PATOLOGIA VASCULARA

PATOLOGIA VASCULARA

1. Afectiunile sistemului limfatic

1.1. Limfangita si limfadenita

- reprezinta inflamatia bacteriana a cailor si ganglionilor limfatici

- punctul de plecare il constituie infectiile stafilococice si streptococice, survenite la originea teritoriului limfatic, in zone subcutanate inchise, de obicei sub presiune

- forme clinice:limfangita tronculara, reticulara si limfadenita.

- evolutia este acuta; apare adenopatia ganglionilor regionali (in pachete dure, sensibile care pot apare doar dupa o perioada lunga de latenta de la afectul primar), febra usoara, leucocitoza si, uneori, frison.

- tratament: deschiderea focarului infectios, terapie antiinflamatoare, comprese umede, repaus, sulfamide sau antibiotice.

1.2. Adenoflegmonul

- adenoflegmonul (limfadenita abcedata) constituie o complicatie a limfangitei

- tratament: incizia nodulului abcedat

- complicatii: deschiderea abcesului in vase (mai ales cava superioara) cu septicemie ulterioara; apare febra ridicata de tip septic, frison si alterarea rapida a starii generale; tratamentul consta in asanarea focarului primar, administrarea imediata de cefalosporine si antibioterapie tintita dupa antibiograma

- o complicatie tardiva a limfangitei si limfadenitei recidivante este limfedemul cronic si elefantiazisul

1.3. Boli limfatice cronice: barajul limfatic, limfedemul sclerozant, elefantiazisul

- numite si limfangiopatie cronica, ele apar mai ales la femei

- cauze: - inflamatiile cronice recidivante (erizipel, mai rar flebite recidivante si infectii parazitare - Filaria Bancrofti)

- hipoplazia congenitala a sistemului limfatic

- limfangiopatii obliterante sau compresiunea cailor limfatice prin tumori

- clinic: - barajul limfatic apare ca un edem dur, cu tegument albicios, sub tensiune ('coaja de portocala'), localizat mai ales la nivelul piciorului, gambei si coapsei

- diagnosticul necesita limfangiografie in scopul clarificarii patogenice

- tratament: a.) conservator - pozitionare inalta, pansamente compresive sau masaj cu camere pneumatice

b.) chirurgical - operatia Kondoleon: drenajul tesutului subcutanat in limfaticele profunde ale lojei musculare printr-o excizie a fasciei musculare

- operatia De Gaetano: excizia tesutului subcutanat si a fasciei

- nu exista pana in prezent un tip de interventie chirurgicala care sa inlature cauza limfedemului cronic

2. AFECTIUNILE CONGENITALE ALE VASELOR SANGUINE

- sunt malformatii vasculare congenitale, care apar sub 3 forme:

2.1. Hemangiomul simplu (nevul vascular, steluta vasculara)

- reprezinta o retea capilara, dezvoltata anormal, de culoare rosie-violacee, situata la suprafata pielii

- localizare: pe fata sau membre, corespunzator dermatoamelor

- tratament: refrigerare cu zapada carbonica, sclerozare sau excizie

- suprafetele mai mari trebuiesc excizate si acoperite plastic

2.2. Hemangiomul cavernos (cavernomul)

- este reprezentat de ectazii venoase despartite de spatii libere si septuri conjunctive luand o forma de burete

- localizare: piele, tesut subcutanat sau in interiorul organelor

- la palpare apare ca o formatiune compresibila, care dupa incetarea presiunii se reface imediat

- complicatii: ulceratia, hemoragia si degenerarea maligna (10-15%)

- tratament: extirpare

2.3. Angiomul racemic

- este o fistula arterio-venoasa cu venectazii multiple 'in ciorchine', care sunt sub presiune

- localizare: cap, gat si extremitati

- clinic apare ca o tumora calda, pulsatila, care ascultatoriu prezinta un zgomot continuu; venele ectatice, serpiginoase se pot observa la nivelul pielii

- forme particulare sunt sindromul Klippel-Trennaunay, sindromul Parkes-Weber

- complicatii: ulceratia cu perforatie si hemoragie arteriala, care pune in pericol viata bolnavului

- premiza tratamentului chirurgical este decelarea preoperatorie a localizarii fistulei arterio-venoase si evidentierea arterei aferente prin angiografie

- tratamentul necesita extirparea intregului angiom; in cele intinse, se va limita la ligatura izolata a arterei aferente sau la inchiderea fistulei solitare la polul arterial

- tratamentul nu este necesar atunci cand angiomul nu da manifestari patologice si complicatii

3. AFECTIUNILE VENELOR

- se impart in:

a.) Boli acute - sistemul superficial

- flebita aseptica

- flebita septica

- flebita varicoasa

- phlebitis migrans

- sistemul profund

- flebotromboza (phlegmasia alba dolens)

- phlegmasia coerulea dolens

- barajul venos acut axilar

b.) Boli cronice - varice primare idiopatice

- sindromul posttrombotic

3.1. Flebita (inflamatia venoasa)

- Cauze:- externe - procese de vecinatate (furuncule, flegmoane, celulite)

- interne - cateterisme venoase si medicamente iritante ale intimei

- Forma exogena este cea infectioasa (flebita septica), iar forma endogena este flebita aseptica

- Simptomatologie - aparitia unui cordon venos dureros (dar nu cu o duritate asa de mare ca si la tromboza)

- Tratament: - comprese umede, Lasonil, Trombofob sau unguent cu Heparina, antiflogistice, eventual antibiotice, bandaj compresiv si mobilizare precoce (pacientul trebuie sa umble)

- o forma particulara este flebita varicoasa, inflamatia unui pachet varicos;

tratament - evacuarea prin punctie a trombului cu bandaj compresiv ulterior, antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina) si mobilizare

3.2. Tromboza sau tromboflebita migratorie

- tromboflebite ale membrelor, cronice, recidivante

- boala are un caracter diseminant si recidivant care trebuie pus pe seama unei infectii de focar, o afectiune arteriala de baza sau o tumora, ca punct de plecare

