PREECLAMPSIA

DEFINITIE

Preeclampsia este o afectiune vasculara sistemica asociata cu procesul de gestatie, caracterizata prin vasoconstrictie si alterare generalizata a endoteliilor, cu implicarea in procesul patologic a tuturor organelor si sistemelor, cea mai severa manifestare materna fiind eclampsia (acces de convulsii), iar semnul cel mai caracteristic - hipertensiunea arteriala.

MECANISME PATOGENETICE

Cauza dezvoltarii acestei patologii nu este inca cunoscuta. Mai multi autori considera preeclampsia ca pe o patologie a placentei, deoarece ea poate aparea si in sarcina ce se dezvolta fara prezenta fatului in uter, asa ca in cazul molei hidatiforme. Nasterea cu eliminarea placentei conduce la disparitia rapida a simptomelor. Daca placenta nu se inlatura complet, simptomele pot persista.[1,2,16,20,24,31]

1. Ineficienta invaziei trofoblastice a arterelor spiralate ale uterului se considera factorul care initiaza dezvoltarea preeclampsiei. (figura 1) In conditii fiziologice endoteliul arterelor spiralate este inlocuit de trofoblast, iar stratul muscular si lamina interna elastica sunt transformate intr-o masa amorfa ce contine fibrina. Acest proces are loc intre a 8-a si a 18-a saptamana de gestatie si cuprinde nu numai portiunea deciduala, dar se extinde si in miometru. Ca rezultat, diametrul arterelor spiralate se mareste de circa 4 ori si permite accesul fara obstacol a sangelui catre spatiul intervilos in a II-a jumatate a sarcinii. Lipsa stratului muscular conditioneaza refracteritatea portiunii intramiometrale si a treimii mijlocii a arterelor spiralate din caduca spongioasa catre actiunea substantelor vasopresoare.[1,2,31,32]

La pacientele cu preeclampsie in vasele din zona placentei nu se produc modificarile descrise mai sus sau ele se limiteaza doar la portiunea deciduala a acestora. Segmentele miometrale ale arterelor spiralate nu-si pierd componentul intimal si cel muscular astfel ca modificarile diametrului lor prezinta doar 40% din valorile caracteristice unei sarcini fiziologice. Portiunea mijlocie si intramiometrala ramane intacta si sensibila la actiunea vasopresorie. Ca rezultat al dereglarii procesului de invazie trofoblastica, circuitul sanguin utero-placentar se reduce substantial. Hipoxia placentara rezultanta initiaza un sir de modificari fiziopatologice care stau la originea preeclampsiei (shema nr. 1).[8]

2. Alterarea endoteliilor

Se presupune ca placenta elibereaza in circuitul matern substante care produc o dereglare pronuntata a functiei endoteliului (citochine inflamatorii asa ca tumor necrosis factor a) [2,8,33]. Este bine cunoscut faptul ca endoteliile joaca un rol foarte important in mentinerea homeostazei intravasculare si a perfuziei tisulare. Cele mai importante functii ale endoteliocitelor sunt: modularea tonusului vascular prin producerea multor compusi cu actiune vasodilatatorie si vasoconstrictorie, prevenirea activarii factorilor sistemului de coagulare si a trombocitelor, producerea si eliberarea substantelor anticoagulante si fibrinolitice, reglarea microcirculatiei si a permeabilitatii vasculare (tabelul N1).

Alterarea endoteliilor joaca un rol central in patogenia preeclampsiei. Ea sta la originea vasoconstructiei generalizate, a dereglarilor multiple din sistemul de hemostaza si a maririi permeabilitatii vasculare - elemente care ulterior genereaza o insufucienta poliorganica caracteristica preeclampsiei.

Figura N2

Functiile principale ale endoteliocitelor

Modularea tonusului vascular

Vasodilatatoare  Vasoconstrictoare

Prostaciclina (PGI₂) Tromboxanul (TxA₂)

EDRF(oxid de azot) Endotelina-1

Controlul fluiditatii sangelui

Anticoagulante Procoagulante

Heparina/antitrombina Factor von Willenbrand

Trombomodulina/Proteina C

Profibrinolitice Antifibrinolitice

Urochinaza Factori tisulari inhibatori ai

Activator tisular al activatorului plasminogenului

plasminogenului

Reglarea permeabilitatii vasculare

Alterarea endoteliilor produce:

Vasoconstrictie......cresterea TA  dereglarea

Hipercoagulare......formare de trombi.. microcirculatiei

Marirea permeabilitatii .hipovolemie  in organele-tinta

Dereglarea functiei endoteliilor conduce la reducerea pana la disparitie a multor substante cu actiune vasodilatatoare, antiagregante, anticoagulante si fibrinolitice.

Astfel, in ultimii ani este descrisa diminuarea continutului factorului endotelial relaxant (EDRF), oxidului de azot (NO), activatorului plasminogenului (produsi sintetizati si eliberati de endoteliu) si cresterea concentratiei vasoconstrictorului endotelin-1, fibronectinei, factorului von Willenbrand.[2,8,9,12,16,32,35]

Vasoconstrictia si activarea sistemului de hemostaza sunt provocate in preeclampsie si de dereglarea echilibrului tromboxan/prostaciclina.[2,3,9,16] Tromboxanul sintetizat in trombocite este un vasoconstrictor si stimulator puternic al agregarii trombocitelor. Cresterea concentratiei tromboxanului A-2 si a metabolitilor lui coreleaza cu nivelul tensiunii arteriale si diminuarea numarului de trombocite. Prostaciclina produsa de endoteliu are o actiune inversa - dilatarea vasculara si inhibitia activarii plachetare. Odata afectat, endoteliul elibereaza o cantitate de prostaciclina insuficienta pentru a contrabalansa nivelul crescut de tromboxan.

3. Cauza placentatiei insuficiente este putin elucidata.

a.      teoria hipoxica

Adeptii teoriei hipoxice considera ca carenta de oxigen si reducerea metabolismului energetic ale celulelor trofoblastului prezinta cauza incapacitatii lui de a invada arterele spirale.[2] Urmatoarele observatii sustin aceasta teorie. La gravidele cu dimensiuni mai mari ale placentei - hiperplacentoza (in sarcina multipla, hidrops fetal sau mola hidatiforma) se constata o incidenta mai mare a preeclampsiei. In aceste cazuri se formeaza o disbalanta intre circuitul utero-placentar si necesitatile placentei, dimensiunile placentei depasind posibilitatile circuitului sanguin.

b. teoria genetica

Conform teoriei genetice [2,4,24] cauza reducerii metabolismului energetic este dereglarea functionarii aparatului mitocondrial. Mitocondriile sunt principalele organele celulare responsabile de producerea compusilor macroergici ATF. Disfunctia lor conduce la acumularea ADF-ului - un puternic vasoconstrictor si activator al agregarii trombocitare.

Incidenta preeclampsiei la mamele, fiicele si surorile pacientelor care au suportat eclampsia este de 2-5 ori mai mare decat la restul populatiei. Deoarece predispozitia genetica se manifesta numai in timpul sarcinii si numai la femei, este foarte dificil de a elabora studii genetice in domeniu cu concluzii obiective. Ultimii ani totusi s-a depistat o mutatie in ADN mitocondrial, care creeaza o predispozitie ereditara catre dezvoltarea preeclampsiei.[4]

c. teoria imuna

Conform acestei teorii, patologia trofoblastului este rezultatul unei adaptari imunologice neadecvate a organismului matern la prezenta produsului de conceptie.[2,3,16,24,30,31] Tesuturile trofoblastice din sarcina normala produc un antigen leucocitar neclasic - human leukocyte antigen G (HLA-G) care are un rol important in modularea raspunsului imun matern fata de placenta imunologic straina. Tesuturile placentare din sarcinile complicate cu preeclampsie contin o cantitate insuficienta de HLA-G sau proteine HLA-G incomplete. In rezultat este afectata toleranta imunologica materna fata de placenta. Reactia imuna fata de antigenii fetali din celulele trofoblastice deregleaza procesul normal de invazie placentara.

Confirma aceste presupuneri incidenta mai mare a preeclampsiei la primipare, in sarcinile survenite cu alt partener sau dupa insamantare artificiala, in urma utilizarii metodelor bariera de contraceptie, cat si modificarile patomorfologice din vasele placentare ale preeclampticelor asemanatoare cu rejectarea alotransplantatului. S-a demonstrat efectul protector al avorturilor spontane la termene avansate de gestatie si a transfuziei de sange in dezvoltarea preeclampsiei.

3. FIZIOPATOLOGIE

Pentru intelegerea fiziopatologiei si elaborarea principiilor de conduita si tratament al gravidelor cu preeclampsie G. Redman a descris trei niveluri de dezvoltare ale acestei afectiuni: patologia primara, secundara si tertiara.[40]

Patologia primara include modificarile placentare descrise anterior - ineficienta invaziei trofoblastice a arterelor spiralate.

Patologia secundara a preeclampsiei include procesele patologice care se desfasoara in toate organele si sistemele de organe la gravide, sub influenta disfunctiei trofoblastului. Ele se manifesta prin diferite simptome clinice sau semne ale preeclampsiei (hipertensia, proteinuria si edemele fiind cele mai frecvente) ori pot fi depistate prin teste de laborator. (tabelul N1)

In anumite circumstante, odata cu progresarea maladiei, modificarile patologice secundare se pot agrava si pot deveni atat de severe incat produc patologia tertiara-schimbari ireversibile in organe (hemoragie intracraniana, dezlipirea retinei, necroza renala corticala, ruperea capsulei hepatice, apoplexie placentara) sau chiar deces matern ori fetal.

A.     Modificarile hemodinamice

1. Hemodinamica in sarcina normala

TA sistemica depinde de trei factori principali: debitul cardiac, volumul sangelui circulant si rezistenta vasculara periferica. In sarcina normala volumul sangelui circulant se mareste semnificativ pe baza cresterii cu circa 1200 a volumului plasmatic si cu circa 300 ml a celui eritrocitar. (tabelul N2) Ca rezultat, nivelul hemoglobinei si hematocritului scade, instalandu-se o stare de hemodilutie (si nu "anemie fiziologica de sarcina").

Debitul cardiac creste, de asemenea, cu circa 50% fata de nivelul initial. Cu toate acestea TA sistemica (in special cea diastolica) in trimestrele I si II ale sarcinii scade. Instalarea acestei hipotensiuni pe fond de marire a volumului de sange circulant si a indicelui cardiac este rezultatul reducerii semnificative a rezistentei vasculare periferice in urma producerii marite de substante cu actiune vasodilatatoare [26,27].

