PLAGA PENETRANTA ADOMINALA

PLAGA PENETRANTA ADOMINALA

Am avut de examinat pacientul XY in varsta de 44 ani din mediul rural, care se interneaza in clinica noastra in data de 4. 01. 1998. In conditii de urgenta, pentru dureri abdominale, greturi, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal, alterarea starii generale, prezenta unei plagi abdominale.

Din antecedentele heredo-colaterale nu retinem nimic patologic

Din antecedentele personale patologice retinem: hernie inghinala dr. operata in 1995, ulcer duodenal cronic diagnosticat in 1977 sub tratament medicamentos.

Conditii de viata - munca fizica grea, fumator (20 tigari pe zi) , alcool ocazional.

Din istoricul bolii aflam ca pacientul este victima unei agresiuni cu arma alba (cutit de bucatarie, mana stanga a agresorului) in urma cu 12 ore, prezentand o plaga abdominala paraombilical drept, cu dureri abdominale periombilicale, care initial scad in intensitate, ulterior acestea crescand in intensitate, se generalizeaza si se insotesc de : greturi, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal, subfebrilitate, alterarea starii generale. Cu aceste acuze pacientul se prezinta in Serviciul de Urgenta al Spitalului Municipal Reghin de unde este trimis in clinica noastra pentru diagnostic si tratament de specialitate.

La internare : stare generala alterata, subfebril, tranzit absent, mictiuni fiziologice, apetit absent, puls 90/min., TA= 120/70.

Din examenul obiectiv pe aparate si sisteme retienm ca este vorba de un pacient normostenic, in pozitie activa cu atitudine antalgica, facies peritonitic, tegumente si mucoase palide, calde. Sistem ganglionar limfatic : nu se palpeaza ggl mariti patologic. Sistem osteoarticular integru, mobil, nedureros la miscari active si pasive. Aparat respirator : torace normal conformat, participa redus la respiratie, frecventa = 34/min, FP, SP, MV prezente bilateral, fara raluri. Aparat cardiovascular : soc apexian in spatiul ic. V stg. medial de LMC, zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri, puls periferic prezent bilateral, AV=90/min. Aparat reno-genital : manevra Giordano negativa bilateral, mictiuni fiziologice. SNC : ROT prezente bilateral, orientata temporo-spatial.

Din examenul local al aparatului digestiv, retinem cavitatea bucala cu edentatie partiala, limba saburala. Inspectie : abdomen in planul xifopubian, nu participa la respiratie, cu desenul mm. drepti abdominali vizibil, cicatrice ombilicala normal situata si conformata, cicatrice postoperatorie in fosa iliaca dr. vindecata per primam, paraombilical dr., prezenta unei plagi liniare, de aprox. 3 cm. lungime. Palpare : abdomen cu contractura musculara generalizata, sensibil dureros la palpare, ficat, splina, nepalpabile. Percutie : disparitia matitatii prehepatice, semnul Mandel pozitiv. Auscultatoric : silentiu abdominal. TR : tipatul Douglasului.

La explorarea manuala si instrumentala a plagii in anestezie locala cu xilina 5% se constata penetrarea acesteia in cavitatea peritoneala.

Din elementele de anamneza si din examinarile paraclinice m-am orientat catre o suferinta de tip digestiv, si catre un diagnostic de probabilitate de abdomen acut chirurgical, plaga penetranta abdominala prin agresiune cu arma alba, suspect leziune de organ cavitar, si care mi se pare bine sustinut de anamneza (prezenta agresiunii cu arma alba, dureri abdominale care initial dispar si apoi reapar si cresc in intensitate, greturi, varsaturi, oprirea tranzitului, subfebrilitate, alterarea starii generale) examen obiectiv (abdomen cu contractura generalizata, nu participa la respiratie, disparitia matitatii prehepatice, semnul Mandel pozitiv, silentium abdominal, la TR tipatul Douglasului ), la explorarea manuala si instrumentala se constata prezenta penetrarii plagii in cavitatea peritoneala.