- din acest motiv se recomanda asanarea focarului (apendice, vezicula biliara, focar dentar), cautarea bolilor arteriale respectiv extirparea tumorilor, inainte de a trece la tratamentul simptomatic - antiinflamatorii nesteroidiene, unguente cu Heparina si, eventual, pansamente compresive

3.3. Tromboza venoasa profunda (flebotromboza, boala tromboembolica)

- este o coagulare intravasculara locala permanenta

Etiologie

- tromboza locala este, de cele mai multe ori, fara importanta; ea apare de ex. in ligatura vasului si in inflamatii

- tromboza la distanta este mai grava, apare la 0,4% din bolnavii operati si poate fi punctul de plecare al unei embolii

- cauzele sunt: traumatismele, statusul postoperator, febra

Aparitia trombozei este conditionata de (Lengenhagger):

1 - lezarea endoteliului

2 - staza curentului sanguin

3 - capacitatea crescuta de agregare trombocitara

4 - labilitatea proteinelor plasmatice

Mecanismul local al trombozei este:

- formarea unui tromb alb initial (trombocitar)

- apozitia de tromb rosu de coagulare (eritrocite)

- retractia trombului cu tendinta de dizlocare de pe peretele vascular

- organizarea conjunctiva - incepe din ziua a 2-a, a 3-a si se termina in ziua a 14-a; in aceasta perioada exista pericolul emboliei, prin migrarea ascendenta a trombului desprins (embol) in sistemul cordului drept

Simptomatologie

- cresterea pulsului progresiv ('puls catarator') - semnul Mahler

- cresterea temperaturii - semnul Michaelis

- dureri in planta, gamba si coapsa

- dureri in molet la dorsoflexia piciorului pe gamba - semnul Homans

- edematierea membrului respectiv

- accentuarea desenului venos

- indurarea muschilor (cordoane dure)

Diagnostic pozitiv

- examen clinic local

- flebografie (daca este necesara)

- ultrasonografie Duplex

- RMN

- testul cu fibrinogen marcat cu I¹²⁵ care se fixeaza la nivelul trombului

Tratamentul trombozei manifeste

1.- Tratamentul trombolitic

Indicatii

- flebotromboza recenta (1-5 zile)

- phlegmasia coerulea

- tromboembolie pulmonara

- varsta tanara, cu intentie de restitutio ad integrum

Mijloace

- chirurgical - trombectomie directa sau Fogarty

- terapie fibrinolitica: uro- sau streptokinaza

- activator tisular al plasminogenului

N.B.: in caz de embolie pulmonara in antecedente se asociaza procedee antiembolice de tip filtru cav inferior montat:

- fie microinvaziv transcutan via v. jugulara interna dreapta (umbrela cava tip Mobin-Uddin)

- fie chirurgical prin acces direct retroperitoneal drept pe vena cava subrenala (Spencer, Mobitz, etc.)

2.- Tratament anticoagulant

Indicatii

- in tromboze dupa 5 zile de evolutie

Mijloace

a.) Heparinoterapia i.v.(Heparina sodica) in administrare continua cu seringa   automata sau discontinua la intervale mici (2 ore) pentru a preveni 'rebound'-ul, pe o durata de 3-7 zile pana la ameliorarea clinica (febra, tahicardie, durere, edem) cu monitorizarea coagularii

b.) Dicumarinicele

- continua tratamentul anticoagulant - se administreaza oral o singura doza seara, cu doze regresive, sub controlul de laborator al factorilor de coagulare (T.Q., I.P., A.P.)

- efectele terapeutice scontate sunt:

- prevenirea extensiei trombozei in amonte sau aval

- reducerea riscului tromboembolismului pulmonar major

- uneori repermeabilizarea trunchiului venos

- nu influenteaza instalarea in timp (7-12 ani) a insuficientei venoase posttrombotice manifeste

3.- Profilaxia bolii tromboembolice

- echilibrare corecta a pierderilor volemice in socul traumatic

- chirurgie 'nesocanta' dublata de reanimare pre-, intra- si postoperatorie corecta

- chirurgie 'non-traumatica' cu menajarea marilor colectori venosi

- rehidratare corecta postoperatorie

- mobilizare precoce activa postoperatorie

- heparinoprofilaxie (calcica sau fragment) perioperatorie de regula la risc Kakar peste 4

3.4. Phlegmatia coerulea dolens

- sindrom ischemic arterial, care se grefeaza pe o tromboza

- simptomatologia este data de: edematierea masiva brusca a extremitatilor, coloratia cianotica, tegumente reci, impotenta functionala, dureri mari

- diagnosticul rezulta din anamneza - o tromboza in antecedente sau banuiala unui cancer.

- oscilografia arata unde de puls de amplitudine redusa.Testul vasodilatatiei (care nu reprezinta o terapie!) produce atenuarea durerii

- diagnostic diferential: tromboza acuta, edem lemnos, ischemie arteriala

- tratament: streptokinaza, pozitionare inalta; daca, dupa 24 de ore nu se imbunatateste starea - se indica trombectomie

- Atentie!: este interzisa administrarea de spasmolitice, vasodilatatoare sau masajul centripet

- evolutie - spre gangrena venoasa

3. Varicele

Definitie

- sunt vene subcutanate dilatate si elongate sacular sau global, care se localizeaza mai ales la nivelul membrelor inferioare

- se deosebesc varice primitive, idiopatice si varice secundare (in cadrul sindromului posttrombotic)

Fig.1. Sistemul venos profund si superficial

Patogeneza

- in varicele primare idiopatice, datorita unei slabiri congenitale a tesutului conjunctiv, se ajunge la insuficienta aparatului valvular iliac, cu refluxul in teritoriul venelor superficiale (vena safena mare si mica) si in cel al venelor comunicante (perforante)

- se produce astfel dilatatia patologica a intregului sistem venos superficial

- in mod normal, sangele circula din periferie in profunzime prin venele de legatura (sistem comunicant); sistemul de valve existent la acest nivel impiedica refluxul, in caz de crestere a presiunii