Astfel, elementul primordial al modificarilor hemodinamicii in sarcina normala este vasodilatatia. Impreuna cu cresterea debitului cardiac ea asigura marirea perfuziei vasculare viscerale, in special, in rinichi si sistemul feto-placentar.

2. Hemodinamica in preeclampsie

Una dintre cele mai importante dereglari fiziopatologice in preeclampsie este vasoconstrictia. Ea mareste rezistenta vasculara periferica, sta la originea hipertensiunii arteriale, contribuie la alterarea peretelui vascular si a endoteliilor.

In urma vasoconstrictiei indelungate are loc micsorarea volumului intravascular si hemoconcentratia - o alta trasatura caracteristica preeclampsiei.[2,3,31,40] Spasmul vascular conduce la ischemie tisulara, hipoxie, marirea presiunii hidrostatice si a permeabilitatii vasculare. Atat lichidele cat si substantele proteice parasesc compartimentul capilar, se acumuleaza in spatiul interstitial, provocand edeme si agravand hipovolemia.

Cel mai important mecanism responsabil de deplasarea nu numai a apei dar si a substantelor macromoleculare in afara spatiului vascular este alterarea endoteliilor. Ele nu-si pot realiza functia de bariera, "scurgerea" (leaking) endoteliala fiind una din trasaturile de baza ale fiziopatologiei preecalmpsiei.[2,24,31

Dupa Georgescu-Braila M., Berceanu S. (1997) o caracteristica esentiala a preeclampsiei este tripleta volemica anormala: volum intravascular mic/hipovolemie, volum extravascular mare/edeme generalizate si cresterea excesiva a permeabilitatii endoteliilor.[31]

3. Mecanisme de compensare

Rezistenta vasculara periferica ridicata, micsorarea volumului sanguin si formarea de trombi in vasele microcirculatorii produc un deficit de irigatie tisulara. Pentru a mentine o presiune de perfuzie normala, in fazele initiale ale preeclampsiei are loc o marire a contractibilitatii miocardiale. Cresterea presiunii sangelui reprezinta un mijloc de asigurare a unei presiuni adecvate de perfuzie in conditiile vasospasmului generalizat. Astfel, HTA pana la un moment este compensatorie, pompa cardiaca incercand sa corecteze irigatia/perfuzia periferica defectuoasa consecutiva reducerii volumului de sange circulant si a vasoconstrictiei prin cresterea fortei de contractie a ventricolului stang.[1,2,3,31,40]

La un sir de paciente, odata cu progresarea maladiei, indicele cardiac poate sa se reduca substantial. Pe fond de debit cardiac micsorat tensiunea arteriala poate sa fie normala sau putin crescuta. Acest fapt deseori conduce spre o subestimare a severitatii afectiunii. Gradul hipertensiunii nu tot timpul coreleaza cu gravitatea maladiei. Astfel, un sir intreg de complicatii foarte periculoase ale preeclampsiei (sindromul HELLP, dezlipirea prematura a placentei normal inserate, sindromul CID s.a.) printre care si accesul eclamptic, se por dezvolta si pe un fond tensional putin elevat, confirmand faptul ca preeclampsia este o patologie mult mai complexa decat hipertensiunea propriu-zisa.[2,24,31,35]

Tabelul N2

Modificarile hemodinamice in sarcina normala si in preeclampsie

B.     Tulburarile de coagulare

Trombocitopenia este cea mai frecventa modificare hemostaziologica din preeclampsie, fiind determinata la 10-29 % de paciente cu forme severe ale patologiei. Reflecta consumul plachetelor sanguine in procesul formarii trombilor in vasele microcirculatorii. Cresterea nivelului PDF, micsorarea activitatii AT-III, determinarea complexelor trombina-antitrombina-III (T-AT-III) indica prezenta formei cronice a sindromului de coagulare diseminata (CID), considerat un factor patogenetic primar al preeclampsiei. Decompensarea acestui sindrom (CID acuta), manifestata prin hemoragie coagulopatica sau apoplexie placentara, constitue un exemplu clasic al patologiei tertiare.

O alta complicatie hemostaziologica, considerata la fel o manifestare a sindromului CID, este hemoliza microangiopatica. Ea se manifesta prin micsorarea brusca a continutului de hemoglobina, hemoglobinurie si aparitie in frotiul sanguin a fragmentelor de eritrocite (schizocite, sferocite). Mecanismul aparitiei acestei complicatii este traumatizarea eritrocitelor la trecerea lor prin vasele mici afectate de microtromboze si depuneri de fibrina.

Dereglarile de hemostaza plaseaza gravidele cu preeclampsie in grupul de risc majorat de hemoragie in nastere si in operatia cezariana. Este considerabil ridicat si pericolul de dezvoltare a complicatiilor trombotice.

C.     Modificarile hepatice

La circa 2/3 din femeile decedate in urma eclampsiei au fost depistate leziuni hepatice macroscopice. La 1/3 sunt prezente multiple dereglari microscopice: hemoragii periportale, infarcte si alte manifestari ischemice, tromboze ale vaselor tractelor portale.

Patologia tertiara hepatica include encefalopatia, hemoragii subcapsulare sau ruptura capsulei ficatului cu hemoperitoneum, soc si deces matern.

Asocierea patologiei hepatice cu hemoliza microangiopatica si CID e cunoscuta sub denumirea de HELLP - sindrom.

D.    Modificarile renale

Proteinuria este unul din primele si cele mai frecvente semne care arata ca maladia a progresat pana la afectarea organelor-tinta, find cauzata de includerea in procesul patologic a rinichilor. De obicei proteinuria indica o faza avansata a afectiunii si e asociata cu un pronostic matern si fetal mai grav. Preeclampsia este cea mai frecventa cauza a proteinuriei in sarcina. Cu toate acestea, sunt descrise si cazuri de eclampsie fara proteiurie. Manifestarile cerebrale in aceste cazuri pot fi severe si fara depistarea afectiunilor renale.[30,35]

Patomorfologic, patologia renala in preeclampsie se manifesta prin endotelioza capilara glomerulara - hiperplazie a celulelor endoteliale ale glomerulului cu blocada lumenului capilar.

Patologia tertiara a rinichilor in preeclampsie este prezentata de insuficienta renala acuta, ca urmare a necrozei tubulare corticale.

E.     Afectarea SNC

Urmarile patomorfologice ale eclampsiei sunt trombozele si necroza fibrinoida a arteriolelor cerebrale, microinfarcte difuze cu hemoragii petesiale, edem cerebral pronuntat. Aceste modificari erau atribuite ischemiei produse de vasoconstrictia puternica. Dar actualmente s-a demonstrat ca contractia vaselor cerebrale mici are un efect protectiv fata de marirea exagerata a TA sistemice. In caz contrar s-ar produce o crestere necontrolata a perfuziei tisulare si ruperea vaselor microcirculatorii distal de arteriole.

In conditii normale vasoconstrictia arteriolara mentine o perfuzie cerebrala constanta la variatiile TA medii de la 60 pana la 150 mm Hg. Daca tensiunea sistemica depaseste aceasta limita, musculatura neteda a arteriolelor cedeaza, ele se dilata maximal si sangele sub presiune produce rupturi ale vaselor microcirculatorii. Afectarea peretelui vascular conduce la cresterea permeabilitatii si penetrarea in interstitiu atat a plasmei cat si a componentelor celulare ale singelui.[1,31,40]

Posibilitatile de adaptare a circuitului sanguin cerebral difera de la o persoana la alta. La gravidele fara hipertensiune pana la sarcina limita maximala a autoreglarii cerebrale nu e mai mare de 150 mm Hg (adica o T/A de circa 200/130 mm). La femeile care sufera de hipertensiune cronica, din cauza hipertrofiei musculaturii netede ale vaselor cerebrale, aceasta limita e cu mult mai ridicata - pana la 170-200 mm Hg. Prin aceasta se explica situatia, la prima vedere paradoxala, cand la o gravida cu TA 180/120 mm Hg apar convulsii, iar alta, cu HTA cronica preexistenta sarcinii, la cifre identice sau chiar mai mari ale tensiunii arteriale, are doar o cefalee usoara.

In preeclampsie circuitul cerebral poate suferi la o presiune sistemica mult mai mica. Se presupune ca motivul este cresterea permeabilitatii vasculare si alterarea endoteliilor, in urma carora edemul cerebral, hemoragiile petesiale si alte urmari ale afectarii microcirculatiei se dezvolta la cifre relativ mici ale TA. Iata de ce stabilizarea la cifre scazute a TA la o gravida cu preeclampsie desfasurata nu exclude definitiv riscul aparitiei convulsiilor.[44,39]

J. Sistemul feto-placentar

1. Insuficienta feto-placentara

La pacientele preeclamptice circuitul utero-placentar este substantial redus. Cauzele acestui fenomen sint urmatoarele:

1. Arterele spiralate nu-si pierd structura musculo-elastica (ineficienta invaziei placentare). Ele reprezinta o zona de rezistenta crescuta catre circuitul sanguin din 2 motive:

- diametrul eficient atinge doar 40-60% din cel constatat in sarcina normala;

- stratul muscular neinlocuit de trofoblast este receptiv la actiunea substantelor presoare (in sarcina fiziologica arterele spiralate sunt areactive).

2. La nivelul arterelor spiralate (in special in segmentul miometral) se produc un sir de modificari histopatologice denumite ateroza acuta. Aceste leziuni constituie o endoteliopatie necrotizanta, sunt patognomice pentru preeclampsie si se caracterizeaza prin necroza fibrinoida a peretelui vascular, depuneri de grasimi in celulele miointimale si in macrofagi, infiltrare cu celule mononucleare ale vaselor afectate. Ateroza poate progresa pana la obstructia totala a lumenului vascular cu dezvoltarea zonelor de infarcte placentare.

3. Spasmul arterei uterine si a vaselor din teritoriul ei.[1,3,10,21,32,40]

Toate aceste fenomene conduc treptat la o diminuare a perfuziei cu sange arterial a spatiului vilozitar si la alterarea schimburilor nutritive si respiratorii materno-fetale. Consecintele fetale din preeclampsie pot fi incadrate in urmatoarea schema: ineficienta invaziei trofoblastice/ateroza acuta/vasospasm - ischemie utero-placentara - insuficienta feto-placentara - suferinta cronica fetala - hipoxia/ hipotrofia/ intarzierea de crestere intrauterina - moarte in utero/asfixie intranatala/moarte neonatala precoce.[31]

Circuitul feto-placentar deja diminuat de patologia placentara se micsoreaza in caz de aplicare necontrolata a preparatelor antihipertensive. Ele reduc HTA dar si perfuzia in spatiul intervilozitar, ceea ce poate avea influente nefaste asupra starii intrauterine a fatului, inclusiv moarte subita. Deosebit de puternic sufera perfuzia uteroplacentara la o scadere a TA diastolice sub 90 mm Hg.[1,2,17,18,21,23]

2. Prematuritatea

Suferinta fetala este o indicatie frecventa pentru intreruperea sarcinii. Extragerea fatului din mediul uterin nefavorabil cu cateva saptamani inainte de data probabila a nasterii poate mari sansele lui de supravietuire. In foarte multe situatii declansarea prematura a nasterii este efectuata si in scopul evitarii complicatiilor severe din partea mamei. Inducerea nasterii la termen mai mic de 34 saptamani preintimpina dezvoltarea complicatiilor materne (sau a mortii in utero), dar expune fatul pericolului prematuritatii. Preeclampsia este unul din cele mai frecvente motive de inducere a nasterii premature.

