SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA - CHIRURGIE

I. DEFINITIE

Splenectomia laparoscopica reprezinta interventia de extirpare a splinei, cu parenchim normal sau patologic, pe cale laparoscopica. In ultimii ani, laparoscopia a patruns si in teritoriul splenopatiilor chirurgicale. Laparoscopia exploratorie poate exclude leziunile splenice din cadrul traumatismelor abdominale si poate stadializa o serie de malignitati hematologice, cum ar fi boala Hodgkin.

II. ISTORIC

Prima splenectomie laparoscopica a fost efectuata de Delaitre, la Paris, in 1991, urmat de Poulin, la Quebec si de Carroll, la Los Angeles, in 1992. In tara noastra, prima splenectomie laparoscopica a fost efectuata de S. Duca, la Cluj, in 1996.

III. ANATOMIE

Vezi splenectomia clasica.

IV. OBIECTIVE, PRINCIPII

Sunt similare celor din tehnica clasica.

Este esentiala expunerea splinei printr-o corecta pozitionare a bolnavului. Se poate modifica pozitia bolnavului in timpul interventiei pentru a oferi cea mai buna expunere a hilului, care sa usureze disectia vaselor.

Unii autori recomanda embolizarea arterei splenice preoperator pentru a diminua pierderea de sange intraoperatorie, mai ales in caz de splenomegalie, obezitate.

Marimea splinei este factorul cel mai important in alegerea tehnicii clasice sau laparoscopice. La aceasta tehnica se renunta in cazurile in care splenectomia trebuie sa se insoteasca de limfadenectomie.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII 

Indicatiile splenectomiei laparoscopice se refera la afectiuni ca: purpura trombocitopenica idiopatica, sferocitoza ereditara, trombocitopenia autoimuna, anemia hemolitica autoimuna, purpura trombocitopenica trombotica, chisturile splinei, tumorile splenice primare de mici dimensiuni (1). Pentru pacientii cu purpura trombocitopenica idiopatica la care nu au raspuns la corticoterapie sau care necesita cresterea progresiva a dozelor de steroizi, se va indica splenectomia daca splina nu este marita de volum. Acesti pacienti sunt deseori mici, slabi, mai frecvent femei tinere, conditii in care si interventia chirurgicala se efectueaza mai facil. In sferocitozele ereditare splina are dimensiuni variabile. Exista situatii in care interventia chirurgicala este putin mai laborioasa deoarece pacientii prezinta concomitent si litiaza veziculara (calculi pigmentari) care necesita colecistectomia laparoscopica simultana.

Alte indicatii sunt limfoamele splinei, infarctele splenice fara abcese, stadializarea bolii Hodgkin, unele cazuri de anemie hemolitica autoimuna severa. Splenectomia poate fi indicata in hipersplenismul simptomatic din leucemiile cu celule paroase, leucemiile limfocitare cronice, leucemia mieloida cronica, metaplazia mieloida, thalasemia majora, sindromul Felty, splenomegalia cauzata de hemodializa, splenomegalia din SIDA, boala Gaucher si trombozele venei splenice (cand diametrul splinei nu depaseste 20 cm).

Bolnavii cu splenomegalie moderata sau cu purpura trombocitopenica idiopatica sunt candidatii ideali pentru splenectomia laparoscopica.

Laparoscopia diagnostica este folosita din ce in ce mai frecvent. Pot fi descoperite leziuni chistice sau tumorile benigne mici, ce pot fi tratate laparoscopic. Diagnosticul si tratamentul leziunilor traumatice ale splinei cresc aria interventiilor laparoscopice, dar acestea nu pot fi efectuate decat la bolnavii stabili din punct de vedere hemodinamic. Instrumentarul modern si tehnicile de sutura pot ajuta la efectuarea de splenorafii in defavoarea splenectomiei.