- in varice, deci, este deranjata comunicarea intre aceste doua teritorii venoase, profund si superficial

- cel mai frecvent sunt afectate perforantele gambiere (Cockett), situate deasupra maleolei interne (unde se localizeaza, de obicei, ulcerele gambiere)

Fig.2. Modificarea peretelui venos

a - perete venos normal

b - varice primitive

c - varice secundare

Factori predispozanti

- sarcina

- solicitari externe

- ortostatismul prelungit

Simptomatologie

- dilatatii venoase superficiale

- durerile, crampele gambiere nocturne

- senzatia de tensiune, greutate si

- edemele

Complicatii

- inflamatiile in teritoriul obstruat

- cresterea permeabilitatii peretelui venos cu formarea unui edem dur

- pigmentarea pielii, aparitia ulcerelor si trombozarile

Diagnostic pozitiv

- in cadrul diagnosticului functional trebuiesc evidentiate:

1 - insuficienta valvelor venoase (proba Trendelenburg I )

2 - care dintre comunicante sunt nefunctionale? (probele Trendelenburg II si Mahomer-Ochsner)

3 - permeabilitatea sistemului profund (proba Perthes)

A. Proba Trendelenburg I:

- la bolnavul in decubit dorsal se maseaza varicele in mod centripet, apoi se comprima digital vena safena mare la locul de intrare in vena femurala. Se ridica bolnavul, mentinand presiunea digitala asupra safenei. Daca varicele se umplu retrograd, dupa incetarea compresiunii, avem dovada insuficientei valvulare pe safena mare.

B. Proba Trendelenburg II:

- aceeasi conduita ca si la Trendelenburg I; dupa ridicarea bolnavului, cu mentinerea compresiunii, apare o umplere rapida - valvulele venelor comunicante sunt insuficiente, nefunctionale

C. Proba Mahomer-Ochsner (pentru localizarea venelor comunicante):

- pe membrul golit de sange se aplica doua garouri, cu care bolnavul umbla putin.Daca se umplu varicele cuprinse intre cele 2 garouri, avem dovada ca venele insuficiente sunt perforantele.

D. Proba Perthes:

- se aplica un garou in jurul coapsei bolnavului, cu care acesta va umbla cateva minute. Daca golirea varicelor nu se produce si apar dureri in gamba, avem dovada ca venele profunde sunt blocate si este vorba de varice secundare cu functie de colaterale, caz in care este interzisa indepartarea lor.

E. Proba Sicard:

- pulsiunea varicelor la tuse, palpabila, apare datorita transmiterii presiunii din abdomen prin venele cu valve nefunctionale

F. Proba Schwartz:

- percutia brusca asupra triunghiului lui Scarpa, determina, in caz de insuficienta a venei safene interne, o unda pulsatila cu propagare retrograda, sezizabila la palpare

- suplimentarea examinarii se va face prin flebografie si Doppler venos

Conduita examinarii in bolile sistemului venos este urmatoarea:

1 - anamneza (antecedente familiale, nasteri, infirmitati, tromboze profunde, flebite, edeme)

2 - examenul local (culoarea pielii, temperatura, edeme, ectazii venoase, induratii, pigmentati, ulcer crural)

3 - probe functionale-Perthes, Trendelenburg I si II, Mahomer-Ochsner

4 - examinari ale debitului - ultrasunete, Doppler

5 - examen radiologic (flebografia)

6 - metode speciale

- fotopletismografie

- masurarea presiunii venoase

- fotografiere in infrarosu

7 - examinarea generala

Diagnostic diferential

- in primul rand cu varicele secundare din sindromul posttrombotic

- anevrisme

- barajul pelvin

- trombozele

Tratament

- metodele de intrerupere sunt indicate doar la varicele primitive

- dupa starea acestora, se va efectua:

1 - tratament sclerozant

2 - deconectarea de sistemul venos profund (crosectomia)

3 - indepartarea chirurgicala prin stripping (smulgere) a trunchiurilor venoase (v. safena interna si/sau externa) si ligatura comunicantelor insuficiente

4 - operatii conservatoare (Chiva)

3.6. Sindromul postrombotic

- leziuni permanente ale venelor profunde datorate unei tromboze evoluate, cu lezarea valvulelor venoase profunde, ingrosarea fibroasa a peretelui venos si stramtorare partiala a lumenului

- aceasta duce la tulburarea fluxului cu edem gambier, dermatoze provocate de stagnarea sangelui si formarea de colaterale (varice secundare) ca si ulcere gambiere

- caracteristic varicelor secundare sunt dispozitia nesistematizata si aspectul tortuos (ce apare in venele cu flux sanguin inversat)

3.7. Barajul venos al bratului (sindromul PAGET-SCHROETTER)

- este o tulbuarare mecanica a fluxului venos la nivelul bratului, produsa mai ales prin tromboza acuta a venei axilare sau subclaviculare

- apare mai ales la 'dreptaci', de sex masculin, inter 20-30 ani, in special dupa solicitare mecanica ('thrombose par effort')

- forma secundara se produce prin compresiunea venei axilare de catre noduli limfatici, tumori, retractii cicatriciale sau pleurale, sindromul de apertura toracica superioara

- simptomele: - aparitia desenului venos peste muschiul pectoral si teritoriul axilar

- marmoratia pielii si edemul bratului

- diagnosticul se pune pe flebografie

- tratamentul trebuie sa elimine cauza - dizolvarea trombului cu streptokinaza sau trombectomie

- cand exista adenopatie - antiflogistice, iar in afectarile pleurale - antibiotice

- in trombozele tardive se poate incerca tratamentul anticoagulant si compresiv.

