CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SINDROMULUI CARDIOMETABOLIC

CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SINDROMULUI CARDIOMETABOLIC

Exista mai multe definitii, formulate in timp, ce reunesc criteriile sindromului metabolic emise de : World Health Organization (WHO) in 1999(3), National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) in 2001 (4), revizuite in 2004 (5), si International Diabetes Federation (IDF) in 2005 (6).

Definitia sindromului metabolic al WHO include:

IFG (cresterea peste limite a glicemiei à jeune), scaderea tolerantei la glucoza (IGT), si /sau rezistenta la insulina, si inca minim doua din cele care urmeaza :

Obezitate abdominala : IAF (indicele abdominofesier) peste 0,90 la barbati si peste 0,85 la femei si/sau IMC (indicele de masa corporala) peste 30 kg/m² ;

Dislipidemie : trigliceride peste 1,7 mmol/l (peste 150 mg/dl) si /sau HDL colesterol sub 0,9 mmol/l (sub 35 mg/dl) la barbati, respectiv sub 1,0 mmol/l (sub 39 mg/dl) la femei ;

HTA : peste 140/90 mmHg ;

Microalbuminurie : peste 30 mg albumina/g creatinina.

Definitia NCEP-ATP III cuprinde  minim trei din cele cinci:

Obezitate abdominala: circumferinta abdominala peste 102 cm la barbati si peste 88 cm la femei

Hipertrigliceridemie : peste 1,7 mmol/l (peste 150 mg/dl)

Hipo-HDL colesterol : sub 1,03 mmol/l (40 mg/dl) la barbati si sub 1,29 mmol/l (50 mg/dl) la femei. ;

HTA : TA sistolica peste 130 mmHg si/sau TA diastolica peste 85 mmHg, sau tratament pentru HTA diagnosticata anterior ;

Hiperglicemie à jeune : peste 6,1 mmol/l (peste 110 mg/dl) sau diabet zaharat tip 2 diagnosticat anterior. Revizuirea din 2004 face referinta la pragul glicemiei à jeune de 5,6 mmol/l sau 100 mg/dl.

Ultima definitie a sindromului metabolic data de Federatia Interntionala de Diabet (IDF) in 2005 include :

Obezitate centrala : raportata la etnicitate, cu o circumferinta abdominala de peste 94 cm la barbati si peste 84 cm la femei, referinta fiind populatia europeana ;

Plus inca doua din cele patru care urmeaza :

Hipertrigliceridemie : peste 1,7 mmol/l (150 mg/dl), sau tratament anterior specific pentru dislipidemie ;

Hipo-HDL colesterol : sub 1,03 mmol/l (40 mg/dl) la barbati si sub 1,29mmol/l (50 mg/dl) la femei, sau tratament anterior specific pentru dislipidemie

HTA : TA sistolica peste 130 mmHg si/sau TA diastolica peste 85 mmHg sau tratament anterior pentru HTA diagnosticata ;

Hiperglicemie à jeune :peste 5,6 mmol/l (100 mg/dl) sau diagnostic anterior de diabet zaharat tip 2.

Importanta riscului cardiometabolic este data de nivelul pandemic al obezitatii, diabetului zaharat, patologiei aterosclerotice cardiovasculare, asa cum o demonstreaza si numeroasele studii (4024 articole publicate in perioada 2001-martie 2006) pe aceasta tematica (7). Incidenta pe varsta in USA arata o crestere la populatia de peste 25 ani de la 24% (1988-1994) la 27% (1999-2000), iar la cei de peste 60 ani o prevalenta de peste 40% a sindromului metabolic (8). Riscul de a dezvolta diabet zaharat tip 2 este, asa cum o arata statisticile, de 5 ori mai mare la o persoana cu sindrom metabolic care nu asociaza inca diabetul zaharat, iar riscul relativ de boala cardiovasculara este dublat (9). Se estimeaza, tinand cont si de procentul de crestere a populatiei obeze, ca pentrul anul 2010, numai in SUA vor fi intre 50 si 75 milioane de oameni cu sindrom metabolic (10, 11)

Obezitatea centrala (abdominala) este unul din criteriile majore in definirea sindromului cardiometabolic, fiind in acelasi timp un factor de risc determinant in bolile cardiovasculare si un punct de plecare pentru hiperinsulinism, scaderea tolerantei la glucoza, diabet zaharat de tip2, dislipidemie, tulburari de coagulare, HTA si aparitia prematura a bolilor cardiovasculare (12).

Tesutul adipos prezinta o sensibilitate crescuta la efectele lipolitice ale catecolaminelor si glucocorticoizilor, determinand o eliberare crescuta de acizi grasi liberi, in paralel aceste depozite adipoase dezvoltand o rezistenta la efectele metabolice ale insulinei, rezultatul fiind aparitia hiperinsulinismului (13,14).