3. Dezlipirea prematura a placentei normal inserate

O complicatie a preeclampsiei asociata cu o mortalitate si morbiditate perinatala deosebit de inalta este apoplexia placentara.

MANIFESTARI CLINICE

1. Simptomatologie

Pacienta preeclamptica, in special cu forme avansate ale maladiei, poate prezenta urmatoarele acuze:

Afectarea SNC: cefalee; somnolenta; ameteala; confuzie.

Dereglari vizuale (conditionate de spasmul arteriolar si edemul retinei): scotoame; vedere tulbure; diplopie; amauroza.

Afectarea rinichilor: oligurie; anurie; hematurie.

Implicarea tractului gastrointestinal: dureri epigastrale sau sub rebordul costal drept (ca rezultat al distenziei capsulei hepatice); greata si voma.

Afectarea sistemului respirator: dispnee ca rezultat al edemului pulmonar cardiogen si necardiogen (din cauza scaderii presiunii oncotice a plasmei si maririi permeabilitatii vasculare) sau a edemului laringean.

Afectarea sistemului feto-placentar: dureri permanente puternice in abdomen (conditionate de deslipirea prematura a placentei); lipsa miscarilor fetale (moartea in utero) sau diminuarea lor.

Semnele preeclampsiei

Examenul obiectiv releva urmatoarele semne ale preeclampsiei:

a.          Evaluarea neurologica - hiperreflexie;

b.         Oftalmoscopia - spasmul vascular segmentar, mai rar difuz, scaderea raportului diametru arteriolar/diametru venos de la 3:5 (normal) pana la 1:2 si chiar 1:3. Scleroza arteriolara indica prezenta unei HTA preexistente cronice.

c.          Examenul organelor cavitatii abdominale:

hepatomegalie, dureri sub rebordul costal drept;

hipertonus uterin (in apoplexia placentara);

in cazuri rare - ascita.

d.         Evaluarea sistemului cardiovascular

hipertonie arteriala

semnele insuficientei cardiace: turgescenta jugularelor, ritm de galop, raluri pulmonare bilaterale;

edeme de un grad variat de manifestare.

DIAGNOSTICUL

a.      principii generale

Este foarte important de luat in considerare faptul ca prezenta simptomelor clinice ale preeclampsiei (ale acuzelor bolnavei) indica o etapa avansata a bolii. Astfel de simptoame ca durerile epigastrale, cefalea, voma, dereglarile vizuale sunt inutile in diagnosticul precoce al maladiei, fiind patognomice pentru fazele tardive ale bolii sau eclampsia iminenta.

Pentru a diagnostica preeclampsia in fazele sale initiale, este necesar de a determina oportun semnele afectiunii, care, din fericire, in majoritatea cazurilor, preced simptomele acestea.

Cele mai importante si cele mai precoce semne ale preeclampsiei sunt:

cresterea TA;

proteinuria;

edemele.

Cea mai frecventa consecutivitate a aparitiei acestor semne este edemul, urmat de cresterea tensionala si, in final, proteinuria. Dar in practica poate fi intalnita orice alta ordine de dezvoltare a semnelor preeclampsiei.[30,40]

b.      criteriile de diagnostic

Hipertensiunea este criteriul cel mai important si obligatoriu al diagnosticului de preeclampsie.

Ridicarea valorilor TA in sarcina poate fi determinata nu numai de stari patologice, dar poate fi cauzata de o multime de alti factori: anxietate, excitatie, stres etc. Este bine cunoscuta asa numita "hipertensiune a halatului alb" (white cout hypertension) - cresterea TA la vederea colaboratorului medical. Deoarece HTA este esentialul criteriu al starilor hipertensive ale sarcinii, pe baza caruia se iau decizii clinice foarte importante, cum sunt declansarea nasterii in sarcina cu fat imatur, aplicarea preparatelor medicamentoase, efectuarea operatiei cezariene s.a., masurarea si interpretarea corecta a TA este foarte importanta. Pentru aceasta se recomanda de a standartiza tehnica determinarii TA.

Aprecierea valorilor tensiunii arteriale in sarcina

Deasemenea, nu trebuie de uitat ca HTA in sarcina se diagnostica numai in cazurile cand valorile tensionale marite se mentin pe o perioada de cel putin 4 ore.

Nerespectarea acestor reguli simple conduce spre hiperdiagnosticare, marire artificiala a numarului de HTA asociate procesului de gestatie si, ca rezultat, la interventii nejustificate.

2. Proteinuria

Printre semnele de diagnostic ale preeclampsiei, proteinuria asociata HTA este cel mai sensibil indicator al pericolului fetal: cantitatea proteinei eliminate coreleaza cu cresterea ratei mortalitatii perinatale si cu numarul de nou-nascuti hipotrofici.

Se recomanda ca diagnosticul de preeclampsie sa fie bazat pe cercetarea cantitatii de proteina in urina colectata timp de 24 de ore si nu prin testarea unei singure portii.

Rezultate fals pozitive ale testelor de apreciere a proteinei in urina se determina dupa efort fizic, in infectiile urinare, dehidratare, patrunderea accidentala in urina a continutului vaginal. Rezultate fals negative apar in caz de poliurie.

Semnificatia diagnostica a edemelor

Edemul este un semn precoce obisnuit al preeclampsiei.

Edeme moderate, insa, se dezvolta la 50-80% din gravide sanatoase, cu cifre normale ale tensiunii arteriale. Edemele fiziologice mai frecvent apar pe membrele inferioare, dar pot avea si alte localizari - pe degetele mainilor, pe fata. Este foarte dificil de diferentiat aceste edeme fiziologice de cele cauzate de preeclampsie.

E necesar de mentionat ca 15 % din cazurile de preeclampsie si eclampsie decurg fara edeme.[1,40,44] Mai mult ca atat, in eclampsia fara edeme ("preeclampsia uscata") mortalitatea materna si perinatala e mult mai inalta decat in cazurile asociate cu edeme. Din aceste considerente prezenta edemelor nu reprezinta criteriu util pentru luarea deciziei clinice si nu este inclusa in definitia preeclampsiei.

Aparitia edemelor generalizate si adaosul ponderal patologic (1-2 kg pe saptamana) pot fi un simptom de debut al preeclasmpsiei, servesc ca un motiv de monitorizare minutioasa a starii gravidei, dar, izolate, nu au nici o valoare pronostica si diagnostica.

c.       testele de laborator in preeclampsie (tabelul N3)

Testele de laborator folosite in diagnosticul si conduita starilor hipertensive ale sarcinii servesc, in primul rand, pentru delimitarea preeclampsiei de HTA cronica sau tranzitorie. Ele pot fi utilizate si pentru evaluarea severitatii preecalmpsiei care, de cele mai multe ori, este asociata cu indici de laborator care se deosebesc semnificativ de cei caracteristici unei sarcini normale.[2,3,44]

Este foarte important de stiut ca valorile unui sau mai multor teste de laborator pot fi patologice si la pacientele cu o crestere moderata a TA. In situatiile cand se constata prezenta unei stari care pune in pericol viata gravidei (coagulopatia sau insuficienta hepatica ori renala), sarcina trebuie terminata in pofida unei TA aparent normale sau moderat marite.

Tabelul N3

Testele de laborator si rationamentul efectuarii lor la femeile cu hipertensiune gestationala si preeclampsie

7. POSIBILITATI TERAPEUTICE

Efectuarea corecta a tratamentului necesita intelegerea deplina a modificarilor fiziopatologice in preclampsie si recunoasterea faptului ca semnele principale (HTA, proteinuria si edemele) nu sunt cauzele, ci verigile, componentele acestui proces patologic, asociat procesului de gestatie. Alterarea reactivitatii vasculare, reducerea volumului plasmatic, dereglarile importante de coagulare si patologia functiei renale preced cu mult (in unele cazuri cu cateva saptamani) cresterea TA, aparitia proteinei in urina si retentia de sodiu (dezvoltarea edemelor). Deci, la momentul cand se manifesta clinic, procesul patologic este deja foarte avansat.[2,21,30,31]

In ultimii ani, au fost revazute multe din principiile de tratament al preeclampsiei:

1. limitarea folosirii sarii de bucatarie in preeclampsie se soldeaza cu o crestere semnificativa a mortalitatii perinatale. Reducerea consumului de sare conditioneaza reducerea volumului de lichid in patul vascular si produce o afectare mai pronuntata a rinichilor cu inrautatirea starii gravidelor. [30,40]

2. diureticile agraveaza hipovolemia, inrautatesc microcirculatia si nu trebuie utilizate in tratamentul preeclampsiei.[14] Ele se indica numai in situatii speciale cum sunt: edemul pulmonar, insuficienta cardiaca acuta sau edemul laringelui.[2,3,24,30,40] Tot odata, nu s-au demonstrat efecte negative in cazul administrarii diureticelor gravidelor cu HTA cronica. Ele se anuleaza in caz de aparitie a simptomelor preeclampsiei.

3. terapia de infuzie se propune pentru a mari volumul de sange circulant si de a combate hipovolemia. Hipovolemia, insa, se produce in urma vasoconstrictiei si cresterii permeabilitatii vasculare (ca rezultat al afectarii endoteliilor) cu extravasarea lichidelor si a proteinelor. Hipovolemia poate fi temporar corectata prin infuzii de lichide, dar peste un scurt timp si ele vor parasi patul vascular, accelerand formarea edemelor in creier, plamani sau alte organe.[13,39,40,44]

Nu s-a demonstrat nici un avantaj al folosirii in scopul corectiei hipovoemiei a substituentilor plasmatici cu masa moleculara mare: in conditiile permeabilitatatii crescute a endoteliilor, macromoleculele parasesc compartimentul vascular, atrag dupa sine cantitati mari de lichid si fac mai dificila normalizarea perfuziei tisulare.