3.8. Barajul venos pelvin

- barajul venelor membrului inferior, cauzate de procese tumorale sau inflamatorii pelvine, cu flebita si stenoza secundara

- simptomatologia - edeme ale membrului, desen venos accentuat, formarea de varice secundare, marmoratia pielii si trombozari secundare

- diagnosticul se bazeaza pe flebografia pelvina

- complicatii - varicele, elefantiazisul si ulcerul crural

- tratament - decorticarea venei stramtorate cu indepartarea tecii vasculare

- liza retractiilor cicatriciale si a tumorilor

4. Afectiunile arterelor

4.1. Conduita exploratorie in afectiuni arteriale

1. Anamneza - indicatii asupra arteriosclerozei generalizate, gradul, localizarea, simptomele

- durerea

- apare initial la efort (mers) - claudicatia intermitenta la distanta variabila

- ulterior apare in repaus nocturn, apoi permanent

- localizarea claudicatiei este mai frecventa la nivelul musculaturii posterioare a gambei (molet) si la nivelul coapsei sau fesei in obstructiile arteriale inalte

- durerea de repaus apare de regula la nivel distal - degete, picior

2. Examenul clinic

- inspectia - culoarea pielii, troficitate, temperatura

- palparea arterelor - pulsatii absente sau atenuate

- ascultatia arterelor - zgomote de stenoza

- probe functionale:

- proba Ratschow - ofera date privind sediul obliterarii arteriale si valoarea circulatiei colaterale; pacientul efectueaza o serie de contractii cu membrul ridicat, apoi trece in ortostatism; se cronometreaza timpul necesar recolorarii sau inrosirii membrului (hiperemia reactiva) si locul unde roseata se opreste sau ritmul recolorarii este mult mai lent (dovada circulatiei colaterale deficiente)

- proba mersului

- exercitii de inchidere a pumnului

- testul Adson, Call-Roth, Wright (vezi sdr. de apertura toracica superioara)

3. Mijloace de explorare a arterelor

a.) Procedee invazive

- arteriografia directa (aorto-, femuralografia)

- angiografia seriata prin cateterizare retrograda percutana (Seldinger)

- cineangiografia

- angiografia intravenoasa cu substractie digitala (i.v. DSA)

- angiografia in rezonanta magnetica (AMRI)

- arteriografia i.v. cu radionuclizi (total body)

- angioscopia

- endoarteriosonografia in 'real time'

- 'scanning' radioizotopic cu leucocite marcate (In WBC)

b.) Procedee neinvazive

- radiografia simpla pentru calcificari arteriale

- termometria si termografia cutanata

- oscilometria

- pletismografia

- sfigmografia

- 'stress-test' cu indice de claudicatie

- ultrasonografia Duplex-scanning

- flowmetria electromagnetica Doppler

- tomografia computerizata (CT)

- rezonanta magnetica nucleara (MRI)

- determinarea transcutana a pO₂

4.2. Traumatismele arteriale

- lezarea prin perforatie a arterelor mari duce la hemoragie interna; recunoasterea acesteia este dificila in cazul leziunii inchise subcutanate

- simptomatologia:

- extremitati palide, ca de ceara, sau doar reci si cianotice, in teritoriul distal ischemiei

- durere intensa

- deficit de puls

- pierdera sensibilitatii

- edem local reactional

- diagnostic diferential - cu socul generat de alte cauze.

A. Hemostaza

- prima masura este hemostaza locala, apoi se tenteaza refacerea vasului (cu rezultate bune daca este efectuata intr-un interval limita de10 ore)

- tehnica hemostazei locale

a.) compresiune arteriala prin garou sau manseta de tensiometru cu atasarea unui biletel cu ora aplicarii

b.) manseta compresiva trebuie umflata la o presiune mai mare decat cea sistolica

c.) bresa arteriala vizibila se va tampona tintit

d.) tratamentul concomitent al socului este premiza rezolvarii operatorii definitive; ea consta in refacerea imediata a masei sanguine

Interzis - droguri cu actiune vasoconstrictoare

e.) mentinerea extremitatii respective la temperatura camerei Interzis pozitionarea ridicata

f.) prezumtia unei fracturi necesita examen radiologic

g.) leziunile arteriale neelucidate necesita clasificare arteriografica

B. Conduita operatorie definitiva

- excizia plagii, apoi sutura arteriala, daca este necesar cu petec (patch) sintetic sau venos sau chiar interpozitie de grefon sintetic sau venos

4.3. Hematomul pulsatil

- este o leziune arteriala cu hematom perivascular, delimitat de tesut conjunctiv

- dupa formarea peretelui conjunctiv, din hematomul pulsatil se dezvolta un fals anevrism traumatic

- prognosticul membrului depinde de

- durata ischemiei (limita de 10 ore)

- numarul, gravitatea si felul leziunilor asociate (plagi si dilacerari ale partilor moi, fracturi osoase)

- gradul de infectie a plagii

Anevrismele

- sunt dilatatii localizate ale peretelui vascular

- etiologie: - congenitala

- arteriosclerotica

- luetica

- micotica

- poststenotica

- traumatica

- anevrismul adevarat corespunde unei dilatatii concentrice (anevrismul fusiform) sau excentrice (anevrismul sacciform) a peretelui vascular

- anevrismul fals, de obicei traumatic, se produce prin ruptura completa a peretelui; se formeaza un hematom pulsatil, inconjurat ulterior de o capsula conjunctiva

- anevrismul disecant reprezinta o ruptura intramurala a peretelui vascular; se produce fie un hematom intramural, fie o recanalizare distala in lumenul vascular (cu vindecare spontana), fie o ruptura spre exterior

Fig.3. Anevrisme arteriale

a - anevrism sacciform

b - anevrism fusiform

c - anevrism disecant

d - anevrism pulsatil

e - fistula arteriovenoasa

Forme tipice de anevrisme

a.) Anevrismul aortei toracice

- localizare cea mai frecventa este in segmentul initial si terminal al arcului aortic, mai rar in aorta descendenta (aici apar mai frecvent anevrismele de natura luetica)

- simptomatologia:anevrismele de arc aortic pot ramane multa vreme 'mute' d.p.d.v. clinic; ulterior duc la compresiuni pe:

- trahee (tulburari respiratorii)

- esofag (tulburari de deglutitie)

- vena cava

- nervul recurent (raguseala) si

- coloana vertebrala (dureri retrosternale)

- diagnostic: - examenul radiologic al toracelui in mai multe incidente

- examene de contrast ale aortei

- diagnostic diferential: - cu alte tumori ale mediastinului superior

b.) Anevrismul aortei abdominale

- apare mai frecvent la pacienti peste 50 de ani, de obicei este de natura arteriosclerotica; localizare predilecta sub arterele renale

- 40% din anevrismele aortei abdominale sunt asimptomatice si descoperite intamplator la examinari clinice si radiologice (unde apar ca tumori pulsatile, localizate de obicei in stanga coloanei)

- manifestari subiective: dureri abdominale si senzatii pulsatile in abdomen; durerile se intensifica atunci cand sacul anevrismal erodeaza coloana vertebrala sau comprima radacinile spinale

- mai pot apare: greata, varsaturi, constipatie cronica, melena (ocazional)

- la 90% din pacientii care prezinta un anevrism aortic dureros apare ruptura anevrismului in decursul unui an

- diagnosticul se pune clinic si radiologic (fata si profil), care arata calcificarile arciforme ale peretelui anevrismal; in cazuri neelucidate - aortografie sau laparatomie exploratorie

- diagnosticul diferential se face cu tumorile partilor moi, situate retroperineal

c.) Anevrismul disecant

- este o ruptura intramurala a peretelui arterial cu localizare predilecta la nivelul aortei

- punctul de plecare este in 65% din cazuri la nivelul aortei descendente

- simptomatologia: la debut - durere toracica retrosternala brusca, violenta, insotita de semne de soc - daca nu survine decesul prin ruptura primara, se instaleaza o simptomatologie 'descendenta' datorita disectiei parietale, care avanseaza in directia curentului sanguin, reprezentata de dureri migratoare cu directie caudala si semne de obstructie progresiva a ramurilor aortei:

- suflu diastolic aortic

- absenta pulsului la nivelul bratelor

- hemi - sau paraplegie

- abdomen acut

- uremie

- radiologic se deceleaza o aorta dilatata, revarsat pleural si pericardic

- aortografia arata - dedublarea coloanei mijlocii de substanta de contrast

- anomalii de traiect si contur ale aortei

Fig.4. Anevrisme disecante de aorta

d.) Anevrismele arterelor periferice

- etiologie - cel mai frecvent arteriosclerotica si traumatica

- diagnostic pozitiv - clinic, la palpare apare o tumora pulsatila, care vibreaza

- arteriografic

- localizari rare ale anevrismelor arteriale sunt pe emergentele supraaortice si pe arterele viscerale

- evolutia este progresiva cu posibilitatea aparitiei

- rupturii si a hemoragiei

- trombozei sau emboliei

- tratament:

- fiecare anevrism are indicatie operatorie

- nu au indicatie obligatorie anevrismele mici saculare sau fuziforme, atunci cand, la examinari repetate, nu prezinta modificari evolutive

- metode de tratament

- sectiunea tangentiala

- rezectia cu grefa de acoperire

- ligatura cu by-pass de ocolire

- operatii de fenestrare - reducerea canalului exterior in lumenul vascular

- se asociaza hipotensoare sub supraveghere continua radiologica, electrocardiografica si a pulsului periferic

e.) Fistula arterio-venoasa

- este o comunicare patologica de scurt-circuitare intre o artera si o vena

- poate fi congenitala, traumatica si iatrogena

- morfopatologic, artera si vena pot fi legate - direct printr-un orificiu sau

- printr-o dilatatie saculara situata intre ele

- prin fistula ia nastere un sunt circulator cu un debit care poate ajunge pana la 6L/minut; rezulta o suprasarcina volumetrica si hiperbara in circuitul fistulei, care duce la o suprasolicitare cardiaca cu insuficienta cardiaca dreapta, ulterior si stanga

- simptomatologie: - in teritoriul venos - dilatatie in segmentul distal (varice pulsatile cu edem de retentie, leziuni tisulare si ulcer crural)

- in teritoriul arterial - dilatatie proximala cu insuficienta fluxului sanguin distal de fistula (ischemie tisulara cu necroza)

- diagnostic pozitiv: - semne directe - tumora pulsatila si la ascultatie, zgomotul de 'masina', ca si brahicardia dupa compresiunea fistulei (testul Nicoladoni-Branham)

- actiuni hemodinamice pe cord - tulburari cardiace, cardiomegalie, baraj hepatic si pulmonar

- tratament: indicatie operatorie absoluta; metodele sunt:

- ligatura vaselor aferente (ligatura in '4') la nivelul fistulelor periferice

- separarea vaselor suntate prin inchiderea defectelor parietale laterale

- inchiderea fistulei pe cale transvenoasa

- rezectia cu refacerea fluxului

4. Boli obliterante ale arterelor

- se impart in 3 grupe - angioorganopatii

- angiolopatii

- angioneuropatii

4.1. Angioorganopatiile

a.) Trombangeita obliteranta (Winiwarter-B rger)

- obliterarea venelor si arterelor periferice prin leziuni ale intimei, de etiologie:

- toxica (nicotina)

- alergica (reumatism)

- termica (raceala) sau

- trombotica secundara

- se produce o leziune inflamatorie a peretelui vascular cu proliferare subintimala si obstruarea lumenului arterial

- apare in special la tineri, de sex masculin si poate debuta sub forma flebitei migratorii

- diagnostic diferential: cu luesul si arterioscleroza

- tratament: - eliminarea noxelor patogenice - interzicerea fumatului, dieta

- asanarea focarului, simpatectomie

- medicatie cu Cortizon

- interventiile reconstructive intra rar in discutie, datorita localizarii periferice, de cele mai multe ori generalizate

b.) Arterioscleroza obliteranta

- este cea mai frecventa forma a bolilor vasculare degenerative cronice

- reprezinta o ingustare a lumenului arterial prin aparitia de placi de colesterol situate pe intima, cu calcificari secundare