Splenectomia laparoscopica la bolnavii cu SIDA sau cu trombocitopenie imuna ar putea fi indicata datorita beneficiilor chirurgiei miniminvazive si a potentialului scazut de a expune echipa operatorie la contaminarea virala.

Contraindicatiile splenectomiei laparoscopice sunt contraindicatiile anesteziei generale si aderentele secundare interventiilor chirurgicale anterioare.

Coagulopatiile necontrolabile constituie o contraindicatie absoluta deoarece riscul hemoragic in timpul disectiei vasculare este mai crescut in abordul laparoscopic. Sindroamele mieloproliferative asociate cu tulburari de coagulare in stadii avansate sunt, de asemenea, contraindicatii pentru splenectomia laparoscopica.

Splenomegaliile importante, sarcina, obezitatea morbida si procesele inflamatorii din loja splenica sunt considerate contraindicatii relative. Splenomegaliile importante (axul lung peste 20 cm) creeaza dificultati in hemostaza chirurgicala, de disectie si chiar de extractie din cavitatea abdominala. In sarcina, prezenta uterului gravid limiteaza accesul in campul operator, iar efectele pneumoperitoneului asupra fatului si uterului sunt inca necunoscute, desi au fost raportate cazuri de colecistectomii laparoscopice efectuate la bolnavele gravide. Este contraindicata interventia laparoscopica pentru hipersplenismul din ciroza hepatica deoarece riscul unei hemoragii intraoperatorii este foarte crescut si hemostaza este foarte dificil de controlat celioscopic.

Splenectomia laparoscopica nu poate fi efectuata decat de catre chirurgi laparoscopisti experimentati, iar echipa operatorie trebuie sa fie bine instruita.

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

Este important sa se cunoasca preoperator dimensiunile splinei deoarece splenomegaliile importante, datorita dificultatilor de disectie, sunt contraindicatie pentru acest abord.

Preoperator, bolnavul va fi supus unui algoritm complex de investigatii. Tomografia computerizata, ecografia si scintigrafia cu Tc 99 sau Indium111 determina marimea splinei si pot detecta splinele accesorii. Fiind cunoscut riscul crescut al infectiilor postsplenectomie, in special la tineri, este important de a determina preoperator acest risc si de a se efectua cu doua saptamani inaintea operatiei un vaccin antipneumococic polivalent. Frecvent, se foloseste antibioprofilaxia cu cefalosporine din prima generatie.

Bolnavii cu purpura trombocitopenica idiopatica sau alte afectiuni hematologice la care s-a facut corticoterapie pot primi peroperator cortizon pe cale parenterala. Este indicata transfuzia cu sange sau masa trombocitara. Splenectomia laparoscopica necesita un minim de 50.000 trombocite/mmc datorita riscului hemoragic intraoperator crescut.

Embolizarea angiografica preoperatorie, efectuata pentru a diminua splenomegalia, a fost utilizata de cativa chirurgi, dar nu s-a acumulat inca o experienta convingatoare.

Este important ca instrumentarul necesar sa fie complet si sa se asigure o rezerva de sange in sala de operatie pentru a monta, la nevoie, o transfuzie. Totodata, trebuie sa fie pregatita trusa pentru interventia clasica pentru cazul in care operatia necesita conversia.

VII. ANESTEZIA

Splenectomia laparoscopica se efectueaza cu anestezie generala cu ventilatie mecanica controlata. Sunt necesare o sonda de aspiratie nazogastrica si un abord venos central. La bolnavii cu risc tromboembolic se aplica un pansament elastic la nivelul membrelor inferioare.

VIII. INSTRUMENTAR

Efectuarea splenectomiei laparoscopice presupune un instrumentar si un echipament adecvat. Un laparoscop de 30 sau 45 sau un laparoscop semiflexibil sunt utile pentru a evidentia spatiul subfrenic stang si spatiul parietocolic, pentru a inspecta loja splenica si a verifica hemostaza.