Din aceste considerente terapia de infuzie este recomandata numai in conditiile sectiilor de terapie intensiva, cu un control riguros a hemodinamicii centrale si nu ca o metoda de terapie de rutina.[39,40]

4. terapia antihipertensiva constituie unul din componentele de baza ale tratamentului preeclampsiei.

S-e considera ca terapia hipertensiunii moderate in sarcina reduce incidenta dezvoltarii proteinuriei si a preeclampsiei, previne aparitia complicatiilor periculoase materne ale unei preeclampsii deja instalate (HELLP sindromului, insuficientei poliorganice, a hemoragiilor cerebrale si a eclampsiei), micsoreaza rata mortalitatii si morbiditatii neonatale.

In ultimii ani, insa, s-au schimbat substantial opiniile asupra tratamentului antihipertensiv in HTA asociata procesului de gestatie (HTA indusa de sarcina, preeclampsie si HTA cronica). Studiile randomizate au demonstrat ca utilizarea preparatelor antihipertensive nu exercita nici o influenta asupra frecventei dezvoltarii preeclampsiei suprapuse hipertensiunii cronice, nu reduce incidenta progresiunii spre preeclampsie a HTA gestationale (induse de sarcina) si nu previne nici una din complicatiile majore ale preeclampsiei. Medicatia antihipertensiva nu imbunatateste circulatia fetoplacentara si nu micsoreaza frecventa hipotrofiei fetale. Nici un studiu nu a reusit sa confirme prelungirea duratei sarcinii, scaderea mortalitatii si morbiditatii perinatale sau imbunatatirea starii intrauterine a fatului sub influenta preparatelor antihipertensive.[2,3,13,21,24,38,40,44]

Astfel, indicatii pentru initierea tratamentului antihipertensiv in sarcina sunt cifrele TA diastolice mai mari de 100-110 mm Hg (dupa diferiti autori) sau ale celei sistolice mai mari de 160-180 mmHg ori asocierea unor simptome ale hipertensiunii (cefalee, dereglari vizuale, dureri epigastrale) cu cifre mai mici ale TA.[1,2,3,17,21,38,40,44] In aceste situatii medicatia antihipertensiva trebuie efectuata din cauza asocierii frecvente a HTA foarte mari cu accidentele cerebrovasculare. Exista o parere practic unanima despre necesitatea mentinerii TA la cifre mai mici de 170/110 mm Hg in scopul prevenirii complicatiilor materne ale hipertensiunii severe: hemoragia cerebrala, insuficienta cardiaca, edemul pulmonar, necroza corticala renala, dezlipirea de retina si dereglarile de coagulare.

Scopul tratamentului antihipertensiv este de a reduce TA la un nivel, la care sa se poata mentine un minim de siguranta pentru mama, fara a compromite perfuzia utero-placentara si starea fatului.[30,36] Scaderea brusca a TA poate provoca hipoxia acuta intrauterina a fatului si chiar decesul lui, precum si ischemia cerebrala sau trombarea vaselor intracranienene la mama. S-a mentionat deja ca marirea TA in preeclampsie este rezultatul adaptarii materne la hipoperfuzia placentei. Cand presiunea sistemica se micsoreaza, scade mult si perfuzia sistemului utero-placentar cu inrautatirea starii intrauterine a fatului. Din aceste considerente, scopul tratamentului antihipertensiv este de a mentine TA diastolica in jurul cifrei de 100 mm Hg. Riscurile fetale cresc semnificativ la indici mai mici de 90 mm Hg.[2,3,21,44]

CONDUITA PREECLAMPSIEI

1. principii generale

Pentru a simplifica conduita, preeclampsia a fost divizata in 3 etape conventionale de evolutie spre eclampsie.[40](Tabelul N4).

Tabelul N 4

Etapele evolutiei preeclampsiei (V. Redman, 1989)

Aceasta divizare simplifica mult problema evolutiei preeclampsiei, in practica constantindu-se multiple devieri de la consecutivitatea expusa. Totodata, impartirea in etape concordeaza perfect cu cerintele conduitei si asigura o structurizare rationala a eforturilor indreptate spre diminuarea consecintelor nefaste ale acestei patologii.

Astfel, conform acestei divizari, maladia trebuie depistata la etapa 1 (practic atunci cand se pune diagnosticul de hipertensiune gestationala (indusa de sarcina)), pacienta se interneaza imediat cand procesul patologic progreseaza pana la etapa a doua (preeclampsia), iar nasterea trebuie indusa pana la dezvoltarea etapei III (preeclampsia severa). Etapa a III prezinta o urgenta obstetricala, care, in conditii ideale, nu trebuie sa aiba loc [35,40].

Bineinteles, nasterea trebuie indusa pana la dezvoltarea etapei bolii cu aparitia simptomelor subiective. De aceea, atat depistarea, cat si conduita preeclampsiei, depind de rezultatele screening-ului adecvat al gravidelor fara simptome si se bazeaza pe depistarea HTA si a proteinuriei.

HTA si proteinuria sunt principalele, dar si cele mai lesne de apreciat semne ale diagnosticului. Astfel, diagnosticul precoce si evitarea formelor grave de preecalmpsie depind in foarte mare masura de calitatea supravegherii antenatale a gravidelor.

2. Screening-ul preeclampsiei

a.      pilonii da baza

2.1 Preeclampsia se poate dezvolta in orice moment dupa a 20 saptamana de gestatie. Pentru a fi eficient, procesul de depistare a preeclampsiei trebuie inceput de la acest termen de sarcina.

2.2 Afectiunea se intalneste rar pana la saptamana a 28, dar daca apare atat de precoce e asociata cu un pronostic matern si fetal foarte agravat. Mult mai frecvent preeclampsia se dezvolta catre sfarsitul trimestrului III de sarcina. In aceste situatii riscurile materno-fetale sunt cu mult mai reduse. Astfel, desi screeningul starilor hipertensive pana la saptamana a 28 de gestatie este putin productiv in privinta numarului absolut de cazuri depistate, el este foarte eficient la reducerea mortalitatii si morbiditatii materne si perinatale.[13,40]

2.3 Este foarte important si de a respecta intervalul optim dintre vizitele de evaluare a gravidelor. Desi rapiditatea progresiei preeclampsiei este variabila, sunt frecvente cazurile cand boala evolueaza pana la eclampsie sau deces matern timp de 2 saptamani sau mai putin. De aici rezulta ca un interval dintre vizite mai mare de 2 saptamani este periculos din considerentele riscului de aparitie a preeclampsiei fulminante.[13]

Bineinteles, e imposibil de realizat investigarea bisaptamanala a tuturor gravidelor pentru a preveni complicatiile materne si fetale ale maladiei. O modalitate de rezolvare a acestei probleme este estimarea minutioasa a factorilor individuali de risc al dezvoltarii preeclampsiei la sfarsitul trimestrului I de sarcina si planificarea vizitelor de evaluare in conformitate cu gradul acestui risc.[2,3,5,24,40,44]

b.      factorii de risc

1. primiparele constitue cea mai numeroasa grupa de risc. Aceasta este demonstrat de rezultatele biopsiilor renale care au relevat endotelioza glomerulara (modificari patognomice pentru preeclampsie) la 80% din primiparele cu HTA si proteinurie. In acelasi timp, din numarul total al multiparelor cu preeclampsie, au semne histopatologice caracteristice maladiilor renale cronice. Nasterea primului copil are un efect protector pentru dezvoltarea in sarcinile ulterioare a preeclampsiei.

Tabelul N6

Factorii de risc de dezvoltare a preeclampsiei / eclampsiei

2. sarcina cu un nou partener sexual mareste de 2 ori riscul preeclampsiei. Este demonstrata si o legatura directa dintre durata vietii sexuale cu unul si acelasi partener si frecventa preeclampsiei. Se considera ca pe parcursul convietuirii indelungate la femeie se dezvolta raspunsul imun catre sperma si ea devine protejata imunologic fata de preeclampsie in sarcina care survine ulterior. [2,24]

3. anamneza familiala: daca la primipare incidenta preeclampsiei este de circa 5%, frecventa acestei maladii la fiicele mamelor cu preeclampsie atinge 20%, iar la surori - 38%.[2,37]

4. preeclampsie/eclampsie in prima sarcina. Circa 1/3 din femeile cu eclampsie in prima sarcina au o HTA de diferit grad de manifestare in sarcinile ulterioare; la 10-15% din ele apare preeclampsia. Preeclampsia si eclampsia la o multipara de cele mai dese ori e conditionata de un factor predispozant, asa ca HTA esentiala sau o maladie renala. In acest grup de femei probabilitatea aparitiei preeclampsiei suprapuse in sarcinile ulterioare este de circa 70% (!).

5. maladii ce afecteaza sistemul vascular. (tab.nr.7)

Tabelul N7

Probabilitatea survenirii preeclampsiei in cadrul unor maladii extragenitale (dupa Montan S., 1997)

6. trombofiliile O predispozitie sporita catre dezvoltarea preeclampsiei se constata la gravidele care sufera de afectiuni congenitale (deficitul proteinei S, a antitrombinei III, rezistenta la proteina C (mutatia Leiden), hiperhomocisteinemie) sau dobandite (sindromul antifosfolipidic) ale sistemului de hemostaza.

c. frecventa optima ale vizitelor de urmarire antenatala

Femeile cu risc scazut viziteaza medicul fiecare 4 saptamani pana la termenul de 32 de saptamini de gestatie si, ulterior, bisaptamanal pana la nastere. Cele cu risc mediu, printre care sunt incluse toate primiparele - la 17-18, 21, 25, 28, 31 de saptamani, apoi fiecare 2 saptamani pana la nastere. Cele cu risc inalt (factori medicali, sarcina multipla, anamnestic familial, trombofilie, asocierea mai multor factori) - la 17-18, 20, 22, 24, 26, 28 saptamani, apoi saptamanal.[40]

3. Conduita HTA gestationale (induse de sarcina)

In cazul cand la o gravida anterior normotensiva se constata HTA (TA sistolica egala cu 140 mm Hg si/sau TA diastolica 90 mmHg la un interval de 4-6 ore) fara proteinurie si alte simptome ale preeclampsiei se pune diagnosticul de hipertensiune gestationala (indusa de sarcina).

In momentul diagnosticarii nu este posibil de apreciat care entitate patologica sta la originea cresterii valorilor tensionale: HTA cronica, preeclampsia sau HTA tranzitorie. Cea mai severa si periculoasa forma este preeclampsia. Pentru a evita consecintele negative ale acestei patologii, pana la precizarea diagnosticului, HTA gestationala trebuie considerata faza preproteinurica a preeclampsiei.