- cei mai predispusi sunt diabeticii, hipertensivii si hipertiroidienii

- apare mai ales la barbati, peste 40 de ani

- modificarile patologice sunt generalizate, in creier, inima, rinichi si periferice

c.) Ischemiile arteriale cronice

- sunt obliterari vasculare ale membrelor inferioare

- se deosebesc 4 grade ale insuficientei de irigatie (clasificarea Leriche-Fontaine):

- Stadiul I - semne precoce:

- senzatie de tensiune si greutate la nivelul piciorului, gambei, coapsei si fesei

- oboseala, eritroza de declivitate

- supuratii cronice ale patului unghial

- Stadiul II - semne mai tardive:

- dureri in miscare, ischemice, la nivelul gambei (claudicatia intermitenta)

- Stadiul III - semne tardive:

- ischemia de repaus cu dureri predominant nocturne la nivelul gambei si piciorului

- Stadiul IV - stadiul tardiv: gangrena periferica parcelara (degete, calcai) sau extensiva (picior, gamba)

- in functie de localizarea obstructiei se deosebesc:

- tipul aorto-iliac

- tipul femuro-popliteal

- tipul periferic (gambier)

1.Tipul aorto-iliac (sindromul Leriche)

- reprezinta obliterari ale aortei si arterei iliace, incepand de la bifurcatie si inaintand in ambele directii

- simptomatologia intereseaza ambele membre inferioare, in diferite grade:

- claudicatia intermitenta

- dureri musculare la nivelul gambelor, coapselor si soldurilor

- dureri fulgurante in bazin si coloana

- impotenta functionala

- tulburari de potenta (de erectie)

- diagnostic pozitiv:

- pulsul la femurala este absent sau slab cu suflu la ascultatie

- examenul radiologic pe gol poate arata calcificari parietale

- examenul echografic arata modificarile peretelui aortei si iliacei

- aortografia evidentiaza obstructia, circulatia colaterala, starea arterelor femurale

2.Tipul femuro-popliteal

- obliterarea apare la nivelul arterei femurale, mai ales in canalul adductorilor

- simptomatologia:

- claudicatie intermitenta (dureri in gambe) la o distanta variabila cu restrangerea acesteia in timp

- in obstructiile grave - dureri continue si in repaus, atrofia muschilor gambei - pierderea pilozitatii gambiere (picior de 'fildes')

- picioarele sunt reci permanent si eritrotice

- diagnostic pozitiv:- pulsul la femurala este palpabil de cele mai multe ori

- lipseste pulsul la poplitee si distal

- uneori apare un zgomot de stenoza la nivel inghinal

- examenul radiologic pe gol poate arata calcifieri parietale

- angiografia femurala cateterizata (Seldinger) evidentiaza obstructia arterei femurale

in teritoriul canalului adductorilor

3.Tipul periferic (gambier)

- se produce in obliterarile arterelor de la nivelul genunchiului, gambei si periferiei

- simptomatologia:

- claudicatie intermitenta, oboseala musculara la nivelul piciorului

- durerea in molet sau compartimentul anterior al gambei

- diagnostic pozitiv:

- clinic pulsul este pastrat la nivel inghinal si la poplitee, dar lipseste la nivelul arterelor piciorului (tibiala posterioara si pedioasa)

- arteriografia arata oprirea fluxului sanguin sub furca poplitee

- diagnostic diferential:

- bolile vasculare ale extremitatii inferioare

- afectiunile coloanei (hernia de disc, osteocondroza)

- afectiuni neurologice (tumori ale maduvei spinarii, arahnoidite)

- miozite, guta, boala Raynaud

- angiopatia diabetica

- modificari statice (piciorul plat) - gonartroza

Mijloace terapeutice in arteriopatii

1. Tratamentul etiopatogenic (de regula ateroscleroza)

- controlul factorilor de risc

- abstinenta de la fumat

- tratamentul dietetic si medicamentos al dislipemiei

- controlul hipertensiunii arteriale

- tratamentul corect al diabetului

- tratamentul antitrombotic (in perioada acuta a unei obliterari arteriale)

- heparinoterapia intravenoasa

- anticoagulante orale (dicumarinice sau derivati de indanediona)

- antiagregante plachetare

- aspirina si antiinflamatoarele nesteriodiene

- dipiridamolul si theofilina

- tialoprina

2. Tratamentul ischemiei cronice (obiective)

a.) Revascularizarea segmentului de membru privat de flux pulsatil, prin indepartarea sau ocolirea blocului obliterativ arterial prin:

- tratament trombolitic: uro-, streptokinaze

- angioplastie endoluminala, eventual cu inserare de 'stent'-uri autoexpandabile

- chirurgia reconstructiva de repermeabilizare (trombendarterectomia - TEA) sau de ocolire (by-pass-uri cu autogrefa venoasa sau protetice)

- indepartarea compresiei externe (coasta cervicala, coasta I, scalen anterior)

b.) Chirurgia functionala

- simpatectomia lombara, toracica, cervicala cu toate criticile aduse reduc suferinta bolnavului in stadiul III de ischemie

c.) Medicatia vasodilatatoare ?

Ideea tratamentului vasodilatator in obliterarile arteriale a pornit de la doua ipoteze fiziopatologice - spasmul arterial in teritoriul ischemic si efectul asupra colateralelor din amonte de obstacol; amandoua neconfirmate!

Majoritatea studiilor recente imputa eficacitatea 'vasodilatatoarelor' altor efecte decat celor vasomotorii.