Sunt necesare departatoare endoscopice speciale, pense atraumatice tip Babcock, pense atraumatice pentru stomac, colon si splina, retractor, aplicator de clipuri, dispozitiv de irigatie-aspiratie care are si capacitate de hidrodisectie. Un foarfece rotativ tip Metzenbaum este de un real folos in disectia ligamentelor splenice si a structurilor hilare. Un aspirator gros de 10 mm si destul de lung (32 mm) este necesar pentru a evacua sangele si cheagurile care pot sa apara in cursul disectiei. Se folosesc, de asemenea, staplerele liniare laparoscopice cu cartus pentru vase, utilizate pentru hemostaza rapida si pentru hemostaza si sectiunea structurilor fibro-vasculare din ligamentul gastro-splenic, cum sunt vasele scurte. Mai sunt necesare port-ace, impingator de noduri, instrumente de sutura, fire pentru a efectua ligaturi intra- sau extracorporeale si a asigura hemostaza. Este necesar un sac special de plastic pentru extragerea laparoscopica a splinei; acest sac previne diseminarea celulelor maligne sau a fragmentelor de tesut splenic cu potential de a determina aparitia splenozei. Sacul este necesar pentru morselarea intracorporeala a splinei inaintea extragerii.

IX. DISPOZITIVUL OPERATOR

Pacientul este asezat pe masa de operatie, cu o perna plasata in regiunea toraco-lombara pentru a etala flancul si hipocondrul stang. Corpul este in semidecubit lateral drept formand cu planul mesei un unghi de 60˚. Pacientul este apoi fixat la masa, cu mana stanga pozitionata ca pentru toracotomia postero-laterala. Doua monitoare sunt asezate de o parte si de alta a capului. Se mai poate institui pneumoperitoneul si introduce trocarele de explorare cu pacientul in decubit dorsal, apoi acesta este schimbat in pozitie laterala care ofera un acces mai bun asupra hilului. Chirurgul va sta de partea dreapta a mesei si va privi la monitorul stang; cameramanul si asistentul sunt plasati in fata sa (in stanga mesei). Masa de instrumente este situata la picioarele bolnavului.

Pentru splenectomia laparoscopica se poate folosi si pozitia de litotomie, chirurgul fiind asezat intre membrele inferioare ale pacientului. Dupa plasarea trocarelor, masa de operatie este inclinata in anti-Trendelenburg la 30˚.  

X. TEHNICA OPERATORIE

Se realizeaza pneumoperitoneul cu acul Veress introdus in regiunea ombilicala sau prin tehnica deschisa Hasson. De obicei, se folosesc 5 trocare, dar, la nevoie, pot fi introduse si trocare aditionale (Fig. 6).

Fig. 6 - Pozitionarea trocarelor pentru splenectomia laparoscopica (3)

Trocarul supraombilical este folosit pentru optica. Dupa introducerea laparoscopului se exploreaza cu atentie intreaga cavitate peritoneala, pentru a preciza pozitia si marimea splinei, in functie de care se introduc celelalte trocare si, mai ales, pentru a identifica eventualele spline accesorii. Cautarea splinelor accesorii la sfarsitul interventiei poate fi impiedicata de prezenta cheagurilor. Localizarile potentiale ale splinelor accesorii sunt hilul splinei, coada pancreasului, ligamentul spleno-colic, marele epiploon si ligamentul gastro-colic, mezenterul, regiunea presacrata, regiunea utero-anexiala.

Se introduc urmatoarele trocare: unul de 5 mm paramedian drept; unul de 12 mm lateral stang; unul de 12 mm subcostal stang, manipulat de primul asistent; unul de 10 mm subxifoidian pentru dispozitivul de irigatie-aspiratie sau pentru pensa manevrata de cameraman. Trocarele operatorii de 12 mm sunt pozitionate in hipocondrul stang in apropierea marginii costale, astfel incat acestea sa ajunga pana la polii superior si inferior ai splinei; sunt necesare pentru introducerea staplerelor Endo-GIA.