Pentru conturarea configuratiei biologice actuale a pacientului am considerat necesara o explorare complementara reprezentata de : explorari biologice - Htc=42%, L=12400/mm cub, TS=0min. 58 sec., TC=5 min 49 sec, Gly = 125 mg%, U=43 mg%, Na=144, K=3, 2 mm/l, examen de urina : A, P negativ, UBG normal, bilirubina = 0, sediment 1-2 leucocite, grup sanguin, Rh, test la iod, ECG, Rx toracic.

Pentru precizarea diagnosticului pozitiv am considerat necesare urmatoarele examinari paraclinice :

-sondajul gastric : dg, decompresie gastrica

-examinari radiologice de urgenta : Rx toracoabdominal pe gol - pneumoperitoneu (20% din cazuri prezinta nivele hidroaerice) . Mai pot veni in discutie : tranzitul digestiv cu solutii iodate apoase, administrate per os, injectarea cu substante de contrast pe traiectul plagii implica penetrare intraperitoneala si uneori leziunea viscerala.

-punctia abdominala + lavaj peritoneal - lichid intestinal, gastric, urina

-laparoscopie diagnostica.

-punctie-lavaj negativa sau CI laparotomiei.

-ECO abdominal- colectii lichidiene, leziuni ale organelor parenchimatoase

-laparotomie exploratorie.

In cele din urma, coroborand datele anamnestice ale examenului clinic general si local, precum si a examinarilor paraclinice, ne permit conturarea unui diagnostic pozitiv de plaga abdominala liniara, penetranta, prin agresiune cu arma alba, leziune de organ cavitar, abdomen acut chirurgical.

Cu toate ca diagnosticul pozitiv este bine sustinut mi se pare necesar trecerea in revista a unor elemente de diagnostic diferential :

1. cu plagile abdominale nepenetrante - se exclude anamnestic, prin examenul obiectiv local, explorarea manuala si instrumentala a plagii

2. cu plagile abdominale penetrante A. cu sindrom hemoragic - leziunile de organ parenchimatos (anamnestic, obiectiv, paraclinic), leziunile de mezenter (cu sau fara sindrom peritoneal), leziunile marilor vase. B. cu sindrom peritonitic - leziunile de organ cavitar : stomac ( lichid gastric, peritonita chimica), duoden (bila in cavitatea peritoneala, retroperitoneal triada V. ), jejun, colon ( peritonita hiperseptica), VU (urina in cavitatea peritoneala) .

3. alte cauze de abdomen acut chirurgical - perforatii gastrice, duodenale, intestinale, colon

-ocluzie intestinala.

Fata de cele expuse, diagnosticul definitiv este de : plaga abdominala liniara penetranta prin agresiune cu arma alba leziune de organ cavitar (intestin subtire), abdomen acut chirurgical .

Evolutia cazului : fara tratament - agravarea sindromului peritoneal cu evolutie spre deces prin soc toxico-septic.

cu tratament - medical : vine in discutie cu titlu de pregatire preoperatorie si se adreseaza socului, reechilibrarii hidroelectrolitice + aspiatie gastrica, sonda vezicala, + administrarea cat mai precoce a Ab. -chirurgical : este indicatie absoluta si de urganta, fiind singurul capabil sa aduca vindecarea pacientului.

Riscul operator este 2 pe scara A-M

Momentul operator este optim, dupa tratamentul socului, rechilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica.

Interventia chirurgicala propusa este laparotomie exploratorie si care are ca obiectiv precizarea diagnosticului si tratamentul leziunii

Pregatire preoperatorie - generala : se suprapune tratamentului medicamentos al socului si reechilibrarii hidroelectrolitice si acidobazice ; - Locala : toaleta locala, epilarea regiunii.

Anestezia este generala prin IOT cu respiratie asistata si care asigura analgezia, relaxarea musculara si protectia sistemului vegetativ.

Accidentele si incidentele anesteziei : lezarea buzelor, limbii, arcadelor dentare cu aspiratia dintilor ; lezarea glotei, corzilor vocale ; intubatie in esofag; intubatia unei bronsii cu ventilarea unui singur plaman; sindrom de aspiratie Mendelson ; SCR ; elongatie de plex brahial.

