocitara marcata si chiar microabcese parietale;

- colecistita gangrenoasa: viabilitatea peretelui e mult alterata ("frunza vesteda"); se

produce migrarea transparietala a germenilor si constituirea peritonitei chiar in absenta

perforatiei.

In formele flegmonoasa si gangrenoasa este adeseori prezent plastronul subhepatic (evolutia de la stadiul cataral la cel gangrenos este mai lenta decat in apendicita acuta). Perforatia are loc de obicei la nivelul fundului, determinand abcedarea blocului subhepatic.

Etiopatogenic se considera ca microbii din intestin pot ajunge la colecist printr-o bacteriemie portala tranzitorie sau prin ascensionare pe cale biliara in conditii de staza; sunt importante solutiile de continuitate ale mucoasei colecistului generate fie de refluxul sucului pancreatic in colecist, fie mecanic prin ulceratiile de decubit date de calculi.

Leziunile ischemice date de hipertensiunea intraveziculara din hidrops joaca de asemenea un rol.

Tabloul clinic:

prezinta un episod dureros prelungit (2-3 zile)

febra (38,5-39sC)

leucocitoza (20000/mm³) si cresterea VSH

prezenta blocului subhepatic usureaza diagnosticul

Formularea completa a diagnosticului ramane privilegiul operatorului. Dintre explorarile paraclinice doar echografia este importanta, aratand prezenta calculilor si ingrosarea peretilor colecistului (colecistografia e contraindicata).

Diagnostic diferential

ulcerul duodenal perforat

apendicita acuta sub-hepatica

abcesul hepatic

pancreatita acuta

infarctul miocardic de perete posterior.

Forme clinice:

- piocolecist (empiem vezicular): reprezinta 5 % din colecistitele acute;

- colecistopancreatita acuta: durere in bara, stare generala alterata; amilaze crescute;

- colecistita acuta emfizematoasa: forma severa realizata prin grefarea unor germeni

anaerobi (clostridium, streptococi anaerobi); apare mai ales la diabetici si evolueaza

spre stare septica grava; radiografia simpla si echografia arata pneumobilie; perforatie

colecistica in 40% din cazuri; mortalitate foarte mare.

Evolutia se poate face spre regresie sub antibioticoterapie (ramane colecistita cronica sechelara cu pericolecistita si tendinta la reacutizare), sau spre perforatie cu aparitie de peritonita biliara (daca se produce in primele 48 de ore, mai ales la varstnici; mortalitate 40%) sau fistulizare in duoden sau colon.

Tratament

- colecistita acuta este considerata o "urgenta intarziata"

presupunand o prima etapa de tratament medical (repaus fizic si alimentar, antispastice, antialgice, punga cu gheata local, antibiotice cu concentrare buna biliara - ampicilina, cefalosporine - asociate cu gentamicina), in cazul in care mana nu este fortata (se urmaresc dimensiunile plastronului subcostal, febra si leucocitoza)

- interventia se practica la 5-10 zile de la debut (e preferata colecistectomia anterograda, care expune mai putin la lezarea accidentala a CBP);

- daca cei trei parametri de mai sus se agraveaza, se intervine de urgenta si se dreneaza abcesul, colecistectomia urmand a fi practicata dupa 6-8 saptamani. Unii chirurgi opereaza colecistita acuta "la cald" (intre 24-72 ore de la debut), pe considerentul ca aderentele pericolecistice nu sunt inca constituite si astfel colecistectomia e mai facila.

Colecistita cronica (considerata o complicatie a litiazei veziculare): exista o forma hiperplazica (sclero-hipertrofica) si o forma sclero-atrofica (adesea asociaza un proces distrofic de tip adenomiomatozic sau colesterolotic).

Peritonita biliara (prezentata mai sus).

Abcesul subhepatic (prezentat mai sus).

C. Complicatii degenerative:

- la vechii litiazici se produce degenerarea maligna a peretelui vezicular in 8-10% din cazuri;

- 80-90% din cancerele de colecist apar pe un teren litiazic, rezultand rolul de spina iritativa al litiazei;

- varsta predilecta este de peste 60 de ani (vechi purtatori de calculi).

- Histopatologic este un adenocarcinom deosebit de agresiv, care se complica cu icter prin compresiune. Diagnosticul e pus cel mai adesea intraoperator. Rezultatele postoperatorii sunt descurajante.