CRESTEREA SI DEZVOLTAREA SOMATICA SI NEUROPSIHICA A COPILULUI

Evolutia generala a dezvoltarii copilului cunoaste 4 perioade:

a).perioada intrauterina are 2 etape:

-perioada embrionara: 0à12 saptamani;

-perioada fetala: 13 saptamaniànastere.

b).prima copilarie este cuprinsa intre momentul nasterii si 3 ani. Sunt incluse:

-etapa neonatala: 0à28 zile;

-etapa de sugar: 29 zileà12 luni;

-anteprescolarul: 1à3 ani; aceasta se mai numeste si perioada de copil mic.

c).a II-a copilarie cuprinde perioada prescolara: 3à6 sau 7 ani.

d).a III-a copilarie cuprinde:

-etapa de scolar mic: 6à11 ani la fete si 6à13 ani la baieti;

-etapa de scolar mare: 11à14 ani la fete si 13à15 ani la baieti;

-adolescenta: dupa 14 ani la fete si dupa 15 ani la baieti pana dupa terminarea cresterii (18 ani la fete; 21 ani la baieti).

Cresterea si dezvoltarea intrauterina

Durata normala a unei sarcini este de 40 saptamani sau 280 zile (plus sau minus 10 zile). In primele 2 saptamani de la fecundatie zigotul se transforma in blastocist. In acest timp se produce diferentierea tesuturilor. Blastocistul are la exterior trofoblastul, iar in interior discul embrionar, care se va diferentia in ectoderm si endoderm, iar in saptamana a 3-a de sarcina se formeaza mezodermul.

Din ectoderm vor lua nastere tubul neural, epidermul cu anexele sale, glandele mamare si salivare. Din tubul neural se va forma sistemul nervos, retina, urechea interna, hipofiza si epifiza. Din endoderm se va forma tubul digestiv cu anexele sale, aparatul respirator, tiroida si paratiroida, iar din mezoderm se formeaza muschii, sistemul osteoarticular, rinichii, suprarenalele, caile excretorii, seroasele, sistemul vascular, organele hematopoietice si limfoide.

Exista calendare embrionare care permit o apreciere a timpului in care se formeaza principalele organe si totodata permit stabilirea retrospectiva a momentului in care a avut loc o agresiune generatoare de malformatii. In timpul saptamanii a 4-a apar somitele in care se vor forma membrele, iar intre saptamanile 4 si 8 se produce o diferentiere rapida-se contureaza trunchiul, capul, articulatiile degetelor (si maini si picioare), gura, nasul, ochii, urechile.

In primele 7 saptamani de gestatie embrionul este inert cu exceptia batailor inimii, care incep in jurul varstei de 4 saptamani.

Trimestrul al 2-lea al vietii intrauterine (13-28 saptamani) marcheaza inceputul perioadei fetale si se caracterizeaza printr-o crestere fetala rapida, in special in lungime. Cresterea in greutate este mai lenta in primele 2 trimestre si mai accentuata in ultimul, la nastere nou-nascutul avand o greutate de 2800-4000 g si o lungime de 48-52 cm.

Miscarile din viata intrauterina sunt globale, pornind dinspre distal spre proximal, migrand spre linia mediana a corpului. Intre luna a 8-a si a 9-a se instaleaza linistea de miscare, fatul adoptand pozitia in flexie. Exista diferente in privinta miscarilor fetale care sunt dictate genetic.

Modelele acestea de miscare sunt stocate in sistemul nervos central, iar in perioada postnatala se vor observa miscari din timpul vietii intrauterine. Exemplu: mersul automat apare din luna 3-4 intrauterin si dureaza si postnatal cam pana in luna 3-4, cand dispare; rotatia globala apare cam in luna a 3-a intrauterin si postnatal apare din luna a 4-a; contactul mana-picior apare intrauterin in jurul varstei de 6 luni si postnatal tot la 6 luni.

Dupa nastere multe dintre aceste miscari nu se mai pot observa, fiind impiedicate de reflexe si de gravitatie, care acum actioneaza asupra lui.

Tonusul muscular este global hipoton pana in luna a 7-a intrauterina; abia in pozitia de flexie pe care o adopta fatul are loc o crestere a tonusului muscular dinspre caudal spre cranian.

Perioada de nou-nascut

Dureaza de la 0-28 zile; se distinge o perioada neonatala precoce, care este cuprinsa intre 0-7 zile si o perioada neonatala tardiva care este cuprinsa intre 7-28 zile. Nou-nascutul are o suprafata corporala de 0,22 m²; perimetrul cranian este de 33-37 cm; perimetrul toracic este de 31-32 cm. Capul reprezinta ¼ din talie, iar mijlocul taliei se afla deasupra ombilicului.