Inainte de inceperea disectiei, bolnavul este asezat in pozitie Trendelenburg. Pentru a expune splina, se tractioneaza medial marea curbura a stomacului cu pensa atraumatica (introdusa prin trocarul supraombilical median), in timp ce marele epiploon si unghiul splenic al colonului sunt tractionate in jos. Expunerea splinei este dificila la obezi. Pentru a favoriza vizualizarea lojei splenice se recomanda rotatia mesei de operatie spre dreapta, cu partea stanga a bolnavului in sus.

Interventia are 5 timpi: disectia polului inferior, disectia hilului si ligatura arterei splenice, cliparea vaselor scurte, disectia aderentelor retroperitoneale si extragerea splinei morselate.

Disectia incepe, de obicei, la nivelul polului inferior al splinei. Uneori, este necesara sectiunea aderentelor perisplenice. Dupa eliberarea polului inferior, splina poate fi rotata lateral pentru a expune mai bine hilul. Pentru eliberarea aderentelor spleno-colice se prefera folosirea clipurilor de titan si sectiunea cu foarfecele; electrocauterul poate produce escare secundare la nivelul colonului, care este foarte aproape. Instrumentele utilizate pentru disectie se introduc prin cele doua trocare din hipocondrul stang. Disectia este facilitata prin tractiunea laterala a splinei.

Se sectioneaza peritoneul de la nivelul epiploonului gastro-splenic, in care se realizeaza o fereastra. Se recomanda ca disectia sa fie boanta.

Disectia hilului se efectueaza in apropierea splinei pentru a nu leza coada pancreasului. Cand disectia este efectuata prea aproape de splina poate antrena hemoragie prin decapsulare. Daca se produce decapsularea, hemostaza se poate realiza prin presiune cu ajutorul unui surgicel.

Tratamentul vaselor splenice va fi individualizat in functie de anatomia vasculara a hilului. Vasele splenice se trateaza individual. Se utilizeaza un nod neresorbabil extracorporeal plasat proximal de clipuri sau un stapler liniar Endo-GIA cu cartus vascular care se aplica distal de cele doua clipuri situate pe artera si vena splenica (Fig. 7). Folosirea staplerelor este avantajoasa pentru ca este rapida si mai sigura Uneori, aplicarea staplerelor nu este suficienta pentru controlul hemostazei din artera splenica. Dupa ligatura vaselor splenice se examineaza atent fata posterioara a hilului; unde se pot gasi vase mici care nu au fost prinse in stapler si pot sangera.

AB

Fig. 7 - Ligatura si sectiunea pediculului splenic cu staplerul vascular (A), ligatura vaselor scurte (B)

Dupa sectiunea structurilor hilare se ligatureaza vasele gastrice scurte cu ajutorul clipurilor. Pentru a evidentia vasele este necesara tractiunea laterala a splinei si tractiunea mediala a fundusului gastric. Folosirea staplerului Endo-GIA reduce timpul operator si disectia, deci este mai rapida si mai sigura. Aplicarea staplerului trebuie sa se efectueze cat mai aproape de splina pentru a nu leza marea curbura a stomacului.

Dupa completa detasare a aderentelor peritoneale de la nivelul polului superior si fetei laterale a splinei, aceasta va fi prinsa cu o pensa Babcock si va fi indepartata din loja sa pentru a iriga si inspecta loja splenica, asigurandu-ne astfel ca hemostaza este corecta. Uneori, drenajul lojei splenice nu este necesar. Se va evita tractiunea excesiva si aspirarea brutala in vecinatatea structurilor clipate pentru a preveni dislocarea clipurilor.