De aceia conduita in caz de hipertensiune aparuta pentru prima data dupa a 20 saptamana de gestatie este identica, indiferent de faptul ce se ascunde sub diagnosticul de HTA gestationala (indusa de sarcina). Pacienta este investigata minutios pentru a determina daca exista semne sau simptome ale preeclampsiei. Daca ele lipsesc, monitorizarea atenta trebuie continuata.

Tactica obstetricala in caz de preeclampsie

Cand la o gravida se constata asocierea HTA cu proteinuria sau cu simptome de afectare organica se pune diagnosticul de preeclampsie. Odata cu instalarea proteinuriei maladia atinge etapa II, care e, frecvent, foarte scurta.

a. internarea in stationar

Evolutia preeclampsiei este greu de pronosticat. In citeva ore ea poate progresa pana la deces matern ori fetal sau poate sa se agraveze lent timp de cateva saptamani. Eclampsia, la rindul sau, se poate dezvolta pe neasteptate, fara semne prevestitoare. Din aceste considerente pacienta preeclamptica se interneaza obligatoriu in stationar. Nu poate fi garantata prevenirea eclampsiei sau a altor complicatii foarte periculoase ale preeclampsiei unei gravide cu HTA si proteinurie in lipsa spitalizarii.

Pacientei ii este indicat regim la pat (pentru ameliorarea circuitului feto-placentar), desi nu este demonstrat ca aceasta manevra imbunatateste evolutia bolii sau pronosticul matern si fetal.[3,27,28] Avantajul principal al internarii este monitorizarea minutioasa a gravidei si a starii intrauterine a fatului pentru a determina precoce semnele de agravare a preeclampsiei. Conduita ulterioara depinde de:

a. termenul de gestatie;

b. severitatea maladiei;

c. starea produsului de conceptie.

b. conduita preeclampsiei in sarcina matura

Telul final este asigurarea nasterii unui copil matur, sanatos fara a expune pericolului sanatatea mamei. Cand maladia se manifesta la finele sarcinii si maturitatea fetala e demonstrata, tratamentul definitiv al preeclampsiei consta in nasterea cu eliminarea placentei. In preeclampsia de orice gravitate nu exista nici un motiv rezonabil de a prelungi sarcina dupa termenul de 36 saptamani gestationale. In acest termen fatul e bine adaptat pentru viata extrauterina, iar gravida se expune nejustificat unui risc permanent.

c. conduita preeclampsiei in sarcina prematura

Nasterea este practic intotdeauna cea mai buna terapie pentru mama, dar nu si pentru fat. Dificultati majore apar atunci cand preeclampsia se dezvolta la termene precoce de gestatie cu fatul imatur si sansele lui de supravietuire mici.

In anumite situatii poate fi oportuna prelungirea sarcinii. Multe gravide cu preeclampsie precoce au o HTA usoara sau moderata fara careva semne de afectare a organelor interne. Cu fiecare saptamana de gestatie se maresc sansele de a obtine un fat viabil. Luand in considerare necesitatile fatului, nu se induce nasterea la o preeclampsie usoara, cu fat imatur in lipsa semnelor de suferinta intrauterina.

In cazul conduitei expectative e necesara o supraveghere atenta a mamei si fatului, pentru a determina modificarile clinice sau de laborator care pot indica progresiunea spre etapa a III-a a procesului (sau dezvoltarea preeclampsiei severe) pentru a declansa oportun nasterea.

Tabelul N7

Monitorizarea fetala in HTA gestationala (indusa de sarcina) si preeclampsie

1. monitorizarea gravidei

Un principiu esential de care trebuie sa se conduca obstetricianul in astfel de cazuri este: prelungirea sarcinii nu se face in detrimentul sanatatii mamei. Pentru aceasta in conditii de stationar sunt efectuate urmatoarele investigatii:

- T/A se masoara fiecare 4 ore.

- zilnic se masoara masa corporala, diureza si cantitatea de proteina in urina;

- la internare si de 2 ori pe saptamana se determina clearensul createninei, proteina serica, hemoglobina, hematocritul, aminotransferazele, acidul uric, numarul de trombocite, este examinat frotiul sanguin (fragmente de eritrocite indicatoare a procesului de hemoliza);

saptamanal sunt evaluate semnele evocatoare ale unui sindrom CID (scaderea dinamica a indicelui protrombinic, a fibrinogenului, timpul tromboplastinei partial activate, numarul de trombocite), daca e posibil se determina activitatea AT-III si cantitatea de PDF.

2. monitorizarea starii intrauterine a fatului (tabelul N 7)

Nu are sens prelungirea sarcinii in situatiile asociate cu o suferinta fetala marcata cand exista o probabilitate mare ca produsul de conceptie sa moara in utero sau sa nu suporte procesul de nastere.

O modalitate eficienta de monitorizare a starii fetale este aprecierea zilnica a miscarilor fetale. In caz de miscari fatale reduse sau prea active se indica metode instrumentale de diagnostic: CTG, USG (fetometria, scor biofizical, volumul lichidului amniotic, evaluare Doppler).

3. Indicatii pentru declansarea nasterii:

Deteriorarea starii intrauterine a fatului

Progresiunea sarcinii pana la termenul de 38 de saptamani

Aparitia semnelor clinice sau de laborator care indica progresiunea maladiei spre preeclampsia severa (tabelul N8)

Tabelul N8

Indicatiile pentru intreruperea sarcinii in preeclampsie

d. Conduita preeclampsiei severe

Preeclampsia severa este faza a III-a, finala de progresiune a preeclampsiei catre eclampsie. Pronosticul matern si cel fetal se agraveaza substantial. In caz de preeclampsie tactica obstetricala prevede:

1. Prevenirea convulsiilor

2. Controlul eficient al TA (tratamentul antihipertensiv).

3. Declansarea urgenta a nasterii

1. terapia anticonvulsiva

Doua studii randomizate au demonstrat ca administrarea preparatelor anticonvulsive reduce frecventa eclampsiei la femeile cu preeclampsie severa. In compartimentul consacrat eclampsiei se descriu avantajele si metoda utilizarii sulfatului de magneziu cu scopul de prevenire a convulsiilor.

E necesar de mentionat ca starea pacientelor preeclamptice se inrautateste mult in timpul travaliului si in primele ore dupa nastere. De aceea, odata initiata, terapia anticonvulsiva trebuie prelungita toata durata nasterii si cel putin 24 de ore din perioada postnatala, cand exista cea mai mare probabilitate de survenire a eclampsiei.

terapia antihipertensiva

a.                Scopul tratamentului antihipertensiv in preeclampsia severa este prevenirea accidentelor cerebrovasculare materne.

b.               Indicatii pentru tratament sunt: TA sistolica mai mare de 160 mm Hg (dupa unii autori - 170 mm Hg) si diastolica mai mare sau egala cu 105 mm Hg (110 mm Hg), chiar si in absenta oricaror altor semne. Terapia poate fi indicata si in caz de cifre mai mici ale presiunii, daca exista asa simptome ca cefaleea, dereglari vizuale, dureri epigastrale sau se depisteaza trombocitopenia si alti marcheri de laborator ai sindromului CID.

c.                Preparatele utilizate pentru terapia antihipertensiva in sarcina

Medicamentul ideal pentru tratamentul hipertensiunii in sarcina trebuie sa actioneze rapid, efectul antihipertensiv sa fie usor controlat, sa nu reduca debitul cardiac, sa imbunatateasca sau, cel putin, sa nu diminueze circuitul feto-placentar si sa nu posede actiuni adverse asupra mamei si a fatului.

Medicamentele indicate pentru tratamentul hipertensiunii excesive in sarcina si modul lor de administrare sunt prezentate in tabel.

Tabelul N9

Tratamentul hipertensiunii severe^* in preeclampsie

TA sistolica 160 mm Hg, TA diastolica 105 mm Hg, ori ambele daca sunt persistente

Precautii: administrarea acestor preparate, in special a nifedipinei per os, poate provoca rapid o hipotensiune severa. Scopul terapiei antihipertensive urgente este de a reduce lent valorile TA la un nivel optimal.

Nota: in conduita starilor hipertensive acute, administrarea i/v se prefera celei i/m sau per orale, deoarece este mult mai usor de combatut hipotensiunea nedorita prin stoparea injectiei sau infuziei i/v decat stoparea absorbtiei intestinale sau intramusculare in caz de administrarea orala sau intramusculara a medicamentelor.

Hidralasina este agentul cel mai des folosit pentru diminuarea rapida, de scurta durata a TA. Acest preparat micsoreaza rezistenta vasculara periferica prin influenta sa directa asupra musculaturii arteriolare.

Efectele adverse ale hidralasinei sunt cefalea (vasodilatatie cu cresterea fluxului sanguin cerebral), tahicardie, dureri epigastrale, tremor, greata si voma, simptome ce pot fi usor confundate cu cele ale preeclampsiei. Administrarea hidralasinei pacientelor cu o diminuare pronuntata a volumului intravascular poate genera o reducere rapida si excesiva a TA care, la randul sau, provoaca oligurie si distres fetal.

Hidralasina este agentul antihipertensiv de electie in SUA.

Labetalolul este blocator adrenergic cu activitate α- si β-adrenoblocanta. Avantajele principale (in comparatie cu hidralasina) ale acestui medicament sunt: reducerea mai lenta a presiunii arteriale fara episoade de hipotensiune, lipsa reactiilor adverse asemanatoare cu simptomele indicatoare ale progresiunii preeclampsiei (cefalee, tremur, palpitatii). Mai multe studii sugereaza lipsa influentelor negative ale acestui preparat asupra circuitului feto-placentar.[2,3,23,21]

Labetalolul este preparatul de prima folosinta in Franta.

Blocantele canalelor de Ca devin preparate din ce in ce mai atractive pentru utilizare in HTA asociata procesului de gestatie. Aceste preparate au o actiune rapida, rar provoaca hipotensiune (scad TA marita, fara actiune asupra celei normale), sunt asociate cu o incidenta scazuta de efecte adverse. Blocatorii de Ca reduc spasmul vaselor intracraniene la femeile cu preeclampsie severa si asigura o vasodilatare moderata in vasele ombilicale.

Necesita precautii administrarea blocatorilor de calciu impreuna cu sulfatul de magnesiu. Sunt descrise multe cazuri de hipotensiune exagerata in caz de utilizare concomitenta a acestor preparate.