1.Capul este relativ mare, cu neurocraniul mai dezvoltat decat viscerocraniu. La neurocraniu observam ca suturile oaselor craniene nu sunt perfect inchise si ca mai prezinta o fontanela anterioara (bregmatica) sub forma de romb cu diagonalele de 3-3,5 cm/2-3 cm; aceasta se afla intre frontal si oasele parietale si trebuie sa se inchida pana la varsta de 1 an si jumatate. Un numar mai mic de nou-nascuti au la nastere si o fontanela posterioara (lamdoida) cu forma triunghiulara, cu o marime de 1,5 cm; aceasta trebuie sa se inchida pana la varsta de o luna.

Narinele sunt indreptate anterior si in jos; urechile ne par usor caudal fata de adult; cartilajele si santurile pavilionului urechii sunt bine dezvoltate; sprancenele sunt rare si genele scurte. Gatul este scurt si cu cute si este ascuns in general de ridicarea sternului si de aplecarea capului in fata.

2.Toracele are forma unui trunchi de con cu baza mare in jos. Dupa instituirea respiratiei devine aproape cilindric, diametrul antero-posterior este turtit, partea anterioara este mai bombata decat cea posterioara, coastele sunt orizontalizate si santurile intercostale lipsesc.

Omoplatii sunt mai departati de coloana vertebrala si anterior pe torace se observa mameloane roz, care se pot pigmenta usor si tumefia in a 2-a, a 3-a zi de la nastere si cateodata pot prezenta si o secretie usoara (criza genitala a nou-nascutului).

Abdomenul este mare, cu un perimetru apropiat de cel toracic; pe el se observa bontul ombilical, care in evolutia lui urmeaza 3 faze: mumifierea bontului, formarea santului de eliminare a lui la nivelul liniei amiocutanate si caderea lui in zilele 5-10. Apoi se epiteliaza cicatricea ombilicala care se produce dinspre periferie si se termina cu infundarea cicatricei.

3.Membrele superioare sunt mai lungi decat cele inferioare; degetele sunt lungi (indexul este mai lung decat inelarul) si sunt tinute in pumn.

4.Membrele inferioare: Coapsele prezinta cute de la linia interna spre cea externa. Santul cel mai evident este cel subinghinal si aceste cute trebuie sa fie simetrice; daca nu sunt simetrice ne putem gandi la o luxatie congenitala de sold. Gamba este usor mai scurta decat coapsa. Maleola externa este mai ridicata ca la adult si talpa este plata (nu prezinta bolta).

Membrele inferioare sunt in flexie: coapsa fata de abdomen la 35⁰ si in rotatie externa datorita si scurtarii ligamentului iliofemural si a muschiului psoasoiliac din viata intrauterina; gamba fata de coapsa este flectata la 40-50⁰ si piciorul fata de gamba la 90⁰.

Stadiul dezvoltarii sistemului osos este marcat prin prezenta la nastere a 3-4 puncte de osificare vizibile prin radiografie: femuralul inferior, tibialul superior, cuboidian si mai poate fi si humeralul.

5.Coloana vertebrala este in totalitate cifotica.

6.Tegumentele nou-nascutului sunt roz, fragile fata de actiunea agentilor fizici, chimici infectiosi; la nastere este acoperit, in special la nivelul plicilor din regiunea dorsala a toracelui, a umerilor, de o substanta grasoasa, usor galbuie, bogata in colesterol si glicogen, care este secretata de epiteliul amniotic si de glandele sebacee ale fatului si se numeste "vernix caseosa"; are rol protector si nutritiv.

Pe frunte, umeri si spate, tegumentele pot fi uneori acoperite in cantitate mica cu un puf de par cu caracter matasos si care se cheama "lanugo". Culoarea tegumentelor este un criteriu de apreciere a starii nou-nascutului. Se mai poate observa si o pata mongoliana care este in regiunea sacrolombara si fesiera, cenusiu-violacee; aceasta apare in 80% din cazuri la populatiile hiperpigmentate si in 10-15% din cazuri la rasa alba.

Tesutul celular subcutanat este mai dezvoltat pe fata si membre si mai putin dezvoltat pe torace si abdomen. La palpare se intampina o rezistenta elastica ce se numeste "turgor".

Tesutul muscular este slab dezvoltat la nou-nascut.

