COLECISTOSTOMIA

I. DEFINITIE

Reprezinta drenajul colecistului la exterior cu ajutorul unui tub, deci stabilirea unei fistule biliare externe.

II. ISTORIC

Colecistostomia este una din cele mai vechi interventii pe caile biliare, efectuata ca o interventie in doi timpi pentru litiaza veziculara. Ideea "chirurgiei biliare in doi timpi" a fost sugerata de Carr, in 1883; primul timp este crearea unor aderente care fixeaza vezicula la perete, iar in al doilea timp este deschiderea veziculei si ablatia calculilor (2).

III. ANATOMIE

Vezi Cap. Colecistectomia.

IV. OBIECTIVE SI PRINCIPII

Colecistostomia se practica extrem de rar si in doar trei circumstante:

ca operatie de salvare, efectuata sub anestezie locala la un bolnav tarat, in stare foarte grava, care prezinta piocolecist;

ca o alternativa rarisima, cand conditiile locale nu permit o colecistectomie, in cazul unei colecistite acute, cu importanta pericolecistita si hipertensiune portala, la un pacient in stare grava, tarat;

ca un gest complementar, in cazul in care o laparotomie exploratorie descopera o pancreatita acuta la un pacient tarat sau intr-o colecistita acuta cu angiocolita, la un bolnav cu neoplasm de cap de pancreas sau de coledoc terminal, in stare grava.

Obiectivul principal consta in decompresiunea rapida a veziculei biliare si a CBP.   Ca principiu, actul anestezicochirurgical trebuie sa fie rapid, cat mai putin agresiv.

V. INDICATII SI CONTRAINDICATII

Indicatiile sale cuprind piocolecistul, empiemul acut, hidropsul, ruptura veziculei biliare, survenite la pacienti tarati, la care starea generala nu permite anestezia generala si practicarea unei operatii mai ample (colecistectomia).

Alte indicatii se refera la colecistita acuta cu proces important de pericolecistita sau cu hipertensiune portala concomitenta, decomprimarea unei obstructii a CBP pana la practicarea unei interventii care sa indeparteze obstacolul biliar sau remiterea icterului secundar unei colangite. De asemenea, colecistostomia poate fi o interventie complementara intr-o laparotomie exploratorie pentru pancreatita acuta sau hepatita colestatica (1).

VI. PREGATIREA PREOPERATORIE

De obicei, operatia se practica in urgenta. Pregatirea va urmari o redresare minima a echilibrului metabolic si visceral. Antibioterapia este obligatorie. La pacientii cu icter mecanic se va administra Fitomenadiona (vitamina K).

VII. ANESTEZIE

Se poate practica anestezie locala, rahianestezie sau anestezie generala inhalatorie. Se prefera anestezia locala, cea mai putin agresiva.

VIII. INSTRUMENTAR

Este cel comun pentru interventiile abdominale. Este necesara o sonda Pezzer sau Foley nr. 16-18.

IX. DISPOZITIV OPERATOR

Bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu un sul sub torace. Chirurgul se aseaza la dreapta bolnavului, cu un ajutor in fata sa. Se dezinfecteaza pielea de la linia bimamelonara pana la radacina coapselor. Se delimiteaza campul operator prin campuri sterile.

X. TEHNICA OPERATORIE

Se practica anestezie locala cu novocaina 1% infiltrand dermul si hipodermul pe linia de incizie.

Se practica o incizie paramediana dreapta verticala, lunga de 8 cm, sub rebordul costal, in raport cu fundusul vezicular identificat prin palpare sau la 3 cm in afara liniei verticale mamelonare. Se infiltreaza cu anestezic planurile musculare si aponevrotice, se incizeaza foita anterioara a tecii marelui drept abdominal, se disociaza fibrele musculare, apoi se incizeaza foita posterioara a tecii dreptului.

Se protejeaza peretele abdominal prin campuri si se aseaza doua departatoare Farabeuf, care expun cu blandete campul operator. Se incizeaza eventualele aderentele epiplooice care ar putea masca fundusul vezicular.

Dupa patrunderea in cavitatea peritoneala se examineaza prin palpare vezicula biliara, CBP si capul pancreasului pentru a aprecia localizarea si tipul leziunii, precum si oportunitatea practicarii colecistostomiei pentru decomprimare (calcul anclavat la nivelul coletului vezicular).

Se elibereaza vezicula de aderentele din jur si se izoleaza prin comprese mari pentru a preveni scurgerile de bila dupa incizia colecistului. Cu un ac cu diametru larg adaptat la o seringa sau la un trocar cu o canula, prevazut cu dispozitiv de aspirare se patrunde in domul vezicular si se aspira continutul acesteia (Fig. 1).