Eliberarea acizilor grasi liberi in circulatia portala determina : cresterea sintezei hepatice a trigliceridelor, cresterea eliberarii de LDL-colesterol in paralel cu scaderea proportiei de HDL-colesterol, cresterea nivelului de apolipoproteina B si cresterea nivelului de insulina prin alterarea metabolismului hepatic al acesteia (15). Functionarea depozitelor adipoase ca organ endocrin metabolic activ, determina in evolutie hiperglicemie (prin cresterea gluconeogenezei) cu scaderea tolerantei la glucoza si rezistenta la insulina, aparitia si progresia disfunctiei endoteliale, scaderea vasodilatatiei, cresterea stresului oxidativ si a agregarii plachetare. Hiperinsulinismul, asa cum numeroase studii epidemiologice prospective o dovedesc, poate fi considerat un factor de risc important pentru bolile cardiovasculare si un predictor in evolutia rigiditatii arteriale, grosimea placii aterosclerotice pe arterele carotide, dezvoltarea HTA si a anginei vasospastice (16, 17). Rezistenta la insulina interfera cu producerea de citokine proinflamatorii (TNFα, IL 6), factori protrombotici (fibrinogen, inhibitorul activatorului plasminogenului-1), cat si cu molecule ca resistina, adiponectina si leptina. Toti acesti factori si variatia lor, au un rol semnificativ in dezvoltarea disfunctiei endoteliale, HTA, iar inflamatia si procesele oxidative sunt la baza dezvoltarii si progresiei bolilor cardiovasculare (18).

Markerii riscului cardiometabolic pot fi grupati in traditionali (de referinta) cum sunt obezitatea, sindromul dislipidemic, HTA, si non traditionali (ce deriva in principal din obezitatea abdominala) : disfunctia endoteliala, tulburari inflamatorii, ale coagularii, trombocitelor, fibrinolizei, lipoproteinelor (19,20). O clasificare a acestor biomarkeri realizata de Musunuru si col 21) permite gruparea lor astfel :

Lipoproteiene : LDL-colesterol, oxLDL (LDL oxidate), lipoproteina (a) (Lp(a)), apolipoproteina B (ApoB), HDL-colesterol ;

Markeri inflamatorii : hsCRP (proteina C reactiva cu inalta sensibilitate), numarul de leucocite, amiloidul seric A (SAA), adiponectina, IL-1, 6, 18, TNFα ;

Markeri ai disfunctiei endoteliale : fosfolipaza A2 (PLA2), moleculele de adeziune intracelulare si intravasculare (ICAM-1, VCAM-1), E-selectina, microalbuminuria, dimetilarginina asimetrica (ADMA) ;

Markeri ai statusului protrombotic : inhibitorul activatorului plasminogenului tip1 ( PAI-1), activatorul tisular al plasminogenului (tPA), D-dimeri, factorul Von Willebrand, fibrinogenul si homocisteina.

Una dintre cele mai noi metode in evaluarea circulatiei arteriale periferice este determinarea indexului glezna-brat. Este o metoda simpla, necostisitoare, neinvaziva, permitand detectarea bolii aterosclerotice asiptomatice. Acest index este definit ca raportul dintre presiunea arteriala la nivelul gleznei si cea de la nivel brahial. Valoarea normala a acestuia este peste 0,9. O valoare sub 0,9 este un indicator al unei stenoze de peste 50 % intre aorta si arterele distale de la nivelul piciorului (66). O valoare peste 1,3 este in acelasi timp un semn de ingrosare si rigidizare a peretilor arteriali mai ales a mediei, prin proces aterosclerotic.

Prin faptul ca prezinta o sensibilitate si o specifitate de peste 90%, indexul glezna-brat este un bun marker al dezvoltarii in timp al anginei pectorale, infarct miocardic, insuficienta cardiaca sau stroke. Este folositor atat la persoanele asimptomatice peste 55 ani cat si la cei peste 71 ani in evaluarea riscului de a dezvolta boli cardiovasculare (67).

Evaluarea markerilor paraclinici, biochimici si imunologici poate permite deci o mai buna cuantificare a riscului de boala cardiovasculara si metabolica, individualizat pe particularitatile pacientilor, plecand si de la gradul de ateroscleroza subclinica, ceea ce poate oferi, prin prelucrare statistica si introducere in intervale de risc, obiective terapeutice precise in abordul pacientilor cu sindrom cardiometabolic, precursor dovedit al bolilor cardiovasculare si a diabetului zaharat de tip 2 (68).