Instrumentar - comun : trusa mare de laparotomie

-special : valve abdominale, pense lungi, aspirator, electrocauter, pense de coprostaza.

Dispozitivul operator : operatorul in dreapta bolnavului, ajutorul 1 in fata operatorului, ajutorul 2 in stanga operatorului.

Interventia chirurgicala propusa este : laparotomie mediana exploratorie, sutura leziunii intestinale, lavaj al cavitatii peritoneale, drenaje multiple.

Pacientul este asezat in decubit dorsal cu membrele superioare in abductie, aseptizarea regiunii cu alcool si iod. Calea de abord:laparotomie mediana mijlocie cu posibilitatea prelungirii acesteia superior si inferior in functie de necesitati, hemostaza, sectionarea planului musculo-aponevrotic, deschiderea si izolarea cavitatii peritoneale. La explorarea CP se constata prezenta unei peritonite generalizate, printr-o leziune liniara de ileon, la aproximativ 30 cm. de valvula ileo-cecala, longitudinala, de aproximativ 1 cm. lungime, prin care se exteriorizeaza continut intestinal. Se aplica 2 fire reper la capetele leziunii ileale. Se practica sutura transversala a leziunii ileale, cu fire separate de ata monoplan ( pentru a preveni stenozarea ulterior, avand in vedere mirajul primei leziuni) . Se va trece in continuare la explorarea minutioasa a tuturor organelor intraperitoneale, inclusiv a retroperitoneului. Se realizeaza toaleta cavitatii peritoneale, cu ser fiziologic caldut, dupa care se va institui drenajul multiplu al cavitatii peritoneale ( subhepatic, laterocolic stang, al Douglasului) . Plaga abdominala se va sutura in straturi anatomice sau se va utiliza pentru drenajul cavitatii peritoneale. Se va trece in continuare la sutura peretelui abdominal, monoplan, cu fire separate de perlon 60. Drenaj subcutan . Sutura tegumentelor cu fire separate de ata, pansament steril.

In cazul existentei altor leziuni asociate ale organelor intraperitoneale - se vor rezolva de la caz la caz. In cazul existentei unei leziuni mari a peretelui intestinal sau a leziunilor multiple poate intra in discutie rezectia segmentara de intestin cu anastomza termino-terminala monoplan.

Incidente si accidente intraoperatorii : sunt rare si sunt legate de :

-aprecierea incorecta a marimii si gravitatii leziunilor anselor intestinale si tratamentul gresit al acestora duc la fistula si necroza.

-lezarea de organe parenchimatoase sau cavitare la explorarea cavitatii peritoneale.

-lezare de vase mari ce impune hemostaza

-legate de anestezie .

Ingrijirile postoperatorii : aspiratia naso-gastrica (se aspira cu regularitate)

regim igieno-dietetic - lichide per os in cantitate minima pana la reluarea tranzitului intestinal.

suprimarea tubului de dren subcutan la 48 ore si a tuburilor intraabdominale la 2-3 zile postoperator sau dupa ce nu mai conduc

reechilibrare hidroeectrolitica

mobilizare treptata

combaterea accidentelor tromboembolice.

tratament Ab

Complicatii postoperatorii : imediate - accidente tromboembolice, soc hemoragic postoperator, tulburari de evacuare gastrica, peritonita generalizata sau localizata, OI, fistula intestinala, supuratia plagii, HDS prin ulcer de stress

: tardive - stenoza lumenului intestinal, OI prin brida, aderente multiple postperitonita, abcese intraperitoneale.

Mortalitatea postoperatorie este scazuta, diagnosticul este favorabil.

Particularitatea cazului : pacient tanar, ulcer cr. in antecedente, victima unei agresiuni cu arma alba, se prezinta in serviciul nostru la 12 ore cu abdomen acut chirurgical, sindrom de iritatie peritoneala, printr-o leziune de ileon, prin plaga abdominala penetranta.