7.Aparatul respirator isi incepe activitatea la nastere prin tipat. Prima respiratie aparuta in primele 10 secunde dupa expulzie este declansata prin stimularea centrilor respiratorii de catre un complex de modificari biologice induse de intreruperea circulatiei feto-placentare: acitoza, hipoxie moderata, cresterea presiunii partiale a CO₂, cresterea presiunii sanguine sistemice, hipotermie.

Respiratia nou-nascutului este superficiala, nazala, de tip abdominal si are un ritm respirator de 30-40 respiratii/minut (chiar pana la 50).

8.Aparatul cardiovascular: prin pensarea cordonului ombilical se trece de la circulatia feto-placentara la cea definitiva. Se produce separarea functionala si apoi anatomica dintre inima dreapta si stanga cu intrarea in activitate a circulatia pulmonare.

Ritmul cardiac este de 130-150 batai/minut. Are o tensiune arteriala cu maxima de 70-80 mm coloana de mercur.

9.Aparatul digestiv este bine dezvoltat; secretia principalelor enzime digestive se instaleaza la fat in ultimele saptamani de viata intrauterina. Tubul digestiv al nou-nascutului este perfect adaptat pentru digestia si absorbtia laptelui de mama. Se alimenteaza caracteristic prin actul suptului, de aceea aparatul digestiv prezinta anumite particularitati: buzele sunt bine dezvoltate, bolta palatina este scurta si larga, mucoasa bucala este fragila, secretia salivara este mult redusa.

Suptul face parte din randul automatismelor primare si este un reflex spontan si riguros declansat in principal de alimentatie. Efortul suptului la san este de 10 ori mai mare la alimentarea la san decat la tetina.

In primele 12-24 ore dupa nastere se elimina primul scaun din viata noastra si se numeste "meconiu". Acesta este o substanta sterila de culoare brun-verzuie si nu miroase; este compusa din grasimi, pigmenti si saruri biliare si celule epiteliale intestinale deshuamate.

Nou-nascutul mai prezinta si o insuficienta tranzitorie a functiilor hepatice.

10.Aparatul urinar prezinta si el o imaturitate functionala (nou-nascutul este predispus la acidoza si edem) si prima mictiune este la 24 ore de la nastere.

11.Sistemul hematologic este specific in primele zile, adica nou-nascutul prezinta o poliglobulie, iar eritrocitele prezinta hemoglobina fetala. Volumul sangvin total la nastere este de 85 ml/kg si scade ulterior. Nou-nascutul prezinta un deficit de factor de coagulare dependent de vitamina K, ceea ce predispune la sangerari si nou-nascutul poate face boala hemoragica a nou-nascutului.

12.Sistemul imunologic si apararea antiinfectioasa este redusa pentru ca majoritatea anticorpilor nou-nascutului provin de la mama. Sinteza proprie de imunoglobuline incepe abia dupa saptamana 2-4, rezultand faptul ca nou-nascutul are o capacitate de aparare scazuta.

13.Termoreglarea: la nastere nou-nascutul are 37⁰ C (+ sau - 0,5-1⁰C). Nou-nascutul este predispus la hipotermie datorita dezechilibrului dintre termogeneza deficitara, prin activitatea musculara si metabolica redusa si datorita termolizei crescute, datorita suprafetei corporale proportional mai mare, datorita vasodilatatiei periferice si datorita evaporarii secretiilor imediat dupa expulzie. Hipertermia poate aparea la nou-nascut datorita temperaturii mediului, daca este ridicata, sau prin aport insuficient de lichide (80-100 ml/kg corp/zi).

Comportamenul neurologic al nou-nascutului

Exista o hipertonie simetrica pe musculatura flexoare, in special la nivelul membrelor. Postura fiziologica a nou-nascutului este de tripla flexie si se descrie astfel: in decubit dorsal, bratele usor ABD, semiflexia antebratului pe brat, degetele membrelor superioare sunt flectate in pumn, in general peste police; se mai observa semiflexia coapsei cu rotatie externa, flexia gambei pe coapsa, gambele sunt ADD distal si piciorul flectat pe gamba la 90⁰.

Pozitia membrelor trebuie sa fie aproximativ simetrica. Fiziologic, capul nou-nascutului este rasucit fie spre dreapta, fie spre stanga (mai des spre dreapta). In decubit ventral isi mentine pozitia de flexie a membrelor superioare si membrelor inferioare cu ridicarea usoara a pelvisului si executa miscari laterale ale extremitatii cefalice (capului) pentru a-si elibera narinele pentru respiratie.

Miscarile nou-nascutului: cand este treaz, gestica lui este simetrica; poate prezenta mici tremuraturi fiziologice ale buzelor si extremitatilor (involuntare); miscarile corpului sunt globale, de scurta durata si aspect vermicular. Prezinta si miscari de plans (fara lacrimi).