Terapia antihipertensiva in preeclampsia severa nu se utilizeaza cu scopul de prelungire a sarcinii decat pentru un timp foarte scurt (1-2 zile), atunci cand trebuie indusa nasterea la un termen mai mic de 34 de saptamani si este indicata aplicarea corticosteroizilor intru accelerarea maturizarii plamanilor fetali.[2,3,5,13,36] Dozele de dexametazona folosite pentru profilaxia distres sindromului respirator nu agraveaza evolutia preeclampsiei. Pentru a imbunatati pronosticul fetal, pacienta trebuie transportata intr-o institutie medicala cu prezenta sectiei de reanimare si ingrijire a nou-nascutului prematur.

d.               Terapia complicatiilor preeclampsiei severe

1. Edemul pulmonar

Una din cele mai frecvente complicatii ale preeclampsiei severe este edemul pulmonar care in 70-80% cazuri se dezvolta in primele 72 de ore ale perioadei postnatale. Mecanismul de aparitie este mobilizarea lichidului interstitial, reducerea presiunii coloido-osmotice (PCO) a plasmei, cresterea rapida a presiunii venoase centrale (PVC). De mentionat ca in preeclampsie, edemul pulmonar se poate dezvolta si pe fond de PVC putin crescuta sau chiar normala din cauza PCO mici in asociere cu permeabilitatea vasculara excesiva.

De cele mai multe ori edemul pulmonar este cauzat de supraincarcarea cu lichid a circuitului sanguin (foarte frecvent de origine iatrogena!). Tratamentul acestei complicatii prevede utilizarea diureticilor, a morfinei si O₂-terapia pentru a reduce volumul intravascular (relativ crescut), presiunea hidrostatica si a ameliora aportul de oxigen. Poate fi utila si aplicarea intravenoasa a nitroglicerinei, care micsoreaza reintoarcerea venoasa si PVC.

Edemul pulmonar poate fi provocat si de insuficienta ventriculara acuta care, la randul sau, e produsa de micsorarea contractibilitatii cardiace (in special pe fond de HTA preexistenta) si marirea rezistentei vasculare periferice (RVP) (suprasolicitare cu presiune). Situatia se rezolva prin reducerea RVP cu hidralazina, nifedipina sau alti vasodilatatori.

2. Oliguria / anuria

Tratamentul este indicat in situatiile cand timp de peste 2 ore consecutive diureza se mentine sub 25-30 ml/ora. Deoarece cea mai frecventa cauza a oliguriei/anuriei este hipovolemia, terapia initiala prevede infuzia unei cantitati de 500 ml de solutie cristaloida timp de 20 de minute. Este foarte important de redus TA sistemica exagerata (spasm al arterei renale!). Daca diureza nu se normalizeaza si lipsesc semne de suprasolicitare a circuitului mic, infuzia se repeta. Ineficienta infuziei repetate sugereaza existenta vasospasmului selectiv al arterei renale care poate fi rezolvat prin aplicarea dozelor mici de dopamina, nitroglicerina sau nitroprusiat de sodiu.

e.          Modul de declansare si conduita nasterii

O problema extrem de importanta in caz de preeclampsie este modul de declansare si conduita a nasterii. Multi obstetricieni considera ca in conditiile unei suferinte materne severe (hipovolemie, hipoxie, coagulopatie, dereglarea microcirculatiei etc.) operatia cezariana reprezinta o agresiune care poate provoca decesul gravidei. Cu cat mai avansata este maladia, cu atat mai mare este posibilitatea survenirii complicatiilor majore, cauzate de operatia cezariana. Din aceste considerente se da preferinta nasterii per vias naturalis motivindu-se ca complicatiile materne din nastere sunt mult mai rare fata de operatia cezariana, iar fatul in nastere nu se expune unui risc mult mai pronuntat 2,30,40]

1. conduita nasterii

Nasterea este indusa prin amniotomie si infuzie intravenoasa de Oxitocina. Pe un col nepregatit se folosesc prostoglandine local.

Nasterea se desfasoara cu o monitorizare permanenta a hemodinamicii materne si a starii intrauterine a fatului. In preeclampsia severa travaliul trebuie condus sub administrarea protectorie a anticonvulsantelor.

Este obligatorie o analgezie adecvata si cateterizarea unei vene periferice. Daca nu sufera fatul, dupa o terapie de infuzie, majoritatea autorilor recomanda analgezia epidurala.[2,3,5,39,40]

In perioada a III-a a nasterii nu se utilizeaza Metilergometrina pentru profilaxia hemoragiei - ea produce o crestere semnificativa a TA.

Gravidele cu preeclampsie suporta greu hemoragia din nastere. Iata de ce terapia de infuzie trebuie initiata cat mai timpuriu si in volum adecvat.

Din cauza riscului tromboembolic majorat, in perioada postnatala, in special dupa operatia cezariana se recomanda administrarea profilactica a heparinei.

Daca dupa inductia travaliului femeia nu naste timp de 14-16 ore sau se agraveaza starea ei ori a fatului, se indica operatia cezariana.

Practica arata ca, in majoritatea cazurilor de preeclampsie severa, la un termen de sarcina mai mic de 32 de saptamani, nasterea are loc prin operatie cezariana din cauza deteriorarii progresive a starii gravidei si imposibilitatii terminarii rapide a nasterii pe fondul unui col uterin imatur.

2. analgezia si anestezia in preeclampsie

Cea mai optimala metoda de analgezie in nastere pentru o pacienta preeclamptica este blocada epidurala. Ea se prefera si pentru asistenta anestezica in operatia cezariana. Riscurile in aceasta metoda sunt hipotensiunea exagerata (cu afectarea circuitului fetoplacentar) si dezvoltarea hematomului epidural. Ultima complicatie apare pe fond de coagulopatie. Din aceste considerente inainte de punctie este obligatorie evaluarea indicilor de hemostaza.

Anestezia generala endotraheala produce complicatii mult mai grave:

-greutati tehnice sau imposibilitatea intubarii traheii din cauza edemului laringean (suspectat in caz de disfonie, dereglari de deglutitie, edeme faciale, dispnee)

-ridicarea reflexogena a tensiunii arteriale sistemice si a presiunii in sistemul arterei pulmonare in timpul laringoscopiei si extubarii (risc de accident cerebral si edem pulmonar).[3,17,39,40]

ECLAMPSIA

Eclampsia este stadiul culminant de evolutie a preeclampsiei si se manifesta clinic prin insuficienta poliorganica, pe fondalul carora se dezvolta unul sau mai multe crize convulsive, ce n-au atributie etiologica la alte stari patologice ale SNC (epilepsia, dereglarea circuitului sanguin cerebral).

Este foarte important de stiut ca circa 1/3 din toate cazurile de eclampsie se dezvolta la gravide fara HTA sau proteinurie.

a. clinica

Accesul convulsiv dureaza 1-2 minute si consta din patru faze ce se succed.

I faza (fibrilatiilor musculare) dureaza 30 secunde.

Fibrilatiile musculare incep de la pleoape, muschii fetei si se raspandesc rapid pe membrele superioare. Respiratia se pastreaza.

II faza (convulsii tonice) dureaza 10-20 secunde.

Membrele superioare sunt fixate, flectate, maxilarele se strang, fata este palida, devine fixa, ochii lacrameaza, pupilele se dilata si se ascund dupa pleoape, incat se vad numai sclerele. Capul este lasat pe spate, corpul se afla in opistotonus. Pulsul este imperceptibil, respiratia lipseste. Limba poate fi muscata.

III faza ( convulsii clonice) - bolnava incepe sa se zbata in convulsii clonice, ce se raspandesc de sus in jos pe tot corpul una dupa alta, fara intrerupere, misca violent din maini si picioare. Fata executa grimase, ochii - miscari de tip nistagmic. Venele jugulare sunt incordate, fata cianotica, pulsul devine imperceptibil, respiratia lipseste. Convulsiile devin treptat mai slabe si mai rare si, in sfarsit, dispar. Bolnava face o inspiratie adanca si zgomotoasa. Aceasta perioada dureaza 30-90 secunde, rareori mai mult.

IV faza (coma). Coma consta din cateva timpuri.

I. Coma acuta. Dereglarea tuturor functiilor vitale ale organismului. Inhibitia acuta a constiintei. Lipotimia. Lipsa reactiei la lumina.

II. Sopor insotit de excitatie locomotorie, apare reactia la lumina si reflexele, bolnava raspunde la intrebari.

III. Constiinta partial restabilita. Dispare excitatia locomotorie. Contactul cu bolnava este restabilit.

IV. Restabilirea completa.

Dupa un acces convulsiv pot surveni alte crize eclamptice. Intre accese gravida poarte fi constienta si sa prezinte doar amnezie retrograda limitata la momentul accidentului eclamptic.

b. clasificarea

Eclampsia se clasifica in functie de timpul aparitiei convulsiilor in cea antenatala, intranatala si postnatala. Eclampsia antenatala e asociata cu o mortalitate materna mult mai mare decat cea postnatala. Mai mult de jumatate din cazurile de eclampsie au loc pana la nastere. Se considera eclampsie postnatala aparitia convulsiilor in primele 7 zile dupa nasterea copilului si eliminarea placentei. De la 14 pana la 24% din toate cazurile de eclampsie au loc postnatal, iar jumatate din ele - dupa 48 ore de la nastere.

c. complicatii

Cea mai serioasa complicatie a eclampsiei este hemoragia intracraniana care in 50-60% provoaca decesul matern. Gravidele mai in varsta si multiparele prezinta un risc mai mare decat primiparele tinere. Alte complicatii, ce pot surveni in timpul accesului eclamptic sunt: edemul pulmonar, pneumonia portaspiratorie, dezlipirea placentei, insuficienta poliorganica si dezlipirea retinei. O parte din cazurile de deces pot fi iatrogenice: edemul pulmonar (din cauza administrarii necontrolate a lichidelor), oprirea respiratiei ca urmare a sedarii excesive. Accesul eclamptic poate induce suferinta fetala acuta si chiar moartea fatului

d. tratamentul eclampsiei prevede:

prevenirea traumelor

eliberarea cailor respiratorii

resuscitarea cardio-pulmonara

stoparea convulsiilor

controlul adecvat al TA

aprecierea situatiei obstetricale

terminarea sarcinii

1. terapia anticonvulsiva

Preparatul de electie pentru terapia convulsiilor in eclampsie este sulfatul de magneziu. In 1995 Grupul Colaborativ de Studiu al Eclampsiei a determinat ca incidenta reaparitiei acceselor convulsive pe fond de aplicare a acestui preparat este de 2 ori mai scazuta comparativ diazepamul. Desi nu statistic concludent, mai diminuata s-a dovedit a fi si mortalitatea materna.

Schema de administrare a sulfatului de magneziu in eclampsie si preeclampsie severa

Cand nu este disponibil sulfatul de magneziu, se administreaza intravenos, lent (timp de 2 minute) 10 mg de Diazepam. Doza respectiva se aplica la reaparitia convulsiilor. Pentru a preveni noile accese, se instituie o perfuzie i/v din 40 mg de Diazepam cu 500 ml de solutie salina normala.