De remarcat ca, cu toata ineficienta medicamentelor din acest grup, fabricile continua sa le produca in cele mai variate forme comerciale, bolnavii continua sa le ia, cu sau fara recomandare medicala; ei se simt datori sa cheltuie pe medicamente pentru a compensa nerenuntarea la fumat.

d.) Recuperarea functionala - cu eficienta dovedita a practicarii mersului lent (walking) 1-2 ore pe zi

e.) Amputatiile sunt rezervate cazurilor de esec al terapiei conservatoare sau acelor cazuri care prezinta gangrene ischemice avansate.

d.) Forme particulare ale ischemiei cronice arteriale

Angiopatia diabetica

- reprezinta obliterarea celor mai mici artere ale organismului prin depuneri de colesterol

- factori predispozanti sunt colesterolemia si acidoza metabolica

- apare un risc crescut de infectii in periferie

- tulburari asemanatoare se gasesc in vasele din cord, rinichi si retina

- disfunctiile metabolice duc la anemie, hiperlipidemie si neuropatie

- tratament:- simpatectomia cu scopul de a deschide colateralele

- training-ul medico-mecanic ('cura de mers' si gimnastica)

- indicatia de reconstructie se face in obliterarile majore consecutive aterosclerozei asociate

Gangrena diabetica

- este o distructie tisulara prin autoliza si descompunere proteica de cauza bacteriana

- infectia necrozei produce gangrena umeda

- tratament: - repaus la pat cu mentinerea la orizontala a membrului

- compensarea diabetului

- serpentina rece, aplicata local, spre a atenua metabolismul

- pe teritoriile ischemice sau ulcere se aplica pudra cu antibiotice (Nebacetina) sau badijonaj cu albastru de metilen 0,5-1%

- antibiotice in doze mari

- combaterea durerii cu Petidina si alcaloizi

- in plagile infectate se face drenaj, scopul fiind cel de a obtine o delimitare uscata

- dizolvare necrozelor cu solutie Dakin sau fermenti proteolitici, atunci cand boala evolueaza si apare impregnarea toxica a organismului

- in cazul unei evolutii grave cu tablou septic, se practica amputatia.

Gangrena uscata (mumifierea)

- reprezinta o autoliza cu uscare a tesuturilor, fara invazie microbiana

- teritoriul respectiv se va mentine uscat cu pudra de antibiotice (Nebacetina) asteptandu-se procesul de demarcatie

4.2. Ischemia arteriala acuta

Embolia arteriala

- este o obliterare acuta prin trombi circulanti in sistemul cordului stang

- teritoriile generatoare de emboli sunt:

- inima stanga (endocardita, vicii valvulare, stenoza mitrala)

- tromb in atriul stang (fibrilatie)

- vene pulmonare trombozate (tumori)

- aorta (anevrisme, scleroza aortei)

- exceptional:

- in defectul de inchidere a foramen ovale, teritoriul venos (embolie incrucisata sau paradoxala)

- embolie de corpi straini penetrati in sistemul arterial (catetere, proiectile)

- cel mai frecvent sediu de impact al emboliei este:

- a.femurala - 45%

- a.iliaca si poplitee - 15%

- mai rar bifurcatia aortei, arterele bratului aa.cerebrale si viscerale

- simptomatologia: in 75% din cazuri debutul se face prin asa - numitul 'five P-s syndrom', aparut la nivel local:

- dureri mari la nivelul membrului afectat ('pain')

- deficit de puls ('pulseless')

- paliditate ('pallor')

- tulburari senzitive ('paresthesia')

- pareze ('paralysis')

- diagnosticul pozitiv reiese din anamneza si examenul clinic; ultimele doua semne (parestezia si paralizia) au semnificatie prognostica

- arteriografia se recomanda doar in nesiguranta diagnosticului, nefiind indispensabila si in nici un caz nejustificand amanarea tratamentului corect

- diagnostic diferential: - spasme vasculare

- tromboza acuta arteriala

- sindrom dureros de cauza vertebrala

- flebotromboza

- tratament:

- masuri de urgenta:

- medicatia cordului

- combaterea durerii

- pozitionarea decliva a piciorului si protejarea termica si traumatica

- Heparina 10.000 U.I. i.v. pentru prevenirea trombilor de apozitie

- tratamentul etiologic este trombembolectomia

- arterele se deschid intre doua cleme, in regiunile usor abordabile, iar embolul se va extrage dinspre proximal sau distal cu sonda cu balonas Fogarty

- postoperator, pentru evitarea altor embolii, este necesara terapia focarului generator de emboli (mai ales inima) si tratamentul anticoagulant oral de lunga durata

- tratamentul conservator este indicat in emboliile mici periferice sau la pacienti inoperabili si consta in terapia cordului, streptokinaza sau anticoagulante

Tromboza arteriala acuta

- este o obstructie acuta arteriala ca urmare a unei trombozari locale pe artera patologica

- la aceasta predispun leziunile endoteliale, mai ales aterioscleroza obliteranta

- simptomatologia este mai putin dramatica decat in cazul emboliei arteriale, deoarece apozitia si cu aceasta obliterarea totala se produce intr-un timp mai indelungat

- tratamentul este diferentiat in functie de gradul ischemiei:

- in ischemia completa sau afectarea unei artere de importanta vitala se recomanda trombendarterectomia, urmata de tratament anticoagulant de durata

- in celelalte cazuri - tratament primar conservator cu streptokinaza si anticoagulante

Stenoza arterei renale

- etiologie: arterioscleroza, anevrismele, hipoplazia vasculara congenitala, compresiunea sau colabarea arterei renale

- fiziopatologic, la baza hipertensiunii renovasculare sta mecanismul renina - angiotensina ('sindrom Goldblatt la om'), stimulat de hemodinamica renala modificata, in urma ischemiei

- simptomatologia este cea a hipertensiunii arteriale; indicii spre HTA renovasculara sunt:

- varsta tanara

- aparitia brusca a HTA

- dureri abdominale si in flancuri, care au precedat aparitia HTA

- examenul clinic - zgomote stenotice pe arterele renale

- urografia - rinichi micsorat cu intarzierea eliminarii substantei de contrast

- urografia cu radioizotopi - scaderea irigatiei renale

- diagnosticul se intareste de catre aortografie sau arteriografie renala selectiva