In principal activitatea nou-nascutului se limiteaza la actul suptului, care este un reflex neconditionat, declansat in special de alimentatie, dar si de orice obiect dus la gura.

Reflexele si reactiile tranzitorii ale nou-nascutului si sugarului

Se mai numesc si arhaice si de dezvoltare sau reactii primare sau chiar reactii tonice.

Reflexele si reactiile primului an de viata ne dau informatii cu privire la dezvoltarea creierului. Comportamentul nou-nascutului ne indica faptul ca se afla sub dominanta centrilor subcorticali. Acestia se maturizeaza mai repede decat scoarta cerebrala, de aceea, comportamentul nou-nascutului este caracterizat prin niste modele primitive de miscare, acestea fiind inhibate pe masura ce se maturizeaza progresiv creierul si dezvoltarea are loc in sens cranio-caudal.

Reflexele si reactiile tranzitorii sunt raspunsuri complexe, stereotipe, innascute, care se produc totdeauna in acelasi fel si exista tranzitor in evolutia ontogenetica a individului.

Raspunsurile patologice sunt de 3 tipuri:

a).raspuns asimetric;

b).absenta reflexului;

c).persistenta reflexului la o varsta la care acesta ar trebui sa dispara.

q       Reflexul palmar de apucare se declanseaza astfel: nou-nascutul este in decubit dorsal; cu indexul se ating simultan ambele palme ale copilului dinspre partea ulnara, exercitand eventual si o mica presiune. Raspunsul este apucarea ferma a degetului nostru, reflexul incetand numai in momentul cand inceteaza stimulul. Acest reflex dispare progresiv, incepand dinspre degetul mic spre police in lunile 5-6. Ca semne de alarma putem avea: reflexul este asimetricàprobabilitatea existentei unei paralizii de plex brahial; daca lipseste bilateralàhipotonie; daca este accentuat si persistentàspasticitate.

q       Reflexul plantar de apucare: copilul este in decubit dorsal simetric; se exercita o presiune cu policele pe planta nou-nascutului; se observa flexia globala a tuturor degetelor si in primele 6 saptamani dupa incetarea presiunii are loc si o ABD a degetelor. Dispare in curs de 10 luni, cand apare ortostatismul activ. Cand acest reflex nu exista ne gandim la o hipotonie sau la o paralizie flasca, cum se intampla in spina bifida. El poate fi si crescut si persistent in opasticitate. Daca reflexul se mentine, copilul nu poate dezvolta un mers coordonat si nici reactiile de echilibru.

q       Reflexul Moro se obtine prin mai multe manevre; cea mai simpla esteàsugarul in decubit dorsal; se trage brusc scutecul pe care sta culcat. Reflexul evolueaza in 2 timpi:

-primul timp face ABD bratelor, extensia antebratelor, desface degetele in evantai si deschide gura; primul timp dispare in jurul varstei de 4-5 luni;

-al 2-lea timp face ADD bratelor, flexia antebratelor si inchide gura; acest timp se mai numeste si "reflex de imbratisare" si dispare in jurul saptamanii 7-8.

Daca acest reflex persista peste varsta de 5 luni ne indica o intarziere in dezvoltarea neuromotorie; daca este asimetric ne poate indica o fractura de clavicula si o paralizie d eplex brahial. Daca acest reflex este absent la nastere este semn de suferinta cerebrala. Daca acest reflex persista copilul poate avea tulburari de vorbire.

q       Reactia Babkin sau palmomentoniera: daca se exercita o presiune egala in interiorul palmei, nou-nascutul deschide gura cu sau fara extensia capului. Acest reflex este prezent pana in saptamanile 4-6. este foarte evident la prematur si persista in suferintele cerebrale.

q       Reflexul Babinski: se exercita o excitatie cutanata la nivelul plantei dinspre calcai spre degete si se produce extensia halucelui, urmata de flexia acestuia si rasfirarea celorlalte degete in evantai. Acest reflex este fiziologic la nou-nascut si sugar, evidentiind imaturitatea sistemului nervos. Dispare la varsta de 1-1¹/₂ ani, cand se mielinizeaza fasciculul piramidal. Acest reflex poate lipsi de la copiii cu leziuni medulare grave.

q       Reactia de fixare pentru supt: nou-nascutul este in decubit dorsal; daca se atinge buza superioara sau inferioara sau comisura bucala sau chiar obrazul (la nou-nascut zona se intinde pana aproape de ureche) nou-nascutul intoarce capul in directia stimulului, deschide gura si limba se orienteaza in directia stimulului. Acest reflex este prezent pana in luna 1-3 si dispare prin intoarcerea voluntara a capului.