Administrarea Diazepamului este asociata cu un risc crescut de depresie respiratorie neonatala, deoarece acest preparat traverseaza usor bariera placentara. Doza zilnica maximala constituie 100 mg. Este periculoasa administrarea a 30 mg de Diazepam timp de o ora.

b. conduita nasterii

Se considera ca nasterea conservativa e asociata cu o mortalitate si morbiditate materna si perinatala mai redusa comparativ cu operatia cezariana. In travaliu poate fi folosita stimularea cu oxitocina pentru a mari posibilitatea survenirii nasterii joase.

In opinia noastra, nasterea per vias naturalis prezinta un efort prea mare pentru pacienta cu eclampsie. Pe parcursul ultimilor am practicat operatia cezariana in toate cazurile de eclampsie cu rezultate favorabile atat pentru mama, cat si pentru fat.

SINDROMUL HELLP

Sindromul HELLP (Hemolysis - hemoliza, Elevated Liver enzymes - activitatea marita a enzimelor hepatice, Low Platelet count - trombocitopenie) se considera o varianta a preeclampsiei, desi se poate determina ca o entitate nozologica aparte. De cele mai dese ori se constata in trimestrul III al sarcinii. Se intalneste la 0,2% - 0,6% din numarul total de gravide si in 4% - 12% din sarcinile complicate cu preeclampsie. Mai frecvent se dezvolta la femeile albe, multipare, in varsta mai mare de 25 de ani. In circa 1/3 de cazuri apare postpartum, de obicei, in primele 24 de ore dupa nastere.

Riscul reaparitiei in urmatoarea sarcina variaza intre 4% si 27%, preeclampsia se dezvolta in 43% cazuri.

Pronosticul matern si fetal nu coreleaza cu severitatea afectarii hepatice. Mortalitatea materna variaza intre 1% si 25%. Complicatiile cele mai frecvente sunt: sindromul CID, apoplexia placentei, insuficienta renala, cardiaca si hepatica. Rata mortalitatii perinatale este mai inalta (10% - 60%) si coreleaza cu gradul maladiei la momentul punerii diagnosticului. Cele mai principale complicatii la nou-nascuti sunt: retentia de crestere intrauterina, prematuritatea, trombocitopenia si sindromul CID.

a. manifestari clinice

Bolnavele acuza dureri epigastrale (65%), greata / voma (30%) si cefalee (30%), mai rar dereglari vizuale, adaos ponderal patologic si edeme. HTA si proteinuria sunt moderate sau absente. Examenul obiectiv in 90 % cazuri releva dureri sub rebordul costal drept.

b. diagnosticul de laborator

Modificarile cheie din sindromul HELLP sunt hemoliza, cresterea transaminazelor si trombocitopenia.

Testele de laborator indica o anemie hemolitica microangiopatica in asociere cu nivel marit al lactat-dehidrogenazei si a bilirubinei indirecte. Transaminazele ating cifre foarte mari, desi, de cele mai multe ori cresterea nivelului seric al enzimelor hepatice este moderata. Numarul de trombocite variaza intre 6000 si 100000 mm³, desi patologia trebuie suspectata la o trombocitopenie sub 150000. Deseori se determina o proteinurie moderata. La un mic numar de paciente se prelungeste timpul protrombinei si scade cantitatea de fibrinogen.

Din cauza variabilitatii manifestarilor clinice si a simptomatologiei nespecifice, diagnosticul se stabileste cu mari intarzieri.

c. tratamentul

Cand pentru prima data a fost descris, unica optiune era intreruperea sarcinii. Studiile recente arata ca mortalitatea si mortalitatea nu se maresc substantial daca sindromul HELLP este condus conservativ. Conduita depinde de termenul de gestatie, starea mamei si a produsului de conceptie.

La termene mai mari de 32 de saptamani cea mai buna optiune este inductia nasterii. La termene mai mici de gestatie, pentru a imbunatati pronosticul fetal, mai rationala este prelungirea sarcinii. Aceasta tactica, de obicei, nu conditioneaza o crestere semnificativa a morbiditatii materne, in schimb incidenta distress-sindromului respirator fetal, al enterocolitei necrotizante si a transferului in sectia de terapie intensiva a scazut esential.

Conduita conservativa poate fi aplicata la pacientele cu valori ale TA sub 160/110 mm Hg, oliguria care dispare la infuzia adecvata de lichide si crestere a transaminazelor neasociata cu dureri epigastrale sau sub rebordul costal drept (suspectie de hematom subcapsular).

Pacientele cu HELLP sunt tratate cu preparate corticosteroide: Dexametazona in doza de 10 mg fiecare 12 ore, intravemos. Sub influenta acestui preparat se normalizeaza indicii functiei hepatice si se asigura maturizarea plamanilor fetali. In mod obligator se aplica terapia magneziala pentru prevenirea convulsiilor (chiar si in absenta cifrelor marite ale TA). La valori de peste 160/110 mm Hg se initiaza terapia antihipertensiva.

La o trombocitopenie sub 40000 se transfuzeaza masa trombocitara, in caz de sindrom CID - plasma proaspat congelata si masa eritrocitara.

In cazurile refractere le tratament se indica plasmafereza. Sub actiunea ei se produce o crestere substantiala a numarului de trombocite si diminuarea nivelului lactat-dehidrogenazei.

d. conduita nasterii

In trecut, in toate cazurile de HELLP sarcina se termina prin operatie cezariana.

Actualmente, indicatii pentru declansarea abdominala a nasterii servesc forma severa a sindromului HELLP, dezvoltarea sindromului CID ori termenul de sarcina mai mic de 32 saptamani.

La pacientele stabile, cu o forma nesevera a sindromului HELLP, la termene de gestatie mai mari de 32 saptamani si col favorabil se incearca stimularea travaliului pentru a naste per vias naturalis.

CONSILIEREA POSTPARTUM

Sarcina este considerata un test de apreciere a riscului de dezvoltare a hipertensiunii cronice ulterioare. Femeia cu tensiune normala in sarcina, in special la o varsta mai mare de 25 ani, are o posibilitate mica de a avea ulterior o hipertensiune cronica. Si invers - femeile cu HTA in sarcina constituie un grup cu risc marit de dezvoltare a hipertensiunii. Pentru a depista o HTA eventuala in faza sa precoce si de a o trata eficient, este necesar de a informa aceste femei despre existenta acestei posibilitati.

Nu toate gravidele la care s-a produs cresterea TA in sarcina se expun unui risc mare de a dezvolta o hipertensiune cronica ulterior.

Ultimele date arata ca preeclampsia (asocierea hipertensiunii si proteinuriei) aparuta in termeni tardivi de sarcina nu influenteaza acest risc. O incidenta marita de HTA esentiala se constata la gravidele cu hipertensiune gestationala neproteinurica (tranzitorie). Se considera ca hipertensiunea fara proteinurie din timpul sarcinii, in majoritatea cazurilor, este de fapt o hipertensiune esentiala in care cifrele TA nu au fost influentate (micsorate) de procesul de gestatie.[2,3]

O probabilitate marita de a dezvolta o HTA cronica se constata in cazul reaparitiei hipertensiunii in sarcinile ulterioare, la multiparele cu preeclampsie si in caz de dezvoltare a preeclampsiei precoce indiferent de paritate.[3]

PROFILAXIA PREECLAMPSIEI

1. Restrictia consumului de sodiu, diureticile, medicatia antihipertensiva s-au dovedit de a fi nu numai ineficiente in prevenirea acestei patologii, dar, in anumite cazuri, chiar si nocive pentru starea mamei si a fatului.[3,10,12,20,43]

2.Mini-dozele de aspirina reduc biosinteza prostoglandinelor prin inhibitia ciclooxigenazei. Acest fenomen are loc atat in endoteliu, cat si in trombocite. Ca rezultat se inlatura disbalanta dintre factorii vasodilatori (prostaciclina) si vasoconstrictori (tromboxan), care are loc in preeclampsie.

S-au facut multiple studii destul de vaste, pentru a determina eficienta aspirinei in prevenirea preeclampsiei. Cel mai mare din ele, efectuat in Marea Britanie (studiul GLASP), pe un lot de 9364 de gravide, cu factori de risc ai dezvoltarii preeclampsiei, nu a demonstrat o scadere semnificativa a incidentei acestei maladii in grupul de studiu.

O oarecare diminuarea a numarului de cazuri de preeclampsie se constata numai in prezenta unor factori semnificativi de risc. La momentul actual principalele indicatii pentru utilizarea profilactica a aspirinei in sarcina sunt: existenta unui risc inalt de recidiva a preeclampsiei ori a retentiei de crestere intrauterina, sindromul antifosfolipidic, rezultate patologice la evaluarea doplerografica a circuitului sanguin in artera uterina.

3. suplimentul de calciu

Se stie ca reactivitatea vasculara depinde de nivelul celular al ionilor de calciu. S-a observat o incidenta mica a preeclampsiei in unele grupuri etnice cu consum sporit de calciu. Dar, ca si in cazul aspirinei, cel mai vast studiu efectuat de National Institute of Health (NIH) din SUA nu a aratat reducerea incidentei preeclampsiei sub actiunea Ca.[3]

Totusi, multiple cercetari ulterioare mai mici, intreprinse in afara SUA, au continuat sa sprijine efectul benefic al suplimentului de Ca. O explicatie posibila a acestor neconcludente este diferenta intre consumul de Ca in diferite grupuri de populatie. Studiul NIH a supravegheat femei din SUA, care primeau impreuna cu alimentele peste 1000 mg de calciu. Studiile care au demonstrat efectul protectiv al suplimentului de Ca au fost efectuate in tarile unde consumul zilnic al acestui element era mult mai mic decat cel recomandat femeilor gravide. Astfel, suplimentul de Ca poate fi benefic pentru femeile cu continut scazut al Ca in alimentatie, dar nu e necesar celor cu consumul de calciu adecvat. [2,13]

4. uleiul de peste, uleiul de masline si alte grasimi nesaturate cu lant lung.

S-a demonstrat ca suplimentul dietetic de ulei de peste si acizi grasi reduc considerabil tensiunea arteriala la persoanele negravide. Efectul acestui product se obtine prin inhibitia metabolismului prostoglandinelor si stimularea activarii prostaciclinei. Unii autori recomanda administrarea uleiului de peste incepand cu trimestrul III de sarcina cate 2,7 gr pe zi.[3,12,11,38] Studiile randomizate insa nu au confirmat eficienta acestor si a altor remedii (Mg, a preparatelor anticoagulante, antiagregante etc.) in prevenirea preeclampsiei.[13]

suplimentul de vitamine E si C

Un studiu recent a determinat beneficiul vitaminelor C si E in prevenirea preeclampsiei, dar sunt necesare cercetari suplimentare pentru a confirma aceste rezultate.