- tratament: scopul acestuia este refacerea irigatiei renale prin:

- endarteriectomie cu patch de dilatare

- rezectia stenozei cu reimplantarea arterei renale in aorta

- rezectia cu interpozitie venoasa sau sintetica (Teflon)

- by-pass-ul aorto-renal

4.3. Procese obliterative ale ramurilor supraaortice

- etiologie: arterioscleroza, anevrismele arcului aortic, traumatisme, compresiuni externe, anomalii vasculare

- localizarea cea mai frecventa este bifurcatia carotidelor, mai rar a.carotida comuna, trunchiul brahiocefalic si a.subclavie

a.) Insuficienta carotidiana

- apare in stenozele arterei carotide comune, ale bifurcatiei caritidiene si ale trunchiului brahiocefalic, care duc la o irigatie scazuta in teritoriul arterei carotide interne

- simptomatologia: - semne de hemipareza, de scurta durata

- afazie, tulburari de mers

- obstructia totala provoaca aparitia tabloului apopleptic

- clinic:

- semne neurologice

- scaderea sau absenta pulsatiilor la nivelul carotidei comune

- zgomote de stenoza (in 65% din cazuri)

- diagnosticul pozitiv se pune pe aortografia arcului via a.femurala

b.) Insuficienta vertebro-bazilara (Subclavian-Steal-Syndrom)

- reprezinta stenoze sau obstructii ale arterei vertebrale si subclavii, care duc la o hipoirigatie in teritoriul bazilar

- in timp ce in stenozele vertebrale este oprit doar fluxul spre creier, in stenozele subclaviculare se produce o intoarcere a fluxului in teritoriul vertebro-bazilar; in acest caz, sangele din a.subclaviculara contralaterala, libera, serveste irigatia bratului contralateral, trecand din a.vertebrala prin a.bazilara si retrograd in a.vertebrala din partea obstruata

- simptomatologia:

- toropeala, ameteli

- pareze si paralizii oculare motorii

- tulburari de vorbire si deglutitie

- dureri cervicale posterioare, recidivante, cu caracter specific

- datorita insuficientei irigatii a bratului, simptomele centrale apar brusc sau se amplifica atunci cand se pune in functiune bratul de partea obstruata

- clinic: - puls si T.A. diferite la cele doua brate

- zgomote de stenoza in fosa subclviculara si de-a lungul a.subclavii

- diagnostic pozitiv: - aortografia arcului aortic cu evidentierea efectului de 'furt' prin reprezentarea arterei subclavii retrograd prin artera vertebrala.

c.) Sindromul Takayashu

- reprezinta o forma aparte a proceselor obstructive de arc aortic

- apare mai ales pe terenul unui lues si afecteaza toate ramurile arcului

- simptomatologia: - febra, VSH crescut, leucocitoza

- crestera albuminelor

- semne cardiace

- claudicatia bratelor

- atenuarea sau absenta pulsului carotidian

- diferenta de tensiune la cele doua brate

- zgomote subclaviculare de stenoza

Tratamentul proceselor obliterative supraaortice consta in refacerea operatorie a fluxului:

- endarterectomie cu patch de dilatare

- rezectie cu interpozitie sau

- by-pass

d.) Obstructia aperturii toracice superioare

- compresiunea arterei, venei subclaviculare si plexului brahial datorita unor anomalii anatomice

- apare mai ales la femei, intre 20 si 40 ani

- etiologie:

- coasta cervicala completa sau incompleta

- vechi fracturi claviculare

- hipertrofia muschiului subclavicular

- postura viciata

- diminuarea spatiului costo-clavicular, adesea asociata cu largirea muschiului scalen anterior sau existenta unei extensii anterioare fibroase a acestuia

- clinic

Obstructia arteriala:

- manifestari predominant vasculare sau neurologice.

- inabilitatea de a utiliza bratul respectiv intr-o pozitie elevata, deasupra capului, datorita unei impotente functionale a bratului si mainii

- dureri si parestezii ale degetelor

- la examinare artera poate fi proeminenta la baza gatului, cand este elevata de   coasta cervicala

- manevra Call-Roth - (in sindromul costoclavicular compresiunea vaselor subclaviculare intre coasta I si clavicula) - hiperabductia bratului (bratul la orizontala si antebratul la verticala - pozitia "sus mainile" ) poate declansa:

- aparitia palorii mainii

- disparitia pulsului radial in partea opusa

- suflu sistolic la ascultatia arterei (imediat sub clavicula)

- manevra Wright - (pentru decelarea sindromului de hiperabductie - angularea pachetului vasculo-nervos cu 90 ): bolnavul in decubit dorsal, cu spatarul patului ridicat la 45 ; se ridica bratul si se aduce mana la ceafa - apar parestezii si dispare pulsul radial

- testul Adson - inclinarea capului spre partea bolnava si inspirul profund provoaca o inrautatire a fluxului sanguin in brat, rezultand disparitia pulsului la radiala

- uneori varstnicii prezinta dilatatie anevrismala subclaviculara post-stenotica, cu tromboza murala si embolizare distala; acesti emboli pot determina semne distale:

- hemoragii subcutane punctiforme in degete (subunghial)

- gangrena varfului unui deget.

- atrofii ale muschilor mici ai mainii

Obstructia venoasa:

- este rara si apare mai ales la pacientii tineri cu tromboflebita axilara sau edem intermitent al membrului superior

- in sporturi ce conduc la hipertrofia muschiului subclavicular (surfing sau inot) sau in meserii ce necesita efort cu bratul in hiperabductie(zugravi).

- paraclinic:

- radiografia toracelui superior si regiunii cervicale

- RMN

- angiografie

- ultrasonografie

- flebografia

- diagnostic diferential:

- sindromul Raynaud bilateral

- spondiloza cervicala

- sindromul de canal carpial

- tratament:

- fizioterapie

- chirurgical - se adreseaza cauzei

- excizia coastei cervicale cu prelungirea fibroasa

- excizia coastei I

- reconstructie arteriala