q       Reflexul de supt-inghitit: se introduce degetul intre buzele sugarului sau chiar in apropierea gurii si se declanseaza miscarile de supt si inghitit, ele fiind bine coordonate cu respiratia. Acest reflex este slab sau chiar absent la prematuri. Se declanseaza pana in luna 4-5, dupa care devine un act voluntar. In leziunile cerebrale, acest reflex poate sa persiste sau poate sa reapara.

q       Reflexul glabelei: copilul este in decubit dorsal; se aplica o presiune dinspre cranian la mijlocul fruntii (glabela); copilul inchide ochii. Reflexul este prezent pana in luna a 2-a.

q       Fenomenul "ochilor de papusa" (reflex oculocefal): se roteste incet capul copilului spre o parte si se observa ca ochii nu urmeaza miscarea, directia privirii ramanand aceeasi. Daca miscarea se face brusc poate aparea nistagmus. Reflexul dispare la sfarsitul lunii a 2-a (dispare progresiv). Daca este asimetricàparalizie de nerv abducens; daca persistaàleziune cerebrala.

q       Reflexul de sprijin sau de aptitudine statica: copilul sustinut de sub axile, astfel incat fata dorsala a piciorului sa vina in contact cu marginea mesei. Copilul va ridica piciorul, pune in contact fata plantara a piciorului pe planul mesei si executa o extensie a membrului inferior, ABD si rotatie externa. Sprijinul se realizeaza mai mult pe antepicior. Acest reflex este prezent pana in luna a 2-a, cand este inlocuit de astazia fiziologica, care dureaza cam pana la 6 luni. Acest reflex, daca apare cu ADD pronuntata si rotatie interna si persista peste varsta de 2 luni este semn de infirmitate motorie cerebrala, deci de spasticitate.

q       Reflexul de pasire sau de mers automat: copilul sustinut de sub axile, schiteaza cateva miscari alternante de mers atunci cand planta atinge un plan dur. Si acest reflex dispare la 2 luni; apare si la prematur si nu este prezent in hipotoniile marcate.

q       Reactia Galant sau de incurbare laterala a trunchiului apare din ziua a 6-a; din decubit ventral pe mana examinatorului, cu degetul se stimuleaza paravertebral de la nivelul omoplatilor spre bazin. Sugarul executa flexia laterala a trunchiului cu concavitatea spre partea stimulata; extremitatile de partea stimulata fac extensie, pe cand cele de partea opusa se flecteaza. Acest reflex este prezent pana in luna 4-5 de viata, dar poate fi accentuat sau persistent la copiii cu leziuni cerebrale. Poate fi asimetric si tot timpul pe aceeasi parte la nou-nascuti cu asimetrii congenitale sau in scolioza.

q       Reflexul tonic cervical simetric: in decubit dorsal, capul in pozitie mediana; se executa flexia sau extensia capului. Cand se flecteaza capul, membrele superioare fac flexie si membrele inferioare extensie; cand se face extensie este invers. Acest reflex dispare la 3 luni; daca persista, este clar ca il impiedica pe sugar in dezvoltarea motorie coordonata si este imposibil mersul in 4 labe.

q       Reflexul tonic cervical asimetric: decubit dorsal, se fixeaza umerii copilului si se rasuceste capul la 90⁰. Raspunsul-extremitatile de partea fetei fac extensie, iar cele de partea occipitala fac flexie. Are loc si o inclinare laterala a trunchiului cu convexitatea spre fata copilului. Reactia este mai evidenta la membrele superioare la nou-nascutul in termen, iar la prematuri este cu accent pe membrele inferioare. Acest reflex este prezent pana in luna 4-5; daca persista, copilul nu va putea dezvolta nici reactii statice, nici de echilibru.

q       Reflexul Landau: sugarul in decubit ventral, culcat pe mana examinatorului si se face flexia pasiva a capului, care este urmata de flectarea membrelor superioare. Este prezent pana la 2 ani.

q       Reflexul "gata pentru saritura": sugarul este sustinut de sub axile in decubit ventral si se apropie rapid de planul mesei, cu capul in jos spre masa. Inainte ca sugarul sa atinga cu capul planul mesei, el se va sprijini in maini preluandu-si greutatea. Acest reflex incepe din luna a 6-a si persista toata viata. El nu apare in cazul hiper sau hipotoniilor accentuate; nu se poate dezvolta daca persista reflexul palmar de apucare, Moro sau tonice cervicale.