HIPERTENSIUNEA CRONICA IN SARCINA

a.      definitia

Diagnosticul de HTA cronica se pune in cazurile cand se determina o TA marita pana la sarcina, in sarcina pana la 20 saptamani de gestatie sau dupa 6 (12) saptamani ale perioadei postnatale.

b. incidenta si formele

Incidenta hipertensiunii cronice in sarcina este de 0.5-4% - in mediu 1,5%. De cele mai dese ori aceasta prezinta o hipertensiune esentiala (80%) si numai in aproximativ 20% - hipertensiune cauzata de afectiuni renale. Un sir intreg de alte maladii pot provoca hipertensiune cronica in sarcina, insa incidenta lor este mica (2-5% din numarul total de HTA peexistente procesului de gestatie).

Tabelul N9

CAUZELE HIPERTENSIUNII CRONICE IN SARCINA

Hipertensiunea cronica esentiala.

Hipertensiunea cronica in maladii renale:

Nefrita interstitiala

Glomerulonefrita cronica si acuta

Lupus eritematos sistemic

Glomeluroscleroza diabetica

Sclerodermia

Poliartrita reumatoida

Polichistoza renala

Stenoza renovasculara

Insuficienta renala cronica cu hemodializa

Transplant renal

Hipertensiunea cronica in maladii endocrine:

Boala si sindromul Cushing

Hiperaldosteronizmul primar

Tireotoxicoza

Feocromocitomul

Acromegalia

Hipertensiunea cronica in coarctatia aortei.

c. complicatiile

1. preeclampsia

Cea mai serioasa complicatie a hipertensiunii cronice in sarcina este dezvoltarea preeclampsiei. Preeclampsia suprapusa se dezvolta la circa 1/3 din gravidele cu hipertensiune cronica si foarte frecvent se repeta in sarcinile ulterioare. Pronosticul matern si fetal este mult mai agravat in comparatie cu preeclampsia ,,pura'' (aparuta la o gravida normotensiva pana la sarcina). In preeclampsia aparuta pe fond de HTA cronica de 3 ori mai frecvent se intalneste dezlipirea placentei normal inserate, sindromul CID, necroza renala corticala. Cauzele principale de deces matern sunt hemoragia intracraniana si insuficienta cardiaca. [1,2,3,30,40,44]

2. hipotrofia fetala

Retentia de crestere intrauterina a fatului se dezvolta in 30-40% din sarcinile cu preeclampsie suprapusa. Mult mai inalta este si incidenta decesului fetal in utero.

3. prematuritatea

Spre deosebire de preeclampsia ,,pura'' care, de obicei, se dezvolta dupa 34 saptamani de sarcina si nu e insotita de un risc mare de prematuritate, preeclampsia suprapusa hipertensiunii cronice apare frecvent mult mai precoce - intre a 26-a si a 34-a saptamana. Fatul se expune unui risc dublu - de prematuritate si de hipotrofie.[2,44]

La gravidele cu hipertensiune cronica, care nu se complica cu preeclampsie, sarcina, de obicei, decurge fara pericole deosebite pentru fat. Mult mai redus este si riscul accidentelor vasculare cerebrale. La aceste femei vasele de rezistenta sunt adaptate la o presiune inalta, tunica lor musculara fiind hipertrofiata. De aceea, pentru a se produce o complicatie intracraniana, este e necesara o TA mult mai mare decat la gravidele normotensive pana la sarcina.[1,40]

d. consilierea preconceptionala sau antenatala initiala (pana la 12 sapt.)

Se precizeaza obligator originea HTA si sunt tratate hipertensiunile secundare. Femeile care sufera de o HTA esentiala cu o durata mai mare sau egala cu 5 ani sunt investigate pentru a aprecia daca nu sunt semne de afectare ale organelor-tinta (hipertrofia ventricolului stang, retinopatie, azotemie etc.) in care sarcina este contraindicata. Daca graviditatea e permisa, impreuna cu internistul (cardiologul), este elaborat un plan individual de conduita a procesului de gestatie.

1. Sarcina e contraindicata in HTA esentiala st. IIB - III (dupa A. L. Miasnikov), forma maligna a HTA esentiale, crize hipertonice repetate, HTA cu semne de afectare organica: encefalopatie hipertonica, retinopatie, insuficienta cardiaca, coronariana, renala, accidente cerebro-vasculare.

2. Reevaluarea medicatiei antihipertensive

in sarcina sunt contraindicate captoprilul si enaprilina

in primul trimestru se abtine de la aplicarea blocatorilor de Ca

preparatele diuretice, de regula, sunt stopate. Se contraindica in caz de aparitie a semnelor de preeclampsie sau retentie de crestere intrauterina a fatului

b-blocatorii pot provoca retentia de crestere intrauterina a fatului la utilizare indelungata

Terapia antihipertensiva se indica in caz de crestere a TA diastolice peste 100-105 mm Hg. Nu se admite depasirea unei TA diastolice mai mari de 90-95 mm Hg in caz de maladii renale preexistente sau semne de afectare a organelor - tinta (hipertrofia ventricolului stang, microalbuminurie, retinopatie etc.).

Se folosesc urmatoarele preparate: Metildopa (Aldomet), Labetalol, antagonistii de Ca, diuretice tiazide.

3. Preparatele pentru terapia de lunga durata a hipertensiunii in sarcina

a. metildopa este agentul antihipertensiv cel mai frecvent utilizat in acest scop. Nu are efecte teratogene, embriotoxice, nu influenteaza evolutia procesului de gestatie. Este unicul preparat evaluat in privinta efectelor indepartate asupra dezvoltarii copiilor (pana la 7 ani). [15]

Metildopa este un α-adrenostimulator central, care conditioneaza o vasodilatatie periferica prin scaderea tonusului sistemului nervos simpatic. Se administreaza incepand cu doza de 250 mg/3 ori pe zi, per os. Doza poate fi marita pana la 1g/3 ori pe zi.

Efecte adverse: vertijii, sedatie, uscaciune in gura, depresie, hipotensiune posturala, foarte rar se constata icter holestatic, anemie hemolitica. Metildopa trebuie evitata la pacientele predispuse la reactii depresive.

b. Β-blocantele micsoreaza debitul cardiac si pot compromite circuitul feto-placentar. Utilizarea indelungata a acestor preparate e asociata cu dezvoltarea retentiei de crestere intrauterina a fatului. Prin actiunea sa asupra cordului fetal, preparatele din acest grup complica interpretarea corecta a cardiotocogramei. Din aceste considerente, β-blocatorii se folosesc cu mari precautii in tratamentul indelungat al HTA, asociata procesului de gestatie. In caz de necesitate, se administreaza pindololul si labetalolul (100-200 mg/3 ori/zi).

c. Blocatorii canalelor de Ca reduc eficient TA sistolica si diastolica la pacientele cu hipertensiune gestationala (indusa de sarcina) si preeclampsie.

Nifedipina se admiistreaza cate 10mg de 3-4 ori pe zi.

Avantajele acestor preparate:

lipsa influentelor nocive asupra circuitului utero-placentar si fetal;

efect tocolitic;

nu modifica rata cardiaca fetala

Reactii adverse: cefalee (datorita vasodilatatiei), palpitatii, greata, posibilitatea cresterii nivelului seric al transaminazelor.

Blocatorii de Ca trebuie evitati in trimestrul I al sarcinii - exista dovezi de efecte teratogene la animale [2], desi un studiu multicentric recent nu a constatat astfel de complicatii la oameni.[3]

d. Diureticele sunt foarte rar utilizate ca preparate antihipertensive in sarcina din cauza diminuarii sub influenta lor a volumului de sange circulant, agravarea hipovolemiei si inrautatirea pronosticului fetal. Totodata, daca o femeie cu HTA cronica primeste diuretice la momentul cand devine gravida si TA este stabilizata, nu exista date care ar arata ca continuarea acestui tratament are vreo actiune adversa asupra pronosticului matern si fetal. Nu au fost descrise efecte teratogene si embriotoxice ale diureticilor.[3,13]

3. Gravida este informata despre riscurile legate de sarcina si importanta vizitelor regulate de urmarire pentru prevenirea lor. Gravidele cu HTA cronica trebuie sa-si modifice pe perioada procesului de gestatie stilul de viata: sa reduca durata zilei de munca, sa evite lucrul fizic si exercitiile care cer un efort sustinut. Desi nu exista date concludente despre eficacitate, mai multi autori recomanda limitarea sarii de bucatarie pana la 2-4 gr. pe zi. Cu toate ca obezitatea se considera un factor de risc de dezvoltare a preeclampsiei suprapuse, nu sunt evidente care sa confirme ca micsorarea masei corporale reduce acest risc.[3]

Este foarte important de convins gravidele sa evite consumul de alcool si fumatul. Consumul excesiv de alcool poate provoca sau agrava HTA materna, iar fumatul mareste substantial riscul dezlipirii placentei normal inserate si a retentiei de crestere intrauterina a fatului

e. conduita sarcinii si nasterii la pacientele cu HTA cronica prevede:

- vizite de supraveghere frecvente, gravidele cu HTA preexistenta fiind incluse in grupul cu risc majorat;

- evaluarea USG dinamica pentru determinarea precoce a semnelor de retentie a cresterii intrauterine a fatului (initiala-18-20 sapt., repetata - la 28-32, ulterior - in fiecare luna) ;

- monitoring-ul antenatal al fatului (cordiotocografia, scorul biofizical, doplerometria) trebuie initiate la termenul de 34 saptamani (daca nu sunt semne de retentie de crestere intrauterina sau de preeclampsie suprapusa);

- in HTA cronica usoara si medie nu exista indicatii pentru inducerea nasterii la termeni de gestatie mai mici de 41 saptamani (dar supramaturarea trebuie evitata);

- nu se permite prelungirea sarcinii dupa 40 de saptamani in HTA cronica severa, cand a fost necesara utilizarea remediilor antihipertensive;

- sarcina poate fi intrerupta la termene mai mici in caz de retentie de crestere sau alte semne de suferinta cronica fetala, aparitie a semnelor de preeclampsie suprapusa, ineficienta terapiei antihipertensive;

- se prefera nasterea per vias naturalis;

- operatia cezariana e necesara la asocierea HTA cu alte indicatii obstetricale (primiparitate la varsta avansata, fat macrosom, prezentatie pelviana, bazin anatomic stramtat etc.) si in caz de retentie de crestere intrauterina sau semne de suferinta fetala.