Laparoscopul este transferat in unul din trocarele laterale si splina este prinsa cu o pensa Babcock cu care este extrasa in intregime sau morselata. Inainte de a fi morselata, splina este introdusa intr-un sac special, cu care va fi apoi extrasa prin trocarul ombilical. Pentru a fi exteriorizata imediat, se prelungeste incizia ombilicala vertical pe o distanta de 5-7 cm, se sectioneaza fascia si se extrage splina.

XI. VARIANTE TEHNICE

Splenectomia laparoscopica se poate desfasura in alta ordine, dupa urmatorii timpi operatori (Katkhouda): ligatura vaselor gastrice scurte si deschiderea cavitatii retrogastrice; divizarea ligamentului spleno-colic si disectia vaselor polare inferioare; hemostaza vaselor hilului; sectiunea ligamentului freno-splenic; extragerea splinei intr-un sac special.

Interventia incepe cu ligatura vaselor gastrice scurte si patrunderea in cavitatea retrogastrica dupa practicarea unei incizii de-a lungul marii curburi gastrice; vasele scurte sunt bine expuse si cu un foarfece se practica o fereastra la nivelul fiecarui vas. Vasele sunt sectionate intre clipuri.

Pentru expunerea polului inferior splenic, asistentul exercita o tractiune usoara a splinei in sus si lateral cu un departator, astfel incat sa evidentieze unghiul splenic al colonului. Operatorul mobilizeaza unghiul splenic expunand ligamentul spleno-colic pe care il sectioneaza intre clipuri. Dupa sectionarea aderentelor dintre colon si splina se exercita o tractiune usoara pentru a expune vasele polare inferioare si ramurile terminale ale vaselor splenice care vor fi, astfel, controlate in cursul mobilizarii polului inferior al splinei.

In timp ce primul asistent retracta polul inferior in sus si lateral, al doilea asistent, prin trocarul subxifoidian, impinge coada pancreasului astfel incat sa fie expuse artera si vena splenica la nivelul hilului. Disectia acestor vase trebuie realizata cu foarte mare prudenta pentru a evita hemoragiile; este preferabil sa se utilizeze un disector bont. Se poate recurge fie la folosirea unui stapler vascular, fie la divizarea separata a celor doua vase intre clipuri si securizarea ulterioara cu endoloop-uri. Pentru mobilizarea totala a splinei se sectioneaza ligamentul freno-splenic. Extragerea splinei se realizeaza in mod similar cu tehnica descrisa mai sus.

Splenectomia asistata laparoscopic

G. B. Cadiere a propus o noua tehnica de splenectomie laparoscopica, aplicabila splenomegaliilor, pe care a denumit-o 'dexterity glove'. Se foloseste un sac cilindric din plastic, de aspectul unei maneci, cu un capat care se etanseizeaza la marginile minilaparotomiei. Prin celalalt capat, asistentul introduce mana stanga, apoi maneca este strans legata in jurul bratului. Prin aceasta minilaparotomie se executa mobilizarea intraperitoneala manuala a splinei. Procedura incepe, cu instituirea pneumoperitoneului; cu un laparoscop trecut printr-un trocar de 10 mm, introdus in 1/3 inferioara a liniei mediane xifo-ombilicale, este vizualizata splina, observand marimea si localizarea acesteia pentru a putea hotari plasarea in siguranta a trocarelor aditionale. Se practica o minilaparotomie transversala de circa 7 cm in cadranul inferior stang.. Se insera trei trocare de lucru cu o dispozitie semicirculara in jurul splinei. Asistentul introduce mana stanga in interiorul cavitatii abdominale prin sistemul 'dexterity glove' mentinand in tractiune ligamentele suspensoare ale splinei. Splina este retractata in portiunea cea mai inalta a cadranului superior stang, in timp ce epiploonul, stomacul si unghiul splenic al colonului sunt retractate la distanta de splina. Palparea digitala este foarte utila in localizarea arterei splenice si in realizarea compresiunii oricarei sangerari. Se efectueaza aceeasi 'pasi' ca in tehnica descrisa anterior: disectia ligamentului spleno-colic, disectia ligamentului gastro-splenic, disectia polului superior al splinei, ligatura vaselor gastrice scurte si sectiunea ligamentului gastro-splenic, disectia hilului splinei si ligatura vaselor splenice la distanta de coada pancreasului. Splina este complet mobilizata, sistemul 'dexterity glove' este extras prin peretele abdominal si splina este exteriorizata prin minilaparotomia practicata anterior. Incizia se inchide in planuri anatomice.