Fig. 1 - Evidentierea veziculei biliare destinse si golirea ei cu un trocar adaptat la aspirator (dupa Zollinger) (4)

Fig. 2 - Colecistotomie cu evacuarea calculului si realizarea bursei (dupa Zollinger) (4)

Lichidul recoltat se trimite pentru examen bacteriologic. Dupa golirea continutului se retrage dispozitivul de aspirare, se fixeaza fundusul vezicular cu doua pense si se practica la acest nivel o incizie care sa permita trecerea indexului chirurgului, cu care se examineaza prin palpare interiorul veziculei. In jurul plagii veziculare se practica o bursa cu fir lent resorbabil 0-0, cu 6-8 puncte neperforante (Fig. 2). Orice calcul descoperit este evacuat cu o pensa pentru calculi; calculii inclavati in colet, ampula Vater, la capatul proximal al canalului cistic sunt manipulati prin foramenul Winslow, impinsi catre incizie si evacuati. Scurgerea de bila galbena spre vezicula biliara denota permeabilitatea canalului cistic. Se instaleaza tubul de dren (necolapsabil), cu diametru de 1 cm si cateva orificii la capatul sau; se pot utiliza sonde Pezzer sau Foley nr. 16-18. Se strange bursa pe tubul de dren (Fig. 3).

Fig. 3 - Montarea sondei de colecistostomie, realizarea bursei si a nodului de ancorare (dupa Zollinger) (4)

Facultativ, se poate aduce omentul peste fundusul vezicular. Fundusul vezicular se ancoreaza la peritoneul parietal prin 3-4 puncte neperforante, de catgut sau de matase 000; sunt fire trecute de o parte si de alta a sondei de colecistostomie. De obicei, fundusul vezicular ajunge la perete. Daca vezicula nu vine la peretele abdominal nu trebuie tractionata. Sonda este exteriorizata prin contraincizie efectuata inauntrul sau in afara liniei de laparotomie; sonda se fixeaza imedial la piele cu un fir.

Se indeparteaza campurile, se schimba manusile si instrumentele. Se inchide incizia parietala abdominala in doua planuri retro- sau premusculare. Sonda de colecistostomie se racordeaza la un tub transparent adaptat la o punga gradata.

XI. VARIANTE TEHNICE

Se refera la calea de abord si la tehnica propriu-zisa.

Incizia poate fi pararectala, paramediana sau subcostala dreapta si este mai scurta decat cea pentru colecistectomie.

Se poate utiliza o sonda Pezzer nr. 16-18, care se etanseizeaza cu o bursa, cu fir neresorbabil (Fig. 5). Pentru siguranta, tubul de colecistostomie poate fi ingropat in peretele vezicular prin cateva fire Lembert (Fig. 6).

Tehnica percutanata este recomandata pacientilor care au colecistita acuta si un risc chirurgical crescut. Este necesara antibioterapia cu spectru larg. Se practica sub anestezie locala si sub ghidaj ecografic sau computertomografic. Cu un ac special 22-gauge se patrunde pe marginea ficatului in colecist si se verifica pozitionarea acului prin injectarea a 1-2 ml substanta de contrast. Se trece un cateter 6,5 F (prevazut cu un sistem care impiedica deplasarea) de-a lungul firului-ghid in interiorul veziculei. Cateterul se racordeaza la un dren extern si se urmareste pacientul 1-2 zile sau pana la remiterea simptomatologiei.

Fig. 5 - Colecistostomie cu sonda Pezzer (dupa Zuidema) (5)

Fig. 6 - Colecistostomie cu tub tunelizat cu fire Lembert ca metoda alternativa (Zuidema) (5)

XII. INCIDENTE SI ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele intraoperatorii sunt rare datorita simplitatii interventiei.

XIII. INGRIJIRI SI COMPLICATII POSTOPERATORII

In general, sonda de colecistostomie nu se retrage mai devreme de 12 zile, inainte de a se forma barajul aderential in jurul traiectului intraperitoneal, care sa permita o eventuala scurgere de bila ulterioara. Tubul se retrage dupa practicarea unei colangiografii de control si nu inainte de a clampa tubul timp de 2 zile.

Sonda poate fi scoasa intempestiv sau se poate infunda. Scurgerile biliare in peritoneu pe langa sonda pot antrena o peritonita biliara, cu semnele cunoscute, care impune reinterventia. Daca dupa colecistostomie starea pacientului se imbunatateste se va practica o colecistectomie dupa cateva saptamani.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

Prelungirea mai multe luni a drenajului biliar prin sonda semnifica existenta unui obstacol inferior pe CBP.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Colecistostomia are o rata de mortalitate de 1,5%.

BIBLIOGRAFIE

1. Juvara I., Setlacec D., Radulescu D., Gavrilescu S. - Chirurgia cailor biliare extrahepatice. Ed. Medicala, 1989, pg.83-84

2. Norton J. A. & colab. - Surgery - Basic Science and Clinical Evidence, Springer Verlag, 2001, pg. 553-585

3. Radulescu D., L. Belusica - Caiete de chirurgie practica. Vol. II, Ed. A II-a. Ed. Medicala, Bucuresti, 1999, pg.

4. Zollinger R. M. Jr, Zollinger M. R. - Atlas of Surgical Operations- McGraw-Hill, 1993, pg. 196-197

5. Zuidema G. D. - Surgery of the Alimentary Tract, Vol. III. W. B. Saunders Company, 4-th Edition, 1996, pg. 167-279