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Cea mai importanta complicatie intraoperatorie este hemoragia. Hemostaza este mai usor de efectuat in cazul vaselor scurte: se clampeaza vasul cu o pensa atraumatica,  se iriga campul operator pentru a putea evalua intensitatea sangerarii; dupa ce s-a realizat controlul hemoragiei, se vor aplica clipuri. Hemoragia vaselor mari (artera splenica, vena splenica sau ramurile lor terminale ) este mai greu controlabila deoarece fluxul sanguin crescut obtureaza rapid campul operator; daca manevrele hemostatice nu opresc hemoragia, se va converti printr-o incizie subcostala stanga. O alta complicatie este lezarea splinei in cursul disectiei; rezolvarea incidentului consta in aplicarea de TachoComb si electrocauterizare atenta. In cursul eliberarii polului superior al splinei se poate perfora diafragmul. Leziunile diafragmului pot apare dupa adezioliza laparoscopica, in infarctele splenice vechi care determina aderente cu diafragmul.

In timpul operatiei pot sa apara hipertensiune arteriala sau aritmie prin modificarile hemodinamice din cursul insuflatiei (0,2%), leziuni ale intestinului subtire prin acul Veress si la introducerea primului trocar (mai ales la bolnavii cu antecedente chirurgicale abdominale), leziuni vasculare minore sau majore in primii doi timpi orbi ai laparoscopiei.

XIII. INGRIJIRILE POSTOPERATORII SI COMPLICATII

Pansamentul elastic de la nivelul membrelor inferioare se mentine pana se externeaza bolnavul. Antibioprofilaxia este necesara pentru 24 ore. Analgezia postoperatorie este realizata cu medicamente administrate i.v. in primele 24 de ore, apoi pe cale orala. Realimentarea se instituie precoce.

Complicatiile sunt similare celor din abodul clasic (febra, dureri abdominale, trombocitoza).

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Vezi splenectomia clasica.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Splenectomia laparoscopica apare ca o metoda fezabila care se poate efectua in centre bine dotate si cu experienta. Ofera ca avantaje:: evolutie postoperatorie simpla, reluarea rapida a tranzitului, absenta complicatiilor parietale, pulmonare si infectioase, spitalizare redusa, reintegrare socioprofesionala mai rapida. Rata conversiei este de 8,5-40%, determinata de dimensiunile mari ale splinei si de hemoragia intraoperatorie. In splenectomia pentru purpura trombocitopenica idiopatica, statisticile indica rezultate mai bune dupa splenectomia laparoscopica, inclusiv diminuarea costului. Morbiditatea majora a fost de 5% pentru splenectomia laparoscopica si de 13% pentru cea clasica.

Bibliografie

1. Duca S. - Chirurgia laparoscopica, Editia a 2-a. Ed. Paralela 45, 2001, pg. 375-387

2. Sabiston D. C., Gordon R. G. - Atlas of General Surgery. W. B. Saunders Company, 1994, pg. 599-618

3. Tarcoveanu E. - Elemente de chirurgie laparoscopica, Vol. 2. Ed. Polirom, Iasi, 1998, pg. 179-188

4. ZollingerR. M. Jr., Zollinger R. M. - Atlas of Surgical Operations. Ed. McGraw-Hill, Inc., 1993, pg. 274-280

5. *** Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Techniques chirurgicales